Hand-Foot-Mouth Disease/ Enterovirus 71 Piyarat Suntarattiwong Queen Sirikit National Institute of Child Health
Download ReportTranscript Hand-Foot-Mouth Disease/ Enterovirus 71 Piyarat Suntarattiwong Queen Sirikit National Institute of Child Health
Hand-Foot-Mouth Disease/ Enterovirus 71 Piyarat Suntarattiwong Queen Sirikit National Institute of Child Health Enterovirus: viral classification Family Picornaviridae Genus Enterovirus Poliovirus serotypes 1–3 Sub groups Coxsackie A virus serotypes A1–A22, A24 Coxsackie B virus serotypes B1–B6 Echovirus serotypes 1–9,11–27,29–33 Enterovirus serotypes 68-71 Hand-foot-mouth diseases HFMD พบว่ าเกิดจากเชือ้ Enterovirus serotype coxackie A16 มากที่สุด รองลงมาคือ serotype enterovirus 71, coxackie A5,7,9 & 10, coxackie B2 & 5 Enterovirus 71 (EV 71) & HFMD HFMD ที่เกิดจาก EV 71 HFMD EV 71 มีอาการทางสมอง - Brain stem encephalitis Encephalitis Aseptic meningitis Enterovirus 71 (EV 71) & HFMD HFMD ที่เกิดจากเชือ้ ซีโรไทพ์ EV 71 พบ neurological disease ร่ วมด้ วยมากกว่ า serotypes อื่นๆ มีรายงานการระบาดรุ นแรงและมีผ้ ูเสียชีวต ิ จากซีโรไทพ์ EV 71 ◦ ◦ ◦ ◦ Bulgaria 1975 – 44 deaths Hungary 1978 – 45 deaths Malaysia 1997 – 30 deaths Taiwan 1998 – 78 deaths, 2000 – 25 & 2001 – 26 deaths และมีรายงานการเสียชีวิตจาก HFMD/EV 71 ในประเทศจีน สิงคโปร์ เกาหลี และออสเตรเลีย ประเทศในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ การสอบสวนโรค HFMD ในไทย 2001 (พ.ศ. 2544) : HFMD จัดเป็ นโรคต ้องรายงาน ◦ ไข ้ และ ◦ มีตม ุ่ หลายตุม ่ ขึน ้ ในปาก และ ◦ มีตม ุ่ พองใส ขึน ้ ทีฝ ่ ่ ามือ ฝ่ าเท ้า และก ้น ี้ ต ่ ตรวจยืนย ัน และสอบสวนการระบาดคือ ◦ ข้อบ่งชท ี่ อ ้ งสง ี ชวี ต มีความรุนแรงต ้องนอนโรงพยาบาล หรือเสย ิ มี HFMD เป็ นกลุม ่ ในหมูบ ่ ้าน หรือในโรงเรียน หรือในสถาน รับเลีย ้ งเด็ก HFMD caused by EV 71 at QSNICH in 2001 (Viral isolation & serology) 30 25 20 15 EV 71 สายพัน ุอืน ่ 10 5 0 Oct-01 Sep-01 Aug-01 Jul-01 Jun-01 May-01 Apr-01 Mar-01 Feb-01 Jan-01 Dec-00 Nov-00 งานวิจัยโดยนพ. ทวี โชติพทิ ยสุนนท์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่ งชาติมหาราชินี อาการทางคลินิก อาการทางคลินิกของการติดเชือ้ EV 71 80% แสดงอาการเป็ นมือเท้ าปาก ที่หายได้ เอง (self-limiting HFMD, Herpangina, Febrile illness) อาการรุนแรง ◦ aseptic meningitis ◦ encephalitis (brainstem encephalitis) การอักเสบของก้ านสมอง pons & medulla ◦ encephalomyelitis ◦ acute flaccid paralysis Skin manifestation: HFMD, Herpes Angina การวินิจฉัยแยกโรคจาก Herpetic gingivostomatitis อาการชนิดรุ นแรงของผู้ป่วย EV 71 อาการนาคือ HFMD (68%) หรื อ herpangina (15%) , อาเจียน, ไข้ เฉลี่ย 3 วันแล้ วต่อด้ วยอาการ ทางสมองได้ แก่ ◦ Aseptic meningitis ◦ Polio-like paresis ◦ Brain-stem encephalitis (90%) Truncal ataxia, myoclonus, intention tremor impaired consciousness sudden cardiovascular collapse ผู้ป่วยนาเสนอรายที่ 1 : รับไว้ ในรพ. เด็ก