Transcript T 3
Thyroid gland (ต่ อมไทรอยด์ ) นายธราธิป เรื องวิทยานนท์ วทบ.(เทคนิคการแพทย์) ม.ขอนแก่น วทม.(พยาธิวิทยาคลินิก) ม.มหิ ดล โทร 086-7239982 [email protected] ฤทธิ์ของธัยรอยด์ฮอร์โมน • กระตุน้ เพื่อเร่ งให้ขยัน • ทาให้ร้อน • มีผลต่อหลอดเลือด,หัวใจและระบบประสาท • (ปริ มาณประจาเดือนจะตรงข้ามกับปริ มาณฮอร์โมน ธัยรอยด์) 2 ผลของฮอร์ โมนต่ อมธัยรอยด์ ผมและผิวหนัง • หลัง่ ฮอร์ โมนน้อย ธัยรอยด์ฮอร์โมน ( T3 , T4 ) ผิวหนังแห้งและหยาบ ผิวซีดหรื อเหลือง ผมแห้งแตกและหยาบ ทนต่อความหนาวไม่ได้ หนังตาบวม หน้าบวมฉุ อุณหภูมิต่า • หลัง่ ฮอร์ โมนมาก ธัยรอยด์ฮอร์โมน ( T3 , T4 ) ผิวหนังเนียน เส้นผมบางละเอียด ผมร่ วง ทนต่อความร้อนได้ น้อยการขึ้นของเล็บแยกจาก nail bed และมี palmar erythema 3 ประสาท • หลัง่ ฮอร์ โมนน้อย ธัยรอยด์ฮอร์โมน ( T3 , T4 ) ซึม อ่อนเพลีย ความจาไม่ดี เสี ยงแหบ ตะคริ ว • หลัง่ ฮอร์ โมนมาก ธัยรอยด์ฮอร์โมน ( T3 , T4 ) อารมณ์หงุดหงิด ไม่คงที่โมโหง่ายและฉุนเฉี ยว ลุกลี้ลุกลน มือสัน่ สมาธิส้ นั 4 หัวใจและหลอดเลือด • หลัง่ ฮอร์ โมนน้อย ธัยรอยด์ฮอร์โมน ( T3 , T4 ) หัวใจเต้นช้า จานวนเลือดที่บีบออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง หัวใจล้มเหลว มีน้ าในเยือ่ หุม้ ปอด • หลัง่ ฮอร์โมนมาก ธัยรอยด์ฮอร์โมน ( T3 , T4 ) ชีพจรเต้นแรงและเร็ วขณะพัก จานวนเลือดที่บีบออกจากหัวใจ ใน 1 นาทีเพิม่ ขึ้น หัวใจเต้นผิดปกติ ความดันโลหิ ตสูง pulse pressure กว้างเจ็บหน้าอก หัวใจล้มเหลว 5 ทางเดินอาหาร • หลัง่ ฮอร์ โมนน้อย ธัยรอยด์ฮอร์โมน ( T3 , T4 ) เบื่ออาหาร น้ าหนักลด ท้องผูก แผลหายช้า • หลัง่ ฮอร์โมนมาก ธัยรอยด์ฮอร์โมน ( T3 , T4 ) บีบตัวเร็ ว น้ าหนักลด ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสี ย 6 ระบบสื บพันธุ์ • หลัง่ ฮอร์ โมนน้อย ธัยรอยด์ฮอร์โมน ( T3 , T4 ) ประจาเดือนมีนานมากขึ้น เป็ นหมัน ความรู้สึกทางเพศ ลดลง (ปริ มาณประจาเดือนจะตรงข้ามกับปริ มาณฮอร์โมนธัยรอยด์) • หลัง่ ฮอร์ โมนมาก ธัยรอยด์ฮอร์โมน ( T3 , T4 ) ประจาเดือนมาไม่สม่าเสมอ คือ ประจาเดือนมาน้อย (oligomenorrhea) หรื อไม่มีประจาเดือน(amenorrhea) ความรู้สึกทางเพศลดลง 7 ฮอรโมนที เ่ กีย ่ วของกั บตอมธั ยรอยด ์ ้ ่ ์ 1. Monoiodotyrosine(MIT) ---> Diiodotyrosine (DIT) 2DIT ---> Thyroxine(T4) ----> FT4 (มีฤทธ์ ิ ) 2. Triiodothyronine มีฤทธ์ ิ ), rT3(ไม่มีฤทธ์ ิ ) 3. 4. แล้ว มันทาได้อย่างไร? (T3) ---> FT3( Calcitonin, Cathecolamine Thyroid stimulating hormone 8 Hypothalamus TRH Anterior Pituitary TSH Thyroid gland T3, TBG T4 T3,T4 rT3 T3 DIT FT3 T4 TBG -T3,T4 Target organs FT4 (Active form) Metabolic effect 9 กินไอโอดีน ดูดซึม เข้าสู่ กระแสเลือด ดักจับ ไอโอดีนเข้าสู่ ต่อมธัยรอยด์ recycle rT3 T3 DIT FT3 ขับทิ้งทางฉี่ TBG T4 ตับ TBG -T3,T4 Target organs FT4 (Active form) Metabolic effect 10 ทาไมThyroglobulin ต้องจับtyrosine? ทาไมต้องมีCouple Rx? 2I MIT DIT T3 2DIT ขั้นผลิต T4 (DIT) (T4 ) 11 II H H H H I 2 + HO HO C C COOH C C COOH H NH2 Tyrosine II H H C C COOH H H II C C COOH O II II HO II HO MI T H NH2 I 90 % Thyroxine (T4) DIT H NH2 II II HO H NH2 C C COOH O deiodinase II II HO II O Reverse T3 (inactive) H NH2 T3 (active) H H C C COOH H NH2 I H H ทาไมจึงมีชื่อเรี ยกอย่างนั้น? จานวนไอโอดีนที่จบั ทาให้ กลายเป็ นฮอร์ โมนที่มีฤทธิ์ หรื อ ไม่มีฤทธิ์ ได้อย่างไร 12 ตาแหน่งที่เกิดปฏิกิริยา ออก เข้า 13 14 Hypothyroid 1.