Transcript รังสีวิทยาระบบกระดูกสันหลัง (SPINES) พญ. กนกพร โอฬารรัตนชัย ภาควิชาร ังสีวิทยา

รังสี วทิ ยาระบบกระดูกสั นหลัง
(SPINES)
พญ. กนกพร โอฬารรัตนชัย
ภาควิชาร ังสีวท
ิ ยา
คณะแพทยศาสตร ์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
วัตถุประสงค์
ให้ นกั ศึกษาได้ เรี ยนรู้
1. ภาพรังสีปกติของกระดูกสันหลัง
2. ภาพรังสีของกระดูกสันหลังในภาวะหรื อโรคดังต่อไปนี ้
Congenital anomaly, Spinal trauma, Tuberculous
spondylitis, Ankylosing spondylitis, Spinal metastasis, Multiple
myeloma, Degenerative joint diseases, Spondylolysis,
Spondylolisthesis, Osteoporosis.
3. ภาพรังสีปกติของ Cervical, thoracic และ lumbar myelogram
4. ให้ นกั ศึกษาอธิบายและแยกความผิดปกติจาก Myelogram ออกเป็ น
compartment ได้ ดงั นี ้
4.1 Extradural
4.2 Intradural extramedullary
4.3 Intramedullary
สารบัญ
• Normal anatomy: C | T | L
•
•
•
•
•
•
หลักการแปลผลภาพรังสี
ภาพรังสี ปกติของ C | T | L
Congenital anomalies
Spine trauma
Tuberculous spondylitis
Ankylosing spondylitis
• Spinal metastasis
•
•
•
•
Multiple myeloma
Osteoporosis
Degenerative joint disease
Spondylolysis &
spondylolisthesis
• Myelography
• References
Normal anatomy of the cervical spine (1)
• ประกอบด้วย 7 cervical vertebrae เรี ยงตัวเป็ น lordotic curve
• C1 (Atlas) ประกอบด้วย anterior และ posterior arches ซึ่ งเชื่อมกันด้วย
lateral masses ไม่มีส่วน body
• C2 (Axis) ประกอบด้วย body, odontoid process (dens) และ posterior
neural arch
• Atlantodental interval ระหว่าง anterior arch ของ C1และdens ใน normal
adult < 3 mm , children < 5 mm
• C3-C7 ประกอบด้วย body และ posterior neural arch ซึ่ งเริ่ มจาก pedicles,
articular pillars, laminae สองข้างไปเชื่อมกัน มีspinous process ด้านหลัง
Normal anatomy of the cervical spine (2)
• Joint of Luschka หรื อ uncovertebral joint ประกอบด้วย uncinate process
ซึ่ งเป็ นกระดูกส่ วนที่ยนื่ จากขอบด้านบนหลังของ body อันล่างไป ประกบกับ
ขอบล่างของ body อันบน
• Facet joint เป็ น synovial joint ที่ประกอบด้วย inferior facet ของ articular
pillar อันบนและ superior facet ของ articular pillarอันล่าง ในภาพรังสี ท่าข้าง
จะเห็น articular pillar เป็ นรู ปสี่ เหลี่ยมขนมเปี ยกปูนอยูร่ ะหว่าง pedicle และ
laminaของ vertebra โดย facet joints จะเรี ยงในแนวเฉี ยงขนานกัน
• Intervertebral disk เป็ น fibrocartilaginous joint ระหว่าง body ของ vertebra
ตั้งแต่ C2 ลงไป ความหนาของ disk จะเท่ากันในระดับใกล้เคียงกัน
Normal anatomy of the cervical spine (3)
• ภาพรังสี ของ cervical spine มีท่ามาตรฐาน 5 ท่า คือ lateral, AP, openmouth, และoblique สองข้าง โดยท่า open-mouth จะแสดงบริ เวณC1-C2
ได้ดี ส่ วน neural foramen จะเห็นชัดในท่า oblique
• ในท่า lateral เมื่อลาก anterior spinal line, posterior spinal line,
spinolaminar line และ spinous process line จะโค้งเรี ยบตามแนว
cervical lordosis
• Retropharyngeal soft tissue ที่ระดับ C2 < 7 mm
• Retrotracheal soft tissue ที่ระดับ C6 < 22 mm ในผูไ้ หญ่
<14 mm ในเด็ก
Normal anatomy of the thoracolumbar spine
• Thoracic spine ประกอบด้วย 12 vertebrae ซึ่ งต่อกับ ribs 12 คู่ดว้ ย
costovertebral และ costotransverse articulations
• ภาพรังสี ของthoracic spine ท่ามาตรฐานคือ AP และ lateral ในกรณี ที่เห็น
upper thoracic ไม่ชดั อาจถ่ายเพิ่มท่า Swimmer
• Lumbar spine ประกอบด้วย 5 vertebra เรี ยงตัวเป็ น lordotic curve
ต่อเนื่องไปกับกระดูก sacrum
• ท่ามาตรฐานของภาพรังสี ของ lumbar spine คือ AP และ lateral ส่ วนท่า
oblique มักใช้ในกรณี ตอ้ งการดูความผิดปกติของ pars interarticularis เช่น
spondylolysis
Oblique view for pars evaluation
Oblique view of lumbar spine
เปรี ยบเทียบ pars interarticularis กับ
ส่ วนต่างๆของ scotty dog
Eye = Pedicle
Nose = Transverse process
Ear = Superior articular process
Foreleg = Inferior articular process
Neck = Pars interarticularis
Body = Lamina
