Transcript EKG

EKG : make it easy
By
Dr. T. Preepool
วัตถุประสงค์
1. สามารถอ่านและแปลผลการตรวจได้
2. สามารถวิเคราะห์และวินิจฉัยการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ที่ผิดปกติได้
3. สามารถวางแผนให้การพยาบาลผูป้ ่ วยได้ถูกต้องและทันท่วงที
เซลล์หัวใจ
• PACEMAKER CELL
– SA NODE Primary pacemaker
– AV NODE Subsidiary pacemaker
– VENTRICLE (Purkinje Fiber)
60-100 / min
40-60/ min
20-40 / min
CONDUCTING CELL - AV NODE – Common Bundle of His
– LBB & RBB – Purkinje Fiber - MYOCARDIUM
( เซลล์กล้ามเนื้อทั ่วไปจะหดตัวเมื่อถูกกระตุน้ )
Leads system
• Bipolar leads or Standard limb leads
• Lead I Lead II Lead III
• frontal plane
• Unipolar limb leads
– aVR aVL
–
และ aVF
frontal plane แต่ deflection แตกต่างกันที่แกนของขั้วมี
ทิศทางเปลี่ยนไปเล็กน้อย
• Precordial or Unipolar Chest leads
– V1-V6
– horizontal plane
– electrode
วางบนตาแหน่ งต่างๆ บนทรวงอก
การติด Limb Leads
Unipolar chest leads
• V1 - Rt. ICS ที่ 4 Parasternal border
• V2 - Lt. ICS
•
•
•
•
ที่ 4 Parasternal border
V3 - กึ่งกลางระหว่าง V2-V4
V4 - Lt. ICS ที่ 5 Midclavicular line
V5 - Lt. ICS ที่ 5 Anterior axillary line
V6 - Lt. ICS ที่ 5 Midaxillary line
Unipolar chest leads
การติดขั้วไฟฟ้า (ELECTRODE)
• 12 Leads EKG
• Standard limb leads
• Unipolar limb leads
• Unipolar chest leads
การติดขั้วไฟฟ้า (ELECTRODE)
• Monitor EKG
– ติดบริเวณหน้าอก 3-5 แห่งให้แนบสนิ ท
– หลีกเลี่ยงบริเวณที่จะทา Defibrillation
– ต้องเลือกLead ให้ได้ QRS wave โตพอที่จะส่งสัญญาณแสดง
– ควรเลือก Lead ที่เห็น P ชัดเจน
– ไม่ควรอ่านรายละเอียดอื่น นอกเหนื อไปจาก arrhythmia
HR
Normal EKG
• P wave :
atrial depolarization
• QRS complex :
• T wave :
ventricular depolarization
ventricular repolarization
• U wave : repolarizationของconductingปกติจะไม่ค่อย
พบ ส่วนมากพบใน hypokalemia
Normal EKG
• P wave : กว้าง
0.12
• PR interval :
0.12-0.2
• QRS complex :
วินาที
• ST segment
วินาที
0.04-0.12
• QT interval : ผูช้ าย
ปกติ
สูง < 2.5 ม. ม.
0.39
วินาที
วินาที ผูห้ ญิง
0.41
วินาที
หลักการอ่านและแปลผล EKG
•
•
•
•
•
Rate
Rhythm
P wave
PR interval
QRS complex
• ดูอาการและอาการแสดงของผูป้ ่ วย
Rate
1
ช่องใหญ่ มี 5 ช่องเล็ก
1 mm = 0.04 sec
= 0.2 sec
การหา rate ที่ EKG regular rhythm
Interval 25 mm equal to
Interval 1 mm equal to
Interval 5 mm equal to
For 1 minute consist of
Or equal to 1500/5
1 sec
0.04 sec
0.20 sec
1500 mm
300 blocks
วิธีที่ 1 การนับช่ องสี่ เหลีย่ มเล็ก
Heart rate / min =
1500
จานวนช่องเล็กที่อยูร่ ะหว่าง
RR interval
Heart rate / min = 1500 = 150ครั้ง/ นาที
10
การหา rate ที่ EKG regular rhythm
วิธีที่ 2 การนับช่องสี่เหลี่ยมใหญ่
Heart rate / min =
300
จานวนช่องใหญ่ที่อยูร่ ะหว่าง
0 300 150 100 75
60 50
