Transcript TB.Epi.Pat.Chaum.ver2.2.13

โดย
รศ.(พิเศษ)นายแพทย์ ทวี โชติพทิ ยสุ นนท์
ผู้ทรงคุณวุฒริ ะดับ 11, สถาบันสุ ขภาพเด็กแห่ งชาติมหาราชินี
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุ ข
ประวัติศาสตร์ ของวัณโรค
พบวัณโรคในยุคโรมัน ยุคกลางจนถึงปัจจุบนั
 Robert Koch - พบเชื้อวัณโรคเป็ นสาเหตุโรคในปี พ.ศ.2425
- พบการย้ อมสี และเพาะเชื้อ ทามาถึงปัจจุบัน
 Schatz และ Wakesman พบ Streptomycin ปี พ.ศ. 2486
 Koch และ Schatz ได้ รับรางวัล Nobel Prize
 มีการพัฒนายารั กษายุค 1950s, 1960s และ 1970s

Tuberculosis
ท่านเสี ยชีวติ ไป 100 ปี แล้ว
มีอะไรเปลี่ยนแปลงบ้าง
1. การพิเคราะห์ โดยกล้ องจุลทรรศน์ ตั้งแต่ 2423
2. การพิเคราะห์ โดย TT ตั้งแต่ 2443
3. การรักษาเหมือนเดิมตั้งแต่ 2513
WHO Global TB Control Report 2010

9.4 million new TB case (1.1 million case with HIV)

1.7 million people die from TB (4700 death/d.)

TB / HIV :- 26% of TB case have HIV (2009)

MDR :- 440,000 of MDR-TB : estimated (2008)
:- 250,000 of MDR-TB : should be reported
:- 30,000 of MDR-TB : actually reported (only 10%)
:- 150,000 of MDR-TB : death
:- 3.3% of all new TB cases had MDR-TB

XDR :- confirmed in 58 countries
( WHO Global TB Control 2010 )
สถานการณ์ วณ
ั โรคในประเทศไทย (1)
 พ.ศ.2547 คาดว่ ามีวณ
ั โรครายใหม่ 80,000 คน ต่ อปี
 35,000 คน กาลังแพร่ เชื้อวัณโรค (ผู้ใหญ่ )
 30-40% ของคนไทยติดเชื้อวัณโรคไปแล้ ว
 อายุ 15-44 ปี
โดยเฉลีย่
 13-14% ของวัณโรครายใหม่ มก
ี ารติดเชื้อ HIV ร่ วมด้ วย
สถานการณ์ วณ
ั โรคในประเทศไทย (2)
 ประเทศไทยเป็ น 1 ใน 22 ปะเทศที่ WHO จาแนกว่ ามี
high-burden TB
 การแพร่ เชื้อในชุ มชนและสั งคมเป็ นปัญหาใหญ่ เนื่องจาก
- การพิเคราะห์ โรคล่ าช้ า
- การรักษาทีถ่ ูกต้ องล่ าช้ า
 ทาให้ ผลการรักษาไม่ ดี และแพร่ กระจายในชุ มชน, รพ.
TB in Pneumonia Surveillance
( Sakaeo, NakornPhanom :- Oct. 2008 – Jan.2010 ) (2)
Result :7,984 pneumonia
age > 15 yo.
4273 (54%) examine
sputum > 1 sputum
AFB +ve (sputum)
N = 364
Excluded 11
known/ / registered
TB
Newly detected AFB +ve
N = 353
(8.3% of clinical pneumonia)
( IEIP 5th Annual Scitific Meeting , Aug 25-26, 2010 , Bangkok )
AFB –ve
N = 3920 (92%)
TB in Pneumonia Surveillance
( Sakaeo, NakornPhanom :- Oct. 2008 – Jan.2010 ) (3)
 8.3% ของผู้ป่วยทีม
่ อี ายุมากกว่ า 15 ปี
ที่ clinical diagnosis
“Pneumonia” เป็ น TB ทีม่ ี AFB positive
 อีกประมาณ 1 เท่ าตัวทีเ่ ป็ น TB ชนิด AFB Negative
สรุป :- ประมาณ 15% ของ Pneumonia เป็ น TB โดยมิได้ รับการ
วินิจฉัยและรักษาทีถ่ ูกต้ อง
( IEIP 5th Annual Scitific Meeting , Aug 25-26, 2010 , Bangkok )
วัณโรคในเด็ก - ความสาคัญในปัจจุบัน

วัณโรคในเด็ก พบ 15-20% ของวัณโรคทั้งหมด (อาจสู งถึง 40% ใน
ประเทศทีม่ ีภาระโรคสู ง)