ขาดไอโอดีนเป็ นเวลานาน หรื อมีสารต้าน การจับทาให้ไอโอดีนมีไม่พอใช้ เกิดภาวะขาด สารหลักในการผลิตจึงทาให้ T3,T4 ต่าลง 2. เมื่อไม่มีตวั T3,T4 (หรื อมีนอ้ ยเกินกว่าที่ จะ)ย้อนขึ้นไปยับยั้งที่สมอง ผลทาให้มีการ หลัง่ TSH เพิ่มสู งขึ้นเรื่ อยๆอย่างเป็ นอิสระ 3. เกิดภาวะขาดฮอร์ โมนทาให้เมตาบอลิสม ของร่ างกายต่าลง TBG rT3 T3 DIT FT3 T4 TRH TSH T3, T4 TBG -T3,T4 Target organs FT4 (Active form) Metabolic effect 15 Euthyroid 1.ขาดไอโอดีน,ไม่พอใช้ มีผลให้ T3, T4 ต่าลง ร่ างกายปกติจึงขยายขนาดต่อมเพื่อดักจับไอโอดีน 2. เมื่อต่อมโตขึ้น ดักจับไอโอดีนได้มากขึ้น เกิด การผลิตฮอร์ โมนได้มากขึ้นจนเกิน ผลทาให้ในเลือด มี T3,T4 สู งเกิน 3. ฮอร์ โมนที่เกินมีผลกลับไปยับยั้งสมองหลัง่ ฮอร์โมน TRH,TSH น้อยลง ต่อมา T3,T4 จึงลดลงมาสู่ ภาวะปกติ แต่ต่อมไม่ยบุ TBG rT3 T3 DIT FT3 T4 TRH TSH T3,T4 T3, T4 TBG -T3,T4 Target organs FT4 (Active form) Metabolic effect 16 Hyperthyroid 1.เมื่อรับไอโอดีนมากหรื อมีสารกระตุน้ ทาให้ ต่อมผลิต T3 หรื อ/และ T4 มากขึ้นทาให้มี T3/FT3,T4/FT4 ในเลือดสูงมาก 2. เมื่อมี T3,T4 ปริ มาณมากจึงย้อนขึ้นไป ยับยั้งที่สมอง ผลทาให้กดการหลัง่ TSH ไว้ ทาให้ระดับ TSH ต่าลงมาก 3. เกิดภาวะฮอร์ โมนกระตุน้ เมตาบอลิสม TBG rT3 T3 DIT FT3 T4 TRH TSH T3, T4 TBG -T3,T4 Target organs FT4 (Active form) Metabolic effect 17 Hyper-proteinemia 1.เมื่อมีโปรตีนในกระแสเลือดสู งจาก ตั้งครรภ์ หรื อยาคุมฯลฯ จึงเพิ่มโปรตีนตัวซับเพื่อถนอม ช่วยจับ T3 หรื อ/และ T4 ไว้ ทาให้เกิดการ สะสมฮอร์ โมนมากขึ้น ผลทาให้ตรวจพบว่ามี T3,T4,TBG, TBPA,Alb ในเลือดสูง แต่ระดับ FT4,FT3,rT3,TSH ในเลือด ปกติ 2. หลังคลอดกลับสู่ ภาวะปกติ TBG rT3 T3 DIT FT3 T4 TRH TSH T3, T4 TBG -T3,T4 Target organs FT4 (Active form) Metabolic effect 18 Non- sens.TSH 1.เมื่อต่อมผลิต T3 หรื อ/และ T4 มากขึ้นทา ให้มี T3,T4ในเลือดสู งมากและย้อนขึ้นไป ยับยั้งที่สมอง เพื่อกดการหลัง่ TSH ไว้ ดังนั้นเมื่อฉี ด TRH ในคนต่อมใต้สมองปกติ จะพบว่าTSH ยังคงต่าดังเดิม 2. ถ้าพบTSH เพิ่มขึ้นเอง ร่ วมกับ T3,T4 โดยไม่พบ feedback mech.แสดง ต่อมใต้สมองไม่ตอบสนอง TBG rT3 T3 DIT FT3 T4 TRH TSH T3, T4 TBG -T3,T4 Target organs FT4 (Active form) Metabolic effect 19 2nd Hypothyroidism เมื่อต่อมผลิต T3,T4 น้อยลงทาให้มี T3/FT3,T4/FT4 ในเลือดค่อนต่าและ ย้อนขึ้นไปกระตุน้ ที่สมอง เพื่อหลัง่ TSH ทา ให้ค่า TSH สูงที่ระดับ borderline ดังนั้นเมื่อฉี ด TRH มีผลทาให้ TSH หลัง่ ออกมามากทาให้ค่าสู งขึ้น และมี T3,T4 สู งขึ้นตามมา จึงมีการใช้ TRH stimulating test เพื่อหา 2nd Hypothyroidism,Early- TBG rT3 T3 DIT FT3 T4 TRH TSH T3, T4 TBG -T3,T4 Target organs FT4 (Active form) Metabolic effect 20 Thyroid storm (T.