Transcript Atrial arrhythmia

Atrial arrhythmia
ventricles Arrhythmia
ทัศนียา ไกรสรสวัสดิ์
RN CCUI
Sunpasithiprasong hospital
Premature Atrium Contraction (PAC)
Supraventricular Tachycardia (SVT)
Atrail Flutter
Atrail Fibrillation
Premature Atrium Contraction
(PAC)
เกิดจากการ
เหนี่ยวนาโดยจุด
ผิดปกติ
(ectopic
Foci) ที่ไม่ใช่
SA node
จังหวะการเต้น : ไม่สม่าเสมอ
P wave เร็วกว่ากาหนด บางครัง้ ซ้อนอยูบ่ น T Wave
ทาให้ร ูปร่างของ T wave เปลี่ยนไปบางครัง้
สาเหต ุ
: Caffeine , ภาวะหัวใจวาย หรือโรคปอด, กล้ามเนื้อ
หัวใจห้องบนขาดเลือด , anxiety และ hyper
metabolic state
 มักเป็นอาการแสดงแรกของภาวะหัวใจวาย และพบบ่อยใน
ภาวะ hypoxemia
 ผูป้ ่ วยที่มีปัญหา Sinus node ถ ูกกด อาจมี
pause ยาว ตามหลัง PAC
Premature Atrium Contraction
(PAC)
Nursing care
1. ค้นหาและกาจัดสาเหต ุ
2. ประเมินและติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
3. สังเกตความถี่ของการเกิด PAC รายงานแพทย์ ถ้าเกิด
บ่อยมากกว่า 6 ครัง้ /นาที
4. ด ูแลให้ยาตามการรักษาและภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา
Supraventricular tachycardia
(SVT)
- rate เร็ว (150-250 ครัง้ /นาที) สม่าเสมอ
- P wave หัวตัง้ หรือหัวกลับ บางครัง้ มองไม่เห็น หรือ
ตามหลัง QRS
- QRS ตัวแคบปกติ
- มักเกิดทันทีและหย ุดทันที อาจเริม่ ต้นจาก PAC
Supraventricular tachycardia
(SVT)
• พบในคนอาย ุน้อย
• อาการ: อาจมีใจสัน่ เจ็บแน่นหน้าอก หายใจขัด ปวดศรีษะ
เป็นลม หน้ามืด
• อาการอาจเกิดและหย ุดทันที
Supraventricular tachycardia
(SVT)
การรักษาและการพยาบาล
• จับชีพจร
• ต้องหาสาเหต ุร่วม เช่น ภาวะที่มีการออกกาลังกาย มีอารมณ์
ตื่นเต้นตกใจ เจ็บปวด มีไข้ มีภาวะเลือดออก ตกเลือด ช็อก
• แก้ที่สาเหต ุ
• ต้องประเมินว่าผูป้ ่ วยได้รบั ยาที่ทาให้หวั ใจเต้นเร็วหรือไม่ เช่น
• ยา Aminophylline , Dopamine ,Epinephrine
• Hydralazine ,Atropine หรือไม่
Supraventricular tachycardia
(SVT)
• การรักษาและการพยาบาล
- Valsalva maneuver โดยหายใจเข้าแล้วเบ่ง
- Carotid sinus massage โดยนวดที่ angle of
mandible กดไม่เกิน 5 วินาที สังเกตภาวะstroke
ห้าม! ทาในผูป้ ่ วยมีประวัติขาดเลือดไปเลี้ยงสมองชัว่ คราว
Supraventricular tachycardia
(SVT)
• Stable BP ไม่ drop
1.Isoptin /verapamil ต้องฉีดช้าๆ 2.5-5 มก.ใน 12 นาที เพราะจะทาให้ความดันโลหิตต่าได้มาก
Supraventricular tachycardia
(SVT)
2. adenosine
 half life สัน้ เริ่มต้น 6 mg ไม่ตอ้ ง dilute Rapid
iv bolus ภายในเวลา 1-2 วินาทีตามด้วย NSS Flush

ถ้าไม่ตอบสนองต่อการรักษา ภายใน 1-2 นาที ควรให้ยาครัง้
ที่ 2 โดยเพิ่มขนาดเป็น 12 mg

หากให้ยาครัง้ ที่ 2 ไปแล้ว 1-2 นาที อาการยังไม่ดีข้ ึน
ให้ใช้ยาครัง้ ที่ 3 ขนาด 12 mg
ถ้าBP ต่า หลังฉีดยาจะเกิดเพียงชัว่ ครู่
**Maximum single dose :12 mg
แบบ double syringe technique
โดยใช้ syringe 2 อัน
อันหนึ่งใส่ยา adenosine
ที่แสดงไว้ในร ูปเป็นสีขาว (ใน
ความเป็นจริงยานี้ใสไม่มีสี )อีก
syringe หนึ่งต่อเข้ากับ
normal saline
solution เพื่อฉีดตามยาให้