สถานการณ์ วณ
ั โรคในเด็กเป็ นดัชนีบ่งชี้ “สาเร็จหรือล้ มเหลว” ของ
โครงการควบคุมวัณโรค เพราะวัณโรคในเด็กติดเชื้อจากผู้ใหญ่

WHO เน้ นผู้ป่วย smear +ve ดังนั้นจึงรายงานวัณโรคในเด็กน้ อยมาก

WHO ให้ รายงานวัณโรคในเด็กกลุ่มอายุ 0-4 และ 5-14 ปี
( Pediatr Respir Rev 2011; 12: 1-2. )
ทาไมวัณโรคในเด็ก จึงก่ อความยุ่งยากและไม่ มีใครสนใจ

เชื่อว่ าเป็ นโรค rare disease และไม่ แพร่ เชื้อวัณโรคให้ ผ้อู นื่ ????
- Not rare :- คาดการณ์ ทั่วโลก ~ 15-20%
Cape Town, SA :- วัณโรคเด็ก พบ 407 / 100,000 / ปี
:- วัณโรคผู้ใหญ่ พบ 845 / 100,000 / ปี
(Marais. IJTLD 2006; 10:259-63)
- สามารถแพร่ เชื้อได้ (ในเด็กโต)
(Marais. IJTLD 2006; 10:259-63)
- Not limited disease :- Autopsy ใน Zambia พบสาเหตุการตายทีส่ าคัญ
ใน acute pneumonia
( Chintu. Lancet 2002; 360: 985-90. )
ระบาดวิทยาของวัณโรค
TB เป็ นโรคติดเชื้อทีพ่ บบ่ อยในมนุษย์
50% ของผู้ป่วย TB สามารถแพร่ เชื้อให้ ผู้อนื่
25% ของผู้สัมผัสจะติดเชื้อ
20% ของผู้ตดิ เชื้อจะกลายเป็ นโรค (TB)
เชื้อวัณโรคเมื่อติดแล้ ว อยู่กบั ผู้ป่วยตลอดชีวติ
ปัจจัยทีเ่ กีย่ วกับการแพร่ เชื้อวัณโรค (ปอด)
ไม่ เคยวินิจฉัย ไม่ เคยรักษา (smear บวก) จะแพร่ เชื้อ
ให้ ผู้อนื่ 10-14 คน/ปี
1. ความรุนแรงการไอ (ผู้ใหญ่ > เด็ก)
2. ความถี่ในการไอ (แผลในปอด)
3. ปริมาณเชื้อวัณโรคในเสมหะ (ไอออกเลือด)
4. ระยะเวลาทีส่ ั มผัส (นานแค่ไหน)
5. ความใกล้ชิด (บ้ านเดียวกัน ห้ องนอนเดียวกัน)
ปัจจัยที่เกีย่ วข้ องกับการแพร่ ระบาดของวัณโรค
1. การติดเชื้อเอช ไอ วี
2. ความยากจน
3. การอยู่อย่ างแออัด
4. เพิม่ การเดินทาง และ เข้ าประเทศ (ผิดกฎหมาย)
5. การยุบโครงสร้ าง โครงการควบคุมวัณโรค
6. MDR-TB และ XDR-TB
7. การรักษาไม่ สมา่ เสมอ (compliance)
(JAMA 1995; 273:220)
การแพร่ เชื้อวัณโรคสู ง
ถ้ า Index case เป็ น :1. ผู้ใหญ่
2. เสมหะ smear positive for AFB
3. วัณโรคปอด
ปัจจัยเสี่ ยงในการเกิด LTBI หลังสั มผัส
1. ปริมาณความรุนแรงการสั มผัสต่ อละอองฝอยเสมหะ
ที่มีเชื้อวัณโรค (มารดาและบุตร ห้ องนอน
เดียวกัน ระยะเวลาที่สัมผัส)
2. ผู้ป่วยต้ นเหตุ (Index case)
- เสมหะมีเชื้อ AFB เป็ นบวก
- โพรงในปอด
- ไอมาก
- ผู้ใหญ่
ปัจจัยเสี่ ยงทีท่ าให้ LTBI ลุกลามเป็ น TB
 สู งสุ ดใน 1-2 ปี
หลังติดเชื้อ
 ลักษณะของ host
- อายุน้อย < 5 ปี (โดยเฉพาะอย่ างยิง่ <2 ปี )
- ภาวะภูมคิ ุ้มกันลดลง เช่ น HIV, หัด ไอกรน
ทุพโภชนาการ กินยาสเตียรอยด์
- ปริมาณเชื้อวัณโรค
Mycobacteriology
Mycobacteriology
Family Mycobacteriaceae
 Genus Mycobacterium
 60 species ที่ก่อโรคและไม่ ก่อโรคในคน
 Human Mycobacterias :- 3 groups
1. Tuberculosis complex eg. M.tb, M.africanum, M.bovis
2. Non Tuberculosis Mycobacteria or Atypical
Mycobacteria, M.avium complex (MAC)
3. M.leprae