กันยายน 2551 เด็กชาย 1 ปี 3 เดือน ไข้ อาเจียน ตุม ่ ขึ ้นที่เท้ าสองข้ างมา 2 วัน ซึง่ ไม่ดีขึ ้น (แย่ลง) หลังจากได้ รับยาแก้ ไข้ แก้ คออักเสบ รับไว้ สงั เกตอาการให้ IV fluid ยาแก้ ไข้ และยาปฏิชีวนะ ชนิดฉีด CBC: Hct 31.5% WC 18,750 (N 75, L 21, M 4) plt. 476,000 อาการไม่ดีขึ ้น ท้ องอืด อาเจียน ซึม รับไว้ ตึกผู้ป่วยใน PE T 39.5 P 104/min RR 42/min BW 8.2 kg HEENT: no intraoral lesion, injected pharynx Heart: normal S1 S2 Lung: clear Abd: mild distention, liver & spleen – neg. Extremity: a few small vesicles & MP rash both soles Progression 3 hr after admission, he vomited many times Lethargy Develop dyspnea BP 80/50 sat. 89% Rales both lungs He was intubated +pink frothy sputum He was on ventilator Developed convulsion Tachycardia HR 200-220/min Developed hypotention Inotropic drugs, IVIG were given The patient died after 14 hrs. Specimen collection Stool: PCR positive for EV 71 Throat swab: negative for EV 71 & others HEV Serum antibody ◦ ◦ ◦ ◦ EV 71 = 1:1,536 Cox A10 = 1:12 A16 < 1:4 No second serum Pulmonary edema Perivascular cuffing Neuronophagia BRAIN - Scattered foci of neuronal necrosis involving cerebellum, midbrain, pons, and spinal cord - Diffuse pulmonary edema and hemorrhage, all lobes of both lungs EV71 infections: Clinical course Stage 1 : HFMD, herpangina, fever Stage 2 : Encephalomyelitis , polio-like syndrome • Headache, vomiting, lethargy, upward gaze, seizure, limb weakness, myoclonic jerk Stage 3 : Cardiopulmonary dysfunction A: Autonomic dysfunction and pulmonary edema • Tachycardia, hypertension, profuse sweating, paralytic ileus, leukocytosis, hyperglycemia • Tachypnea, hypoxemia, pulmonary edema/ hemorrhage B : Circulatory failure Hypotension, coma, loss of brain stem reflexes Stage 4: Convalescence Apnea, aphagia, neurological sequelae Lin TY et al. CID 34: S52, 2002 การยืนยันการวินิจฉัย การวินิจฉัยทางคลินิก การตรวจยืนยันเชือ้ ไวรั ส ◦ ระยะแรก :- นำ้ จำกตุ่ม และ/หรื อ ป้ ำยในคอ เจำะเลือดครั้งที่ 1 ◦ ระยะหลัง 7 วัน :- อุจจำระ และเจำะเลือดครั้งที่ 2 นา้ จากตุ่ม และ/หรื อ ป้ ายในคอ อุจจาระ: ◦ หาเชือ้ ไวรั สด้ วยการเพาะเชือ้ ไวรั ส หรื อ พีซีอาร์ เลือด: ◦ ดูการเพิ่มขึน้ 4 เท่ าของระดับแอนติบอดี Treatment of EV 71 Immune globulin : ◦ Humoral immune response (Neutralizing antibody) inhibit EV ◦ Limited data – IVIG treatment Antiviral drug: ◦ Pleconaril – suspended by FDA Guide to treatment and risk factors 1. Risk factors associated with CNS involvement : • Fever > 39℃ • Fever >3 days • Lethargy • Vomiting • Seizure • Limb weakness Admit to hospital 2. Risk factors associated with cardiopulmonary failure : • Tachycardia • Leukocytosis • Hypertension • Hyperglycemia Transfer to ICU Early alert clinician decrease fatality & sequelae Modified from Chang LY et al. Lancet 1999 Stage-based management EV71 