เข้าไปอย่างรวดเร็ว โดยต่อเข้า
3-way stopcock และ
ยกแขนสูง
Adenosine
เส้นเลือดผูป้ ่ วย
NSS
Supraventricular tachycardia
(SVT)
- EKG monitoring ระหว่างให้ยา
- Heart Rate , BP หลังให้ยาแล้วบันทึกข้อมูล
ทันที และท ุก 2 นาที 3 รอบ
-Critical point ให้รายงานแพทย์ : Heart
rate < 60 /min BP<90/60 mmHg
** กรณีที่ได้ยาซ้าแล้วไม่ตอบสนองให้ลองทบทวนหาสาเหต ุ
ดังนี้ วิธีการฉีดไม่ถ ูกต้อง (ฉีดยาหรือ Flush saline
ตามไม่เร็วพอ , เปิดเส้นแขนที่สว่ นปลายมือ )
Supraventricular tachycardia
(SVT)
• ถ้า Unstable
• เตรียม Cardioversion 100 j ทันที
• (bipahsic ลดลงครึง่ หนึ่ง) และค้นหา/แก้ไขสาเหต ุ
Atrial rate 250-350 ครัง้ /นาที จังหวะสม่าเสมอ/ไม่สม่าเสมอ
P wave ไม่ชดั มี Flutter wave (F wave) ลักษณะเด่นคล้าย
ฟันเลื่อย (sawtooth pattern) เห็นชัดใน lead II,III,
aVF, V1 ventricular rate ไม่แน่นอน
Atrial flutter with 2 - 5 : 1 AV conduction
การรักษา พยาบาล
ภาวะ Acute atrial flutter
Synchronous direct(DC) cardioversion
ใช้< 100joules
เพื่อให้กลับเป็น sinus rhythm
การรักษา พยาบาล
• Calcium channel blocker เพื่อลดอัตราการเต้น
ของหัวใจห้องล่าง
: verapamil, diltiazem, beta blocker
• digitalis การให้ IV bolus จะต้องนานกว่า 5 นาที
• ติดตามระดับโปแตสเซียม เนื่องจากผูป้ ่ วยที่มีระดับ K ต่าจะ
เสี่ยงต่อ การเกิดพิษจากยา ได้
 Antiarrhythmic : Amiodarone
เพื่อ convert flutter ให้กลับเป็นsinus rhythm
การรักษา พยาบาล
ภาวะ Chronic atrial flutter
• การ ablate โดยใช้ radio frequency เพื่อไป ตัด
วงจรไฟฟ้าผิดปกติในหัวใจห้องบนขวา เพื่อป้องกันการเกิด
atrial flutter ขึ้นใหม่
Atrial Fibrillation
- atrial rate 400-700 ครัง้ /นาที
-P wave หายไป มี fibrillation wave เห็นชัดใน II,
III, aVF, V2 ลักษณะเป็นเส้นหยักไปมา ไม่สม่าเสมอ
QRS ปกติ
ลักษณะเด่นของ AF คือ มีจงั หวะการเต้นของหัวใจไม่สม่าเสมอ
Classification:Atrial Fibrillation
Paroxysmal AF :AF ที่หย ุดได้ดว้ ยตนเอง ภายใน 7 วัน
โดยไม่ตอ้ งรักษาด้วยยา หรือการช็อคไฟฟ้า
Persistent AF: AF ที่ไม่สามารถหย ุดได้ดว้ ยตนเอง
ภายใน 7 วัน หรือหย ุดได้ดว้ ยการรักษาด้วยยา หรือการช็อคไฟฟ้า
Permanent AF: AFที่เป็นมานานติดต่อกันกว่า 1 ปี โดย
อาจไม่เคยรักษาด้วยยาหรือการช็อคไฟฟ้าหรือเคย
แต่ไม่สามารถ terminate ได้
Classification:Atrial Fibrillation
• Recurrent AF : AF ที่เกิดซ้ามากกว่า 1 ครัง้
Lone AF : AF ที่เกิดในผูป้ ่ วยที่ไม่มีภาวะผิดปกติทาง
หัวใจรวมถึงโรคความดันโลหิตสูง
•รวมเฉพาะ AF ที่เป็นนานมากกว่า 30 วินาที
•ไม่ได้เป็นจากภาวะอื่นที่สามารถรักษาให้หายขาดได้เช่น เยือ่ หม้ ุ
หัวใจอักเสบ ไทรอยด์เป็นพิษ ปอดบวม หรือหลังผ่าตัดหัวใจ
Rapid ventricular response
(RVR)
ventricular rate >100 ครัง้ /นาที
Moderate vent. response
(MVR)
• ventricular rate 60-100 ครัง้ /นาที
Slow vent. response
(SVR)
• ventricular rate < 60 ครัง้ /นาที
Atrial Fibrillation
• สาเหต ุ
• ส่วนใหญ่ พบใน ผูส้ งู อาย ุ โรคหัวใจร ูมาติก MS ASD
Thyrotoxicosis
• Metabolic:
hypokalemia,hypomagnesemia