RR interval
การหา rate ที่ EKG irregular rhythm
วิธีท่ ี 1
* เลือก R wave จุดเริ่มต้น นับช่วงไป 15 ช่องใหญ่
* นับ QRS ที่อยูใ่ นช่วงนี้ แล้วคูณด้วย 20 คือHeart rate ใน 1 นาที
วิธีท่ ี 2
* เลือก R wave จุดเริ่มต้น นับช่วงไป 30 ช่องใหญ่
* นับ QRS ที่อยูใ่ นช่วงนี้ แล้วคูณด้วย 10 คือHeart rate ใน 1 นาที
The Rhythm
• พิจารณา ดังนี้
– จังหวะสมา่ เสมอหรือไม่สมา่ เสมอ โดย
• ดูจงั หวะการเต้นของเอเตรียมจาก P-P interval
• ดูจงั หวะการเต้นของเวนตริเคิลจาก R-R interval ว่าคงที่
หรือไม่
– มีลกั ษณะของ wave ที่มาเร็วหรือ ช้ากว่ากาหนดหรือไม่
(ectopic beat)
P wave
• มีหรือไม่
• ถ้ามีแต่ละตัว รูปร่างปกติหรือผิดปกติอย่างไร
• เกิดก่อนหรือตามหลัง QRS
• สัมพันธ์กบั QRS หรือไม่
• มี P wave จานวนมากกว่า QRS หรือไม่
P-R Interval
• P-R intervals
คงที่หรือไม่
• P-R intervalอยูใ่ นช่วงปกติหรือไม่
• ถ้า P-R interval ไม่เท่ากัน มีลกั ษณะที่เปลี่ยนแปลง
อย่างไร
QRS complex
• What is the QRS duration?
• Is the QRS duration within the normal range?
• Are all the QRS complexes equal in duration?
• Do all the QRS complexes look alike?
• Are the abnormal QRS complexes associated with
ectopic beats?
การอ่าน EKG ใน condition ต่าง ๆ
Normal sinus rhythm
•
มีลกั ษณะ
•
อัตราการเต้นปกติ คือ 60-100 ครั้ง/นาที
•
จังหวะการเต้นสมา่ เสมอ
PP
Atrial rate = Ventricular rate
และ RR interval มีค่าคงที่
•
P wave รูปร่างปกติและเหมือนกัน
กลับใน aVR
•
PR, QRS
นาหน้า
ปกติท้งั ระยะเวลาและรูปร่าง
QRSทุกตัว
และหัวตั้งใน
Lead I, II, aVF
หัว
Sinus Bradycardia
•
rate 40-60
•
P wave
ครั้ง/นาที จังหวะการเต้นสมา่ เสมอ
รูปร่างปกติ นาหน้า QRS complex ทุกตัว
• PR interval, QRS,T waveปกติ เหมือน normal sinus rhythm
• พบใน คนปกติที่แข็งแรง นักกีฬา สูงอายุ โรคหัวใจ หรือได้รบั ยา
amiodarone, digitalis
B-blocker,
Sinus Tachycardia
•
•
•
มากกว่า 100 ครั้ง/นาที จังหวะการเต้นสมา่ เสมอ
P wave นาหน้า QRS complex ทุกตัว
PR ปกติ คงที่
Rate
Sinus Tachycardia
• คนปกติที่แข็งแรงแต่อยูใ่ นภาวะตกใจหรือเครียด ออกกาลังกาย
หลังจากดื่มชา กาแฟ แอลกอฮอล์ หรือสูบบุหรี่ คนอ้วน
• ได้รบั ยา เช่น
•
adrenaline, atropine, dopamine
CHF, shock, BP drop, myocarditis, pulmonary embolism, Acute MI, chronic lung
disease
• ภาวะที่มีการเพิ่ม cardiac output เช่น ไข้,
hyperthyroidism,
เลือดจาง
ลักษณะ
- จังหวะเต้นไม่สมา่ เสมอ RR ไม่คงที่
- P wave นาหน้า QRS complex ทุกตัว และ
PR
ปกติ
Sinus Arrest
- P wave
Sinoatrial
(SA) block
นาหน้า
- จังหวะเต้นไม่สมา่ เสมอ RRไม่คงที่
QRS complex
ทุกตัว และPR ปกติ
Premature atrial contraction : PAC
- rate มักจะปกติ หลังเกิด
PAC
แล้วมีการ
delay
- P wave เกิดเร็วกว่ากาหนดและรูปร่างต่างไปจาก
- QRS
ก่อน
normal beat
sinus P waves
ปกติหรืออาจผิดปกติก็ได้ ถ้าระบบเหนี่ยวนาventricleผิดไป
(Aberrant conduction)
