Transcript การพยาบาล (ต่อ)

Streptokinase
ปริยา มาตาพิทกั ษ์
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ
หอผูป้ ่ วยหนักอาย ุรกรรม โรงพยาบาลชลบรุ ี
การรักษาโรคกล้ามเนือ้ หัวใจตายเฉียบพลัน
ชนิด STEMI
ด้วยการเปิดหลอดเลือดหัวใจที่อ ุดตันอย่างรวดเร็ว
มี 2 วิธี ได้แก่
 การใช้ยาละลายลิ่มเลือด
 การขยายหลอดเลือดแดงที่หวั ใจด้วยบอลล ูน
การใช้ยาละลายลิ่มเลือด
ประเภทกลุ่มยา
Thrombolytics agents
(ยาละลายลิม่ เลือด)
ทีใ่ ช้ มากคือ Streptokinase , rtPA
การออกฤทธิ์
กระตน้ ุ การเปลี่ยน plasminogen
เป็น plasmin
ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ทาหน้าที่ในการสลาย
ลิ่มเลือด (fibrin) จึงเกิดการสลาย
ของลิ่มเลือด
ข้ อบ่ งใช้
รักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
(Acute Myocardial Infarction)
โดยมีอาการเจ็บหน้าอกที่เข้าได้กบั
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ร่วมกับ
การมี EKG ที่ผิดปกติ
ข้ อบ่ งใช้
STEMI หรือ New left bunndle branch block ที่เกิดอาการ
ภายใน 12 ชั่วโมง
โดยเฉพาะอย่ างยิ่งภายใน 3 ชั่วโมง จะได้ ผลดีท่ สี ุด
ข้อห้ามใช้ยาละลายลิ่มเลือดเด็ดขาด (ข้อใดข้อ
หนึง่ )
(Absolute contraindications)
มีเลือดออกง่ายที่อวัยวะ (Bleeding diathesis )
ยกเว้นมีประจาเดือน
ประวัติเลือดออกในสมองเวลาใดก็ตาม
อัมพาตจากหลอดเลือดสมองอุดตันภายใน 3 เดือน ยกเว้น Acute
ischemic stroke ภายใน 3 ชัว่ โมง
มีประวัติมีเนื้องอกในสมอง
ข้อห้ามใช้ยาละลายลิ่มเลือดเด็ดขาด (ข้อใดข้อ
หนึง่ )
(Absolute contraindications)
มีประวัตหิ ลอดเลือดในสมองผิดปกติ เช่น
arteriovenous malformation
สงสัยมี Aortic dissection
ได้รบั อุบตั เิ หตุชนิดไม่มเี ลือดออกมาภายนอกศีรษะ
(closed head trauma) หรือที่หน้าอย่างรุนแรง
ภายใน 3 เดือน
ข้อควรระวังหรื ออาจพิจารณาใช้ยาละลายลิ่มเลือด
ถ้าเห็นว่าได้ประโยชน์มากกว่าผลเสี ย
(Relative contraindication)
มีประวัติหลอดเลือดสมองตีบตัน นาน 3 เดือน หรื อโรคสมองฝ่ อ มี
พยาธิสภาพในสมองที่ไม่ได้เป็ นข้อห้ามเด็ดขาด
ตั้งครรภ์
มีประวัติประสบอุบตั ิเหตุ ถูกทา CPR นานกว่า 10 นาที หรื อได้รับ
การผ่าตัดใหญ่มาไม่เกิน 3 สัปดาห์
ความดันโลหิ ตสูง มากกว่า 180/ 110 mmHg
ข้อควรระวังหรื ออาจพิจารณาใช้ยาละลายลิ่มเลือด
ถ้าเห็นว่าได้ประโยชน์มากกว่าผลเสี ย
(Relative contraindication)
มีประวัติความดันโลหิ ตสูงเป็ นเวลานาน รุ นแรง ควบคุมยาก
มีประวัติเลือดออกง่าย หรื อได้รับยากันเลือดแข็งอยู่ โดยมี
ระดับ INR ≥ 2
ผูป้ ่ วยถูกเจาะเส้นเลือด ในตาแหน่งที่กดห้ามเลือดไม่ได้
มีประวัติแพ้ยาละลายลิ่มเลือด
มีแผลอักเสบของกระเพาะและลาไส้
มีเลือดออกในอวัยวะภายในภายใน 2-4 สัปดาห์
ขนาดยา
Streptokinase 1.5 ล้านยูนิต ให้ทางหลอดเลือดดา
ภายใน 1 ชัว่ โมง
วิธีเตรียมยา
วิธีเตรียมยา:
ละลายยาด้ วย Normal saline 5 ml โดยเติมอย่ างช้ าๆ
บริเวณข้ างขวดแล้ วหมุนและเอียงขวดอย่ างช้ าๆ ไม่ ควรเขย่ า
ขวดเนื่องจากทาให้ เกิดฟอง จากนั้นเจือจางต่ อด้ วย NSS หรือ
D5W ให้ ได้ ปริมาตรทั้งหมดเป็ น 100 ml. แต่ อาจจะเจือจาง
มากกว่ านี้ ในปริมาตรสู งสุ ด 500 ml.