infections: Clinical course Stage 1 : HFMD, herpangina, fever Stage 2 : Encephalomyelitis , polio-like syndrome • Headache, vomiting, lethargy, upward gaze, seizure, limb weakness, myoclonic jerk Stage 3 : Cardiopulmonary dysfunction A: Autonomic dysfunction and pulmonary edema • Tachycardia, hypertension, profuse sweating, paralytic ileus, leukocytosis, hyperglycemia • Tachypnea, hypoxemia, pulmonary edema/ hemorrhage B : Circulatory failure Hypotension, coma, loss of brain stem reflexes Stage 4: Convalescence Apnea, aphagia, neurological sequelae Stage II: Meningoencephalitis 1. Admit to PICU p.r.n. 2. Monitor BP, HR, sugar, ABG, e¯ ,coma scale 3. Intubate patient and provide mechanical ventilator for GCS< 9 or significant IICP or any deterioration signs 4. IVIG:1gm/kg 5. Fluid restriction: 1/2-2/3 maintenance 6. Furosemide for patients with high CVP?? 7. Invasive monitoring: CVP, ABP 8. Consult cardiologist as needed and arrange echocardiography นาเสนอผู้ป่วย : รับไว้ ในร.พ. เด็ก เดือนตุลาคม 2551 เด็กชาย 1 ปี 2 เดือน มีไข้ ไอ และอาเจียน 1 วันก่ อนมารพ. สงสัยหอบหืด (เคยหอบมา 1 ครั ง้ ) PE: T 39.5 ⁰c RR 36/min PR 120/min Mild dehydration, injected pharynx & tonsils Heart & Lungs: rhonchi Abd: WNL Neuro: stiff neck ѳ Admission diagnosis: bronchitis CBC: Hct 35% WC 23,000 (N85% L15%) Plt. 240,000 IV antibiotics & supportive care Progression: D 2 : ยังคงมีไข้ มีต่ มุ แดงขึน้ ที่ขาทัง้ สองข้ าง R/O Dengue fever – repeat CBC: normal platelet count Follow VS: BP170-180/110-100 2 ชม. ถัดมา ผู้ป่วยเกิดอาการหอบเฉียบพลัน เขียว ไอ และดูซึมลง ซึมมาก ย้ ายไอ ซี ยู Treatment & Investigation Respiratory support with HFV Inotropic drugs IVIG CT brain: unremarkable MRI: diffuse meningoencepahlitis with prominent encephalitis in the brain stem Specimens • Stool – PCR + EV 71 • Tracheal suction & throat swab – PCR - EV 71 • His 3-y-old sister develop mild HFMD • The sister’s stool – PCR + EV 71 Serology 1st serum: Entero 71 1:6,144 Cox A10 1: 4 Cox A16 1: 4 2nd serum: Entero 71 1:6,144 Cox A10 1: 24 Cox A16 1: 48 ผูป้ ่ วยอาการทุเลาก่อนจะ ให้กลับบ้าน EV 71 Viral testing & surveillance recommended in: Severe HFMD need hospitalization Complication : ◦ Respiratory, Cardiovascular and Neurologic complication Clusters of HFMD Acute pulmonary edema of unidentified cause Specimen collection 8 grams of stool in the sterile tube Put in the sealed plastic bag Keep cold (ice packs) ◦ PCR Throat swab ( symptoms < 7 days) ◦ PCR Paired serum - 14 days apart ◦ Antibody- microneutralization test Control measure Isolation Contact (fecal-oral route) Young children are susceptible Nursery, kindergarten, elementary school A Classroom closure : 2 cases of HFMD in a class A school closure: > 1 class or > 5 cases For 7 days: (5 working days) www.ddc.moph.go.th