Transcript Slide 1
โดย รศ.(พิเศษ)นายแพทย์ ทวี โชติพทิ ยสุ นนท์ ผู้ทรงคุณวุฒิระดับ 11, สถาบันสุ ขภาพเด็กแห่ งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุ ข วันที่ 11 เมษายน 2555 จ.อุบลฯ ประวัติของ Tuberculin Test ค.ศ. 1882 Robert Koch ค้ นพบเชื้อ TB ค.ศ. 1890 Robert Koch พบสาร tuberculin ตั้งใจไว้ รักษาคนไข้ TB ฉีดสาร tuberculin ในผู้ป่วย TB ทุกวัน พบมีปฏิกริ ิยาเฉพาะที่ และทั่วไป ฉีดสาร tuberculin ในคนปกติทุกวัน มีปฏิกริ ิยาน้ อย หรือไม่ มเี ลย ไม่ พบผลการรักษาคนไข้ TB จากสาร tuberculin เลยแต่ มี ข้ อมูลทางวิชาการเกิดขึน้ ใช้ ในการ diagnosis Methods of Diagnosis of Tuberculosis in Children 1. Clinical diagnosis eg. using criteria 2. Confirmed diagnosis eg. AFB+ve, culture+ve 3. Diagnostic new laboratory techniques eg. PCR, immunoassay etc. “Gold Standard” for Diagnosis of Childhood TB Triad :- 1. Contact to an infectious case 2. positive tuberculin test 3. abnormal CXR or physical examination (“bias” is the most important point) Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection (LTBI) = วัณโรคระยะแฝง เป็ นการติดเชื้อวัณโรค (ไม่ มีอาการ) ปฏิกริ ิยาทุเบอร์ คุลน ิ บวก (หรือ ลบ ก็ได้ ) ผล CXR ปกติ (ยกเว้ นเคยเป็ น TB มาก่ อน) เพาะเชื้อเป็ นลบ (ยกเว้ นผู้ป่วยติดเชื้อ HIV บางราย) Pathogenesis of Tuberculosis inhaling of M.tb implantation at alveoli 4-8 wk. DTH TT+ multiplication of M.tb SPREADING Lympho-hematogenous CMI adequate (Tuberculous inf.) inadequate (Tuberculosis) Unfavorable to growth Favorable to growth eg. BM, liver, spleen eg. Upper lung, renal epiphysis, cerebral cortex ปฏิกริ ิยา Tuberculin “ Delayed type hypersensitivity (DTH) reaction of the host to tuberculoprotein (M tb component)” ผลบวก มักมีความสั มพันธ์ กบั การติดเชื้อ TB หรือโรค TB ผลลบ มักมีความสั มพันธ์ กบั การไม่ ติดเชื้อ mycobacteria, อาจเกิดจากการติดเชื้อ TB หรือโรค TB ก็ได้ (= false negative) BCG T Lymphocyte M. Tuberculosis Atypical Mycobacteria Activated T-Lym Tuberculoprotein “LYMPHOKINES” (eg.MIP, SRF) Redness, Induration of skin (DTH) นา้ ยา Tuberculin 1. Old Tuberculin (OT) = tuberculoprotein + lipid + glycerol + others (not available now) 2. Purified protein derivative (PPD) = tuberculoprotein (+ Tween 80) ใช้ ในปัจจุบัน Standardization of PPD 2 T.U. of PPD-RT23 (not available) 5 T.U. of PPD-S (standard) 10 T.U. of PPD-TRC (not avaliable, 1999) 10 T.U. of PPD-Chiron (Thai red cross) (all formulation amount ≈ 0.1 ml. for one testing) วิธีการทา Tuberculin Test 1 Multiple Puncture Skin Test (MPT) eg. Tine test® (Lederle), Monotest® (Pasture-Aventis) ไม่ นิยมใช้ false positive 10-20% (USA), 42% (QSNICH) false negative > 10% (USA), 0% (QSNICH) 2 Mantoux test เป็ นวิธีมาตรฐาน นิยมและเชื่อถือได้ false positive- rare false negative- more common Multiple Puncture skin test (Tine Test) Adventage easy (no need of expert : equipments) convenience Disadvantage more unreliable interpretation bias reading (cut off 2 mm. induration) need repeat by Mantoux test Mantoux Tuberculin Test intradermal 0.1 ml. (5 TU or bioequivalent) reaction – induration in m.m. at 48-72 hrs. (reaction > 72 hr. also useful) 10% of culture provened TB disease is negative < 50% of TBM, miliary TB had initially non-reactive when TB disease is suspected any reaction should be suggestive การแปลผล TT Tuberculin Skin Test (1) Practical point “การทดสอบทุเบอร์ คุลนิ ไม่ ใช่ การวัคภูมิคุ้มกัน มันไม่ ได้ บ่งบอกว่ า การมีหรือความรุ นแรงของวัณโรค บอกเพียงว่ ามีการติดเชื้อ” (TB/HIV; clinical manual, 2nd edition-WHO) Tuberculin Skin Test (2) “การศึกษาวิจัยเมือ่ เร็วๆ นี้ บ่ งบอกว่ า ปฏิกริ ิยาขนาด 10 มม. เป็ นจุดตัดทีเ่ หมาะสม (เป็ นบวก) ไม่ ว่าเด็กคนนั้นจะเคยฉีด BCG หรือไม่ ” 1. Palme IB, et al. PIDJ 2002;21:1056-61. 