Transcript ดาวน์โหลด เอกสารประชุม เรื่องการพยาบาลผู้ป่วยstemi 19มิ.ย.55

นางสาวพัชณี ร่มตาล สถาบันโรคทรวงอก 19
มิถุนายน 2555
1
้ วใจขาด
กลุ่มอาการกล้ามเนื อหั
เลือดเฉี ยบพลัน ( ACS )
้ วใจตายเฉี ยบพลันชนิ ด
1. กล้ามเนื อหั
STEMI
้ วใจตายชนิ ด NSTEMI
2.กล้ามเนื อหั
3. อาการเจ็บหน้าอกชนิ ดไม่คงที่ (
Unstable angina )
2
J
point
3
4
Jacobson,C .cited in Chulay, M &
5
3 I’s
6
้ วใจขาดเลือด (
กล้ามเนื อหั
Myocardial ischemia )
7
้ วใจได้ร ับบาดเจ็บ (
กล้ามเนื อหั
Myocardial injury )
8
้ วใจตาย ( Myocardial
กล้ามเนื อหั
infarction )
9
Kluwer,W. p.
10
The six
limb leads
1.Three
Standard limb
leads ( I,II,III )
2.Three
augmented
limb
leads ( aVR,
aVL, aVF )
-derived from
placing
an electrode
11
The six chest leads or
precordial limb-V1,
leads
V2, V3,
V4, V5, and
V6.
-are obtained
by
placing
electrodes at
the specific
locations
over the
anterior
12
13
Right sided chest leads
placement
Brady,W.,J,Morris,F.cited in ABC of Clinical
14
V5
R
V6R
V4
R
15
Jacobson,C .cited in Chulay, M &
16
( Luckman,J., and Sorensen,K.C.(1993). Luckman and Sorensen’s Medical -
17
(
Bucher,L.1999;230 )
18
19
้ วใจตายเฉี ยบพลัน
กล้ามเนื อหั
STEMI
STEMI
การวินิจฉัยต้องมี 3 ข้อ ดังต่อไปนี ้
้
1.EKG มีการยกขึนมากกว่
า 0.1 mV
้
ตังแต่
2 leads ติดกัน
้
ขึนไป
หรือ 0.2 mV ใน chest
lead หรือมีลก
ั ษณะ
่ ดขึนใหม่
้
LBBB ทีเกิ
หรือคาดว่า
้
น่ าจะเกิดขึนใหม่
20
2. มีประวัติขอ
้ ใดข้อหนึ่งหรือทัง้ 2 ข้อ
ต่อไปนี ้
2.1. มีประวัติเจ็บหน้าอกนานกว่า
20 นาที
2.2. มีคา
่ Cardiac enzyme
ผิดปกติอย่างน้อย 1 ข้อ
- CK-MB มากกว่าหรือเท่ากับ
2 เท่าของค่า normal
upper limit
21
Non - STEMI
การวินิจฉัยต่างจาก STEMI ในส่วน
ของ EKG คือ
่
- มีการเปลียนแปลงของ
EKG เป็ น
แบบ ST depress หรือ
inverted-T wave
- สาหร ับอาการเจ็บหน้าอกและผล
cardiac enzymes
22
Unstable Angina
การวินิจฉัยต้องมีทง้ั 3 ข้อดังต่อไปนี ้
่
1. มีการเปลียนแปลงของ
EKG ดังนี ้
1.1. ST segment depression >
0.5 mm.(0.05 mV )
้
้
ตังแต่
2 Leads ขึนไป
1.2. T-wave inversion > 1mm (
0.1 mV )
23
2. มีประวัติเจ็บแน่ นหน้าอกเข้าได้ก ับ
ข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี ้
-Angina at rest
-New onset angina ( อย่างน้อย
เท่ากับ CCS class 3 )
-Recent acceleration of
angina (อย่างน้อยเท่ากับ CCS
class 3 )
3. Cardiac enzymes อยู ่ในเกณฑ ์
24
่
ปั จจัยเสียง
่ สามารถ
่
ไม่
1.ปั จจัยเสียงที
ควบคุมได้
่
่
2.ปั จจัยเสียงที
สามารถควบคุ
มได้
25
่
่ สามารถควบคุม
ปั จจัยเสียงที
ไม่
ได้
- กรรมพันธุ ์
- เพศ
- อายุ
26
กรรมพันธุ ์
่ อง
ผู ท
้ มี
ี่ บุคคลในครอบคร ัวหรือพีน้
่
ทีตามกั
นมาเป็ น
โรคหลอดเลือดหัวใจ
-ผู ช
้ ายอายุ < 55 ปี
-ผู ห
้ ญิงอายุ < 65 ปี
มีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ
27
เพศ
-เพศหญิงจะมีโอกาสเกิดโรคหลอด
เลือดหัวใจช้ากว่า
เพศชายประมาณ 10 ปี เนื่องจาก
ผลของฮอร ์โมน
เอสโตรเจน
-หลังจากหมดประจาเดือนเพศหญิง
28
อายุ
-อุบต
ั ก
ิ ารณ์การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ
่
้
เพิมมากขึ
นตามอายุ
-ประมาณ 84 %ของผู ท
้ เสี
ี่ ยชีวต
ิ จากโรค
หลอดเลือดหัวใจ
้ั
้
มีอายุตงแต่
65 ปี ขึนไป
่ ภาวะกล้ามเนื อ
้
-ในว ัยสู งอายุผูห
้ ญิงทีมี
29
่
่
ปั จจัยเสียงที
สามารถ
ควบคุมได้ ปั จจัย
- ระดับไขมันในเลือดสู ง
- การสู บบุหรี่
- ความดันโลหิตสู ง
- เบาหวาน
- Metabolic syndrome
- โรคอ้วน
- ไม่ออกกาลังกาย
่
่
เสียงที
สาคัญ
ในการ
เกิดโรค
หลอด
เลือด
หัวใจ
30
ภาวะไขมันในเลือดสู ง (
Dyslipoproteinemia )
-ระดับ Total cholesterol > 200 mg
/ dl ( 5.2 mmol/l )
( Reference interval < 200 mg/dl or < 5.18
mmol/L)
( varies with age and gender. ; can be
obtained in non-fasting. )
.ถ้าระดับ cholesterol สู งเกิน 240
31
-Fasting triglyceride > 150
mg/dl (3.7 mmol/L)
( must be obtained in a fasting
state at least 12 hour ,
except for water, alcohol should be
withheld for 24 hour
before testing. Reference interval <
150 mg/dl or <1.7 mmol/L )
-LDL cholesterol > 160 mg/dl ( >
32
-HDL < 40 mg/dl in men or
< 50 mg/dl in women
Recommended Male > 40 mg/dl ( >