( ความเข้ มข้ นสู งสุ ดคือ 1.5 mu/50 ml.)
ขนาดยา และ วิธีเตรียมยา
 หลังจากละลายยา สามารถเก็บได้นาน
24 ชัว่ โมง ในตเ้ ู ย็น และ
8 ชัว่ โมง ที่อ ุณหภ ูมิไม่เกิน 25 ˚C
อาการไม่พึงประสงค์
hypotension > 10%; อาจเกิดความดันโลหิตต่า
หัวใจเต้นเร็วหรือช้าผิดปกติ จนอาจถึงช็อคได้ ดังนัน้ จึง
ควรหยดยาอย่างช้าๆ เมื่อเริม่ ต้นการรักษา
อาการเลือดออก ที่สาคัญ คือ เลือดออกในสมอง
(intracerebral) และในระบบทางเดินอาหาร พบได้
ไม่บ่อย แต่ก็มีความสาคัญมาก หากควบค ุมอาการ
เลือดออกไม่ได้ ควรหย ุดให้ thrombolytic
และ anticoagulant ทันทีแล้วให้เลือดทดแทน
อาการไม่พึงประสงค์ (ต่อ)
อาการแพ้ ที่พบได้บ่อย ได้แก่
bronchospasm, periorbital swelling,
angioedema, urticaria,
คัน หน้าแดงคลื่นไส้ ปวดศีรษะและปวดกล้ามเนื้อ
อาจพบ delayed hypersensitivity เช่น
vasculitis และ interstitial nephritis ได้บา้ ง
อาการไม่พึงประสงค์ (ต่อ)
อาการ anaphylactic shock พบได้นอ้ ย
หากมีอาการแพ้ระดับน้อยถึงปานกลางและมีไข้
สาหรับอาการแพ้อย่างร ุนแรง ให้หย ุดยา ทันที
และให้ adrenaline ตามแผนการรักษา
การพยาบาล
ก่อนใช้ยาควรวัดค่า BP , PT , aPTT , platelet
count , hematocrit , signs of bleeding
ควรทบทวนคาสัง่ ใช้ยา streptokinase กับใบสัง่ ยา
อีกครัง้ ก่อนจัดเตรียมยา, หยิบยาจากกล่องเก็บ
โดยอ่านฉลากซ้า 2 ครัง้ และมีระบบการตรวจสอบยา
เตรียมยาโดยพยาบาล 2 คน
การพยาบาล (ต่อ)
ควรให้ยาผ่าน infusion pump และตรวจสอบ
เครื่อง ให้มีประสิทธิภาพและพร้อมใช้งานได้
ตลอดเวลา
ก่อนให้ยาควรตรวจสอบความถ ูกต้องของปริมาณยา
กับเวลาที่ใช้ในการให้ยาผ่านเครื่อง infusion
pump
การพยาบาล (ต่อ)
ควรให้สารน้าแก่ผป้ ู ่ วยให้เพียงพอ ร่วมกับพิจารณาหย ุดยา
ที่มีฤทธิ์ลดความดันโลหิตชัว่ คราว และหรือพิจารณาให้ยา
เพิ่มความดันโลหิต พร้อมกับการให้ยา Streptokinase
ในผูป้ ่ วยที่มีความดันโลหิตต่า
ไม่ให้ยาร่วมกับยาอื่น
การพยาบาล (ต่ อ)
สังเกตอาการเจ็บแน่นหน้าอก อาการเหนื่อยของผูป้ ่ วยและ
อาการทัว่ ไป ติดตามสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่าง
ใกล้ชิด หลังผูป้ ่ วยได้รบั ยาละลายลิ่มเลือด
Monitorท ุก 15 นาทีในชัว่ โมงแรกและท ุก 1 ชัว่ โมง
If BP ลดลง  25 mmHg ให้ลดอัตราการให้ยา
 การเกิด bleeding ควรแก้ไขโดยการหย ุดยาทันที และ
พิจารณาให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดทดแทนในผูป้ ่ วย
ที่เกิดภาวะเลือดออกร ุนแรงหลังได้ยาละลายลิ่มเลือด
การพยาบาล (ต่ อ)
ติดตามการเกิดภาวะเลือดออกอย่างใกล้ชิดท ุก 15