-crisis) 1.เมื่อร่ างกายมีภาวะเมตาบอลิสมวิกฤติ แนวโน้มทรุ ด จึงปรับตัวต่อสู ้กบั ภาวะวิกฤติ แบบฉุ กเฉิ นสุ ดขั้วโดยกระตุน้ การสร้าง ฮอร์ โมนเร่ งด่วนในปริ มาณมาก จนควบคุม ไม่ได้ทาให้มีภาวะ Thyrotoxicosis 2.ผลตรวจแล็ปบอกได้แค่วา่ มีภาวะ Hyperthyroidism TBG rT3 T3 DIT FT3 T4 TRH TSH T3, T4 TBG -T3,T4 Target organs FT4 (Active form) Metabolic effect 21 Thyroid storm (-crisis) 1.การรักษาด้วยยา จึงต้องหยุดการสร้าง FT4 และ FT3 โดยใช้ PTU หยุดเมตาบอลิสม ขั้นตอนแตกตัว,และให้ Glucocorticoid 2.ให้ Lugol iodine เพื่อให้มีไอโอดีน มากเกินพอ และไม่กระตุน้ ให้สร้างเพิ่ม 3. ห้ามใช้แอสไพริ นเพราะไปแย่งจับกับ TBG ซึ่ งจะไปไล่ที่ให้ T3,T4 เป็ นอิสระมากขึ้น PTU PTU TBG rT3 T3 DIT FT3 T4 TRH TSH T3, T4 TBG -T3,T4 Target organs FT4 (Active form) Metabolic effect 22 การตรวจเลือด(serum)เพื่อวินิจฉัยโรคต่อมธัยรอยด์ 1. T4 ่ หลั ก การแปลผล ปรกติ ค า TSH 2. T3 ต้องตรงข้ามกับธัยรอยด์ฮอร์โมนตัว 3. FT4 4. FT3 อื่น( T3,T4,FT4,FT3 ) 5. TSH 6. TBG (ค่าสูงมากแต่ไม่มีอาการ) 7. TRH stimulating test (หา Non-sens.) 8. Thyroglobulin Ab (หา Auto-Ab) 9. Microsomal Ab (หา Auto-Ab) 23 ช่วงค่าปกติของการแปลผลตรวจ Thyroid Function Test ชื่อย่อ ชื่อเต็ม ค่าปกติ T4 Serum thyroxine 4.6 - 12.0 ug/dl FT4 Free thyroxine 0.7 – 1.9 ng/dl FT4F Free thyroxine fraction THBR Thyroid hormone binding ratio FT4I Free Thyroxine index T3 Serum Triiodothyronine FT3 FT3I Free Triiodothyronine 1 Free T3 Index 0.03- 0.005 หน่วย % 0.9 – 1.1 - 4 – 11 - 80 - 180 ( 0.5 - 2.0 230 – 619 80 – 180 ng/ml ug/dl ) pg/d - 24 ช่วงค่าปกติของการแปลผลตรวจ Thyroid Function Test ชื่อย่อ ชื่อเต็ม ค่าปกติ หน่วย RAIU Radioactive iodine uptake 10.0 - 30.0 % TSH Serum thyrotropin 0.5 – 6.0 TBG Thyroxine-binding globulin 12-20 TRH TRH stimulation test Peak 9.0 -30.0 IU/ml(at 20-30min) Tg Serum thyroglobulin 1 0 – 30 TM-Ab Thyroid microsomal Ab titer Neg. Tg – Ab Thyroglobulin Ab titer Neg. uU/ml ug/dl(T4+1.8 ugm) ng/m - ตรวจรวบ 5 รายการ(TFT-profile)มีโอกาสพบ 8 แบบเด่นคือ?บางตัวไม่นิยม? 25 cases 1 2 3 4 T4 T3 FT4 FT3 TSH TBG Hyperthy.,T3-Thyrotoxicosis,Grave’dz,Non sens.TSH 26 cases 5 6 7 8 T4 T3 FT4 FT3 TSH TBG Hypoprot,Hypothyroid,Euthyroid,Hyperproteinemia 27 ตรวจแบบประหยัด 28 เนื้อหาที่ตอ้ งไปอ่านเองเพิม่ เติม 29 การวินิจฉัยต่อมธัยรอยด์ 1. ตรวจระดับฮอร์โมนต่อมธัยรอยด์ 2. ทา Thyroid scan 3. Needle aspirate การใช้เข็มเจาะเนื้อธัยรอยด์ โดยการใช้เข็มเล็กๆดูดเนื้อเพื่อนาส่ งตรวจทางกล้อง จุลทรรศน์เพื่อตรวจเนื้อเยือ่ ว่าเป็ นมะเร็ ง คอพอกเป็ นพิษ หรื อเป็ น cyst 4. การตรวจ ultrsound เพื่อตรวจ ดูวา่ ก้อนธัยรอยด์ที่โต เป็ นก้อนเนื้อหรื อเป็ น cyst 30 การวินิจฉัยต่อมธัยรอยด์ Thyroid scan คือการตรวจต่อมธัยรอยด์โดยการให้ผปู ้ ่ วยรับประทานเกลือ iodine ที่อาบสารรังสี (Radioactive iodine uptake,RAIU) รอ จนกระทัง่ ไอโอดินเข้าไปจับในต่อมธัยรอยด์เต็มที่ หลังจากดื่มน้ าแร่ ไปแล้ว 4-6 ช.