1.04 mmol/L )
Female > 50 mg/Dl (
> 1.3 mmol/L )
( HDL จะช่วยกาจัดไขมัน บนผนัง
หลอดเลือดแดง
่ บเพือก
่ าจัดออกจาก
แล้วส่งไปทีตั
33
่ นได้
้
- ระดับของ HDL จะเพิมขึ
จาก
การออกกาลังกาย ,
การลดน้ าหนัก , การเลิกสู บบุหรี่
เป็ นต้น
่ มขึ
่ น
้ 1 mg / dl จะสัมพันธ ์
-HDLทีเพิ
่
กับความเสียงต่
อ
การเกิดโรคในระบบหัวใจและหลอด
เลือดลดลงประมาณ
2 - 3%
34
่
การสู บบุหรี ( smoking
)
่ โอกาสเกิด CAD 2-6
-ผู ท
้ สู
ี่ บบุหรีมี
เท่า ของผู ท
้ ไม่
ี่ สูบบุหรี่
่ nicotine ตาหรื
่ ดทีมี
่
อก้นกรองไม่
( บุหรีชนิ
่ )
ช่วยลดความเสียง
่ โอกาสเกิดกล้ามเนื อ
้
-ผู ท
้ สู
ี่ บบุหรีมี
หัวใจตายเป็ น 2 เท่า
35
่ มผัสกับ
-ผู ท
้ อยู
ี่ ่ในสภาพแวดล้อมทีสั
่ น
ควันบุหรีเป็
่
เวลานานจะมีความเสียงต่
อการเกิด
่ น
้
โรคหัวใจเพิมขึ
่
-ผู ท
้ สู
ี่ บบุหรีโดยใช้
pipe หรือ cigar
่ กพ่นควันบุหรี่
ซึงมั
่
จะมีความเสียงต่
อการเกิดโรคหัวใจได้
เท่ากับผู ท
้ อยู
ี่ ่ใน
36
่ มี
่ ตอ
ผลของบุหรีที
่ หัวใจ
่
1.การสู ดควันบุหรีจะท
าให้ระดับของ
กาซคาร ์บอนมอน
้
นอกไซด ์ในเลือดสู งขึนและไปแย่
ง
จับกับเม็ดเลือดแดง
( heamoglobin ) ได้ดก
ี ว่า
ออกซิเจน ทาให้ป ริมาณ
ออกซิเจนในเลือดลดลง มีผลให้
37
่
2. สารนิ โคตินในบุหรีจะกระตุ
น
้ การ
่
หลังของ
catecholamine มีผลทาให้หวั
ใจเต้นเร็ว หลอดเลือด
ส่วนปลายหดตัว ทาให้ความดัน
้ หัวใจ
โลหิตสู งขึน
่ น
้ ความต้องการ
ทางานเพิมขึ
้
ออกซิเจนของกล้ามเนื อ
38
่ ผลให้การรวมตัวของ
3.การสู บบุหรีมี
เกร็ดเลือด ( Platelet )
่ น
้ นาไปสู ก
่
เพิมขึ
่ ารเกิดลิมเลื
อดอุด
้
ตันได้มากขึน
39
ประโยชน์ของการหยุดสู บ
บุหรี่
่
-ผู ท
้ หยุ
ี่ ดสู บบุหรีสามารถลด
่
ปั จจัยเสียงต่
อการเกิด
โรคหลอดเลือดหัวใจได้
ประมาณ 30 – 50 % ในปี
่
แรกและจะลดลงเรือยๆตาม
่ ดสู บ
ระยะเวลาทีหยุ
40
ความดันโลหิตสู ง
ความดันโลหิต > 140 / 90 mmHg
( ในผู ใ้ หญ่)
้ั
โดยวัดอย่างน้อย 2 ครงหลั
งจากให้
ผู ป
้ ่ วยพักอย่างน้อย
5 นาที
( Braunwald’s Heart
Disease 2008; 1027 )
้
-ทังความดั
น systolic และ diastolic
41
เบาหวาน
่
- เกียวข้
องกับการเกิดโรคหลอดเลือด
หัวใจสู งอย่างช ัดเจน
้
แม้วา
่ บุคคลนันจะควบคุ
มระดับ
น้ าตาลในเลือด
เป็ นอย่างดีแล้วก็ตาม
42
้ อเส้นเลือดเล็กและ
-มีผลกระทบทังต่
่ ั างกายโดย
ใหญ่ทวร่
ทาให้หลอดเลือดแข็งตวั เกิดการ
รวมตัวกันของเกร็ด
เลือด ( platelet ) และทาให้เลือด
่ น
้
แข็งตัวเพิมขึ
( fibrinogen level )
43
่ นเบาหวานจะมีอ ัตราการ
-ผู ห
้ ญิงทีเป็
ป่ วยและอ ัตราการตาย
จากโรคหลอดเลือดหัวใจสู งกว่า
่ นเบาหวาน
ผู ช
้ ายทีเป็
่ นเบาหวานมีปัจจัยเสียงที
่
่
-ผู ห
้ ญิงทีเป็
่ มี
จะเกิด MIโดยทีไม่
อาการ chest pain และมักแปลผล
่ ดขึน
้
ของอาการทีเกิ
่
44
โรคอ้วน ( Obesity )
่
-คนอ้วนมีความเสียงต่
อการเกิด CAD
เนื่องจากมักมีระดับ
LDL และ triglyceride สู ง
่ น
้
-คนอ้วนจะมีขนาดของหัวใจเพิมขึ
ทาให้ความต้องการ
้ วใจ
ออกซิเจนของกล้ามเนื อหั
45
่ ไขมันสะสมบริเวณส่วนกลาง
-คนทีมี
Central Obesity
( intra – abdominal fat or an
apple figure ) เป็ นตัว
ทานายการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ
มากกว่าผู ท
้ มี
ี่ ไขมัน
่ เช่น บริเวณ
สะสมบริเวณอืน
สะโพกและก้นกบ
( a pear figure )
46
่
การประเมินค่าเฉลียของปริ
มาณ
ไขมันในร่างกาย
1.การหาดัชนี มวลกาย ( Body
mass Index ;BMI )
2.การวัดรอบเอว ( Waist
circumference )
มีความสัมพันธ ์กับปริมาณไขมัน
บริเวณหน้าท้อง
47
1. การหาดัชนี มวลของ
ร่างกาย
BMI = น้ าหนัก ( กิโลกร ัม ) /
ส่วนสู ง ( เมตร)2
 BMI 18.5 – 24.9 Kg / m2
 BMI > 30 Kg/m2 (
่
โอกาสเสียงในการเกิ
ด
48
2. การวัดรอบเอว
1.วัดท่ายืน
2.ใช้สายวัดว ัดรอบเอวผ่านบริเวณ
สะดือ
3.วัดในช่วงหายใจออก ( ท้องแฟบ )
โดยให้สายวัดแนบ
กับลาตัวไม่ร ัดแน่ น
49
- พบว่าโอกาสเกิดโรคหลอดเลือด
่
หัวใจสู งเมือ
้ ( 88
. เส้นรอบเอว > 35 นิ ว
cm. ) ในผู ห
้ ญิง
( กรมอนามัย > 80 cm.
ในผู ห
้ ญิง )
้ ( 102
. เส้นรอบเอว > 40 นิ ว
cm ) ในผู ช
้ าย
50
51
The management of
STEMI patients
-Complex
-Multidisciplinary
-Involves the following 4
different stages of care
.Prehospital care
.Emergency department
.Cardiac Catheterization
Laboratory
.Coronary care unit
52
• Perform independent and
collaborative activities that
limit infarct size.