หลักการแปลผลภาพรังสี ของกระดูกสั นหลัง
1. Alignment:
ดูแนวของกระดูกสันหลัง ทังในท่
้ าตรงและท่าข้ างประกอบกัน
2. Bone: ดูจานวน ขนาด รู ปร่ าง และ density
3. Cartilage: intervertebral disk, facet joint, uncovertebral joint
4. Soft tissue
ภาพรังสี ปกติของ spine
• Cervical spine
– ท่า lateral | ท่า AP | ท่า open-mouth | ท่า oblique
• Thoracic spine
– AP view | Lateral view (slide not shown)
• Lumbar spine
– AP view | Lateral view | oblique view
Cervical spine : lateral view
1 = Odontoid process
2 = Anterior arch of C1
3 = Spinous process of C2
4 = Intervertebral disk space
5 = Facet joint
6 = Vertebral body of C7
7 = Trachea
8 = Occipital bone
C-spine (AP view)
1 = First rib
2 = Vertebral body of C7
3 = Spinous processes
4 = Uncinate process
5 = Uncovertebral ( Luschka's) joint
C-spine (open-mouth view)
1 = Odontoid process
2 = Body of C2
3 = Lateral mass of C1
4 = Spinous process of C2
5 = Atlantoaxial joint
6 = Occipital bone
C-spine (oblique view)
1 = Posterior arch of C1
2 = Neural foramen
3 = Pedicle
4 = Contralateral Pedicles
5 = First rib
6 = Uncinate process
7 = Spinous process of C7
T-spine (AP view)
1 = pedicle
2 = Paravertebral line
3 = Border of descending aorta
4 = Intervertebral disk
5 = Superior endplate
6 = Inferior endplate
L-spine (AP view)
1 = Twelfth rib
2 = Pedicle
3 = Transverse process
4 = Border of psoas muscle
5 = Intervertebral disk space
6 = Spinous process
7 = Sacroiliac joint
8 = Sacral foramen
L-spine (Lateral view)
1 = Intervertebral disk space
2 = Pedicle
3 = Spinous process
4 = Sacrum
5 = Intervertebral foramen
6 = Superior endplate
7 = Inferior endplate
L-spine (oblique view)
1 = Pedicle
2 = Pars interarticularis
3 = Superior articular process
4 = Inferior articular process
5 = Facet joint
6 = Transverse process
7 = Sacroiliac joint
Congenital anomalies (1)
ความผิดปกติแต่กาเนิดของกระดูกสันหลังมีทงที
ั ้ ่ไม่แสดงอาการแต่อาจ
ตรวจพบโดยบังเอิญจากภาพรังสีเช่น spina bifida occulta ไปจนถึงความ
ผิดปกติมากจนเห็นได้ ชดั ตังแต่
้ แรกเกิดเช่น Myelomeningocele, spinal
dysraphism การวินิจฉัยทางรังสีในสมัยก่อนมักใช้ การตรวจหลายอย่าง
ประกอบกันทังจาก
้
plain film, ultrasound, myelography และ CT ใน
ปั จจุบนั MRI จัดเป็ น imaging of choice สาหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติแต่
กาเนิดของ spine ร่วมกับตรวจพบความผิดปกติทางระบบประสาท เพราะ
MRI เป็ นการตรวจที่มีความเสี่ยงน้ อยมาก และสามารถแสดงความผิดปกติ
ของไขสันหลังได้ โดยตรง ยกเว้ นในผู้ป่วยที่มีข้อห้ าม หรื อในที่ที่ไม่มีเครื่ อง
MRI
Congenital anomalies (2)
ในที่นี ้จะกล่าวถึงเฉพาะความผิดปกติที่พบบ่อยและสามารถ
ให้ การวินิจฉัยได้ จาก plain film เช่น
– Block vertebra
– Hemivertebra
– Spina bifida occulta
– Transitional vertebra
Congenital block vertebra
• เกิดจากความผิดปกติใน segmentation
process ของ somites ของ embryoทา
ให้ มีการเชื่อมกันของกระดูกสันหลัง ซึง่
พบบ่อยที่สดุ ที่ C5-C6, C2-C3, T12-L1
และ L4-L5
• Lateral C-spine ของผู้ป่วยรายนี ้แสดง
fusion ของ bodies และ neural arches
ของ C5 และ C6
• การเชื่อมติดกันของ neural arches ช่วย
ในการแยก congenital fusion ออกจาก
fusion ที่เกิดจากการผ่าตัดหรื อเกิดหลัง
การติดเชื ้อ
Hemivertebra
Vertebral body ที่ปกติจะเกิดจาก lateral ossification
centers สองข้างมารวมกัน hemivertebra เกิดจากการหยุด
เจริ ญเติบโตของ lateral ossification center ข้างใดข้างหนึ่ง ทาให้
มีการเจริ ญผิดรู ปร่ างของ vertebral body ในระดับนั้นๆ และเกิด
การบิดโค้งผิดปกติของแนวกระดูกสันหลังได้ เช่น scoliosis,
kyphosis หรื อ lordosis ความผิดปกติน้ ีมกั พบที่ระดับ lower
thoracic และ upper lumbar
Hemivertebra
ท่าตรงและท่าข้างของ thoracolumbar spine แสดง triangular deformity ของ L1
vertebral body เรี ยกว่า lateral hemivertebra (ลูกศร).
