Transcript โรคหัวใจล้มเหลว : heart failure

ACADEMIC IN SERVICE
CHRONIC HEART FAILURE
โดย นสภ. นภาลัย อมรเทพดารง มหาวิทยาลัยนเรศวร
โรคหัวใจล้มเหลว (heart failure)

คือ ภาวะที่หวั ใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ ยงอวัยวะหรือเนื้ อเยือ่ ต่างๆได้
เพียงพอตามความต้องการของร่างกาย อันก่อให้เกิดอาการแสดงออกทาง
คลินิกต่างๆที่เป็ นผลสืบเนื่ องมาจากการขาด oxygen หรือ สารอาหาร
รวมทั้งความบกพร่องในการกาจัดของเหลวและของเสียออกจากร่างกาย
เนื่ องจากมีการลดลงของเลือดที่ไปยังไต
โรคหัวใจล้มเหลว : heart failure (ต่อ)

ตัวอย่างของอาการที่เกิดขึ้ น เช่น
 อาการหายใจลาบากเวลาออกกาลัง หรือเวลานอนราบ
เนื่ องจากการคัง่ ค้างของของเหลวที่ปอด
 อาการบวมตามแขนขา เนื่ องจากมีของเหลวคัง่ ค้างอยูภ
่ ายนอก
หลอดเลือดโดยอยูใ่ นเนื้ อเยือ่ ระหว่างเซลล์ มากกว่าปกติ
 อาการเปลี้ ยล้าและอ่อนเพลีย เนื่ องจากเนื้ อเยื่อขาด O2 และ
สารอาหาร เป็ นต้น
Symptoms of Heart Failure
การแบ่งประเภทโรคหัวใจล้มเหลว
1.



การแบ่งตามลักษณะการทางานที่ผิดปกติของห้องหัวใจ
Systolic heart failure : จะมีค่า EF< 40% ส่วนผูป้ ่ วยที่มคี ่า
EF ระหว่าง 40-60% นั้นจะจัดว่ามี mild systolic dysfunction.
Diastolic heart failure : ผูป้ ่ วยจะมี normal ejection
fraction (EF > 60%)
Combination of systolic and diastolic heart
failure
2. Functional classification
a. NYHA funcional class I ผูป้ ่ วยไม่มีอาการใดๆ สามารถกระทา
กิจกรรมปกติ ได้โดยไม่มีอาการหายใจลาบาก หอบเหนื่อย
b. NYHA functional class II ผูป้ ่ วยมีขอ้ จากัดบ้างเพียงเล็กน้อยในการ
กระทากิจกรรมปกติ โดยผูป้ ่ วยมักมีอาการเมื่อกระทากิจกรรมที่ตอ้ งออกแรง
มากๆ ซึ่งทาให้เกิดอาการหายใจลาบากหรือหอบเหนื่อย เปลี้ยล้า เป็ นต้น
c. NYHA functional class III ผูป้ ่ วยมีขอ้ จากัดมากพอสมควรในการ
กระทากิจกรรมปกติ โดยมีอาการหายใจลาบากหรือหอบเหนื่อยอย่างรวดเร็ว
เมื่อกระทากิจกรรมที่ไม่ตอ้ งออกแรงมาก แต่จะไม่มีอาการขณะพัก
d. NYHA functional class IV ผูป้ ่ วยมีขอ้ จากัดอย่างมากในการกระทา
กิจกรรมปกติ มีอาการเหนื่อยหอบขณะพัก
3. Staging of Disease Progression (AHA/ACC)




Stage A เป็ นผูป้ ่ วยยังไม่ได้รบั การวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว ไม่มีความผิดปกติ
ของกล้ามเนื้ อหัวใจหรืออาการของภาวะหัวใจล้มเหลว แต่เป็ นผูป้ ่ วยที่มีความเสี่ยงสูง
ต่อการพัฒนาไปเป็ นโรคหัวใจล้มเหลว
Stage B เป็ นผูป้ ่ วยที่ยงั ไม่ได้รบั การวินัจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว และไม่มีอาการ
ของภาวะหัวใจล้มเหลว แต่จะพบความผิดปกติของหัวใจ
Stage C เป็ นผูป้ ่ วยที่ได้รบั การวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว คือ มีอาการของภาวะ
หัวใจล้มเหลวปรากฎขึ้ น และมักมีความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจถูกตรวจพบด้วย
Stage D เป็ นผูป้ ่ วยที่ได้รบั การวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว โดยเป็ นผูป้ ่ วยที่มี
อาการหัวใจล้มเหลวในขัน้ รุนแรงเช่น มีอาการขณะพักทั้งๆ ที่ได้รบั การรักษาด้วยยา
อย่างเหมาะสมแล้ว จัดเป็ น Refractory HF รวมถึงผูป้ ่ วยที่จาเป็ นต้องอาศัย
เครื่องมือหรือวิธีการพิเศษที่ชว่ ยให้ดารงชีวติ อยูไ่ ด้
Causes




