Transcript Thalassemia Treatment and complication

Treatment
•
•
•
•
•
•
•
การดูแลทัว่ ไป
ให้ความรู ้ คาแนะนาปรึ กษา
การให้เลือด
การให้ยาขับธาตุเหล็กในผูป้ ่ วยที่มีธาตุเหล็กเกินมาก
การตัดม้าม
การปลูกถ่ายเซลล์ตน้ กาเนิดเม็ดเลือด (Stem cell transplantation : SCT)
การรักษาโดยวิธีอื่น ๆ
– การให้ยาหรื อสารกระตุน้ Hb F
– การให้ Antioxidant
– Gene therapy
การดูแลทัว่ ไป
•
•
•
•
รับประทานอาหารครบ 5 หมู่
หลีกเลี่ยงอาหาร ยา ที่มีธาตุเหล็กสูง
ฉีดวัคซีนให้ครบถ้วน
หลีกเลี่ยงการออกกาลังกายหักโหมหรื อกระแทกรุ นแรง
ให้ความรู้ คาแนะนาปรึ กษา
•
•
•
•
•
•
สาเหตุของโรค
การถ่ายทอดทางพันธุกรรม
อาการของโรค
การดาเนินโรค
การรักษา
การควบคุมป้ องกันโรค
– การวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด
– Prospective diagnosis of heterozygote for thalassemia :
ให้สุขศึกษา, ตรวจหาอัตราเสี่ ยงจากคู่สมรส, ให้คาแนะนาทางพันธุกรรม
การให้เลือด
Low transfusion
ให้เลือดเฉพาะเมื่อมี Hb < 6-7 g/dl หรื อมีอาการ
ระดับ Hb ก่อนให้เลือด
Mean Hb
Regular transfusion
Hb 8 g/dl
Hypertransfusion
Hb 10 g/dl
Hb 12 g/dl
Supertransfusion
Hb 11 g/dl
Hb 14 g/dl
การให้เลือด
• ข้อดี
–
–
–
–
–
ลดภาวะ hypoxia
ป้ องกันไม่ให้กระดูกมีรูปร่ างผิดปกติ กระดูกบาง หรื อมีลดลง
การเจริ ญเติบโตและพัฒนาการสมวัยหรื อใกล้เคียงปกติ
ตับและม้ามไม่โตมาก
ลดการดูดซึ มเหล็กจากลาไส้
การให้เลือด
•
•
•
•
•
LPB, PRC, washed red cell
10-15 ml/kg
Rate 4 ml/kg/hr
Hb เพิ่มประมาณ 2 g/dl
Heart failure : rate เหลือ 2 ml/kg/hr
ผลแทรกซ้อนจากการให้เลือด
•
•
•
•
•
•
•
ภาวะเหล็กเกิน (iron load)
Blood group incompatibility
Alloimmunization to minor blood group antigen
Febrile non hemolytic transfusion reaction
Allergic reaction to plasma components
การติดเชื้อจากเลือด
Post transfusion hypertension
การให้ยาขับธาตุเหล็ก
•
•
•
•
เลือด 1 unit (500 cc) มีเหล็กประมาณ 250 g
ร่ างกายขับเหล็กออก ประมาณ 1 mg/day
Serum ferritin > 2,500 ng/ml หรื อปริ มาณธาตุเหล็กในตับ > 15 ml/g
ข้อบ่งชี้ : Serum ferritin > 1,000 ng/ml
– ผูป้ ่ วยเด็กที่ได้รับ hypertransfusion มาแล้ว 1 ปี
– ได้ PRC มาแล้วประมาณ 15 ครั้ง
– ผูป้ ่ วยผูใ้ หญ่ที่ซีดเรื้ อรัง ที่แม้ไม่ได้รับเลือด
• ควรเริ่ มให้ยาขับเหล็กเมื่ออายุมากกว่า 5 ปี
• ควรให้ vitamin C ร่ วมด้วย ในขนาด 3 mg/kg/day
การให้ยาขับธาตุเหล็ก
• Desferrioxamine (Desferal®)
–
–
–
–
–
20-40 mg/kg/day
ฉี ดเข้าใต้ผวิ หนังช้า ๆ หรื อเส้นเลือดดา
วันละ 10 ชัว่ โมง, 5-6 วันต่อสัปดาห์
ปัสสาวะสี ส้ม
ติดตามดูระดับ serum ferritin ทุก 6 เดือน
การให้ยาขับธาตุเหล็ก
• L1 or deferiprone
• Oral
• S/E : arthralgia, agranulocytosis, N/V