Spina bifida
เกิดจาก incomplete closure ของ lamina และspinous
processes แบ่งเป็ น
1. Spina bifida occulta: เป็ น small defect ที่ไม่มีอาการผิดปกติ พบ
ในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง และพบมากที่สดุ ที่ระดับ L5 และ S1
2. Spina bifida vera หรื อ spina bifida aperta:เป็ น large defect ที่
อาจพบ meningocele หรื อ meningomyelocele ซึง่ MRI เป็ น
imaging of choice ในผู้ป่วยเหล่านี ้
Transitional vertebrae
พบบ่อยที่สดุ ที่ lumbosacral junction เมื่อ transverse
process ของ L5 vertebra เชื่อมติดกับ sacrum จะเรี ยกว่า
sacralization แต่เมื่อ transverse process ของS1 แยกจากส่วน
อื่นทาให้ S1 ดูเหมือน lumbar vertebra เรี ยกว่า lumbarization.
Radiological finding
Spina bifida of L5 and S1 and sacralization of
L5
- ลูกศร A ชี้แสดง spina
bifida ซึ่ งเป็ นร่ องโปร่ งรังสี แยก
ระหว่าง lamina ของ L5 และS
1
- ลูกศร B ชี้แสดง right
transverse process ของ L5 ที่
เชื่อมติดกับsacrum เรี ยกว่า
sacralization of L5
ความผิดปกติเหล่านี้พบโดย
บังเอิญในผูป้ ่ วยรายนี้ซ่ ึ งมาตรวจ
เรื่ องนิ่วในไตข้างขวา
Spine trauma
• Plain film เป็ น screening examination ที่ดี
• Spine trauma ในระดับต่างๆแบ่งตาม mechanism ของ injury เป็ น
flexion, extension, rotary, compression, distraction และ
shearing injury
• การประเมิน stability ของspine แบ่งเป็ น stableและ unstable injury
โดย Three-column concept of stability ของ Denis โดยพบว่าการ
บาดเจ็บที่ เกิดขึ้นเฉพาะกับส่ วนหน้าของกระดูกสันหลังเป็ น stable
injury และถ้ามี injury ่่ ตั้งแต่ 2 columns จะเป็ น unstable injury
Three-column concept of stability
The three-column concept of spinal instability
• Denis แบ่ง spine เป็ น 3 ส่ วนดังนี้
• Anterior column ประกอบด้วย
anterior longitudinal ligament และ
anterior half of the body
• Middle column ประกอบด้วย
posterior half of the vertebral
body และ posterior longitudinal
ligament
• Posterior column ประกอบด้วย
posterior element รวมทั้ง
ligaments
Cervical spine injuries
ในผูป้ ่ วยที่สงสัย cervical spine injury ควรเริ่ มจากถ่าย cross table
lateral view ของ cervical spine ก่อน เมื่อร่ วมกับท่าตรงและท่า openmouth odontoid จะเพิม่ sensitivity เป็ น 93% หลังจากนั้นอาจส่ ง CT ใน
บริ เวณที่เห็นรอยแตกจาก plain film ซึ่ ง CT สามารถแสดงชิ้นส่ วนของกระดูก
ที่แตกและอาจเคลื่อนเข้าไปในช่องไขสันหลังและกดไขสันหลังได้ ส่ วน MRI
มีขอ้ ดีที่สามารถแสดงพยาธิสภาพของไขสันหลังในรายที่มี neurological
deficit ได้ดี ทั้งยังแสดง พยาธิ สภาพของ intervertebral disc ได้ดีดว้ ย
อย่างไรก็ตามพบว่าผูป้ ่ วยที่รู้สึกตัวดี ไม่มีอาการปวดคอ และสามารถ
เคลื่อนไหวลาคอได้ดี โอกาสที่จะมี cervical spine injury น้อยมากมาก จนไม่
จาเป็ นต้องส่ งตรวจภาพรังสี
Cervical spine injuries
Mechanism of injury
•
•
•
•
•
Flexion : Anterior subluxation
• Bilateral interfacetal dislocation
• Simple wedge fracture
• Clay – shoveler’s fracture
• Tear-drop fracture
Flexion-Rotation: unilateral interfacetal dislocation
Extension-Rotation: pillar fracture
Vertical compression: Jefferson fracture
• Bursting fracture of lower cervical spine
Extension: Hyperextension dislocation
• Extension tear-drop fracture
• C1 posterior neural arch fracture
• Hangman’s fracture
• Hyperextension fracture-dislocation
Degree of stability
stable
unstable
stable
stable
unstable
stable
stable
unstable
unstable
unstable
unstable
stable
unstable
unstable
Thoracic and lumbar spine injuries
ควรส่งตรวจท่า AP และ lateral ท่า swimmer ดีสาหรับดู
บริเวณ cervicothoracic junction
Four basic types ของ thoracolumbar fractures :
- Compression fracture
- Burst fracture
- Seat belt injury