ม. จึงนาผูป้ ่ วยเข้าเครื่ องตรวจ scan และอีกครั้งหนึ่งหลังจากดื่มไปแล้ว 24 ช.ม. ประโยชน์ Thyroid scan คือ 1) บอกว่าต่อมธัยรอยด์มีการอักเสบหรื อไม่ Thyroiditis 2) บอกว่าต่อมธัยรอยด์มีการสร้างฮอร์ โมนเพิ่มหรื อไม่ hyperthyroid 3) แยกก้อนที่ธยั รอยด์วา่ เป็ น Hot หรื อCold nodule ซึ่ ง Hot nodule หมายถึงก้อนที่ต่อมธัยรอยด์มีการสร้างฮอร์ โมนสู งมักจะไม่เป็ นมะเร็ ง ส่ วน cold nodule มีโอกาสเป็ นมะเร็ ง 5 % มะเร็ งธัยรอยด์ส่วนใหญ่เป็ น cold nodule พร้อมกับวัดขนาดธัยรอยด์ก่อนและ หลังรักษา อีกทั้งหาตาแหน่งของ ต่อมธัยรอยด์ที่อยูท่ ี่อื่น 31 โรคต่อมธัยรอยด์ นายธราธิป เรื องวิทยานนท์ วทบ.(เทคนิคการแพทย์) ม.ขอนแก่น วทม.(พยาธิวิทยาคลินิก) รพ.รามาฯ ม.มหิ ดล โทร 086-7239982 Thyroid gland disease • Goiter= ต่อมมีขนาดใหญ่กว่าปรกติ นน. > 40 g แต่ฮอร์โมนใน เลือดปกติ ได้แก่ Simple goiter,Multinodular goiter • Euthyroid = ต่อมทางานปรกติ โดยขนาดและ นน.อาจผิดปรกติ • Hyperthyroidism = ต่อมทางานมากกว่าปรกติ โดยขนาดและ นน.อาจผิดปรกติ ได้แก่ Grave’s dz,Thyroiditis, Thyrotoxicosis, ฯลฯ • Hypothyroidism = ต่อมทางานน้อยกว่าปรกติ โดยขนาดและ นน.อาจผิดปรกติ ได้แก่ Cretinism,Myxedema 33 Hashimoto’s dz Hypothyroidism Euthyroid Cretinism Goiter Myxedema Simple goiter Hyperthyroidism Multinodular goiter Toxic multinodular goiter Thyrotoxicosis Grave’s dz Thyroiditis Ab 34 Hyperthyroidism • Hyperthyroidism คือ ภาวะธัยรอยด์ทางานเกินจนเป็ นพิษ (thyrotoxicosis) มีการเพิ่มของฮอร์โมน T3,T4 ทาให้เมตา บอลิสมในร่ างกายเพิ่มขึ้น • ผูป้ ่ วยมีอาการเหงื่อซึม,ผิวหนังร้อนและชื้น,จึงเป็ นคนขี้ร้อน,หงุดหงิด ง่าย,ใจสัน่ ,ชีพจรเต้นเร็ ว,นอนไม่หลับ(ดูบุคลิกหลุกหลิก มักไม่อยูน่ ิ่ง กระฉับกระเฉงมาก),อ่อนเพลีย,กล้ามเนื้ออ่อนแรง,มือสัน่ (fine tremor),กินจุแต่น้ าหนักลด,ประจาเดือนผิดปรกติ,ท้องเสี ย 35 Grave’s dz. • โรคต่อมพิษเพราะสร้าง AutoantibodyชนิดIgGทาลายตนเอง • ชื่อเรี ยก Basedow’s dz,exophthalmic goiter, toxic g.,primary hyperthyroidism,1o hyperplasia, diffuse hyperplasia • มี 3 เด่น(ผิวต่อมตา) คือ 1.Hyperthyroidism แบบ diffuse hyperplasia 2.ตาโปน(Exophthalmos) 3.dermopathy อาจมีอาการใดอาการหนึ่งนามาก่อนหรื อมีเพียง อาการเดียวถึงสองหรื อสามอาการ 36 Grave’s dz. • • • • • พบในหญิง > ชาย อัตรา 6:1 ถึง 10:1 พบทุกช่วงอายุ พบบ่อยใน 20-40 ปี พบบ่อยในกรรมพันธุ์ HLA-DR3,HLA-B8,HLA-Dw3 มีไตเตอร์ Thyroglobulin Ab > microsomal Ab เมื่อสร้าง Ab ต่อกล้ามเนื้อลูกตาคือ medial rectus,superior rectus ทาให้เกิด “Graves’ opthalmopathy” จึงเรี ยกย่อว่า “Go Antibody” ผลของ lymphocyte infiltration และ mucopolysacch. ตกตะกอน ทาให้เนื้อเยือ่ หลังลูกตาเกิดการบวม จึงดันลูกตาถลนออกมาจน ตาโปน(Exopthalmos) 37 Grave’s dz. • การสร้างแอนติบอดียต์ ่อผิวหนังและเนื้อเยือ่ ใต้ผวิ หนัง มีการ infiltrate ด้วยกลุ่ม