Premature atrial contraction : PAC
• คนปกติ, เครียด, เหนื่อยล้า
•
CHF, RHD, CAD,
• ได้รบั
digitalis,
โรคปอดเรื้อรัง
ภาวะโปแตสเซียมในเลือดต ่า
การพยาบาล
1. บันทึก
EKG rhythm strip
2. ติดตามการเปลี่ยนแปลงของ
EKG
อย่างใกล้ชิด
3.หาสาเหตุพ้ ืนฐาน ให้การพยาบาลเบื้องต้น งดยาไว้ก่อน
4.ถ้าพบ
arrhythmia
ที่รุนแรงเกิดตามมา ให้รายงานแพทย์
Multifocal atrial tachycardia (MAT)
-
ครั้ง/นาที ไม่สมา่ เสมอ บางครั้ง
เปลี่ยนตามตาแหน่งของ pacemaker
-
P wave
rate >100
- พบใน
ผิดปกติมากกว่า
3
ตัว อยูน่ าหน้า
PP, PR, RR interval
QRS
ทุกตัว
QRS
COPD, Respiratory failure, CHF, theophylline therapy
ปกติ
จะ
Paroxysmal supraventricular tachycardia
(PSVT)
-
rate
-
P wave
-
QRS
เร็ว
(150-250
ครั้ง/นาที
)
สมา่ เสมอ
อาจหัวตั้งหรือหัวกลับ บางครั้งมองไม่เห็น หรือตามหลัง
ตัวแคบปกติ
- มักเกิดทันทีและหยุดทันที อาจเริ่มต้นจาก
PAC
QRS
Atrial Flutter
•
Atrial rate 250-350
• มี
ครั้ง/นาที จังหวะสมา่ เสมอหรือไม่สมา่ เสมอ
Flutter wave (F wave)
ลักษณะคล้ายฟั นเลื่อยแทน
P wave
lead II,III, aVF, V1
•
ventricular rate
ไม่แน่นอน จังหวะสมา่ เสมอหรือไม่สมา่ เสมอ
2 : 1 AV conduction
2-5 : 1 AV conduction
เห็นชัดใน
Atrial Fibrillation
ครั้ง/นาที
มักจะไม่สมา่ เสมอ ถ้า
•
atrial rate 400-700
•
ventricular rate
Response (RVR)
•
•
•
>100
ครั้ง เรียกว่า
Rapid vent.
ครั้ง/นาที เรียกว่า Moderate vent. response (MVR)
< 60 ครั้ง/นาที เรียกว่า Slow ventricular response (SVR)
P wave หายไป มี fibrillation wave เห็นชัดใน II, III, aVF, V2 ลักษณะเป็ น
เส้นหยักไปมา ไม่สมา่ เสมอ QRS ปกติ
60-100
Atrial fibrillation / Flutter
การพยาบาล
1. บันทึก
EKG rhythm strip
2. หาสาเหตุพนฐาน
ื้
เช่น
3.
•
•
Record V/S
ไว้เป็ นหลักฐาน
hypoxia, sepsis, stress, alcohol
ติดตามอาการเปลี่ยนแปลงและ EKG
ผูป้ ่ วยที่ไม่เคยเป็ นมาก่อนหรือเคยเป็ นอยูแ่ ล้ว อาจมีอาการ
low CO
ภาวะ thromboembolism เช่น แขน ขาอ่อนแรง การพูดผิดปกติ ปวด
ท้องเฉียบพลัน เจ็บหน้าอก
Atrial fibrillation / Flutter
การพยาบาล
4. NPO
ไว้กอ่ น เตรียมยา อุปกรณ์ฉุกเฉินและเครื่อง
เพราะอาจทา cardioversion
Defibrillation
ให้พร้อม
• ผูป้ ่ วยในรายที่ทา cardioversion : ประเมินระดับความรูส้ ึกตัว, การเคลื่อนไหวของ
แขนขา, V/S, EKG ดูแลให้พกั ผ่อนทั้งทางร่างกายจิตใจ
• ผูป้ ่ วยที่ได้รบั ยา amiodarone IV drip เพื่อควบคุม heart rate หรือ convert AF :
ระวัง side effect ของยา เกิด HR ที่ชา้ เกินไป หรือมี heart block
• ผูป้ ่ วยที่ได้รบั ยา
anticoagulant : bleeding precaution,
ติดตามผล
PTT/PT
Premature ventricular contraction
PVC
• ไม่พบ ectopic P wave นาหน้า PVC แต่อาจพบ sinus P wave ที่ไม่สมั พันธ์
กับ QRS
• QRS เกิดก่อนกาหนด รูปร่างต่างจากปกติ และกว้างกว่า 0.12 sec
• Rate,rhythm ขึ้ นอยูก
่ บั underlying rhythm
• ช่วงที่เกิด PVC จังหวะจะไม่สมา่ เสมอ
Junctional rhythm
Idioventricular rhythm