• Mange chest pain /discomfort
• Detect and prevent complications
• Promote optimal short and long
term recovery
53
ผู ป
้ ่ วยต้องได้ร ับการ
ร ักษาพยาบาล
้
่
อย่างรวดเร็วในทุกขันตอนเริ
ม
้
ตังแต่
ระยะก่อนถึงโรงพยาบาล
(Pre-hospital Care)
จนมาถึงโรงพยาบาลและ
ได้ร ับการร ักษา
54
55
จากการศึกษาของไรย ์เมอร ์และคณะ
้
พบว่าการตายของกล้ามเนื อ
่
หัวใจจะเริมในระยะเวลาประมาณ
20
นาทีและจะตายหมด
ร ้อยละ 100 ภายในเวลาประมาณ 4 – 6
่ั
ชวโมง
( Reimer , et al. 1977 cited in Young
and Holfman 1995 : 735 )
้ วใจตายเฉี ยบพลันชนิ ด
ผู ป
้ ่ วยกล้ามเนื อหั
STEMI ยังมีอ ัตราการ
ตายสู งโดยประมาณ 1 ใน 3 จะเสียชีวต
ิ
่
56
การร ักษาจะได้ผลลดลงตามระยะเวลาที่
ผ่านไป โดยพบว่า
่ น
้ 50 % หาก
อ ัตราการรอดชีวต
ิ เพิมขึ
่
ผู ป
้ ่ วยได้ร ับยาละลายลิม
่ั
เลือดภายหลังการเกิดอาการ 1 ชวโมง
และอ ัตราการรอดชีวต
ิ
่
ลดลงเหลือ 23 % เมือเวลาผ่
านไป 3
่ั
ชวโมง
ประสิทธิภาพการ
บีบต ัวของหัวใจลดลง ขนาดของการเกิด
้ วใจตาย
กล้ามเนื อหั
57
่ ผลต่อการมาถึงโรงพยาบาล
ปั จจัยทีมี
เร็วหรือช้าของผู ป
้ ่ วย
่ ป
่
1.ระยะเวลาทีผู
้ ่ วยใช้ในการตด
ั สินใจทีจะ
ไปพบแพทย ์
่ ป
2.ระยะเวลาทีผู
้ ่ วยใช้ในการเดินทาง(
transport)มาโรงพยาบาล
58
จากการศึกษาของต่างประเทศพบว่า
่ ป
ระยะเวลาทีผู
้ ่ วยใช้ใน
การเดินทางไปโรงพยาบาลน้อยกว่า
่ ป
ระยะเวลาทีผู
้ ่ วยใช้ใน
่
การตัดสินใจทีจะไปพบแพทย
์ โดย
่ ในการ
ระยะเวลาทีใช้
ตัดสินใจไปพบแพทย ์นานกว่า 2
่ั
ชวโมง
59
นางสาวพัชณี ร่มตาล ,นางสาวนวร ัตน์ สุทธิพงศ ์ ,นางอรสา
60
สรุปผลการวิจย
ั
้ วใจ
จากการศึกษาสาเหตุทผู
ี่ ป
้ ่ วยกล้ามเนื อหั
ตายเฉี ยบพลันมาร ับ
่
การร ักษาทีสถาบั
นโรคทรวงอกช้าพบว่า
้
1.ระยะเวลาตังแต่
ผูป
้ ่ วยมีอาการเจ็บหน้าอกจน
มาถึงสถาบันใช้เวลาโดยมี
่ั
ค่ามัธยฐาน 8 ชวโมง
่ ดขึนว่
้ า
2.กลุ่มตัวอย่างมีการร ับรู ้อาการทีเกิ
เป็ นลม 29.6 %
่ ดขึนคื
้ อนั่งหรือนอน
3.การจัดการอาการทีเกิ
61
Emergency
Department
1.ซ ักประวัติ การประเมินด้าน
ร่างกาย และ
่
ตรวจคลืนไฟฟ
้ าหัวใจ 12 leads
ภายในเวลา 10 นาที
2.วัดสัญญาณชีพและติดตาม
62
่
3.การให้ออกซิเจน เพราะผู ป
้ ่ วยทีมี
้
ภาวะกล้ามเนื อ
หัวใจตายอาจมีภาวะ pulmonary
edema ร่วมด้วย
่
ซึงจะท
าให้ผูป
้ ่ วยเกิดภาวะออกซิเจน
่ hypoxia )
ในเลือดตา(
ประเมินและติดตามค่าความเข้มข้น
ของออกซิเจนใน
เลือดแดง ( oxygen saturation )
63
5.การให้ยา Aspirin ( 325 mg )
้
เคียวตามการร
ักษา
เพราะ aspirin จะช่วยลดการรวมตัว
ของเกร็ดเลือดจาก
การศึกษาพบว่า aspirin จะช่วยลด
่
อ ัตราตายในผู ป
้ ่ วยทีมี
้ วใจตาย
ภาวะกล้ามเนื อหั
6.การให้ยา nitroglycerine ตามการ
64
7.การให้ยาลดอาการเจ็บหน้าอก
เช่น Morphine ตามการ
ร ักษา และเฝ้าระวังอาการข้างเคียง
เช่น ความดันโลหิต
่ อ ัตราการหายใจช้าลง
ตา
่
8.การเตรียมอุปกรณ์ เครืองมื
อ
้ คลากร)
พร ้อมใช้(รวมทังบุ
65
การซ ักประวัต ิ
- อาการสาค ัญของผู ป
้ ่ วย (Client ’s
chief complaints)
่
.อาการเจ็บหน้าอกเพือหาสาเหตุ
วา
่
่ ด
เป็ นอาการเจ็บหน้าอกทีเกิ
จากหัวใจหรือไม่
- อาการเจ็บป่ วยปั จจุบน
ั ( Current
health status )
- อาการเจ็บป่ วยในอดีต ( Past health
66
่
การซ ักประวัตเิ กียวกั
บอาการเจ็บ
หน้าอก
O -Onset ( when , what day,
what time )
P -Precipitating factors(stress,
exertion, position)
Q - Quality and quantity of
discomfort
R - Region and radiation of
67
68
69
อาการเจ็บหน้าอกเฉี ยบพลัน
่ ดอย่างหนึ่งที่
เป็ นสาเหตุทส
ี่ าคัญทีสุ
ทาให้ผูป
้ ่ วยไปตรวจ
่
่ าเป็ นทีจะต้
่
ทีแผนกฉุ
กเฉิ น ซึงจ
อง
จาแนกอาการ
เจ็บหน้าอกในผู ป
้ ่ วยกลุ่ม ACS ออก
จากอาการ
่
่ ได้มส
เจ็บหน้าอกอืนๆที
ไม่
ี าเหตุจาก
หัวใจ
70
สาเหตุของการเกิดอาการเจ็บหน้าอก
เฉี ยบพลัน
( Common causes of Acute
System
Syndrome Chest
Clinical Description
pain ) Key Distinguish
Features
Cardiac
Angina
Retrosternal chest
pressure, Burning , or
Heaviness ; radiating
occationally to neck ,
jaw, Epigastrium ,
shoulders, or left arm
Precipitated by
exercise , cold weather,
or emotional stress ;
Duration < 2-10
minutes
71
System
Cardiac
Syndrome
Clinical Description
Key Distinguish
Features
unstable angina Same as angina ,
but may be more
severe
Typically < 20 min ;
lower tolerance
for exertion
Acute MI
Sudden onset , usually
lasting 30 minutes or
longer. Often associated
with shortness of
breath , weakness ,
nausea , vomitting.
Same as angina ,
but may be more
severe
72
System
Cardiac
Syndrome
Pericarditis
Clinical Description
Sharp,severe substernal
pain, aggravated by
changes in positioning ;
swallowing may induce
the pain because of the
proximity of the
esophagus to the
posteria heart .