1. สาเหตุที่ทาให้เกิดพยาธิสภาพของกล้ามเนื้อหัวใจ เช่น
a. Ischemic heart disease โดยเฉพาะอย่างยิ่ง myocardial
infarction เนื่ องจากการสูญเสียเซลล์กล้ามเนื้ อหัวใจ สาเหตุนี้มักทาให้เกิด
systolic heart failure > diatolic heart failure
b. Cardiomyopathies เป็ นโรคของกล้ามเนื้ อหัวใจที่หาสาเหตุที่แท้จริงไม่ได้
หรือสาเหตุยงั ไม่ชดั เจน ที่ทาให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้เช่น Dilated
cardiomyopathy, Hypertrophic cardiomyopathy, Restrictive
cardiomyopathy
c. Myocarditis จากการติดเชื้ อ พิษของยา หรือสารเคมี เป็ นต้น
2. สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับลิ้นหัวใจ
ได้แก่ Valvular stenosis or regurgitation (aortic,
pulmonic, mitral, tricuspid valve) เป็ นภาวะที่ลิ้นหัวใจทางาน
บกพร่องไป
 a. ในกรณีของ ‘stenosis’ หรือ ลิ้ นหัวใจตีบตัน :
เกิดได้ท้งั diastolic heart failure และ systolic heart failure
 b. ในกรณีของ ‘regurgitation’ หรือ ‘insufficiency’
หรือ ลิ้ นหัวใจรัว่ : เกิด systolic heart failure

3. สาเหตุอื่นๆ




ที่ไม่ได้เกิดจากกล้ามเนื้ อหรือลิ้ นหัวใจ ที่ทาให้หวั ใจต้องทางานมากขึ้ น เพื่อส่ง
เลือดปริมาณเท่าเดิมไปยังส่วนต่างๆของร่างกาย แบ่งเป็ น 2 สาเหตุหลักๆ คือ
pressure overload และ volume overload ตัวอย่างของสาเหตุเช่น
Systemic HT ซึ่งเป็ นสาเหตุสาคัญอันดับหนึ่ งของ HF
Pulmonary HT ทาให้การส่งเลือดไปยังปอดของหัวใจต้องใช้แรงในการบีบตัว
สูงขึ้ น
Shunt เช่น PDA, ASD, VSD พยาธิสภาพเหล่านี้ มีผลเพิ่มปริมาณเลือดที่
หัวใจต้องบีบตัวส่งไปยังส่วนต่างๆของร่างกายให้มากขึ้ น
4. สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับจังหวะการเต้นของหัวใจ

อาจเป็ นได้ท้งั เต้นเร็วเกินไป เต้นช้าเกินไป หรือความไม่
คล้องจองของการเต้นของหัวใจห้องบนและล่าง เช่น
 Ventricular fibrillation or tachycardia
 Atrial fibrillation or tachycardia
 Bradycardia
 Complete heart block
Precipitating factors
ภาวะโลหิตจาง
ภาวะติดเชื้ อ
ภาวะไข้สงู
การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ที่รุนแรง
การออกกาลังที่มากเกินไป
การตั้งครรภ์
ภาวะไตวายเฉียบพลัน
ภาวะที่มีการอุดตันของเส้นเลือดภายในปอด ทาให้เกิด pulmonary HT
ภาวะที่มีการคัง่ ของน้ าและเกลือจากการใช้ยา เช่น Corticosteroids or NSAIDs
ภาวะที่มีการคัง่ ของน้ าและเกลือจากการไม่ควบคุมอาหาร
การใช้ยาที่มีผลลด myocardial contractility จาพวก β-blocker เช่น
propranolol, metoprolol หรือ nondihydropyridine - CCB เช่น
verapamil, diltiazem
ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC
SYSTOLIC HEART FAILURE
1. non-pharmacological therapy
 ค้นหาและกาจัดปั จจัยชักนา
 จากัดการออกกาลังในช่วงหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
 ให้ O2แก่ผป
ู้ ่ วย เพื่อรักษาระดับ O2 ภายในกระแสเลือด
 จากัดปริมาณ Na ลงเหลือ≤ 2 กรัมต่อวัน
non-pharmacological therapy (ต่อ)