lymphocyte และการตกตะกอนของ mucopolysaccharide จึงทาให้เกิดการบวมของผิวหนัง บริ เวณหลังเท้าและหน้าแข้งที่เรี ยกว่า “pretibial myxedema” • มีการสร้างแอนติบอดียต์ ่อ TSH receptor บนผนังเซลล์ของ follicular cell ผลของแอนติบอดียไ์ ปแข่งกับ TSH แย่งรุ มจับรี เซปเตอร์ และจับได้แน่น จึงกระตุน้ ต่อมให้ทางานตลอดเวลาจนเกิดต่อม พิษ ถ้าเป็ นชนิด thyroid-stimulating immunoglobulin(TSI) จะทาให้สร้างT3,T4 มากขึ้น ถ้า เป็ น thyroid growth -stimulating immunoglubulin(TGI) จะทาให้ต่อมแบ่งเซลล์และโตขึ้น 38 ตาโปน 39 Hyperthyroidism diagnosis 40 Thyroiditis • คือกลุ่มที่มีการอักเสบและทาลายเนื้อเยือ่ ต่อมจากสาเหตุต่างๆ • acute thyroiditis จากการติดเชื้อแบคทีเรี ยเกิดฝี หนอง • Subacute thyroiditis จากไวรัสในหญิง>ชาย (3:1) จน ต่อมโตแต่ไม่มากแต่ละข้างไม่เท่ากัน ค่อนข้างแข็งและเจ็บ ทาให้มีไข้ ESR เพิม่ ขึ้น ในระยะแรกเกิด Hyperthyroid ต่อมาเป็ น hypothyroid หายได้เองกลายเป็ น Euthyroid • Lymphocytic thyroiditis เรื้ อรังไม่เจ็บในหญิงหลังคลอด บุตร 0-6 เดือน ในหญิงที่มีอายุนอ้ ย อัตราหญิง>ชาย 2:1 41 Thyroiditis • Hashimoto’s thyroiditis มีการทาลายต่อมต่อเนื่องจาก cytotoxic T cell ทาลาย follicular cell จนเป็ นหย่อมซีด ขาว อาการระยะแรก Hyper- ระยะหลัง Hypo- พบบ่อยในเพศ หญิงอายุ 30-50 ปี อัตราหญิง:ชายประมาณ 10:1 สาเหตุ กินอาหาร มีไอโอดีนมาก,HLA-DR5, Autoimmune dz.เช่น SLE,RA,SS,pernicious anemia ผลตรวจพบ microsomal Ab > thyroglobulin Ab • Riedel’s thyroiditis ต่อมโตกว่าปรกติเล็กน้อยมีพงั ผืดรุ นแรง จึงแข็งเป็ นหิ น ลุกลามที่ลาคอดูคล้ายมะเร็ ง กดการหายใจคล้ายโดนบีบคอ มีการทาลาย recurrent laryngeal nerve,50%ของผูป้ ่ วย มีอาการ Hypo42 43 Euthyroid • Euthyroid คือ ต่อมธัยรอยด์ทางานมากกว่าธรรมดา ต่อมจึง ใหญ่ข้ ึน จนเป็ นคอพอก(goiter) มักพบในสาวรุ่ นหรื อสตรี ขณะ ตั้งครรภ์ เมื่อต่อมสร้างฮอร์โมนพอใช้งานแล้วก็จะทางานลดลง จึง ไม่พบระดับฮอร์โมนผิดปกติ เช่น คอพอกธรรมดา (simple goiter) • สาเหตุไอโอดีนไม่พอใช้ ผลิตฮอร์โมนได้นอ้ ย ระดับฮอร์มนในเลือด ลดลง จึงขยายขนาดต่อมธัยรอยด์เพื่อดักจับไอโอดีน เมื่อต่อมโตขึ้น ดักไอโอดีนได้มากขึ้น สร้างฮอร์โมนได้มากเกินพอ จึงไปยับยัง้ ระบบที่ สมอง กลับคืนสู่ภาวะผลิตปกติ มีผลทาให้ระดับฮอร์โมนในเลือดกลับสู่ 44 ภาวะปกติ แต่ต่อมโต Hypothyroidism • คือภาวะต่อมธัยรอยด์ทางานน้อยลง จึงขาดธัยรอยด์ฮอร์โมน ทาให้เมตาบอ ลิสมในร่ างกายลดลง • มีอาการตรงข้ามกับ Hyperthyroidism คือในผูใ้ หญ่ อ่อนเพลีย ,เฉื่อยชา,พูดช้า,คิดช้า(แต่ไม่โง่),ผิวหนังแห้งหยาบ,ผมแห้งกรอบ,หางคิ้ว ขนร่ วง,ใบหน้า ผิวหนังและเนื้อเยือ่ ตามลาตัวบวม,ผิวเหลืองมีสารแคโร ทีนในเลือดสูง, ผูป้ ่ วยหนาวง่าย (ขี้หนาว),ท้องผูก,มี reflex ช้า โดยเฉพาะในระยะกล้ามเนื้อคลายตัว เรี ยกว่า myxedema ส่ วนใน เด็กทำให้มีพฒ ั นำของระบบประสำทและกระดูกได้ ไมเต็ ได ่ ่ มที่ รำงกำยไม ่ ่ สั ้ ดส่วนพูดช้ำ พุงยืน สติปญ ั ญำออน โงเง เออ เรียกวำ่ ่ ่ ำ่ งำว ่ ๋ 45 Cretinism Cretinism • คือ ภาวะ Hypothyroidism ที่เป็ นมาแต่กาเนิด พบได้ 