- Fracture dislocation
Interesting films of spinal trauma
•
•
•
•
•
Anterior subluxation
Burst fracture
Jefferson fracture
Odontoid fracture
Fracture of TL spine
Anterior subluxation
เกิดจาก ligamentous injury โดยมี disruption ของ
posterior ligamentous complex ของ spine อาจเป็ นสาเหตุ
ของ delayed instability ได้ ภาพรังสีทา่ lateral แสดง abrupt
kyphotic angulation และ anterior displacement ของ
vertebral body ระดับที่เกิด injury และระยะห่างระหว่าง
spinous processes เพิ่มขึ ้น แต่ถ้าไม่เห็นความผิดปกติชดั เจน
อาจถ่ายท่า lateral flexion และ extension ซึง่ จะแสดง
abnormal motion ได้ ดีขึ ้นโดยเฉพาะในท่า flexion
Radiological finding
Anterior subluxation
ภาพรังสี ท่า lateral
แสดง anterior displacement ของ
C2 on C3 vertebral body โดย
ไม่เห็น fracture
Burst Fracture
Burst fracture พบบ่อยที่middle และ
lower cervical spine เกิดจาก vertical
compression injury ทาให้ เกิด comminuted
fracture ของ vertebral body และมีการหลุด
เคลื่อนของชิ ้นกระดูกที่แตก ซึง่ อาจไปกดไขสัน
หลัง ทาให้ ผ้ ปู ่ วยมี neurological deficit หรื อ
paralysis อาจพบ fracture ของ posterior
neural element ร่วมด้ วย
ภาพรังสีท่าข้ างของผู้ป่วยรายนี ้แสดง burst
fractureของ C5
Jefferson fracture (1)
ภาพรังสี แสดงระยะห่างผิดปกติของ
atlantodental interspace(1) และ retropharyngeal soft
tissueที่บวม(2)
ในท่า open-mouth ลูกศรชี้แสดง lateral
displacement ของ lateral masses ของ C1
Jefferson fracture (2)
ในผูป้ ่ วยรายเดียวกัน Axial CT scan ที่ระดับC1-C2 ลูกศรชี้แสดง fractures
ของ anterior และ posterior arch ของ C1
Classification of odontoid fracture
Type I: Avulsion fractureของส่ วนยอดสุ ดของ odontoid process
Type II: Transverse fracture ผ่านส่ วนฐานของ odontoid process
มีโอกาสเกิด non union ได้บ่อย
Type III: Fracture ผ่าน body ของ C2
Odontoid Fracture (1)
Open-mouth view แสดง
radiolucent fracture line
(1) ของ odontoid ที่แตก
จากฐานของ dens ไปถึง
body ของ C2 ทาให้
dens เอียงไปทางด้านขวา
และ periodontoid space
ด้านซ้าย กว้างขึ้น(ลูกศร)
Odontoid Fracture (2)
ภาพรังสี ท่า lateral ในผูป้ ่ วยราย
เดียวกันแสดง fracture ของ C2 (1)
ทาให้ Odontoid และ Atlas รวมทั้ง
posterior spinolaminar line ของ C1
เคลื่อนไปด้านหน้าด้วย (2) และมี
retropharyngeal swelling (3)
Diagnosis: Type III Odontoid fracture
Fracture dislocation of the thoracic spine (1)
ภาพรังสี ท่าตรงแสดงรอยแตกและเคลื่อนของกระดูกสันหลังระดับ T5-T6
Fracture dislocation of the thoracic spine (2)
MRI ของ thoracic
spine ในผูป้ ่ วยราย
เดียวกันแสดง รอยแตก
และเคลื่อน ( fracture
dislocation )ของกระดูก
สันหลังระดับT5-T6 ไป
กดไขสันหลัง
Tuberculous Spondylitis (Pott’s Disease)
• เกิดจาก Mycobacterium Tuberculosis แพร่กระจายไปตามกระแสเลือด ไปติดอยู่ที่
endplate arterioles พบบ่อยที่สดุ ที่ lower thoracic thoracic และ upper lumbar spine
• Radiographic features:
ในระยะแรก จะพบ osteolytic lesion ที่ anterior vertebral endplate , loss of disk
height และ paraspinal soft tissue swelling
ในระยะต่อมาพบ vertebral body collapse, gibbus deformity และ disk space
หายไป
การพบ Intervertebral disk space แคบร่วมกับการทาลายของ vertebral endplate
เป็ นลักษณะเฉพาะของ infectious disease ของ spine แต่ภาพรังสีจะไม่สามารถแยก
จาก Pyogenic spondylitis ได้ ในผู้ป่วยTuberculous spondylitis จะมี insidious
onset of symptoms และ normal ESR ภาพรังสีทรวงอกอาจพบรอยโรคของ
pulmonary tuberculosis
Radiological finding
Tuberculous spondylitis
ภาพรังสี ท่าตรงและท่าข้างของ
Thoracolumbar spine แสดง
- การยุบตัวของกระดูกสัน
หลังระดับT9 -T10 และ T910 disc ถูกทาลายด้วย
- Bilateral paraspinal soft
tissue (arrows).