จากัดปริมาณของเหลวและน้ าที่ผปู้ ่ วยจะได้รบั ให้เหมาะสมกับปริมาณ
ของเหลวที่ผปู้ ่ วยกาจัดออก
 หากผูป
้ ่ วยมีภาวะไตวายและไม่สามารถกาจัดน้ าทางไต อาจจาเป็ นต้อง
ทา dialysis
 หากผูป
้ ่ วยมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเร็วเกิน อาจจาเป็ นต้อง
shock ผูป้ ่ วยด้วยไฟฟ้ าเพื่อรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะนั้น
 หากผูป
้ ่ วยมีภาวะการหายใจล้มเหลว จาเป็ นต้องใช้ช่วยเครื่องหายใจแก่
ผูป้ ่ วย
2. pharmacological therapy
CI
2.2
WARM & DRY
WARM & WET
COLD & DRY
COLD & WET
20
PCWP
แนวทางต่อการเลือกใช้ยาแก่ผปู ้ ่ วยด้วยภาวะหัวใจ
ล้มเหลวเฉียบพลัน
1. ผูป้ ่ วยที่มี CI > 2.2 L/min/m2 และ PCWP 12-20
mmHg จัดว่าอยูใ่ นภาวะที่มีความเหมาะสมของ cardiac output
และ ventricular filling pressure (preload)
2. ผูป้ ่ วยที่มี CI > 2.2 L/min/m2 และ
PCWP > 20 mmHg ผูป้ ่ วยอยูใ่ นภาวะ intravascular
volume overload การรักษาทาโดยให้ ยาที่ลด preload
(diuretics ± vasodilators)
แนวทางต่ อการเลือกใช้ ยาแก่ ผ้ ูป่วยด้ วยภาวะหัวใจล้ มเหลว
เฉียบพลัน (ต่ อ)
3. ผูป้ ่ วยที่มี CI < 2.2 L/min/m2 และ PCWP > 20 mmHg
ผูป้ ่ วยอยูใ่ นภาวะ hypoperfusion และ intravascular volume
overload การรักษาทาโดยให้ยาที่ลด preload (diuretics ±
vasodilators) และ ยาที่เพิ่ม cardiac contractility หรือยา
vasodilators ที่มีฤทธิ์ลด afterload (ไม่ใช้ในผูป้ ่ วย BPตา่ )
4. ผูป้ ่ วยที่มี CI < 2.2 L/min/m2 และ PCWP 12-20 mmHg
ผูป้ ่ วยอยูใ่ นภาวะ hypoperfusion แต่ไม่มี intravascular
volume overload การรักษาทาโดยให้ยาที่เพิ่ม cardiac
contractility หรือ vasodilators ที่มีฤทธิ์ลด afterload
ยาที่ใช้ในภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่มีอาการกาเริบ
เฉียบพลัน


1. ยาที่มีผลลด preload
a. Diuretics
1. Thiazides และ thiazide-like diuretics
2. Loop diuretics : นิ ยมใช้มากกว่า thiazide