Key Distinguish
Features
Pericardial friction
rub
-Duration: intermittent
73
System
Vascular
Syndrome
Aortic
dissection
Clinical Description
Excruciating , ripping
pain of sudden
onset
in anteria of chest ,
often radiating to
back
Key Distinguish
Features
Marked severity of
unrelenting pain ;
usually occurs in setting
of hypertension ,
Atherosclerosis , or
underlying connective
tissue disorder such as
Marfan syndrome
74
Syste
m
Syndro Clinical
me
Description
Key Distinguish
Features
Vascu Pulmon Sudden
lar
ary
onset of
Embolis dyspnea
m
and pain,
usually
pleuritic
with
pulmonary
infarction
Dyspnea ,
tachypnea , and
signs of right
heart
failure
75
System Syndrom Clinical
e
Description
Key Distinguish
Features
Pulmo Pleuritis
nary
and / or
pneumon
ia
Pain pleuritic
and lateral to
midline ,
associated with
dyspnea
Pleuritic
pain ,
usually brief
, over
involved
area
76
System Syndrom Clinical
e
Description
Key Distinguish
Features
Gastro Esophage Burning
–
al
substernal
intesti reflux
and
nal
epigastric
discomfort ,
10-60
minutes in
duration
Aggravated by
large
meal and
postprandial
recumbency ;
relieved
by antacid and
sitting
upright
77
System
Syndrome
Psychological Panic Disorder
Clinical Description
Chest tightness or
Aching , often
accompanied by
dyspnea and a
sense of anxiety ,
lasting 30 minutes
or more, unrelated
to exertion or
movement
Key Distinguish
Features
Patient may have
other evidence of
emotional disorder
78
การประเมินด้านร่างกาย
่
1.ลักษณะทัวไป
-ท่าทางไม่สุขสบาย ใช้มอ
ื กุมหน้าอก
หรือใช้มอ
ื ถู นวด
่
ธท
ี ท
ี่ า
บริเวณหน้าอกเพือพยายามหาวิ
้
ให้รู ้สึกสบายขึน
จากอาการเจ็บหรือไม่สุขสบายในหน้าอก
่
-ผิวหนังซีดเย็น จากการหลังของ
Levene’s
่ น
้
ซิมพาเธติกเพิมขึ
79
2.ระบบประสาท
-กระสับกระส่าย
-สับสน
-ไม่รู ้สึกตัว
80
3.ระบบหัวใจและหลอดเลือด
่
-คลืนไฟฟ
้ าหัวใจ : bradycardia ,
tachycardia ,
ventricular ectopy ,
AV blocks
-Palpitation
- Blood pressure :
Hypertension , Hypotension,
81
-Heart sound : S3 or S4 ,
Systolic murmur
-Decreased Cardiac output
: Diminished capillary refill
: Diminished peripheral
pulses
: Jugular venous distension
82
4.ระบบหายใจ
-หายใจเหนื่อย
-นอนราบไม่ได้
้
-หายใจเร็วตืน
-เสมหะมีลก
ั ษณะเป็ นฟองสีชมพู
5.ระบบทางเดินอาหาร
่
-คลืนไส้
อาเจียน
83
การตรวจทางห้องปฏิบต
ั ก
ิ าร
Cardiac markers ได้แก่
้ งสุดภายใน 12 ชวโมงหลั
่ั
-CK-MB ( ขึนสู
ง Onset
ของ STEMI, sensitivity และ
่ั
specificity ในการ detect MI ภายใน 6 ชวโมง
)
-Cardiac troponins T ( cTnT ) or I ( cTnI ) เป็ น
่
โปรตีนทีพบอยู
่ใน cell
้ วใจและจะถูกปล่อยสู ่กระแสเลือด
กล้ามเนื อหั
้
่ั
. cTnT สู งขึนภายใน
3-5 ชวโมงหลั
ง Onset และ
ยังคงสู งอยู ่นาน 14 - 21 วัน
้
่ั
. cTnT สู งขึนภายใน
3 ชวโมงหลั
ง Onset สู งสุด
่ั
14-18 ชวโมงและยั
งคงสู งอยู ่
84
การประเมินด้านจิตใจ
-วิตกกังวล ( anxiety ) :โรค ,
่
สิงแวดล้
อม
-ปฏิเสธ ( denail )
: การวินิจฉัยโรค ,
อาการเจ็บหน้าอก,
สภาพแวดล้อม
-กลัว ( Fear )
: ความตาย
-โกรธ ( Anger )
: ทาไมต้องเป็ น
่ นโรคนี ้
ต ัวเองทีเป็
85
86
่
1.กรณี ทได้
ี่ ร ับยาละลายลิมเลื
อด (
Thrombolytics )
2.กรณี ทต้
ี่ องได้ร ับการขยายหลอด
เลือดหัวใจโดยใช้
บอลลู น ( Percutaneous
Coronary Intervention )
87
่
การร ักษาโดยใช้ยาละลายลิมเลื
อด (
Thrombolytic agents)
้ วใจตาย
1.ช่วยลดบริเวณกล้ามเนื อหั
( limit infarct size )
2.ช่วยให้ประสิทธิภาพการบีบตัวของ
หัวใจดีขน
ึ้
( improve Left Ventricular
function )
88
จากการทา meta-analysis โดย
Fibrinolytic therapy
trialists ( FTT ) collaborative
group พบว่า
่ ร ับการร ักษา
ในผู ป
้ ่ วย STEMI ทีได้
ด้วย Fibrinolytic
therapy โดยรวมแล้ว
-สามารถลดอ ัตราการตายลง 20 –
50%
89
้
ข้อบ่งชีในการให้
ยา
Streptokinase
1.มีอาการเจ็บหน้าอกไม่เกิน 12
่ั
ชวโมง
2.ร่วมกับอย่างน้อย 1 ข้อดังต่อไปนี ้
.ST elevation > 1 mm ใน
limb leads ติดต่อกัน
อย่างน้อย 2 leads
. ST elevation > 2 mm ใน
( Marini,J.,J, and Wheeler,A.,P.(
chest leads ติดต่อกัน
90
ข้อห้าม (Absolute
contraindications )
ในการให้ยา Streptokinase
1.เคยมีประวัติเลือดออกในสมอง
(Any prior intracranial
hemorrhage )
2.มีความผิดปกติของหลอดเลือดใน
สมอง
( Known structural cerebral
vascular lesion )
91
4.มีประวัติ Ischemic stroke ภายใน
่ านมา
3 เดือนทีผ่
หรือ ถ้าเป็ น Acute stroke ภายใน
่ั
3 ชวโมง
( Ischemic stroke within the
past 3 month
5.สงสัยว่าเป็ นโรคหลอดเลือดแดงโป่ ง
พอง
92
6.มีเลือดออกมากผิดปกติ เช่น ถ่าย
อุจจาระหรือปั สสาวะ
เป็ นสีแดงสด อาเจียนเป็ นเลือด
สดๆ
( การมีประจาเดือนไม่ถอ
ื เป็ นข้อ
ห้าม )
( Active bleeding or bleeding
diathesis ;excluding mense )
7.ได้ร ับบาดเจ็บบริเวณศีรษะหรือ
93
ข้อควรระวัง ( Relative
contraindications )
ในการให้ยา Streptokinase
่ สามารถควบคุมได้(
1.ความด ันโลหิตสู งทีไม่
>180/110 mmHg)
( History of chronic, severe , poorly
controlled hypertension)
2.มีประว ัติ Ischemic stroke มากกว่า 3
เดือน, dementia
่
หรือมีพยาธิสภาพทีสมอง
(History of prior ischemic stroke > 3
94
3. มีเลือดออกภายในร่างกาย ภายใน
2-4 สัปดาห ์
( Recent within 2-4 weeks )
internal bleeding.)
4. มีประวัติเลือดหยุดยาก
( Noncompressible vascular
puncture )
้
5.ตังครรภ
์ (Pregnancy )
6.เลือดออกจากกระเพาะอาหารอย่าง
95
7.ได้ร ับยา Anticoagulant ,ค่า INR
สู งกว่าเกณฑ ์ปกติ,
่
่
มีความเสียงสู
งทีจะเกิ
ดภาวะ
เลือดออกได้ง่าย
่
8.ได้ร ับยาละลายลิมเลื
อด (
Streptokinase /Antistreptase)
มาก่อน (นานกว่า 5 วัน ) หรือมี
้ Hurst’s The
ประวัติแพ้ยาเหล่านีHeart,2010;p1360
96
การพยาบาล
1.ก่อนให้ยา
2.ขณะให้ยา
3.หลังให้ยา
่
่ องรายงาน
4.อาการเปลียนแปลงที
ต้
แพทย ์ทันที
97
1. ก่อนให้ยา
1.ประเมินและคด
ั กรองผู ป
้ ่ วยอย่าง
่
รวดเร็วถู กต้องเพือให้
่
ผู ป
้ ่ วยได้ร ับยาละลายลิมเลื
อดตาม
มาตรฐานการร ักษา
่
-ซ ักประวัติเกียวกับข้
อห้ามและข้อ
ควรระวังในการให้ยา
Streptokinase
98
2.แพทย ์และ /หรือพยาบาลให้ขอ
้ มู ล
่
ผู ป
้ ่ วย / ญาติเกียวกับ
เหตุผลความจาเป็ นและ
่
้
ภาวะแทรกซ ้อนทีอาจเกิ
ดขึนจาก
ยาและให้ลงนามยินยอมร ักษา
3.เจาะเลือดหรือติดตามผลการตรวจทาง
่ าค ัญ
ห้องปฏิบต
ั ก
ิ ารทีส
เช่น CBC , PTT, Electrolyte
99
่
4.เปิ ดเส้นเลือดดาส่วนปลายไว้ 2 เส้นเพือ
แยกยา Streptokinase
่
่ ทาง
ออกจากยาและสารน้ าอืนๆที
ให้
หลอดเลือดดา
่ ให้
( กรณี ทไม่
ี่ ได้ให้ยาและสารน้ าอืนๆ
On heparin lock ไว้ )
่
5.ว ัดสัญญาณชีพและติดตามคลืนไฟฟ
้า
หัวใจอย่างต่อเนื่ อง
100
7.เตรียมยาอย่างมีประสิทธิภาพและ
ถู กต้องคือ 1.5 ล้านยู นิต
ต่อคน (1 vial = 750,000 ยู นิต x 2
vial ให้หมดภายใน
1 ช.ม.)