หลักการรักษา Atrial Fibrillation
Rate Control
Rhythm control
Anticoagulation
Rate Control in acute
1.ผูป้ ่ วยที่อยูใ่ นภาวะหัวใจล้มเหลว
Digoxin 0.25 mg IV ให้ได้ท ุก 2 ชัว่ โมง มากส ุด
1.5 mg
*ข้อสังเกตและข้อควรระวัง : ใช้เวลาอย่างน้อย 1 ชม.ในการ
ออกฤทธิ์ ผลข้างเคียง ventricular arrhyrhmia,
AV block, sinus pause
Rate Control
Amiodarone
เพื่อ convert fibrillation ให้กลับเป็น sinus
rhythm
• ขนาดที่ใช้ 150 mg IV
• ผลข้างเคียง : ความดันโลหิตต่า ปอดและตับอักเสบ
Rate Control
2. ผูป้ ่ วยที่ไม่อยูใ่ นภาวะหัวใจล้มเหลว
Calcium channel blockers : Diltiazem
0.25 mg/kg IV หรือ Verapamil 0.075
mg/kg IV
ข้อควรระวัง : มีผลกดการบีบตัวของหัวใจ ไม่ควรใช้ในผูป้ ่ วย
ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวไม่ดี
Rate Control
 Beta Blockers
: Propanolol 0.15 mg/kg IV
มีประโยชน์ในผูป้ ่ วยโรคหัวใจขาดเลือด
Rate Control
3. ผูป้ ่ วยที่มี Accessory Pathway
การใช้ยาที่ลดการนาไฟฟ้าผ่าน AV node เช่น
Calcium channel blocker
หรือ เร่งการนาไฟฟ้าทาง Accessory Pathway
เช่น Beta blockers
ถ้าผูป้ ่ วยมีความดันต่า ควรช็อคไฟฟ้าเพื่อให้หวั ใจกลับมาปกติ
Rhythm control
การทาให้หวั ใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ (reversion to
sinus rhythm) หากพบว่า
• BP drop
• Acute altered mental status ระดับความ
รส้ ู ึกตัวเปลี่ยนแปลงฉับพลัน
• Sign of shock
• Chest pain
• เตรียม defibrillator Synchronous
Rhythm control
การทาให้หวั ใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ (reversion to
sinus rhythm)
1. การเตรียม defibrillator Synchronous
direct(DC) cardioversion
ควรเริม่ ที่ไม่นอ้ ยกว่า200 joules (monophasic)
และ 100joules (Biphasic)
ควรเว้นระยะห่างอย่างน้อย 1 นาที ถ้าต้องช็อคซ้า
Rhythm control
2. ยาที่ใช้ เช่น Amiodarone
3. การจี้ดว้ ยคลื่นไฟฟ้าความถี่สงู
Radiofrequency ablation
• ไม่สามารถควบค ุมด้วยยา หรือมีผลข้างเคียงจากยา
• ผูท้ ี่เป็น paroxysmal AF อาย ุน้อยและไม่พบความ
ผิดปกติของหัวใจ
Anticoagulation
Prevention of Thromboembolism**
AF เกิดลิ่มเลือดได้ง่ายโดยเฉพาะที่ LA appendage
พบ atrium thrombus ไปอ ุดตันในหลอดเลือดแดงที่
อวัยวะสาคัญต่างๆ ได้อาจเกิด stroke,MI ถ้าลิ่มเลือด
อยูใ่ นหัวใจห้องขวาอาจเกิด pulmonary emboli ได้
: โดยการให้ยา warfarine INR อยูท่ ี่ 2-3
หรือ ASA 325 mg/day
Premature ventricle Contraction (PVC)
Ventricular Tachycardia (VT)
Ventricular Fibrillation
Premature Atrium Contraction
(PVC)
• พบได้บ่อยส ุด โดยเฉพาะผูป้ ่ วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
• อาการ
รส้ ู ึกใจเต้น(palpitation) หรือเต้นเว้นช่วง
เพราะ จังหวะที่พบ PVC จะมีระยะพัก(compensatory)
ที่ตามหลังมานานกว่าปกติ ทาให้รส้ ู ึกเหมือนหัวใจกระโดด จากการ
ฟังเสียงหรือจับชีพจร
ถ้าพบบ่อย จะเปลี่ยนเป็น ventricular tachycardia
และ fibrillation
Premature Atrium Contraction
(PVC)
1. Premature, occurring before & next
expected beat.