b. vasodilators
1.
2.
3.
4.
ACEIs : มีฤทธิ์ลดทั้ง preload และ afterload
Sodium nitroprusside : มีฤทธิ์ลดทั้ง preload และ afterload
IV nitroglycerin และ Nitrates : มีฤทธิ์ลด preload > afterload
Hydralazine : มีฤทธิ์ลด afterload > preload
2. ยาที่มีผลเพิ่ม cardiac contractility
(positive inotropic agents)
a. Digoxin : ขนาดที่ใช้ 0.8-1.2 ng/mL
b. Catecholamines
(1) Dopamine : ในภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน มักเลือกใช้ dopamine ใน
ขนาดตา่ ๆ เพื่อเพิ่ม renal perfusion หรือ ≤ 10 mcg/kg/min เพื่อเพิ่ม
cardiac contractility
(2) Dobutamine : ขนาดที่ใช้ 1-10 mcg/kg/min
c. Phosphodiesterase inhibitors : ไม่ค่อยใช้ยากลุ่มนี้ มากนัก เนื่ องจาก
ประสิทธิภาพในการเพิ่ม cardiac contractility ไม่เทียบเท่า dopamine
หรือ dobutamine
d. Nesiritide
Chronic systolic heart failure
Non-pharmacologic therapy
 รักษาต้นเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว ถ้าสามารถรักษาได้
 กาจัดและควบคุมปั จจัยชักนาถ้ามี
 จากัดปริมาณ Na ให้ได้ < 3 กรัมต่อวัน
 แนะนาให้ออกกาลังกายอย่างเหมาะสม และพยายามลดน้ าหนั ก
 Pharmacologic therapy

a. Vasodilators สามารถลด preload และ/หรือ afterload ทา
ให้ภาระในการทางานของหัวใจลดลง และเพิ่ม cardiac output

(1) ACEIs : เป็ นยาที่ควรใช้เป็ นอันดับแรกคือยากลุ่มยา
กลุ่มนี้ ออกฤทธิ์ขยายทั้งหลอดเลือดดาและแดง จึงช่วยลด ทั้ง
preload และ afterload ผลคือ ลดการกระตุน้
sympathetic nervous system และผลอื่นๆ ของ
angiotensin II ซึ่งรวมถึงการเกิด ventricular
hypertrophy และช่วยลดการคัง่ ของน้ าและเกลือ
ACEIs (ต่อ)

ยากลุ่ม ACEIs เป็ นยากลุ่มเดียวที่ AHA/ACC แนะนาให้ใช้ใน
ผูป้ ่ วย stage A ซึ่งเป็ นผูป้ ่ วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ
ล้มเหลว แต่ยงั ไม่พบความผิดปกติใดๆ ของหัวใจ นอกจากนี้ ในผูป้ ่ วย
stage B, C และ D ก็ควรได้รบั ยา ACEIs ด้วยถ้าไม่มีขอ้ ห้ามใช้
(2) Angiotensin receptor blockers

เป็ นยาที่ให้พิจารณาใช้หากผูป้ ่ วยทนต่อยา ACEIs ไม่ได้
เนื่ องจากผลไม่พึงประสงค์ หรือมีขอ้ ห้ามใช้ เช่น อาการไอ
รุนแรง หรือ angioneurotic edema เป็ นต้น อย่างไรก็
ตามหลักฐานทางคลินิกด้านประสิทธิภาพของยา ACEIs ใน
ผูป้ ่ วยหัวใจล้มเหลวมีอยูม่ ากกว่า ARBs ดังนั้นจึงแนะนา
ACEIs เป็ นยาอันดับแรกก่อน ARBs
ARBs (ต่อ)
นอกจากนี้ ในผูป้ ่ วย chronic HF stage C ที่ได้รบั ยา ACEIs,
diuretics และ beta-blockers แล้ว ยังคงมีอาการของภาวะ
หัวใจล้มเหลวอยู่ อาจพิจารณาเพิ่มยากลุ่ม ARBs ให้แก่ผปู้ ่ วยได้ เพื่อ
ช่วยลดอัตราการเข้ารับรักษาตัวในโรงพยาบาล และอาจช่วยลดอัตรา
การตายของผูป้ ่ วยได้ดว้ ย
 AHA/ACC ไม่แนะนาให้ใช้ ARBs ร่วมกับ ACEIs และ
aldosterone antagonist (ยา 3 ชนิ ดร่วมกัน) เนื่ องจาก
อัตราการเกิด hyperkalemia เพิ่มขึ้ นอย่างมาก