-ตรวจสอบลักษณะยาและวัน
หมดอายุ
-ผสมยา 750,000 ยู นิต ด้วย 0.9
101
-ขณะผสมยาค่อยๆฉี ด sterile water
่ างขวดไม่ฉีดลงไป
เบาๆทีข้
บนผงยา (เพราะจะทาให้เกิด
ฟองอากาศจานวนมาก )
-ค่อยๆหมุนขวดยาเบาๆ ไม่เขย่าขวด
ยา ( เพราะจะเกิด
ฟองอากาศ )
-ใช้ Syringe ขนาด 50 cc. ดู ด 0.9%
่
102
-ต่อ Extension tube ก ับ Syringe ยา
่
ทีผสมไว้
่
-ใช้ Syringe pump เพือควบคุ
มอ ัตรา
การไหลของยา
( 100 cc./ hr. : 50 cc. ใน 30 นาที )
่
-เมือยาใน
syringe ใกล้หมด ( เหลือ
ประมาณ 10 cc. ) โดยที่
103
-ใช้ 0.9 % NSS. 5cc. ใส่ใน Vial ที่
่ างยา
ดู ดยาออกแล้วเพือล้
่ างอยู ่ใน vial ( ทัง้ 2 vial )
ทีค้
-ใช้ Syringe ดู ด 0.9 % NSS. ทัง้ 2
vial แล้วดู ด 0.9 %
่ ก 10 cc. รวม 20 cc.
NSS.เพิมอี
แล้ว drip ต่อจนหมด
่ ยาทีค้
่ างอยู ่ในสายเข้าหลอด
เพือไล่
104
2. ขณะให้ยา
1.วัดสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่องทุก 5
นาที ( อาจเกิดภาวะ
hypotension จากการขยายตัว
ของหลอดเลือด )
่ ร ับยา
-พบ 10 – 15 % ในผู ป
้ ่ วยทีได้
Streptokinase.
105
3.ประเมินระด ับความรู ้สึกตัวและอาการ
่
เปลียนแปลงทาง
ระบบประสาท ( อาจเกิดภาวะเลือดออก
ในสมองจากการ
แตกของหลอดเลือดในสมอง )
- 0.5 – 1.5 % พบ intracerebral
hemorrhage
4.สังเกตภาวะเลือดออก ( bleeding )
จากส่วนต่างๆของ
106
5.ประเมินอาการเจ็บหน้าอก ปวด
หลัง
่ มให้
่
6.บันทึกเวลาทีเริ
ยา อาการ
่
่ ดขึน
้
เปลียนแปลงที
เกิ
่ ร ับยาและหาก
ระหว่างทีได้
จาเป็ นต้องหยุดยาต้องบันทึก
่ ร ับและเวลาทีหยุ
่ ด
ปริมาณยาทีได้
ยา
107
่ องรายงาน
4. อาการทีต้
แพทย ์
1.ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเช่น
sustained VT , VF
่ ( ตากว่
่
2.ความดันโลหิตตา
าของเดิม
> 20 mmHg )
3.Massive bleeding
108
3.หลังให้ยา
1.ประเมินว่ามี reperfusion ของหลอด
เลือดหรือไม่โดย
.ผู ป
้ ่ วยไม่มอ
ี าการเจ็บหน้าอก
.ทา EKG 12 leads ที่ 60-90 นาที
่
หลังจากเริมให้
ยา พบว่า
S-T segment ยกลดลงจากเดิมก่อนให้
ยาอย่างน้อย 50%
109
3.Bleeding precaution 72
่ั
ชวโมง
เช่นการแปรงฟั น
การดู ดเสมหะ ( ใช้แรงดันไม่เกิน 80
มิลลิเมตรปรอท ),
่ องฉี ดบริเวณผิวหนัง
หากมียาทีต้
้
หรือกล้ามเนื อรายงาน
แพทย ์ทราบ
4.ติดตามผลการตรวจทาง
110
Percutaneous Coronary
Intervention ( PCI )
1.Primary PCI
2.Rescue PCI
3.Early PCI
4.Elective PCI
111
Primary PCI
I IIa IIb III
I IIa IIb III
STEMI patients presenting to a
hospital with PCI capability
should be treated with primary
PCI within 90 min of first medical
contact as a systems goal.
STEMI patients presenting to a
hospital without PCI capability,
and who cannot be transferred
to a PCI center and undergo PCI
ACC/AHA
2007
STEMI
Guidelines
within 90
min of
first
medical
112
Percutaneous Coronary
Intervention
ชนิ ดของการทา PCI
1.Primary PCI
คือการทา PCI ในผู ป
้ ่ วย STEMI
่ งไม่มก
โดยทียั
ี ารให้
Thrombolytic มาก่อนในการ
้ั ้ โดยทา
ร ักษาครงนี
่ั
้
่ บ
ภายใน 24 ชวโมงตั
งแต่
เริมเจ็
113
2.Rescued PCI ( Salvage PCI )
่ การให้
คือการทา PCI ในรายทีมี
thrombolytic มาก่อน
่ ป
แล้วไม่สาเร็จ โดยทีผู
้ ่ วยยังมี
อาการ chest pain และ/
หรือ EKG ยังมี STEMI อยู ่ และ
ได้ร ับการทา PCI
่ั
้
่ บ
ภายใน 24 ชวโมงตั
งแต่
เริมเจ็
หน้าอก
114
3.Elective PCI
่ spontaneous or exercise
ในรายทีมี
induced ischemia
( ไม่วา
่ จะได้ร ับ thrombolytic หรือไม่ )
ด ังต่อไปนี ้
่ ร ับการทา PCI
3.1. ผู ป
้ ่ วย STEMI ทีได้
่ั
เกิน 24 ชวโมง
้ั
่ อาการเจ็บหน้าอก
ตงแต่
เริมมี
3.2.ผู ป
้ ่ วย Non-STEMI และ unstable
่
115
4.Early invasive strategy PCI
คือการทา PCI ใน Non- STEMI
และ unstable angina ภายใน 7
่ งแต่
้
วัน เริมตั
มอ
ี าการเจ็บหน้าอก
116
การพยาบาลผู ป
้ ่ วยทีได้ร ับการขยาย
หลอดเลือดหัวใจ
โดยใช้บอลลู น (
PCI )
1.ระยะก่อนทาหัตถการ
2.ขณะทาหัตถการ
3.ระยะหลังทาหัตถการ
117
ระยะก่อนทาหัตถการ
1.การเตรียมร่างกาย
2.การเตรียมจิตใจ
3.การเตรียมผลการตรวจต่างๆ
4.การเตรียมเอกสาร
118
การเตรียมด้านร่างกาย
1.เตรียมบริเวณผิวหนัง ( บริเวณขาหนี บ
หรือแขนพับทัง้ 2 ข้าง )
2.ตรวจสอบความแรงของชีพจรบริเวณ
Dorsalis pedis ,
posterior tibial , brachial pulses
่
่
และทาเครืองหมายไว้
เพือ
ประเมินความแรงของชีพจรก่อนทาและ
119
่
4.ซ ักประว ัติเกียวก
ับอาการแพ้ อาหาร
ทะเล , ไอโอดีน
5.งดน้ าและอาหารประมาณ 6 - 8
่ั
่
ชวโมง
ก่อนทาหัตถการเพือ
ป้ องกันการสาลัก
่ เวณแขนซ ้าย
6.เปิ ดหลอดเลือดดาทีบริ
ด้วย Venflon No.20 และ
120
7.ตรวจสอบว่าผู ป
้ ่ วยได้ร ับยาต้านการ
รวมตัวของเกร็ดเลือด
ทัง้ 2 ต ัว คือ A.S.A.และ Plavix หรือ
A.S.A. และTiclopidine
ตามการร ักษา
8.การให้ยาก่อนส่งไปทาหัตถการ ( Premedications )
- CPM 1 amp ทางหลอดเลือดดา
121
-หากมีประว ัติแพ้สารทึบแสง
.ให้ Prednisolone ( 5mg) 12 tab
่ั
oral 12 ชวโมงก่
อนทา
.Omeprazole ( 20 mg ) 1 amp
ทางหลอดเลือดดา
122
การเตรียมด้านจิตใจ
่
- อธิบายและให้ขอ
้ มู ลผู ป
้ ่ วยเกียวกับ
การทาหัตถการ
-ให้ญาติและครอบคร ัวมีส่วนร่วมใน
การต ัดสินใจร ักษา
และวางแผนในการดู แลร ักษา
123
การเตรียมผลการตรวจต่างๆ
1. การตรวจทางห้องปฏิบต
ั ก
ิ าร
- Anti-HIV , HBsAg
- PTT ,PT with INR รายงานแพทย ์ ถ้า
ผล INR > 1.5
- CBC , Hct , Platelet count รายงาน