2. No P wave before the PVC.
3. Compensatory pause
4. QRS widened (0.12 or wider)
5. T wave is usually oppositely directed
from QRS complex.
Premature Atrium Contraction
(PVC)
When to treat PVCs
1. Frequent PVC
คือ พบ PVC มากกว่า 6 ครัง้ ใน 1 นาที
When to treat PVCs
• 2.Multifocal PVCs
When to treat PVCs
• 3.The R on T pattern
• คือพบPVC ตัวต่อไปบน T wave ของจังหวะก่อนหน้า
When to treat PVCs
• 4.Bigeminal PVC
• คือ พบ PVC ตามหลังจังหวะปกติท ุกครัง้ ทาให้จบั ชีพจร
หรือนับอัตราหัวใจได้เป็นสองจังหวะติดกันและทิ้งช่วงห่างกัน
เพราะมีระยะพักตามหลัง PVC ท ุกครัง้
When to treat PVCs
• 5.Runs of two (2) or more PVCs in a row
คือพบ PVC 2 หรือ 3 ครัง้ ติดต่อกัน
Premature Atrium Contraction
(PVC)
1. cause
a. Myocardial ischemia
b. hypoxemia
c. digitalis toxicity, epinephrine, aminophyline
d. hypokalemia
e. anemia
f. CHF
g. fever
h. acidosis
i. bradycardia
j. anxiety
k.caffeine /alcohol
L: smoking
Premature Atrium Contraction
(PVC)
• Nursing care
• Observe V/S EKG
• Chest pain : Isordil(5mg) SL
• Oxygen 5 LPM keep O2 saturation >95%
• MO
• Treat the underlying cause
• PVC : ไม่มาก ให้เฝ้าระวัง ติดตามผล K+,Mg++
Premature Atrium Contraction
(PVC)
• Amiodarone (Cordarone)
: 300 mg dilute D5W 100 ml v drip
in 1 hr then 900 mg in D5W 1000 mg
v drip in 24 hrs
(conc. ไม่ควรเกิน 2:1 อาจเกิด phlebitis )
Premature Atrium Contraction
(PVC)
• Lidocaine ,Xylocain
• IV bolus of 1 - 1.5 mg/kg.