1:3000 – 1:7000 ของเด็กที่คลอดมีชีวิต,6%เป็ นครอบครัว • สาเหตุจากแม่กินยาต้านธัยรอยด์ขณะตั้งท้อง, เด็กขาดสารไอโอดีน • สาเหตุเป็ นมาแต่กาเนิด ได้แก่ เด็กที่ไม่มีธยั รอยด์,ต่อมธัยรอยด์เล็ก, ต่อมธัยรอยด์ไม่สร้างสาร colloid,ภาวะ hypopituitarism • สาเหตุพนั ธุกรรม ผิดปรกติในการสร้าง ต่อมจึงโต เรี ยกว่า dyshormonogenetic goiter ซึ่งพบร่ วมกับใบ้และหูหนวก • เด็กขาดฮอร์โมน จึงหยุดโตทั้งสมองและกาย ระยะแรก ซึม,กล้ามเนื้ออ่อน แรง,ผิวหนังหนาแห้ง,reflex ช้า,ตาห่าง,จมูกแฟบ,เสี ยงแหบ ท้องอืด ลิ้นโตจุกปาก,ต่อมาจะสมองเล็ก,ปัญญาอ่อน,หูหนวกเป็ นใบ้, ใบหน้า Mongoloid,ตัวเล็ก ทางเหนือเรี ยกโรคง่าว,โรคเอ๋ อ 46 พุงยืน่ เตี้ยแคระ โรคง่าว โรคเอ๋ อ 47 Myxedema • คือ ภาวะ Hypothyroidism ที่เป็ นเรื้ อรังมานาน จนตัว บวม โดยอาการจะค่อยๆ เปลี่ยนแปลงไปช้าๆ พบบ่อยในผูใ้ หญ่ และเด็กโต • มีอาการอ่อนเพลีย พูดช้า คิดช้า(แต่ไม่โง่) ผิวหนังแห้งหยาบ,ผม แห้งกรอบ,หางคิ้วขนร่ วง,ใบหน้า ผิวหนังและเนื้อเยือ่ ตามลาตัว บวม,ผิวเหลืองมีสารแคโรทีนในเลือดสูง,ผูป้ ่ วยหนาวง่าย, ท้องผูก,มี reflex ช้า โดยเฉพาะในระยะกล้ามเนื้อคลายตัว • สาเหตุสาคัญคือ post-partum pituitary necrosis (Sheehan’s syndrome) 48 thyroid hormone ตา่ ในผู้ใหญ่ 49 สภาวะ thyroid hormone ต่าในผูใ้ หญ่น้ นั จะทาให้ เกิดอาการเรี ยกว่า “myxedma” ซึ่ งมีผลต่อปริ มาณของเหลว ในร่ างกาย ทาให้ร่างกายเกิดอาการบวม ปริ มาตรเลือดเพิ่ม มากขึ้น ผิวหนังแห้ง ผมร่ วง อัตราการเผาผลาญอาหารต่า กล้ามเนื้ออ่อนแรง มีผลให้มีน้ าหนักเพิ่มขึ้นมาก เฉื่ อยชา และมีการตอบสนองที่ชา้ ลง สามารถทาการรักษาโดยการ ให้ฮอร์โมน thyroxine และ triiodothyronine ชดเชย 50 Simple goiter • คือ ภาวะคอพอก เนื่องจากต่อมธัยรอยด์โตในระยะแรกของโรค จึงเรี ยก Simple goiter,diffuse nontoxic goiter • ต่อมใหญ่ไม่มาก นน.<300 g. โดยโตทั้งต่อมแต่ไม่มีกอ้ น nodule ชัดเจน ผูป้ ่ วยเกือบทั้งหมดอยูใ่ นภาวะ Euthyroid • แบ่งเป็ นกลุ่ม endemic g. หรื อ sporadic g. • ในภาวะที่มีเมตาบอลิสมสูงต่อมอาจโตขึ้นชัว่ คราว จึงพบในวัยสาวขณะ เข้าสู่วยั เจริ ญพันธ์ หญิงมีครรภ์ ซึ่งสามารถหายได้เอง (ระยะ < 2B) • พัฒนาการของโรค Simple G. Multinodular G.Toxic multinodular goiter 51 สาเหตุของคอพอก เกิดจากการมีความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ สาเหตุ เนื่องจากการได้รับธาตุไอโอดีนไม่เพียงพอ เรี ยกสภาวะนี้วา่ “endemic goiter” โดยเมื่อร่ างกายขาดธาตุไอโอดีน จะทาให้ต่อมไทรอยด์ ไม่สามารถสร้างฮอร์โมน thyroxine และ triiodothyronine ได้ มีผลให้ เกิดการควบคุมย้อนกลับไปยังต่อมใต้สมองให้หลัง่ TSH ในปริ มาณมาก ทาให้เกิดการกระตุน้ ต่อมไทรอยด์มากเกินไป จนต่อมมีขนาดโตขึ้นอย่างผิดปกติ (ขยายต่อมเพื่อดักจับ ไอโอดีน) 52 โรคคอพอก 53 Multinodular goiter • คือ โรคคอพอกที่ต่อมมีขนาดใหญ่ท้ งั สองข้าง ผิวนอกขรุ ขระจากก้อน nodule หลายอันที่มีขนาดต่างกัน ทาให้ดูไม่สวยงามและอาจโตจนกด หลอดลม หลอดอาหาร แต่ละอันไม่มีแคปซูลที่แท้จริ งล้อมรอบทั้งก้อน ภายในก้อนคือ สารcolloid สี น้ าตาลที่เพิ่มขึ้น • เป็ นชนิดที่พบบ่อยที่สุดในประเทศไทย สาเหตุจากขาดสารไอโอดีนทาให้ การสร้าง thyroxine ลดลง ปิ ตูอิตารี่ จึงหลัง่ TSH มากขึ้น แต่ เนื่องจาก follicular cell ของแต่ละก้อนมีการตอบสนองต่อ TSH ได้ไม่เท่ากัน จึงโตเป็ น nodule ขนาดไม่เท่ากัน • ก้อนขนาดใหญ่อาจมีเลือดออก พังผืด และ หิ นปูนมาเกาะจนแข็ง 54 Multinodular goiter พบมากในภาคเหนือ อีสาน และใต้ พบได้ทุกกลุ่มอายุ อายุที่พบมากคือ 10 – 25 ปี ที่ อ.