แพทย ์ถ้าผล Hct < 30 %
หรือ Platelet count < 100,000 cell
/ mm3
124
- BUN ,Creatinine , electrolyte
รายงานแพทย ์ ถ้า
Creatinine > 1.5 mg / dl ,
Potassium < 4.0 หรือ > 5.0
mmol / l
125
การเตรียมเอกสารต่างๆ
-ใบยินยอมร ักษาและทาหัตถการ (
Informed consent )
่
้ าหัวใจ ( EKG )
-ผลการตรวจคลืนไฟฟ
12 leads
-ผลการตรวจภาพร ังสีปอดและหัวใจ (
CXR )
่
อนหัวใจ (
-ผลการตรวจคลืนสะท้
Echocardiography )
126
การพยาบาลขณะทาหัตถการ
่
- ประเมินสัญญาณชีพและคลืนไฟฟ
้า
หัวใจอย่างต่อเนื่ อง
- เฝ้าระว ังภาวะแทรกซ ้อนจากการทา
่
้
หัตถการทีอาจเกิ
ดขึน
่
- เตรียมอุปกรณ์ เครืองมื
อ ยา และ
อุปกรณ์การช่วยชีวต
ิ
้
ให้พร ้อมใช้ รวมทังหลั
ก aseptic
127
่
้ ตถการ ประสานงานกบ
- เมือเสร็
จสินหั
ั
่ งต่อข้อมู ล
ward เพือส่
ผู ป
้ ่ วย ( ผู ป
้ ่ วยได้ร ับการดู แลและเฝ้า
ระว ังอย่างต่อเนื่ อง )
128
การพยาบาลระยะหลังการทา
หัตถการ
1.เฝ้าระว ังและติดตามสัญญาณชีพและ
่
คลืนไฟฟ
้ าหัวใจอย่าง
ต่อเนื่ อง และปฏิบต
ั ต
ิ ามแนวทาง การ
ดู แลผู ป
้ ่ วยหลังการขยาย
หลอดเลือดหัวใจ โดยว ัดและบันทึก
สัญญาณชีพ ด ังนี ้
-ทุก 15 นาที x 4 ครง้ั
-ทุก 30 นาที x 2 ครง้ั
129
2.ประเมินและติดตามการหายใจและค่า
่ ัวของ
ความอิมต
ออกซิเจนถ้าน้อยกว่า 95 % ให้
ออกซิเจนตามการร ักษา
3.ประเมินและติดตามระด ับความรู ้สึกตวั
การไหลเวียนของ
เลือดบริเวณส่วนปลายโดยดู จากสีผว
ิ ,
อุณหภู ม ิ ,ชีพจร
130
4.ประเมินและเฝ้าระว ังภาวะแทรกซ ้อนที่
้
อาจเกิดขึนหลั
งการทา
หัตถการ
5.แนะนาและดู แลให้นอนราบศีรษะสู งไม่
เกิน 30 องศาและไม่
่ าหัตถการจนกว่าจะนา
งอขาข้างทีท
่ั
สายสวนออกแล้ว 4 ชวโมง
้
ห้ามลุกเดินจนถึงวันรุง่ ขึน
131
6.ประเมินและติดตามภาวะเลือดออกจาก
แผลหรือก้อนเลือดออก
่ สายสวน (
ใต้ผวิ หนังบริเวณทีใส่
sheath )หากพบรายงานแพทย ์ทราบ
้
7.ป้ องก ันการติดเชือตามมาตรฐาน
IC,
Dressing แผล และ
ประเมินลักษณะของแผลหากพบอาการ
แสดงของแผลติดเชือ้
132
่
8.ปฏิบต
ั ต
ิ ามแนวทางการดู แลผู ป
้ ่ วยทีคา
สายสวนหลอดเลือดแดง
่
( sheath ) เช่นการ Flush สายสวนเพือ
ป้ องก ันการอุดตัน
9.ดู แลให้ผูป
้ ่ วยได้ร ับสารน้ าอย่างเพียงพอ
ไม่วา
่ จะเป็ นทางปาก
หรือทางหลอดเลือดดา บันทึกปริมาณ
สารน้ าเข้า – ออกและ
่ั
ปริมาณปั สสาวะทุก 8 ชวโมง
133
Pt. arrives at ER with
chest pain
EKG within 10 minutes
of arrival
ST-seg on EKG > 1 mm in two
Contiguous leads?
Yes
Begin
fibrinolytic
within 30
min if
CPL not
available
No
If CPL
available,
do
primary
PCI
and open
vessel
within 90
min of
Continue
to
monitor,
obtain
cardiac
markers,
and repeat
EKG
if chest
ST- seg
depression
or T-wave
inversion
is
suggestive
of NSTEMI
,
134
admit to
Hemodynamic Complications
of Ac STEMI
-Cardiogenic shock
-RV infarction
-Acute Mitral regurgitation
-Ventricular septum rupture
-Free wall rupture
-Electrical complications
135
Cardiogenic shock defines as
-Sustained hypotension(BPs< 90
mmHg lasting >30min)
with evidence of tissue
hypoperfusion with inadequate
left ventricular (LV) filling
pressure (Hochman, 1999).
-Tissue hypoperfusion was
defined as cold peripheries
136
-Typically, this occurs when
greater than 40% of
ventricular mass is damaged.
-The most common cause of
cardiogenic shock
is extensive left ventricular
MI.
137
-The reported incidence of
cardiogenic shock due
to MI ranges from 15 % 20% and carries a
mortality rate of 75% of 85%
-It is believed that this rate
has decreased since
138
-Cardiogenic may develop
within a few hours
after the onset of MI
symptoms, it often occurs
after hospitalization.
-Some patients may present
in cardiogenic shock
139
-The mean delay from onset
of MI to
development of cardiogenic
shock in the
randomized SHOCK trial was
5.6 hours
140
Physical assessment
Assessment of the patient at
risk for or in shock,
with early detection of subtle
changes in the
patient’s condition, is essential.
141
Clinical Manifestration of
Cardiogenic shock
Hemodynamic finding
-Systolic blood pressure < 90
mmHg.
-Mean arterial pressure < 70
mmHg.
-Cardiac index < 2.2 L / min /
m2.
142
Noninvasive findings
- Thready , rapid pulse
- Narrow pulse pressure
- Distended neck veins
- Arrhythmias
- Chest pain
- Cool , pale , moist skin
- Oliguria , decreased
mentation
143
Pulmonary Findings
- Dyspnea
- Decrease respiratory rate
- Inspiratory crackles , possible
wheezing
- Arterial blood gas show
decreased in PaO2
- Respiratory alkalosis
144
Radiographic Findings
-Enlarged heart
-Pulmonary congestion
(Cardiogenic shock . Morton , Fontaine
,Hudak , Gallo. Critical care Nursing A
Holistic Approach. 2005; 1259 )
145
Physical assessment
Assessment of the patient at
risk for or in shock,
with early detection of subtle
changes in the
patient’s condition, is essential.
146
Clinical Manifestration of
Cardiogenic shock
Hemodynamic finding
-Systolic blood pressure < 90
mmHg.
-Mean arterial pressure < 70
mmHg.
-Cardiac index < 2.2 L / min /
m2.