(3) Hydralazine ร่วมกับ oral nitrate

จากการทดลองทางคลินิก พบว่าการใช้ hydralazine ร่วมกับ oral
nitrates สามารถลดอัตราการตายของผูป้ ่ วยได้ แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อเทียบกับ
ACEIs แล้ว ACEIs สามารถลดอัตราการตายได้ดีกว่า hydralazine และ
nitrate combination ดังนั้น ไม่ควรใช้ hydralazine + oral
nitrate ก่อนใช้ ACEIs และไม่ใช้ hydralazine หรือ oral nitrate
เดี่ยวๆ เพื่อลดอัตราการตายในผูป้ ่ วยภาวะหัวใจล้มเหลว เนื่ องจากใน clinical
trials นั้น ต้องใช้ท้งั hydralazine และ oral nitrates นอกจากนี้ ควร
เลือกใช้ ARBs ก่อน hydralazine + oral nitrate
Hydralazine + oral nitrate (ต่อ)

อาจพิจารณาใช้ hydralazine ร่วมกับ nitrate ในผูป้ ่ วย
stage C ที่ได้รบั ACEIs, beta-blocker และ
diuretics แต่ยงั คงมีอาการกาเริบอยูบ่ ่อยๆ หรือ ตลอดวลา
โดยต้องระวังการเกิดภาวะความดันเลือดตา่ จากยาทั้งสอง และ
การไม่ร่วมมือในการใช้ยาของผูป้ ่ วย เนื่ องจากจาเป็ นต้องกิน
ยาวันละหลายๆ ครั้ง
b. Diuretics
ลด preload และช่วยควบคุมสมดุลของน้ าและเกลือในร่างกาย ควรใช้ใน
ผูป้ ่ วยที่มีแนวโน้มของการสะสมเกลือและน้ าในร่างกาย โดยผูป้ ่ วยเหล่านี้ มัก
มีประวัติการบวมเกิดขึ้ นอยูบ่ ่อยๆ
 ผูป
้ ่ วยโรคหัวใจล้มเหลวไม่ทุกคนที่มีแนวโน้มในการสะสมน้ าและเกลือใน
ร่างกาย ดังนั้น diuretics อาจไม่จาเป็ นในทุกคน และการใช้ diuretics
โดยไม่จาเป็ น ผลที่เกิดขึ้ นคือ intravascular volume depletion
ทาให้เกิด tissue hypoperfusion, prerenal renal failure,
ทาให้เกิดreflex tachycardia และเสี่ยงต่อการเกิด myocardial
infarction ได้

b. Diuretics

ไม่ควรใช้เป็ นยาเพียงตัวเดียวในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว
เนื่ องจากไม่ได้ชะลอการดาเนิ นไปของโรค หรือลดอัตราการตาย
ของผูป้ ่ วย มักให้ร่วมกับ ACEIs และ beta-blocker ผูป้ ่ วยที่มี
สภาวะไหลเวียนของโลหิต stable แล้ว ยาที่เลือกใช้คือ
thiazide หรือ loop diuretics ขึ้ นกับการตอบสนองของ
ผูป้ ่ วย และการทางานของไต (thiazides มักใช้ไม่ได้ผลถ้า
creatinine clearance < 30 ml/min)
c. Beta-blockers
ลดผลของการกระตุน้ sympathetic nervous system และ RAAS
สามารถลดอัตราการตาย การดาเนิ นไปของโรค และลดอาการของภาวะหัวใจ
ล้มเหลวได้ โดยในระยะยาวมีผลเพิ่ม EF ได้
 ควรเริ่มยากลุ่ ม beta-blockers ในผูป
้ ่ วยที่ไม่อยู่ในภาวะ acute HF
เนื่ องจากยามีฤทธิ์ลด myocardial contractility ซึ่งจะมีผลทาให้
decompensation รุนแรงขึ้ นได้ ต้องติดตาม BP, HR, signs and
symptoms of worsening heart failure และ ผลข้างเคียงอื่นๆ
เช่น bronchospasm ในผูป้ ่ วย asthma หรือ COPD