• 2% xylocain 50 mg v push
Then 1 gm in D5W 200 ml v drip 1-4
mg/min (1mg/min = 15 µd/min
Premature Atrium Contraction
(PVC)
• DC counter shock
Ventricular Tachycardia
monomorphic VT
• regular rhythm rate 150-250 bpm
•QRS complex 0.12 sec, usually >0.14 sec
•ST-T directed opposite to QRS complex
สาเหต ุ : Old Heart Disease, electrolyte imbalance,
anti arrhythmics drugs
Polymorphic VT
• Torsades de Pointes (TdP)
Irregular polymorphic VT ชนิดที่มี prolong QT
QRS มีหลายรูปร่างเล็กบ้างใหญ่บา้ ง คล้ายVTหมุนบิดตามแกน
-Rate 150-250 bpm
Torsades de Pointes (TdP)
• สาเหต ุ
• จากยาบางอย่าง เช่น quinidine, tricyclic
antidepressant , electrolyte imbalance
(hyper K, hypo Mg, hypo Ca) , OHD
• TdP แก้ electrolyte เตรียมยา magnesium
sulphate / อ ุปกรณ์ฉ ุกเฉินให้พร้อม
Nursing care VT
DC shock /Defibrilliation
• Monophasic : 200/300 /360 j
• Biphasic : 150 / 200 j
Electrolyte : K (hyper K)
: Hypo Magnesium
VT มีสติ / หมดสติก็ได้
Ventricular Fibrillation
Rate เร็วมากจนวัดไม่ได้
Rhythm ไม่สม่าเสมอ ไม่เป็นระเบียบ
P waveไม่พบ
QRS complexes or T wave แยกไม่ได้
Ventricular Fibrillation
• Fine V.F. ตัวละเอียด
• *Very Fine V.F. ตัวละเอียดมากๆ
• *Coase V.F. ตัวโตไม่เท่ากัน/ค่อยๆโตและค่อยๆ
เล็กสลับกันตลอด
STEMI
R on T leads to polymorphic VT, which then
degenerates to VF.
Ventricular Fibrillation
R on T” phenomenon causing Torsades de
Pointes, which subsequently degenerates to VF.
Ventricular Fibrillation
• เตรียม Transcutaneous pacing (TCP)
/defibrillator
- Pulseless VT/ VF ให้ defibrillation และ CPR
Cardioversion VS defibrillation
• Cardioversion คือ การปล่อยกระแสไฟฟ้าจากเครือ่ ง
โดยกระแสไฟฟ้าจะวิ่งออกจากขัว้ ลบเข้าสูข่ วั้ บวก โดยให้ผา่ น
หัวใจ ทาให้คลื่นหัวใจท ุกชนิดที่เกิดขึ้นหย ุดไปชัว่ ขณะ เปิด
โอกาสให้กล้ามเนื้อหัวใจสามารถจับสัญญาณไฟฟ้าจาก SA
node ได้ตามปกติ แบ่งได้เป็น
-Nonsynchronized cardioversion
/defibrillation การปลดปล่อยพลังงานจะไม่สมั พันธ์กบั
ช่วง large R waves หรือ QRS complex
-Synchronized cardioversion เป็นการปล่อย
กระแสไฟฟ้าตรงตาแหน่ง large R waves หรือ QRS
complex เป็นการรักษา arrythymia ที่ไม่ร ุนแรง
• Defibrillation
• ข้อควรตระหนัก
1. ใน cardiac arrest, VF เป็น initial
rhythm ที่พบบ่อยที่ส ุด
2. การรักษาที่ได้ผลดีสาหรับ VF คือ defibrillation
3. โอกาสที่จะแก้ไขภาวะ VF โดย defibrillation ให้
สาเร็จนัน้ จะลดลงเรือ่ ยๆ เมื่อเวลาผ่านไป
ยิง่ เร็ว = ยิง่ รอด
• ข้อควรตระหนัก
4. VF จะเปลี่ยนเป็น asystole ภายในไม่กี่นาที
5. ผูป้ ่ วยที่เป็น asystole มีโอกาสรอดน้อยมาก
6. Basic CPR เฉยๆ ไม่สามารถเปลี่ยน VF เป็น sinus
rhythm ได้แต่จาเป็นในการ “ซื้อเวลา” ก่อนเครือ่ ง
defibrillator จะพร้อม
สรุป
E.K.G.ที่ตอ้ งDefibrillation
1. Ventricular Tachycardia :
: ที่ไม่มี Pulse
: ถ้ามี Pulse อาจทา Cardioversion
2. Ventricular Fibrillation
3. Torsades de Pointes (TdP)
ถ้า Defib แล้วไม่ดีตอ้ งให้ MgSo4
สรุป
E.K.G.ที่ตอ้ งCardioversion
1. SVT
2. AF
3. VT good pulse
โดยใช้ปริมาณไฟฟ้าต่า 50 ,100 j
หากกดปุ่ม “SYNC“ synchronized mode
Shock จะเกิดหลังR wave 2-3 sec เพื่อป้องกันไม่ให้
ไฟฟ้าไปตกที่ช่วง T wave (relative refractory
period) เกิด VF ได้ง่าย
Always take time to smile.
ยิ้มเสมอในท ุกสถานการณ์ เดี๋ยวดีเอง