Splenectomy
• ข้อบ่งชี้
–
–
–
–
–
Pressure effect
อัตราการให้เลือดบ่อยขึ้น หรื อต้องการเลือดมากกว่า 250 ml/kg/year
Hypersplenism
Economic status
Severity of the disease
Splenectomy
• ข้อดี
– RBC มีอายุยนื ยาวขึ้น
– ซี ดน้อยลง ต้องการ transfusion ลดลง
– การเจริ ญเติบโตและพัฒนาการดีข้ ึน
• ข้อเสี ย
– Complication from surgery
– Infection
– ตับทางานมากขึ้น มีเหล็กสะสมในตับมากขึ้น
– Thrombocytemia
Splenectomy
• ไม่ควรตัดม้ามในเด็กอายุต่ากว่า 5 ปี
• Pneumococcal และ Haemophilus influenza vaccine 1 เดือน
ก่อนตัดม้าม
• Penicillin V 250 mg oral bid pc
• ASA
Bone marrow transplantation
• ในปัจจุบนั เป็ นวิธีเดียวที่รักษาผูป้ ่ วยให้หายขาดได้
• การรักษาได้ผลประมาณ ร้อยละ 75-80
• เซลล์ตน้ กาเนิดเม็ดเลือด :
– ไขกระดูก เลือดสายสะดือ เลือดที่เจาะจากเส้นเลือดดา
– ของผูบ้ ริ จาคที่มี HLA ตรงกับผูป้ ่ วย
– พี่นอ้ งพ่อแม่เดียวกับมีโอกาส 1 ใน 4 ที่ HLA เข้ากันกับผูป้ ่ วย
• ค่าใช้จ่ายสูง
• มีอตั ราเสี่ ยงที่จะเสี ยชีวิตจากการรักษา : ติดเชื้อ เลือดออก
Bone marrow transplantation
• ข้อควรพิจารณาในการตัดสิ นใจให้การรักษาโดยวิธีน้ ี
– ผูป้ ่ วยเข้าใจขั้นตอนการรักษา ผลของการรักษา
– เตรี ยมผูป้ ่ วยอย่างดี
• ให้เลือด ให้ระดับ Hb สูงปกติ
• ม้ามไม่โตหรื อยุบลง ถ้าม้ามโตมากพิจารณาตัดม้ามก่อน
– ธาตุเหล็กไม่สูงมากหรื อขับธาตุเหล็กอย่างเพียงพอ :
serum ferritin < 3,000 ng/ml
– ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนของโรคหรื อจากภาวะเหล็กเกิน
– มีผใู้ ห้ stem cell ที่ HLA เข้ากันกับผูป้ ่ วย
Bone marrow transplantation
• ผลในระยะยาว
– ภาวะ iron load จะค่อย ๆ ลดลงใน 1-2 ปี แรก โดยอาจต้องให้ iron chelating
agent ไปก่อน
– Bone marrow trasplantation ในเด็กอายุนอ้ ยกว่า 8 ปี จะทาให้เด็กมีการ
เจริ ญเติบโตที่เป็ นปกติได้
– ในเด็กอายุต่ากว่า 8 ปี จะทาให้เข้าสู่ ระยะ puberty ช้า
Vitamin
• Thalassemia cocktail
– Vitamin C 50-100 mg
– Vitamin E 6-14 mg/kg/day
– Zinc
– Folic acid
– Curcumin
Hb F stimulation
•
•
•
•
Hydroxyurea
5-azacytidine
Butyrate
Erythropoietin (Epo)
Gene therapy
• ยังไม่ค่อยได้ผลในคน
• ทาให้ได้ stem cell มาก ๆ ในหลอดทดลอง ก่อนนากลับเข้าไปใน
ตัวผูป้ ่ วย
Complication
Anemia
• Chronic hypoxia
• เจริ ญเติบโตช้า
Iron overload
• Heart & pericardium : congestive heart failure, arrhythmia, pericarditis
• Endocrine : delay secondary sex characteristic, hypoparathyroidism,
thyroid dysfunction, DM
• Liver : intralobular fibrosis
• Skin deposit
ต่อมไร้ท่อ
•
•
•
•
•
•
Delay secondary sex characteristic
Failure to thrive, growth delay
Primary hypothyroidism
Hypoparathyroidism