147
Noninvasive findings
- Thready , rapid pulse
- Narrow pulse pressure
- Distended neck veins
- Arrhythmias
- Chest pain
- Cool , pale , moist skin
- Oliguria , decreased
mentation
148
Pulmonary Findings
- Dyspnea
- Decrease respiratory rate
- Inspiratory crackles , possible
wheezing
- Arterial blood gas show
decreased in PaO2
- Respiratory alkalosis
149
Radiographic Findings
-Enlarged heart
-Pulmonary congestion
(Cardiogenic shock . Morton , Fontaine
,Hudak , Gallo. Critical care Nursing A
Holistic Approach. 2005; 1259 )
150
The Three Major Goals of
Treatment
1.Increase the oxygen supply
to the myocardium.
- increased inspired oxygen
concentrations,
including mechanical
ventilation.
- Aggressive reperfusion of
151
Studies suggest that
immediate revascularization
with PCI ,which may
include angioplasty, stent
placement , and
atherectomy, along with
adjunctive antiplatelet
therapy, improve outcomes
152
2. Mazimize the cardiac
output.
- Electrolyte abnormalities
should be corrected.
- Antiarrhythmic agents ,
pacing , cardioversion
may be used to maintained a
stable heart rhythm.
153
- Volume loading is
undertaken with caution
and in the present of
adequate hemodynamic
monitoring ; PAWP.
154
3. Decrease the LV workload
- Phamacological afterload
reduction
. vasodilators ; nitropruside ,
nitroglycerine
ACE inhibitor.
- Mechanical support of the
failing ventricle
155
The CPG recommended the
following.
Class I
1.Intraaortic balloon
counterpulsation ( IABP ) is
recommended for STEMI
patients when cardiogenic
shock is not quickly reversed
with pharmacologic
therapy. The IABP is a
156
Class I
2.Intraarterial monitoring is
recommened for the
management of STEMI patients
with cardiogenic shock.
(Level of Evidence: C )
157
Class I
3.Early revascularization, either PCI or
CABG, is recommened
for patients younger than75 year
old with ST segment
elevation or LBBB who develop
shock within 36 hours of
myocardial infarction and who are
suitable for
revascularization that can be
performed within 18 hours of
158
Class I
4.Fibrinolytic therapy should be
administered to STEMI
patients with cardiogenic shock
who are unsuitable
for further invasive care and do
not have
contraindications to fibrinolysis.
(Level of Evidence: B )
159
Class I
5.Echocardiography should be
used to evaluate
mechanical complications
unless these are assessed
by invasive measures.
(Level of Evidence: C )
160
Class IIa
1.Pulmonary artery catheter
monitoring can be useful
for the management of STEMI
patients with
cardiogenic shock. (Level of
Evidence :C )
161
Class IIa
2.Early revascularization, either PCI
or CABG, is reasonable for
selected patients age 75 years
or older with ST-segment
elevation or LBBB who develop
shock within 36 hours of
myocardial infarction and who
are suitable for
revascularization that can be
162
163
วัตถุประสงค ์
่ ากัดและป้ องกันการเกิดผล
1.เพือจ
้
แทรกซ ้อนทังทางด้
าน
ร่างกายและจิตใจจาก
-ผลของการเกิดโรค
่
-ปั จจัยเสียง
้ วใจตายซา้
-โอกาสเกิดกล้ามเนื อหั
และการเสียชีวต
ิ
กะทันหัน ( Sudden cardiac
164
2.ส่งเสริมความสามารถในการทา
่
หน้าทีและ
่
กิจวัตรประจาวันเพือให้
ผูป
้ ่ วยมี
่
คุณภาพชีวต
ิ ทีดี
3.ลดความเครียด
165
METs = Metabolic equivalents
system
= 3.5 ml of oxygen /
kg.bodyweight /
minute
่ างกาย
= ปริมาณออกซิเจนทีร่
ต้องการขณะพัก
166
Example of Energy Expenditure in MET
ctivities of 1-3 METs
- eating
- conversation
- washing hands and face ,
brushing teeth
- watching T.V.
- cooking , making a bed
167
Example of Energy Expenditure in MET
-showering
- using a bedpan
tivities
of
3-6
METs
floor
dancing
3.75 mph.
- mopping the
- golfing ,
- walking up to
168
Example of Energy Expenditure in MET
- ascending a flight
of stairs
hand
-mawing lawn by
tivities of 6-8 METs
single
-playing tennis
- walking at 5 mph
-splitting wood
169
Sexuality
-Intercourse may be resumed 3-6
weeks after an MI ,
and 6-8 weeks after open-heart
surgery, depending
on the patient’s exercise
tolerlance as determined by
EST.
-Should be told that the workload
of intercourse with
170
Sexuality
-Using alternate positions that
cause less strain and less
oxygen demand.
-Well rested and to avoid and
environment that is too hot or
too cold.
-Nitroglycerin should be used
171
การวางแผนจาหน่ าย
-โรคและพยาธิสภาพของโรค
-แนวทางการร ักษา
-การร ับประทานยาและการสังเกต
อาการข้างเคียงของยา
172
การวางแผนจาหน่ าย
-การออกกาลังกายอย่างถู กต้อง
่
-การปร ับเปลียนการด
าเนิ นชีวต
ิ
่
่
-การลดและหลีกเลียงปั
จจัยเสียง
-การมาตรวจตามนัด
-อาการเตือนและอาการผิดปกติท ี่
ต้องไปพบแพทย ์
173
อาการเตือนของการเกิด
้ วใจตาย
กล้ามเนื อหั
1.อาการเจ็บหน้าอก
่ ทุเลาลง
2.อาการเจ็บหน้าอกทีไม่
หลังจากการอมยาใต้ลน
ิ้
3.ความไม่สุขสบายในหน้าอกและมี
่ วมด้วย
อาการอืนร่
เช่น เวียนศีรษะ , เหงื่ออก , ตัวเย็น ,
่
คลืนไส้
174
่
ความรู ้เกียวกับการใช้
ยาไอโซซอร ์
ไบด ์ ไดไนเตรท
่ อาการ
ชนิ ดอมใต้ลน
ิ ้ ในผู ป
้ ่ วยทีมี
เจ็บหน้าอก
้ วใจขาดเลือด
จากกล้ามเนื อหั
175
โดย พัชณี ร่มตาล , อรสา สมัยร ัฐ , เพ็ชรลัดดา นุ ช
Isosorbide dinitrate
( Sl )