Ankylosing spondylitis (1)
เป็ น chronic inflammatory disorder ที่เกิดกับ
joint,ligament และtendon ของspine และpelvis พบ
ในผูป้ ่ วยชายเป็ นส่ วนใหญ่ พบมากในช่วงอายุ15-35 ปี
มาด้วยปวดหลัง ความผิดปกติจะเริ่ มที่ sacroiliac joints
สองข้างก่อนที่อื่น โดยในระยะแรกจะเกิด joint erosion
ตามด้วย sclerosis และท้ายที่สุดเกิด bony ankylosis
Ankylosing spondylitis (2)
Radiographic findings:
1. Bony ankylosis of bilateral sacroiliac joints
2. Squaring of the vertebral bodies with osteoporosis
3. “Bamboo spine” appearance due to extensive syndesmophyte formation
4. Ossification of interspinous and paraspinous ligaments
5. Ankylosis of facet and costovertebral joints
6. Complications of AS include C1-C2 subluxation, acute fracture, and
pseudoarthrosis (nonunion fracture)
Radiological finding
Ankylosing spondylitis (AS)
ลักษณะ“Bamboo spine” ใน ผูป้ ่ วย Ankylosing spondylitis เกิดจาก
Syndesmophyte formation หรื อossification ของ outer annulus fibers ของ disk
Spinal metastasis (1)
มะเร็งสามารถแพร่ กระจายไปตามส่ วนต่างๆของร่ างกายได้ 3 ทางคือ การลุกลาม
โดยตรงไปยังอวัยวะข้างเคียง การแพร่ กระจายทางระบบต่อมน้ าเหลือง และการแพร่ กระจายทาง
กระแสเลือด โดยวิธีหลังสุ ดนี้มกั พบในมะเร็ งปอด มะเร็ งเต้านม มะเร็ งไต มะเร็ งต่อมไทรอยด์
และมะเร็งลาไส้ โดยแพร่ กระจายตามกระแสเลือดไปที่ปอด ตับและกระดูกโดยเฉพาะกระดูก
สันหลังและกะโหลกศีรษะ ผูป้ ่ วยมักมีอาการนามาด้วยอาการปวด และ pathologic fracture
การตรวจหา bone metastasis ในผูป้ ่ วยที่เป็ นมะเร็งพบว่า bone scans และ MRI
จะ sensitive กว่าใน plain film ซึ่ งภาพรังสี ผดิ ปกติในกระดูกสันหลังจะเห็นได้ต่อเมื่อมีการ
ทาลายของเนื้อกระดูกไปแล้วอย่างน้อย 50- 70% ในปัจจุบนั จึงเป็ นที่ยอมรับกันว่า MRI
เป็ น imaging of choice ในผูป้ ่ วยที่มีอาการกดทับของไขสันหลังซึ่ งคิดว่าสาเหตุมาจากการ
แพร่ กระจายของมะเร็ง
Spinal metastasis (2)
ในผูป้ ่ วยที่มี spinal metastasis จะพบความผิดปกติทางภาพรังสี ดงั นี้
1. Alteration of bone density
Decreased (75%): moth-eaten or permeative osteolytic lesions
Increased (15%): localized, ivory vertebra
2. Cortical destruction
3. Disk space unaffected
4. Pathologic compression fracture
Vertebra plana
Endplate disruption
5. Pedicle destruction
Radiological finding
Ivory vertebra
กระดูกสันหลังที่ขาวขึ้นผิดปกติหรื อ Ivory vertebra อาจมีสาเหตุจาก
1. Osteoblastic metastasis จากมะเร็ งของต่อมลูกหมากหรื อมะเร็ งเต้านม
2. Paget's disease
3. Hodgkin 's lymphoma
สาเหตุอื่นๆที่พบได้ รองลงไปคือ degenerative sclerosis, chronic or
fungal osteomyelitis, Osteoid osteoma, และ Osteoblastoma
Vertebra planna
เป็ น compression fracture ที่ มี uniform collapse ของ vertebral
body โดยอาจเกิดจาก
1. Metastatic disease
2. Multiple myeloma
3. Eosinophilic granuloma
4. Avascular necrosis (steroid therapy)
5. Traumatic fracture
6. Osteoporosis
Spinal metastasis (pt.1)
ผูป้ ่ วยรายที่ 1: ท่าตรงของ
lumbosacral spine แสดง L5 body
และ pedicle ที่ถูกทาลาย (ลูกศร)
Spinal metastasis (pt.2)
ผู้ป่วยรายที่ 2:
ท่าตรงและท่าข้างของ
lumbosacral spine
แสดง osteoblastic