ลอง จ.แพร่ พบได้ 18 ราย ต่อ 1000 คน มีชื่อ nodular goiter,nodular colloid goiter,endemic goiter, nontoxic multinodular goiter,adenomatous goiter • สาเหตุอื่น ได้แก่ กินยา อาหารประเภทกะหล่าปลี กะหล่าดอก สารเคมีที่ มีคุณสมบัติ goitrogen ได้แก่ เกลือ Ca, เกลือ F, thiocyanate,perchlorate,thiocarbamide • • • • 55 Toxic multinodular goiter • Toxic multinodular goiter,Plummer’s dz • คือ ผูป้ ่ วยสูงอายุที่เป็ น multinodular goiter มานาน > 10 ปี ซึ่งมีกอ้ นเนื้อเยือ่ บางส่ วนมีการทางานมากผิดปรกติ และขาดการควบคุม โดยกระบวนการ Negative feedback ทาให้เกิดอาการ Hyperthyroid ขึ้น โดยเฉพาะอาการทางระบบหัวใจ ได้แก่ หัวใจ ล้มเหลว เต้นเร็ ว atrial fibrillation แต่ไม่พบตาโปนและ dermopathy ดังที่พบใน grave’s dz และตรวจพบ T3, T4 มีระดับเพิ่มขึ้น • ถ้าผูป้ ่ วยมีอาการ hyperthyroid หลังกินธาตุไอโอดีนเข้าไปมาก เรี ยกปรากฎการณ์น้ ีวา่ Jod-Basedow phenomenon 56 Management of Thyroid Nodules 57 58 การผ่าตัดต่ อมธัยรอยด์ ต่ อมธัยรอยด์ ทผี่ ดิ ปกติ ต่ อมธัยรอยด์ ทผี่ ดิ ปกติ 59 Congenital Hypothyroidism 60 Euthyroid sick syndrome • = Nonthyroidal illness syndrome (NTIs) ไม่ใช่ โรคต่อมธัยรอยด์ แต่พบในผูป้ ่ วยที่เป็ นโรคอื่นอย่างรุ นแรง เช่น โรคหัวใจ โรคปอด ขนาดและน้ าหนักอาจผิดปกติได้บา้ ง จึงอาจพบต่อมธัยรอยด์โต เล็กน้อย • ผลตรวจเลือด ระดับ T4 ปรกติหรื อต่า,ระดับ T3,TBG ต่า,และระดับ rT3 เพิ่มสูงขึ้น ผลการตรวจคล้ายผูป้ ่ วยเป็ น Hypothyroid แต่ที่ จริ งผูป้ ่ วยอยูใ่ นภาวะ Euthyroid (ภาวะสงบ) • ภาวะ Euthyroid จะซ้ าเติมทาให้ผปู ้ ่ วยแย่ลง ผูป้ ่ วยกว่าครึ่ งมักตาย จากโรคที่เป็ นอยู่ ถ้าผูป้ ่ วยรอดตายจากโรคที่เป็ นอยู่ ผลการตรวจเลือด 61 ฮอร์โมนธัยรอยด์จะกลับมาเป็ นปกติ Nonthyroidal illness syndrome (NTIs) Stage 1 T3 T4 stage2 stage3 Free T4 TSH ระดับความรุ นแรงของโรคที่เพิ่มขึ้น จะสัมพันธ์กบั ปรากฏการณ์ลดลงของฮอร์โมนใน ผูป้ ่ วย Euthyroid sick syndrome 62 Thyroid storm (-crisis) [1] • Thyroid crisis = ภาวะอาการธัยรอยด์เป็ นพิษอย่างรุ นแรงจนมี ผลทาให้ระบบต่างๆของร่ างกายเกิดภาวะการทางานล้มเหลว (decompensation) จนถึงแก่ชีวิต(ถ้าไม่รักษา ตายแน่ แต่ถา้ รักษาโอกาสรอด 80-90%) มักจะเป็ นชนิด Graves’ disease มากกว่าชนิดอื่น เช่น toxic multinodular goiter หรื อ toxic adenoma • การวินิจฉัยภาวะ thyroid storm ต้องใช้ลกั ษณะทางคลินิกหลาย อย่างร่ วมกันตาม Guideline ของ Burch, et al. 1993 ซึ่ง ไม่สามารถใช้ผลแล็ปบ่งชี้ได้ เพราะผลแล็ปบอกแค่วา่ มีภาวะ 63 Hyperthyroidism Thyroid storm (-crisis) [2] • พบว่าฮอร์โมนส่ วน Free