์
-ออกฤทธิในการขยายหลอดเลื
อดดา
และหลอดเลือดแดง
-ลดปริมาณเลือดใน ventricle ขณะ
หัวใจคลายตัว
( preload ) และแรงต้านการบีบตัว
ของหัวใจ (afterload )
176
การพยาบาล
่
ธก
ี ารใช้ยา
-ให้ขอ
้ มู ลผู ป
้ ่ วยเกียวกับวิ
อย่างถู กต้อง ได้แก่
.จิบน้ าเล็กน้อยก่อนอมยา เพราะปาก
แห้งทาให้ดูดซึมยา
ลดลง
.วางยาไว้ใต้ลน
ิ ้ และไม่กลืนน้ าลาย
177
้ั
่ มมี
่
. อมยาครงละ
1 เม็ด เมือเริ
อาการเจ็บหน้าอก
อย่ารอทนจนทนไม่ไหว
.ขณะอมยาควรนั่งหรือนอนพัก
์
เพราะฤทธิของยาอาจท
า
ให้ปวดศีรษะ หน้ามืดได้
178
่
. เมืออมยาเม็
ดที่ 3 แล้วอาการเจ็บ
หน้าอกไม่ดข
ี น
ึ ้ ควรรีบ
ไปพบแพทย ์ใกล้บา้ นทันที
่ ากิจกรรมดังต่อไปนี ้ เช่น
.หากท่านทีท
อาบน้ า
ร ับประทานอาหาร ถ่ายอุจจาระ
แล้วมีอาการเจ็บ
้ั
หน้าอกทุกครงควรอมยาก่
อนทา
กิจกรรม 10 นาที
179
่
2.แนะนาข้อควรระวังเกียวกับยา
. เก็บยาในภาชนะบรรจุท ี่
สถานพยาบาลจัดเตรียมไว้ให้
เช่น ตลับยา
่ านสามารถหยิบใช้ได้
. เก็บยาไว้ในทีท่
สะดวก รวดเร็ว
180
้
.เก็บยาในอุณหภู มห
ิ อ
้ ง ไม่เปี ยกชืน
ไม่ร ้อนจัดหรือมี
แสงแดดส่อง ไม่ตอ
้ งเก็บยาในตูเ้ ย็น
้
้ั
.ไม่ควรซือยาไว้
ครงละมากๆ
เพราะ
จะทาให้ยาหมดอายุ
และใช้ไม่ได้ผลในการร ักษา
181
182
่ ยวกั
่
ความรู ้ทีเกี
บการใช้ยาและ
์
การออกฤทธิ
ของยา
-มีการวางตาแหน่ งยาถู กต้องและทราบ
่
จานวนยาทีอมใต้
ลน
ิ้
แต่ละครง้ั ( 94% )
่ มมี
่ อาการเจ็บ
- มีการใช้ยาอมใต้ลนเมื
ิ้
อเริ
หน้าอก ( 58% )
่
่ งทีใช้
่ ยาอมใต้ลนเมื
่
-เกือบครึงหนึ
ิ้
อมี
อาการเจ็บหน้าอกจนทนไม่ได้
( 39.2%)
183
่ ยวกั
่
ความรู ้ทีเกี
บการใช้ยาและ
์ ้ ่
การออกฤทธิ
ของยา
-ส่วนใหญ่มก
ี ารใช้ยาอมใต้ลนเมื
ิ
อมีอาการ
้ั
เจ็บหน้าอกแต่ละครงได้
ถู กต้อง ( 90% )
่
่ งทีไม่
่ ทราบวิธก
่
-จานวนเกือบครึงหนึ
ี ารทีจะ
จัดการต่อหลังจากอม
ยาเม็ดที่ 3 แล้ว อาการเจ็บหน้าอกไม่ทเุ ลา
ลง ( 40% )
่
่ งไม่ทราบ
-กลุ่มต ัวอย่างเกือบครึงหนึ
184
่
ความรู ้เกียวกั
บ
ผลข้างเคียงของยา
้
-กลุ่มตัวอย่างทังหมด
( 100% ) ไม่
่
ทราบเกียวกับผลข้
างเคียง
ของยาแม้แต่ผูท
้ มี
ี่ อาการผิดปกติจาก
การอมยาก็ตาม (24%)
185
่
ความรู ้เกียวกั
บการเก็บ
ร ักษายา
้
่
-กลุ่มตัวอย่างทังหมดไม่
ทราบเกียวกับ
การเก็บร ักษายา และ
่
ไม่ทราบระยะเวลาทียาหมดอายุ
(
100% )
้
่
- เกือบทังหมดไม่
ทราบวิธส
ี งั เกตเมือยา
หมดอายุ ( 94% )
186
่
การได้ร ับข้อมู ลเกียวกั
บ
ยา
- กลุ่มตัวอย่างได้ร ับข้อมู ลจาก
แพทย ์ ( 64% )
34% )
- ได้ร ับข้อมู ลจากพยาบาล (
- จากซองยา ( 2% )
187
ACC /AHA 2007 STEMI
188
Secondary
Prevention
่
วัตถุประสงค ์เพือ
- ลดภาวะแทรกซ ้อน
- ลดการกลับเป็ นซา้
- ลดการดาเนิ นของโรค
( การเกิด cardiovascular event
rate ในผู ป
้ ่ วยสู ง
มากกว่าคนปกติประมาณ 5- 7 เท่า
189
การเลิกสู บบุหรี่ (
Smoking
Cessation
)
่
2007 Goal : เลิกสู บบุหรีโดยเด็ดขาด
่
-ซ ักประวัติผูป
้ ่ วยเกียวกับการสู
บบุหรี่
้ั มาตรวจ
่
ทุกครงที
- แนะนาให้ผูป
้ ่ วยและสมาชิกใน
่ บบุหรีเลิ
่ กสู บ
ครอบคร ัวทีสู
่
บุหรีโดยเด็
ดขาด
190
่
- ประเมินผู ท
้ ต้
ี่ องการหยุดสู บบุหรีโดย
ให้คาปรึกษาและ
ร่วมกันวางแผนในการหยุดบุหรี่
่
-ติดตามและส่งต่อผู ป
้ ่ วยเพือให้
ได้ร ับ
การบาบัดร ักษา
ในคลินิกอดบุหรี่ หรือการร ักษาด้วย
่ ่
ยา-ไม่อยู ่ในสถานทีที
191
การควบคุมความดันโลหิต (
Blood pressure control )
2007 Goal : < 140/90 mm Hg
หรือ
< 130/80 mm Hg ใน
่
ผู ป
้ ่ วยทีมี
้ ัง หรือ
โรคไตเรือร
เบาหวาน
่
โดย - ปร ับเปลียนการ
192
- ร ับประทานอาหารรสจืด ไขมัน
น้อย
่ น
้
- ร ับประทานผักสดและผลไม้เพิมขึ
่ รา
- งดการดืมสุ
่
- การร ับประทานยาเพือควบคุ
มความ
ดันโลหิตตามการ
ร ักษา ( เช่น beta-blockers และ /
หรือ ACE inhibitors,
้
รวมทังยา
thiazides )
193
Lipid
Management
2007 goal :
LDL-C น้อยกว่า 100 mg/dL
( ถ้า TG ≥ 200 mg/dL )
โดย -ลดอาหารไขมัน
-ส่งเสริมการออกกาลังกายและ
การควบคุมน้ าหนัก
194
-ตรวจและติดตามผล lipid profile
่ั
่
ภายใน 24 ชวโมงที
ผู ป
้ ่ วยมานอนในโรงพยาบาลด้วยกลุ่ม
้
อาการกล้ามเนื อ
หัวใจขาดเลือดเฉี ยบพลัน
-ดู แลให้ผูป
้ ่ วยได้ร ับยาลดไขมันในเลือดถ้า
. ค่า LDL-C ≥ 100 mg/dL ( ควร <
100 mg/dL )
-แนะนาให้ควบคุมน้ าหนัก ออกกาลัง
กาย และหยุดสู บบุหรี่ ถ้า
195
การออกกาลังกาย (
Physical Activity )
2007 Goal : วันละ 30 นาที ( 3-6
METs) อย่างน้อย
5 ครงต่
ั ้ อสัปดาห ์
196
การควบคุมน้ าหนัก ( Weight
Management )
Goal:
-BMI 18.5 to 24.9 kg/m2
-Waist circumference:
. Women : < 35 in. ( 88 cm)
. Men : < 40 in. ( 102 cm)
โดยมีเป้ าหมายในการลดน้ าหนักลง
ประมาณ 10 %
197
การควบคุมเบาหวาน (
Diabetes Management )
Goal : HbA1c < 7%
198
References
1.Bucher, L.,Malanda,S.(1999). Critical Care Nursing. Philadelphia :
W.B. Saunders Company.
2.Brady,W.,J,Morris,F.(2008). ABC of Clinical Electrocardiography.USA.:
Blackwell Publishing Ltd.
3.Chulay,M, and Burns,S.,M. ( 2010 ). AACN Essentials of Progressive
Care Nursing. The Mc Graw-Hill
Companies.Inc. USA.
4.Luckman, J., and Sorrensen, K.C. ( 1993 ). Luckmann and Sorensen’s
Medical – Surgical A Psychologic
Approach. Philadelphia : W.B. Saunders .
5.Morton ,P., G, Fontaine , D., K,Hudak ,C., M ,and Gallo,B.,M. (2005 ).
Critical Care Nursing A Holistic
Approach. Lippincott Williamms and Wilkins : Philadelphia.
6. Moser,D.,K. and Riegel, B. ( 2008 ).Cardiac Nursing A Companion
to Braunwald’s Heart Disease. Canada :
Saunders
7. Smeltzer,S.,C,Bare,B.,G,Hinkle,J.,L,Cheever,K.,H. (2010 ). Brunner &
Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical
199
Nursing. Lippincott Williams & Wilkins : Philadelphia.