metastases เห็นเป็ น
บริ เวณทึบรังสี มากกว่า
ปกติที่ body ของ
T12 lumbar spine
และ sacrum
Multiple myeloma
เป็ น primary malignant bone tumorที่พบบ่อยที่สุดในผูใ้ หญ่ เกิดจาก
plasma cells ไปแทนที่ไขกระดูกปกติ พบในผูป้ ่ วยสู งอายุ 50-70 ปี อาการ
นามาด้วยอาการปวดซึ่ งเกิดจาก pathological fracture พบที่ spine มากที่สุด
pelvis,skull,ribs และ scapular รองลงมา
Radiologic findings: Gross osteoporosis, multiple ,round uniform
in size of purely osteolytic lesions(punched-out lesions), vertebra
plana.Negative bone scans
Laboratory findings: normochromic normocytic anemia,
thrombocytopenia, hypercalcemia,Bence Jones proteinuria
Radiological finding
Multiple myeloma
ภาพรังสี ท่าตรงและ
ท่าข้างของ thoracic
spine แสดงกระดูกพรุ น
ทัว่ ไป
(osteoprosis) และมีการ
ยุบตัวของ T7
vertebral body เป็ น
แผ่นบางๆเรี ยกว่า
vertebra plana (ลูกศร)
แต่ disk space ปกติ
ผูป้ ่ วยชายอายุ 60 ปี มีอาการนามาด้วยปวดหลัง ผลการ
ตรวจไขกระดูกให้การวินิจฉัยว่าเป็ น multiple myeloma
Osteoporosis
เป็ นโรคกระดูกพรุ น มักพบในผูป้ ่ วยสู งอายุโดยเฉพาะผูห้ ญิงวัยหมด
ประจาเดือน หรื อในผูท้ ี่ใช้ยา steroid เป็ นประจา อาการปวดหลังจะเกิดจาก
compression fracture และทาให้มีหลังโก่ง
ภาพรังสี พบลักษณะ bone density ลดลง cortex บาง มีprominent
vertical trabeculae อาจมีการยุบตัวของส่ วนหน้าของvertebral body เป็ นรู ป
ลิ่ม(wedge shaped) หรื อเว้าบนล่างแบบ Cod-fish vertebra น้อยมากที่จะ
พบการยุบตัวแบบ vertebra plana
Radiological finding
Osteoporosis
ภาพรังสี ท่าตรงและท่าข้าง
ของ thoracolumbar
spine แสดง bone
density ลดลงทัว่ ไปจาก
กระดูกพรุ น มีการยุบตัว
ของกระดูกสันหลังใน
หลายๆระดับ (ลูกศร).
Degenerative joint disease (1)
กระดูกสันหลังประกอบด้วย joint ต่างๆดังนี้ Atlantoaxial joint,
intervertebral disk, uncovertebral joint, Facet joint และ Costovertebral
joint โดยความผิดปกติของ joint เหล่านี้อาจเกิดจาก
1. Inflammatory arthropathy ได้แก่ Ankylosing spondylitits,
Reiter’s disease, Psoriatic arthropathy, Rheumatoid arthritis
2. Degenerative arthritis (DJD, Spondylosis) มักเกิดที่ระดับ
C5-C7,T9-T12 และ L4-L5 ความเสื่ อมที่เกิดขึ้นจะเพิ่มขึ้นตามอายุและการ
ทางานรวมถึง trauma ผูป้ ่ วยอาจไม่มีอาการหรื อมีอาการปวด หรื อมาด้วย
radiculopathy หรื อ myelopathy
Degenerative joint disease (2)
Radiological findings:
1. Disk degeneration พบdisk space แคบ, sclerosis ของ vertebral
endplates, osteophytes(spurs) และ vacuum disk (เห็นเป็ น air density
ของก๊าซไนโตรเจนใน disk space)
2. Facet arthrosis พบ narrowing of joint space, osteophytes,
sclerosis และอาจเกิด subluxation
3. Uncovertebral arthrosis พบ osteophytes ซึ่ งอาจยืน่ เข้าไปใน
neural foramen และกดเส้นประสาทได้
4. Costovertebral arthrosis พบ sclerosis และ osteophyte
Radiological finding
DJD
ภาพรังสี ท่าตรงและท่าข้างของ
lumbosacral spine แสดง
L5-S1 disk ที่บางกว่าปกติ
ร่ วมกับมี vertebral endplate
sclerosis(2) ภาพรังสี
ของ vacuum disk(4) จะ
เห็นเป็ นแถบโปร่ งรังสี ของ air
density ใน L5-S1 disk
นอกจากนี้ยงั พบ multiple
osteophytes(3)ที่ lumbar
vertebra
Spondylosis & Spondylolisthesis