2. Almeida LM, et al. PIDJ 2001;20:1061-65. 3. Lockman S, et al. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:23-30. การแปลผล TT ในเด็กทีฉ่ ีด BCG แล้ ว “การแปลผล TT ในเด็กที่ฉีด BCG จะ เหมือน กับเด็กที่ ไม่ เคยได้ รับ BCG” “การแยกระหว่ างผล TT จากเชื้อ M.tuberculosis หรือ M.bovis และเกิดจากเชื้อ BCG นั้นยากมาก” ( Red Book 2006;P 683. ) การใช้ TT ในการประเมินความเสี่ ยงของเด็กที่ สั มผัสใกล้ ชิดกับผู้ใหญ่ ทเี่ ป็ นวัณโรคใน ประชากรที่ฉีด BCG สู งๆ 1. TT ยังเป็ นการทดสอบที่มปี ระโยชน์ ในการบ่ งบอกว่ าเด็กติด เชื้อ TB แล้ ว ไม่ ว่าเด็กจะเคยได้ รับ BCG หรือไม่ 2. ความเสี่ ยงของการติดเชื้อวัณโรคขึน้ กับความใกล้ ชิดกับ ผู้ป่วยวัณโรคและปริมาณเชื้อในเสมหะ ( PIDJ 2001;20:1061-5 ) Mantoux test Reaction 0 - 4 mm. ≈ NEGATIVE (uninfected mycobacterium or TB infection ?, TB disease ?) 5 – 9 mm. ≈ DOUBTFUL. (BCG, nontuberculous mycobacterium or TB infection ?, TB disease ? ) > 10 mm. ≈ POSITIVE (BCG, TB infection, TB disease) Summary of Interpretation of POSITIVE TT. in Children WHO BTS AAP Positive : Positive : Positive : > 10 mm (no BCG) 5-14 mm (no BCG) > 5 mm if > 15 mm (BCG) > 15 mm (BCG) 1. close contact or 2. suspected TB disease or 3. immunosuppressive condition > 10 mm if 1. younger than 4 yo. or 2. other chronic illness or 3. exposed to TB disease > 15 mm if ( Lancet Infect Dis 2003;3:624-32. ) 1. children > 4 yo. without risk factors ความแปรปรวนในการทดสอบทุเบอร์ คุลนิ Tine test มากกว่ า Mantoux Test การอ่ านผล-เป็ นปัจจัยแปรปรวนมาก inter-reader variability SD ≈ 2.3 -2.5 mm. intra-reader variability SD ≈ 1.3 – 1.9 mm. Biologic response, differences in SD < 3 mm. (2 DS < 6 mm.) administration and reading “False negative” Tuberculin Test 1. Incubation of viral Infection – most common 2. Overwhelming TB ~ 50% 3. Recent administration of lived vaccine 4. Severe malnutrition 5. Anergy 6. Extremes of age 7. Technic of testing “False Positive” Tuberculin Test 1. Infection by environmental non-M.tb 2. BCG vaccination vaccinated at birth, + 5 years vaccinated at adult, + 10 – 15 years การทา Tuberculin Test ซ้า จะได้ ปฏิกริ ิยาทุเบอร์ คุลนิ เพิม่ หรือ ลด ก็ได้ เพราะ ความแปรปรวนในการวัด booster phenomenon การติดเชื้อ TB ใหม่ “Booster” phenomenon (ตรวจซ้า) ผลจากการเตือนความจาของ CMI ทีเ่ ลือนลางไป เห็นผลสู งสุ ดในช่ วง 1-5 สั ปดาห์ เห็นผลตา่ สุ ดในช่ วง < 48 และ > 60 วัน พบในเด็กคลอดต่ างประเทศ, คนแก่ , คนฉีด BCG แล้ ว boosting พบในกลุ่มฉีด BCG มากกว่ ากลุ่มไม่ ได้ ฉีด 7% Rate of Tuberculin Reactivity in Closed Contact • Contact smear + , culture + increase 30 – 50 % • Contact smear - , culture + increase 5% • Contact smear - , culture - increase 0-8% สรุป Tuberculin Test • ยังมีประโยชน์ ในการวินิจฉัย LTBI, TB disease ในเด็ก (ผู้ใหญ่ มปี ระโยชน์ น้อยมาก) • มีท้งั False positive และ False negative • ควรทดสอบโดยผู้มคี วามชานาญในการฉีดและอ่ านผล • Mantoux Test เป็ นวิธีการทดสอบทีเ่ ป็ นมาตรฐาน