Tuberculosis Complex
1. M. tuberculosis
2. M. bovis
3. M. africanum
คุณลักษณะทีส่ าคัญของเชื้อ M. tuberculosis
1. ผนังเป็ น Glycolipids และ Lipid ซึ่งทนกรด (Acid-fast bacilli)
2. เจริญเติบโตช้ า (รอบแบ่ งตัวประมาณ 20-24 ชม.)
3. เชื้อสามารถ latent อยู่ในเซลล์ หรือ granuloma เป็ นปี หรือ
ตลอดชีวติ
4. เชื้อไม่ เจริญกลายเป็ น spores
เชื้อ M. tuberculosis ยากจะควบคุม ทาลายและการรักษาให้
หายขาดยาก มักอยู่ในร่ างกายตลอดชีวติ
( Oxford Textbook of Medicine; Fifth edition 2010 : P812. )
BCG Vaccine Strain
 เป็ น M. bovis ทีก
่ ่ อโรคในวัวมาเลีย้ งซ้า ๆ 231 ครั้ง ในอาหาร
เลีย้ งเชื้อทีม่ ี bile
 M.bovis BCG strain มีคุณสมบัติ
- Pathogenicity ลดลงมาก
- เจริญได้ ดใี น glycerol
- กระตุ้นให้ เกิดภูมคิ ุ้มกันต่ อ TB ชนิด CMI
- ขนาดทีใ่ ช้ 5 x 106 – 20 x 106 ตัวต่ อโด๊ ซ
ทางเข้ าของเชื้อ M. tuberculosis ในคน
1. ทางเดินหายใจ > 95% ของผู้ตดิ เชื้อ
2. ทางเดินอาหาร – น้ อยมาก
3. ทางบาดแผล – น้ อยมาก
การแพร่ กระจายเชื้อผ่ านทาง airborne
transmission ละอองฝอย < 5 ไมครอน
Pathogenesis
Pathogenesis of Tuberculosis
inhaling of M.tb
implantation at alveoli
4-8 wk.
DTH
TT+
multiplication of M.tb
SPREADING
Lympho-hematogenous
CMI
adequate
(Tuberculous inf.)
inadequate
(Tuberculosis)
Unfavorable to growth
Favorable to growth
eg. BM, liver, spleen
eg. Upper lung, renal epiphysis,
cerebral cortex
M. tuberculosis ในเซลล์จะมีผลลัพธ์ 4 ทาง
1.
2.
3.
4.
ก่ อโรคเป็ น “primary TB diseases”
ก่ อภาวะติดเชื้อเป็ น “Latent TB” , LTBI
ถูกกระตุ้นก่ อวัณโรคในผู้ใหญ่ (ภายหลัง)
ถูกกาจัดจนหมดสิ้น (พบน้ อยมาก)
( Jones C. Pediatr Respir Rev 2011; 12 : 3-8. )
Inhalation of M.tb
Lung
Lympho-hematogenous
Complete resolution
(rare)
healing granuloma
Primary TB
eg. pulmonary
disseminated
(distant organ)
years
STABLE
Post primary TB
eg.pulmonary (adult type)
extrapulmonary
Koch’s Phenomenon

Robert Koch เป็ นคนแรกทีส่ ั งเกตว่ าสั ตว์ ทดลองที่รับเชื้อวัณโรค
ครั้งแรกจะมีภูมิต้านทานต่ อการรับเชื้อครั้งต่ อไป
- หนูตะเภา  ฉีดเชื้อวัณโรค เกิดแผลตรงที่ฉีด
10-14 วัน และมีการแพร่ กระจายเชื้อวัณโรคทั่วร่ างกาย
- หนูตะเภาทีเ่ คยฉีดเชื้อวัณโรคเมื่อ 4-6 สั ปดาห์ ก่อน
ฉีดเชื้อครั้งที่ 2 แผลหายเองและไม่ แพร่ กระจายเชื้อ
การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันในภาวะติดเชื้อวัณโรค (1)

ตอบสนองโดยการควบคุมเกิดเป็ น “granuloma”

Granuloma เป็ นการล้ อมกรอบให้ เชื้อวัณโรคใน macrophage ให้
อยู่กบั ทีไ่ ม่ แพร่ กระจาย

Granuloma ประกอบด้ วย macrophages, CD4, CD8
lymphocytes, fibroblast, giant cell and epithelioid cell

Calcified granuloma ในปอดเรียก “Ghon complex”