นาทีใน 1 ช.ม.แรกที่ให้ยา หากเกิดอาการ เช่น ไอ
เป็นเลือด เลือดออกตามไรฟัน ปัสสาวะเป็นเลือด หรือ
มีจ้าเลือดตามผิวหนัง
 การเกิด bleeding ควรแก้ไขโดยการหย ุดยา
ทันที และพิจารณาให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด
ทดแทนในผูป้ ่ วย ที่เกิดภาวะเลือดออกร ุนแรงหลังได้
ยาละลายลิ่มเลือด
การพยาบาล (ต่ อ)
ติดตามผล Lab: PT, aPTT, platelet, Hct,
EKG 12 lead ภายใน 24 ชัว่ โมง เพื่อประเมินการเปิ ด
หลอดเลือดหัวใจ หากอาการเจ็บเค้นอกลดลง และ
คลื่นไฟฟ้ าหัวใจแสดง ST segment ลดตา่ ลง
อย่างน้อยร้อยละ 50 ภายในช่วงเวลา 90-120 นาที
หลังเริ่มให้ยา แสดงว่าหลอดเลือดหัวใจน่าจะเปิ ด
การพยาบาล (ต่ อ)
ติดตามอาการแพ้ยาท ุก 15 นาทีในชัว่ โมงแรก
ภาวะความดันโลหิตต่า หัวใจเต้นเร็วหรือช้าผิดปกติ
จนอาจถึงช็อคได้ สามารถให้ยากลมุ่ คอร์ติโคสเตอรอยด์
เพื่อการป้องกันได้ เช่น ให้ยา Methylprednisolone
Inj 100 -200 mg ก่อนเริม่ ให้ยา Streptokinase
10 นาที
การพยาบาล (ต่อ)
อาการปวดศีรษะ ปวดหลัง ปวดกล้ามเนื้อ หนาวสัน่
สามารถรักษาโดยการให้ยาลดไข้
การรักษาอาการแพ้ยา กรณีเป็นอันตรายต่อชีวิต
ฉีดยา Adrenaline เข้าหลอดเลือดอย่างช้าๆทันที
ฉีดยากลมุ่ คอร์ติโคสเตอรอยด์ เข้าหลอดเลือด อย่าง
ช้าๆ
ให้รายงานแพทย์ เมื่อมีอาการดังต่อไปนี้
พบอาการแพ้ยา (allergic reaction)
BP < 90/60 mmhg
หากมีอาการหืด (asthmatic symptom) ให้หย ุดยา
หากมีภาวะเลือดออก ใน 1 ชัว่ โมงแรกที่ให้ยา แจ้งแพทย์ทนั ที
Refer to ร.พ.ชลบ ุรี
ข้อควรระวัง
Streptokinase ทาให้เกิด bleeding ได้ง่าย
และอาจทาให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ถ้ารักษาไม่ทนั
หากใช้รว่ มกับยาที่มีผลต่อการทางานของเกล็ดเลือด
เช่น
aspirin, NSAIDs, ticlopidine,
clopidogrel และ glycoprotein IIb/IIIa
antagonist
อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเลือดออกได้ง่ายขึ้น
ข้อควรระวัง
ห้ามให้ยา streptokinase ซ้าอีก ในผูป้ ่ วยที่
เคยได้รบั ยามาก่อน โดยให้เลือกใช้ยาละลายลิ่มเลือด
ชนิดอื่น เนื่องจากยากระตน้ ุ ให้รา่ งกายสร้าง
streptokinase antibody อาจจะลดประสิทธิภาพลง
หรือเสี่ยงต่อการเกิดการแพ้ อาจเกิด...
“Anaphylaxis” ได้
ข้อควรระวัง (ต่อ)
Streptokinase ทาให้เกิด bleeding ได้ง่าย และอาจ
ทาให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ถ้ารักษาไม่ทนั
หากใช้รว่ มกับยาที่มีผลต่อการทางานของเกล็ด
เลือด เช่น aspirin, NSAIDs, ticlopidine, clopidogrel
อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเลือดออก
ได้ง่ายขึ้น