Spondylosis เป็ นภาวะที่มี defect ของ Pars interarticularis ซึ่ งอาจเกิดข้าง
เดียวหรื อสองข้างก็ได้ 90% จะพบภาวะนี้ที่ระดับ L5 โดยจัดเป็ นสาเหตุหนึ่งของการ
เกิด spondylolisthesis จะเห็นความผิดปกติได้ชดั ในภาพรังสี ท่า oblique เป็ น
radiolucent band
Spondylolisthesis เป็ นภาวะที่ vertebral body เลื่อนไปข้างหน้าเมื่อเทียบกับ
vertebral body อันล่างสาเหตุอาจเกิดจาก spondylolysis หรื อ degenerative
change ของ facet และ disc หรื อเกิดจาก trauma นิยมแบ่งความรุ นแรงของ
spondylolisthesis เป็ น 4 ระดับโดย Meyerding ‘s method
Spondylolisthesis
• Meyerding's method : การวัดระดับ
ของ spondylolisthesis โดยลากเส้นตรง
ตามแนวขอบหลังของ vertebral body
ที่มีการเคลื่อนไปด้านหน้าให้ลงมาตัดกับ
vertebral bodyอันล่างกว่าซึ่งถูกแบ่ง
หน้าตัดด้านบนเป็ น 4 ส่ วนเท่าๆกัน
จาก grade I-IV (ดูตามรู ปประกอบ
ลายเส้น )
• ภาพรังสีท่าข้ างแสดง grade I
spondylolisthesis of L4 on L5.
Spondylolysis
spondylolysis of L5
ท่าตรง ท่าข้างและท่าเฉี ยงของ lumbosacral spine แสดง radiolucent defects ที่ L5 pars
interarticularis ทั้งสองข้าง(ลูกศร) ซึ่งจะเห็นได้ชดั กว่าจากท่าเฉี ยง มีลกั ษณะเหมือนสุ นขั ใส่
ปลอกคอหรื อ คอสุ นขั ขาด ( "the collar" or "broken neck" of the scotty dog)
Myelography (1)
Myelography เป็ นการตรวจพิเศษเพื่อดูไขสันหลังและพยาธิสภาพต่างๆที่อยูใ่ นหรื อนอกต่อ
ช่องไขสันหลัง โดยการฉี ดสารทึบรังสี (nonionic water-soluble contrast media) เข้าไปในช่องไข
สันหลัง (subarachnoid space) ด้วยวิธีการเจาะหลัง(lumbar puncture)ที่ระดับ L2-L3 หรื อ L3L4 แต่ถา้ มีความจาเป็ นที่จะต้องหลีกเลี่ยง การเจาะบริ เวณนี้เนื่องจากมีกอ้ น หรื อ ฝี หนองหรื อเจาะแล้ว
ไม่ได้ CSF จาเป็ นต้องเจาะบริ เวณ C1-C2 (lateral cervical puncture) แทน สารทึบรังสี ที่ฉีดเข้าไป
ในช่องไขสันหลัง จะแสดงให้เห็นขอบเขตของ Thecal sac และ nerve root sleeves ซึ่งมีไขสันหลัง
และเส้นประสาทอยูภ่ ายใน จึงสามารถแสดงตาแหน่งและขนาดของพยาธิสภาพ ว่าอยูใ่ นส่ วนใดของ
ช่องกระดูกสันหลังได้ และอาจวินิจฉัยหรื อวินิจฉัยแยกโรคของพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นได้ ในยุคที่ไม่มี
MRI การตรวจ Myelography เป็ นวิธีการที่แสดงพยาธิสภาพในช่องไขสันหลังได้ดีที่สุด โดยเฉพาะถ้า
ใช้ร่วมกับ CT ( CT myelography) ปัจจุบนั ในโรงพยาบาลที่มีเครื่ องตรวจ MRI ซึ่งสามารถแสดงพยาธิ
สภาพของไขสันหลังได้ดีกว่า และเป็ นการตรวจที่มีความเสี่ ยงน้อยกว่า ทาให้จานวนผูป้ ่ วยที่มารับการ
ตรวจ Myelography ลดลงมาก แต่ยงั จาเป็ นต้องใช้ในผูป้ ่ วยที่นอนหงายราบไม่ได้ กลัว หรื อมีขอ้ ห้าม
ตรวจด้วย MRI
Myelography (2)
• การสัง่ ตรวจ myelography จะแบ่งเป็ น 3 ส่ วน คือ Cervical, Thoracic และ
Lumbar Myelography โดยขึ้นอยูก่ บั ตาแหน่ง ที่สงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพซึ่งได้จาก
ประวัติ และการตรวจร่ างกายทางระบบประสาท
Cervical myelogram
Thoracic myelogram
AP view
AP, Lateral & Oblique views
Lateral & Oblique views
Lumbar myelogram
AP, Lateral & Oblique views
Cervical myelogram (AP view)
1 = cervical spinal cord
2 = First rib
3 = Pedicle of C7
4 = C8 nerve root
5 = Subarachnoid space
Cervical Myelogram
(Lateral & Oblique views)