Ghon complex + Calcified LN เรียก “Ranke’s complex”
( Oxford Textbook of Medicine; Fifth edition 2010 : P815. )
BCG
T
Lymphocyte
Tuberculoprotein
(TT reagent)
M. Tuberculosis
Atypical
Mycobacteria
Activated
T-Lym
“LYMPHOKINES” (eg.MIP, SRF)
Redness, Induration of skin
(DTH)
Role of Different Lymphocyte in TB (2)
B cell and Antibody

Have long been considered to be of secondary
important in M.tb immunology

Immunomodulating through antigen presentation,
co-stimulation and cytokine production
( Jones C. Pediatr Respir Rev 2011; 12 : 3-8. )
ต้ องเข้ าใจในธรรมชาติของวัณโรค
ผลจากการสั มผัสวัณโรคแบ่ งเป็ น 3 ขั้น
1. Exposure (contact TB)
2. Infection (LTBI)
3. Disease (TB)
ผลลัพธ์ ของเด็กทีส่ มผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคในผู้ใหญ่ (ระยะแพร่ เชื้อ)
เด็กสุ ขภาพแข็งแรงดีทสี่ ั มผัสใกล้ชิดกับวัณโรค (M. tuberculosis)
ติดเชื้อวัณโรค (40-50%)
ไม่ ติดเชื้อวัณโรค
( ~ 50-60% )
เป็ นติดเชื้อวัณโรค (infection)
เป็ นวัณโรค (disease)
( ~ 40% )
( ~ 5% )
• รักษาด้ วยยา INH 6-9 เดือน
• แนวโน้ มพัฒนาเป็ น TB disease
รักษาด้ วยยาต้ านวัณโรค
(4 drugs)
ความเสี่ ยงในการเกิดวัณโรคจากการติดเชื้อวัณโรค
(ติดเชื้อกลายเป็ นโรค)
อายุทรี่ ับเชื้อ
เด็กทารกอายุ < 1 ปี
เด็ก (มากกว่ า 1 ปี )
ผู้ใหญ่
1-2 ปี แรกหลังรับเชื้อ
40-50%
10-15%
5%
ผู้ทตี่ ดิ เชื้อ HIV  5% ต่ อปี
(Nelson LJ. Wells CD, Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:636-47.)
ชั่วชีวติ
10%
10%
5%
สิ่ งสาคัญทีท่ ้ าทายใน TB Diagnosis ในเด็ก
1. Major portion : to identify any untreated
TB infection (recent or past, primary or
reinfection).
2. Minor portion : to identify symptomatic
TB disease as early as possible.
( Marais BJ. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392-402. )
วิธีการวินิจฉัยใหม่ ๆ ในเด็ก – ปัญหา คืออะไร

การวินิจฉัยยาก
:- อาการทางคลินิก ภาพถ่ ายรังสี ไม่ จาเพาะ
:- ปริมาณเชื้อวัณโรคมีน้อย
:- ขาดความสามารถในการวินิจฉัยทางจุลชีวะ

การวินิจฉัยทางด้ านภูมิคุ้มกัน (Immunodiagnostic test)
:- ขาดหลักฐาน ไม่ แนะนาโดย WHO

IGRA ดูเหมือนว่ าจะใกล้เคียง TT ในการวินิจฉัย LTBI หรือ TB ในประเทศที่
มีเศรษฐานะปานกลางถึงต่า ยกเว้ นภาวะติดเชื้อ HIV, เด็กเล็กหรือทุพ
โภชนาการ
( Pediatr Respir Rev 2011; 12: 1-2. )
สรุป :- ความยากในวัณโรค-มีมากมาย
1. คนทัว่ โลก 2000 ล้านคนติดเชื้อวัณโรคแล้ว (ระเบิดเวลา)
2. เชื้อวัณโรคอยู่ในคนติดเชื้อชั่วชีวติ กลายเป็ นโรคได้ ทุกเมื่อ
3. เชื้อวัณโรคแพร่ เชื้อทางอากาศ (airborne transmission) คุมยาก ติดง่ าย
4. อาการ อาการแสดงของวัณโรคหลากหลายขึน้ กับ
- อายุ (เด็กและผู้ใหญ่ อาการต่ างกันมาก)
- ตาแหน่ งทีเ่ ป็ นโรค (อวัยวะ)
- ภาวะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย
5. วินิจฉัยยากโดยเฉพาะเด็ก
6. รักษานาน เชื้อดือ้ ยาโดยเฉพาะ MDR , XDR-TB (สงบแต่ อาจไม่ หายขาด)
7. การระบาดของ HIV ทาให้ โรครุนแรงมากขึน้ วินิจฉัยและรักษายากยิง่ ขึน้