DM & imparied glucose tolerance
Adrenal insufficiency
ระบบแข็งตัวของเลือด
•
•
•
•
เกล็ดเลือดอายุส้ นั ลง มีการกระตุน้ ให้มีการใช้เกล็ดเลือดมากขึ้น
platelet aggregation ผิดปกติ -> เลือดกาเดาไหล
protein C, protein S ต่ากว่าปกติ
Hypercoagulable
– cerebral thrombosis
– deep vein thrombosis & pulmonary embolism
Bone change
• การเปลี่ยนแปลงโครงหน้า (cephalofacial deformities)
– thalassemia major
– medullary cavities ขยาย, trabeculation ฝ่ อ, cortex บาง
– mongoloid facial characteristics : อายุขวบปี แรก
•
•
•
•
•
prominent frontal และ parietal bones
ดั้งจมูกแฟบ
กระดูก zygoma นูนออกมา
หางตาชี้
มีอาการมาก -> maxillary over growth “rodent facies”
Bone change
•
•
•
•
Osteoporosis, osteomalacia
เนื้อฟันไม่แข็งแรง, ฟันผุ
มวลของไขกระดูกเพิ่มขึ้น 10 เท่าจากคนปกติ
การรักษา
– high transfusion
– bone pain : ยาแก้ปวดหรื อ keep Hb ในระดับที่สูงขึ้น
ภาวะการเจริ ญเติบโตและโภชนาการ
• สารอาหารที่เป็ น antioxidant ต่าลง
– vitamin C
– vitamin E
– zinc
– selenium
ภาวะติดเชื้อ
• มีภาวะการติดเชื้อมากกว่าในคนปกติ
• สาเหตุที่ทาให้มีการติดเชื้อง่าย
–
–
–
–
การตัดม้าม
ภาวะซี ด
ภาวะเหล็กเกิน
granulocyte dysfunction
• E.coli, Salmonella, Streptococcus, Heamophilus, Klebsella,
Pseudomonas aeruginosa
นิ่วในถุงน้ าดี
• Pigmented stone
• Dx: ultrasonography
• ลดการเกิดนิ่วในถุงน้ าดี
– การให้เลือดบ่อย
Hemolytic crisis
• Cause : infection, drug
• Hb H : 4 ไม่เสถียร จะตกตะกอนเมื่อร่ างกายมีอุณหภูมิสูงขึ้น
หรื อมี oxidizing agent
• ซี ดลงอย่างรวดเร็ ว, เหลืองมากขึ้น, ปั สสาวะสี เข้มขึ้น,
เหนื่อยเพลียมากจนหัวใจวาย
• Treat
– รักษาภาวะซีดเฉี ยบพลัน : rest, ให้ออกซิเจน
– รักษาสาเหตุ
– ป้ องกัน complication : ATN, hyperuricemia, hyperphosphatemia
AIHA
• Autoantibody
– ตอบสนองต่อการให้เลือดน้อยลง
– ซี ดลงเร็ วกว่าปกติ
• การวินิจฉัย : ลักษณะทางคลินิก ร่ วมกับ การตรวจ Coombs’s test
• การรักษา
– prednisolone 1-2 mg/kg/day
– IVIG
– splenectomy
Hypersplenism
• การวินิจฉัย
–
–
–
–
ม้ามโต
cytopenia
ผลการตรวจไขกระดูกปกติ -> สร้างเม็ดเลือดได้ปกติ
ตรวจด้วยไอโซโทป
• ฉีดเม็ดเลือดแดงที่ติดฉลากรังสี เข้าไปในร่ างกาย
• มีรังสี ตกค้างในม้ามมาก
• การรักษา
– ให้เลือดอย่างสม่าเสมอ
– splenectomy
Extramedullary hematopoiesis
• มักพบในผูป้ ่ วย thalassemia intermedia ขึ้นไป
• Hepatosplenomegaly, hypersplenism
• ก้อนไขกระดูกนอกโพรงกระดูก
– รอบ ๆ กระดูกซี่โครง
– Paravertebral : ช่องทรวงอก
– Skull, adrenal gland, sacrum bone
• อาการทางคลินิก
– Paraparesis, paraplegia
– Seizure, blindness
• การรักษา
– Blood transfusion, surgery