c. Beta-blockers
d. Digoxin

เพิ่ม cardiac contractility และช่วยลดการกระตุน้
sympathetic system จากการลดลงของ preload โดย
การศึกษาทางคลินิกพบว่า ช่วยลดอัตราการป่ วยหรืออัตราการ
เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของผูป้ ่ วยภาวะหัวใจล้มเหลว
stage C โดยแนะนาให้ใช้เฉพาะในกรณีที่ผปู้ ่ วยยังมีอาการ
หลังได้รบั ACEIs และ diuretics และ beta-blocker
เนื่ องจากเป็ นยาที่มีผลข้างเคียงสูงและไม่ช่วยชะลอการดาเนิ น
ไปของโรค
d. Digoxin (ต่อ)
Pt normal renal function dose = 0.125
mg/day
 Pt with decreased renal function, the elderly,
or those receiving interacting drugs (e.g.,
amiodarone) should receive 0.125 mg every
other day
 ระดับความเข้มข้นของยา digoxin ควรอยูใ่ นช่วง 0.8-1.2
ng/mL

e. Spironolactone และ Eplerenone
มีฤทธิ์เป็ น aldosterone antagonist จึงลดผลที่เกิดขึ้ น
จาก การทางานของaldosterone เช่นการสะสมของเกลือ
และการกระตุน้ ventricular wall remodeling
 ผลการทดลองทางคลินิกในผูป
้ ่ วย heart failure ที่มีอาการ
ปานกลางถึงรุนแรง (ผูป้ ่ วย stage C และมี NYHA
functional class III-IV) พบว่าลดอัตราการตายของผูป้ ่ วย
ได้ในผูป้ ่ วยที่มีประวัติกล้ามเนื้ อหัวใจตาย และ มีภาวะหัวใจ
ล้มเหลว หรือ EF < 40%

e. Spironolactone และ Eplerenone
AHA/ACC แนะนาให้ใช้ aldosterone antagonist
ขนาดตา่ ๆ เพื่อลดอัตราการตายจากภาวะแทรกซ้อน
 ไม่แนะนาให้ใช้ aldosterone antagonists ในผูป
้ ่ วยที่มี
renal failure (serum creatinine >2.5 mg/dL
สาหรับผูช้ าย และ >2.0 mg/dL ในผูห้ ญิง) หรือ
hyperkalemia (serum K > 5.0 mEq/L) เนื่ องจาก
เสี่ยงต่อการเกิดการสะสมของ K อย่างรวดเร็ว นาไปสู่
ventricular tachycardia หรือ fibrillation ได้

e. Spironolactone และ Eplerenone
f. Calcium channel blockers
ไม่ใช้ในผูป้ ่ วย systolic heart failure การทดลองทางคลินิกไม่
พบผลประโยชน์จากการใช้ CCB ในผูป้ ่ วย heart failure โดย
ทาให้เกิดผลเสียได้เนื่ องจากเพิ่ม sympathetic nervous
system stimulation ได้ และเพิ่มอัตราการตายจาก ischemic
heart disease ได้
 หากจาเป็ นต้องใช้ CCB ในผูป
้ ่ วย systolic heart failure ให้
เลือกใช้ amlodipine ซึ่งมีผลการทดลองทางคลินิกแสดงให้เห็นว่า
ไม่เพิ่มอัตราการตายในผูป้ ่ วย systolic heart failure และ
สามารถลดอัตราการตายได้ในกลุ่มผูป้ ่ วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่ไม่มี
ความเกี่ยวข้องกับ ischemic heart disease

f. Calcium channel blockers

สาหรับ diastolic heart failure นั้นยาที่ใช้ควรเป็ น nondihydropyridines เช่น verapamil หรือ diltiazem
เนื่ องจากทั้ง 2 ตัวลด heart rate ทาให้ ventricular filling
time เพิ่มขึ้ นจึงเพิ่ม preload ขึ้ นได้ และอาจมีผลทาให้การคลาย
ตัวของเซลล์กล้ามเนื้ อหัวใจดีขึ้นด้วย (ยาที่ใช้ใน diastolic heart
failure มักใช้ beta-blocker หรือ calcium channel
antagonist โดยไม่ใช้ยาที่เพิ่ม cardiac contractility)
Heart failure - warfarin

ถ้าอาการของ Chronic Heart Failure แย่ลง จะ
ส่งผลเพิ่มฤทธิ์ตา้ นการแข็งตัวของเลือดโดยยา
Warfarin ได้เนื่ องจาก ลด blood flow ไปยังตับทา
ให้การเปลี่ยนแปลงยา Warfarin ที่ตบั ลดน้อยลง
(decrease warfarin elimination ) ยาออกฤทธิ์
ได้มากขึ้ น ดังนั้นค่า INR จะสูงขึ้ น