rate 40-60 bpm
rate 20-40 bpm
First - degree AV block
•
P wave 1
ตัว ตามด้วย QRS 1 ตัว ตามปกติ
• PR interval ยาวมากกว่า 0.20 วินาที
• พบในคนปกติที่มี vagal tone เพิ่ม นักกีฬา โรคหัวใจได้รบั ยาบางอย่าง
Second - degree AV block
Mobitz I (Wenckebach)
•
P wave , QRS complex
รูปร่างปกติ
• PR interval จะค่อยๆ ยาวออกในแต่ละ QRS complex จนในที่สุด
• P wave ตัวหนึ่ งจะไม่มี QRS complexเกิดตามมา
• พบได้ในคนปกติ นักกีฬา ยาบางอย่าง โรคหัวใจ
Second - degree AV block
Mobitz II
-
P wave
-
ventricle
ปกติ เกิดสมา่ เสมอ
ตัวไม่มี QRS ตามมา
เต้นน้อยกว่า
P wave
บางตัว มี QRS ตามมาปกติและ
atrium
- พบในผูป้ ่ วยโรคหัวใจ เช่น Anterior wall MI
-
4 : 3 AV block
คือ มี
P wave 4
ตัว มี
QRS 3
ตัว
PR
คงที่ แต่บาง
Third- degree AV block :CHB
•
•
•
P wave
ปกติ มีจงั หวะการเต้นสมา่ เสมอ มีจานวนมากกว่า QRS
QRS ไม่สม
ั พันธ์กบั P wave เกิดขึ้ นสมา่ เสมอหรืออาจไม่สมา่ เสมอ
รูปร่างขึ้ นอยูก่ บั ตาแหน่ ง Ectopic pacemaker
PP, RR คงที่ แต่ PR เปลี่ยนแปลง
Torsades de Pointes
(TdP)
•
Irregular polymorphic wide complex tachycardia with alternating polarity in a
sinusoidal pattern that occurs in the setting of prolong QT
•
Rate of 150-250
•
สาเหตุ : Drugs, electrolyte imbalance, OHD
ครั้ง/นาที
Ventricular Tachycardia
• Usually regular rhythm at a rate of 150-250 bpm
• QRS complex 0.12 sec, usually >0.14 sec
• ST-T directed opposite to QRS complex
• สาเหตุ :
OHD, electrolyte imbalance,
antiarrhythmic drugs
Ventricular Fibrillation
Rate เร็วมากจนวัดไม่ได้
Rhythm ไม่สมา่ เสมอ ไม่เป็ นระเบียบ
P wave ไม่พบ
QRS complexes or T wave แยกไม่ได้
CPR
• CPCR : cardio-pulmonary-cerebral
resuscitation
– To restart the heart , to restore the brain.
– Cerebral resuscitation is the important goal
of ACLS.
rhythm assessment
BLSACLS
Non-VF/VT
VT/VF
PEA
Bradycardia
Asystole
What Is Defibrillation?
• Electric shock to
the heart
– Stops uncoordinated
rhythm
– Allows return of
regular rhythm and
pulse
• An only definitive
DC counter shock
1. Cardioversion
- synchronous mode
- กรณียงั เห็น QRS complex: AF, atrial
flutter, SVT, AT, MAT,VT*
2. Defibrillation
- VF, Pulseless VT
Defibrillation
• ข้ อควรตระหนัก
1. ใน cardiac arrest, VF เป็ น initial rhythm
ที่พบบ่อยที่สุด
2. การรักษาที่ได้ผลดีสาหรับ VF คือ defibrillation
เท่านั้น
DC counter shock
3.
โอกาสที่จะแก้ไขภาวะ
เมื่อเวลาผ่านไป
VF
โดย defibrillation ให้สาเร็จนั้นจะลดลงเรื่อยๆ
ยิง่ เร็ว = ยิง่ รอด
• ข้อควรตระหนัก
4. VF จะเปลี่ยนเป็ น asystole ภายในไม่กี่นาที
5. ผูป
้ ่ วยที่เป็ น asystole มีโอกาสรอดน้อยมาก
6. Basic CPR เฉยๆ ไม่สามารถเปลี่ยน VF เป็ น sinus rhythm ได้แต่จาเป็ นใน
การ “ซื้ อเวลา” ก่อนเครื่อง defibrillator จะพร้อม
Asystole
Myocardial Infarction : MI