form เพิ่มรวดเร็ ว ในผูป้ ่ วยหลังจากผ่าตัด ต่อม หรื อผูป้ ่ วยธัยรอยด์เป็ นพิษที่กิน radioactive iodine เพื่อ รักษา หรื อในผูป้ ่ วยหยุดยาต้านธัยรอยด์หรื อลิเธียม • ระดับ TBP(โดยเฉพาะ transthyretin) ลดฉับพลันในผูป้ ่ วย NTIs หรื อมี inhibitorแย่งจับTBPไล่ที่ให้เกิด free form มากขึ้น • มีการกระตุน้ ระบบซิมพาเธติคมาก และพบว่าผูป้ ่ วยมีความไวต่อฮอร์โมน ธัยรอยด์และ cathecholamine จึงตอบสนองดีต่อการใช้ยา Propanolol และยาต้านแคตทีโคลามีน ผลตามมาคือผูป ้ ่ วยมีอาการทาง ระบบประสาท สับสน กระสับกระส่ าย เอะอะ ชัก หมดสติ 64 Thyroid storm (-crisis) [3] • พบว่าร่ างกายเกิดความร้อนสูง(Hyperthermia)เหงื่อซึมและมี cutaneous vasodilation จึงมีอาการไข้สูง 39-40๐C ร่ วมกับ excessive diaphoresis • พบความดันเลือดสูง โดยพบ sys.สูง แต่ dias. ต่า จึงทาให้ความดัน ชีพจรกว้างกว่าปกติ เนื่องจากหัวใจพยายามเต้นโดยเพิ่มแรงบีบเพื่อเพิ่ม แรงดัน แต่หลอดเลือดปลายทางอยูใ่ นสภาพคลายตัวและไม่ตอบสนอง จึง พบหัวใจเต้นเร็ วขึ้น หัวใจล้มเหลว เท้าบวม น้ าท่วมปอด • อาการไม่รุนแรงจะพบท้องเสี ย ส่ วนรายที่รุนแรงจะพบดีซ่าน ตับวาย ไต วายเฉียบพลันจากสาเหตุต่างๆเช่น rhabdomyolysis, cerebral venous thrombosis, multiple organ dysfunction syndrome (MODS) 65 Thyroid storm (-crisis) [4] • ปัจจัยนาทีท่ าให้ เกิดโรค thyroid storm ตามมา ได้ แก่ Infections,Other acute medical illness, Acute emotional stress,Acute psychosis, Non-thyroid surgery, Parturition,Trauma, Post radioiodine therapy,Post thyroidectomy , After high dose iodine administration , Iodinated radiologic contrast agent , Discontinuation of antithyroid drugs , Vigorous palpation of thyroid gland 66 ค่าคะแนนรวม > 40 ถือว่า เป็ นธัยรอยด์สตรอม 67 Treatment of Thyroid Storm เป้ าหมายต้องลดปัญหาจากสามกรณี (สามเส้าของวิกฤติธยั รอยด์) Sympathetic outflow Triangle of Treatment Production and release of thyroid hormone Peripheral conversion (T4 T3) 68 การรักษาผูป้ ่ วย Thyroid storm 69 Thyroid ฮอร์โมนน้อย Euthyroid อาการคล้าย แต่ต่อมปกติ ฮอร์โมนมาก Hyperthyroid Hypothyroid ต่อมเป็ นพิษ Cretinism Thyrotoxicosis ทางานมาก ทางานน้อย Grave’s dz โต กระตุน้ Thyroiditis Ab ทาลายเซล ร่ างกายสร้าง Ab/ต่อม Myxedema Hashimoto’s อักเสบ ฝ่ อ ยับยั้ง Simple Goiter โตหลายก้อน ฮอร์ โมนปกติ Multinodular goiter โตหลายก้อน เป็ นพิษ ฮอร์ โมนสู ง Toxic multinodular goiter 70 สรุ ป โรคต่อมธัยรอยด์ • Goiter = คอพอกต่อมโตเริ่ มจาก Simple goiter ไปมีหลาย ก้อนเรี ยก Multinodular goiter นานวันกลายเป็ นพิษเรี ยก Toxic multinodular goiter • Euthyroid = ต่อมทางานปรกติ โดยขนาดและ นน.อาจผิดปรกติ • Hyperthyroidism = ต่อมทางานมากกว่าปรกติ Grave’s dzตาโปน,Thyroiditisต่อมฝ่ อ, Thyrotoxicosisต่อมพิษ • Hypothyroidism = ต่อมทางานน้อยกว่าปรกติ ได้แก่ Cretinism เด็กเอ๋ อ,Myxedema ตัวบวม • Thyroid storm = ภาวะวิกฤติจาก Hyperthyroidism • NTIs = ภาวะเสริ มซ้ าวิกฤติจาก Hypothyroidism 71