Thoracic myelogram (AP, Lateral & Oblique views)
Lumbar myelogram (AP, Lateral & both oblique views)
1
7
1 = conus medullaris 2 = Cauda equina 3 = Left S1 nerve root 4 = Osteophyte
5 = epidural compression due to herniated L4-5 disk
7= Root sleeve
Myelography (3)
พยาธิ สภาพบริ เวณช่องไขสันหลัง แบ่งได้เป็ น 3 แบบตามตาแหน่ง คือ
1. Extradural lesion 2. Intradural extramedullary lesion
Normal
1
2
3. Intramedullary lesion
3
Extradural Lesion (1)
พยาธิ สภาพอยูน่ อกชั้น dura ที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ herniated disk
ตัวอย่างอื่นเช่น Osteophytes, Ligamentum flavum hypertrophy, metastasis,
epidural abscess, Tuberculous spondylitis, hematoma , fractures, spinal
tumor และ extramedullary hematopoietic tissue in Thalassemia
ลักษณะผิดปกติของ myelogram ใน profile view จะเห็นรอยกดที่
contrast column เป็ นมุมป้าน ส่ วนใน enface view จะเห็น contrast column
ขาวน้อยลงหรื อทึบรังสี นอ้ ยกว่าส่ วนอื่น (effacement) อาจมี complete
obstruction ของ contrast column โดยปลายที่อุดตันมีลกั ษณะเหมือนขนนก (
Feathered appearance)
Extradural Lesion (2)
ผู้ป่วยรายนี ้เป็ น NonHodgkin lymphoma ต่อมามี
อาการอ่อนแรงและชาขาสอง
ข้าง Myelogram ในท่าตรง
(enface) จะเห็น contrast
column ที่ ระดับ L2 ทึบรังสี
น้อยกว่าบริ เวณข้างเคียง และ
ท่าข้าง(profile ) แสดง
epidural metastasis ซึ่งกด
ด้านหลังของ contrast
column ที่ ระดับ L2 เป็ นมุม
ป้าน
Intradural Extramedullary Lesion (1)
พยาธิ สภาพจะอยูใ่ นต่อชั้น dura แต่นอกไขสันหลัง สาเหตุที่พบ
บ่อยที่สุด คือ nerve sheath tumor (ได้แก่ Neurofibroma และ
Schwannoma) และ Meningioma สาเหตุอื่นๆเช่น Drop metastasis,
Lipoma, Teratoma, Arachnoiditis, Meningitis, AVM/AVF
ลักษณะผิดปกติของ myelogram จะเห็น filling defect ของ contrast
column ซึ่ งอาจเห็นเป็ น cup shape หรื อ well-defined filling defect ถ้า
lesion ไม่ใหญ่มาก ส่ วนไขสันหลังจะถูกเบียดไปด้านตรงข้าม ทาให้
subarachnoid space ด้านเดียวกับ lesion กว้างขึ้น
Intradural Extramedullary Lesion (2)
Thoracic Myelogram:
ลูกศรชี้แสดง cup shaped
filling defect ของ contrast
column ที่ระดับ T5 ทาให้
spinal cord ( C ) ถูกเบียด
ไปด้านหน้า ผลการผ่าตัดพบ
เป็ น Meningioma
Intramedullary Lesion
พยาธิสภาพของไขสันหลังที่จะตรวจพบได้จาก myelogram มักจะเกิดจากเนื้องอก
ของไขสันหลัง เช่น Astrocytoma, Ependymoma, Hemangioblastoma, และ
syringohydromyelia ส่ วน myelitis หรื อ infection จะตรวจพบความผิดปกติเฉพาะรายที่มีไข
สันหลังบวมมาก ภาพ myelogram จะเห็นเงาไขสันหลังโตขึ้นสารทึบรังสี รอบๆ lesion จะ
บางลงกว่าปกติ อาจเกิด complete obstruction ได้
ผูป้ ่ วยรายนี้เป็ น Astrocytoma of cervical
spinal cord จะเห็นเงาไขสันหลังโตเป็ นรู ป
กระสวยตั้งแต่ระดับ T1 ขึ้นไป และมี
effacement ของ contrast column รอบๆ
References
1. Yochum TR, Rowe LJ. Essentials of skeletal Radiology. 2nd
ed. Baltimore:Williams & Wilkins;1996.
2. Harris JH,HarrisWH. Spine in Radiology of Emergency
Medicine. Baltimore:Williams&Wilkins; 1981, 93-165.
3. Berquist TH. Spinal trauma in McCort JJ and MindelZun.
Trauma Radiology. Newyork:Churchill Livingstone
Inc.1990,31-74.