Transcript โรคคอตีบ - สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่

ี ในเด็กอายุ 1 ปี
อ ัตราความครอบคลุมของการได้ร ับว ัคซน
ี ประเทศไทย: ปี 2520-2557
และโรคติดต่อทีป
่ ้ องก ันได้ดว้ ยว ัคซน
ไอกรน
คอตีบ
ห ัด
บาดทะย ัก
ในเด็กแรกเกิด
โปลิโอ
อ ัตราป่วยต่อประชากรแสนคน
ี แสนคน
อ ัตราป่วยต่อเด็กเกิดมีชพ
ี (%)
ความครอบคลุมการได้ร ับว ัคซน
ี , สาน ักโรคติดต่อทว่ ั ไป
ทีม
่ า: กลุม
่ โรคติดต่อทีป
่ ้ องก ันได้ดว้ ยว ัคซน
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
ี ในเด็กอายุ 1 ปี
อ ัตราความครอบคลุมของการได้ร ับว ัคซน
ี ประเทศไทย: ปี 2520-2557
และโรคติดต่อทีป
่ ้ องก ันได้ดว้ ยว ัคซน
ห ัดเยอรม ัน
ไข้สมองอ ักเสบ
Start JE vaccine in 1991
(17 provinces)
ปัญหาทีต
่ อ
้ งรีบแก้ไข
ี ครอบคลุมไม่ทว่ ั ถึง โดยเฉพาะประชาชน
• ว ัคซน
ในถิน
่ ทุรก ันดาร ชุมชนแออ ัดและชายแดนใต้
ี่ งที
เสย
่ มรคจะระบาด
คางทูโ
• โรคคอตีบเริม
่ กล ับมาระบาด
• โรคห ัดย ังระบาดเป็นระยะ
่ นใหญ่พบในเด็กเล็ ก 0-7 ปี (44%)
สว
อ ัตราป่วยต่อประชากรแสนคน
ี (%)
ความครอบคลุมการได้ร ับว ัคซน
ี , สาน ักโรคติดต่อทว่ ั ไป
ทีม
่ า: กลุม
่ โรคติดต่อทีป
่ ้ องก ันได้ดว้ ยว ัคซน
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
อ ัตราป่วยโรคคอตีบและความครอบคลุมของ
ี คอตีบครบ 3 ครงั้
การได้ร ับว ัคซน
ในเด็กอายุครบ 1 ปี : ประเทศไทย พ.ศ. 2520-2557
ร้อยละ
อ ัตราป่วยต่อประชากรแสนคน
อัตราป่ วย
ความครอบคลุม
แหล่งทีม
่ า : สาน ักระบาดวิทยาและสาน ักโรคติดต่อทวไป
่ั
กรมควบคุมโรค
จานวนและร้อยละของผูป
้ ่ วยยืนย ันและเข้าข่ายโรคคอตีบ
้ ทีท
ในพืน
่ ม
ี่ ก
ี ารระบาด จาแนกตามกลุม
่ อายุ ปี 2555
กลุม
่ อายุ (ปี )
จานวน ( N=48)
ร้อยละ
0-5
5
10.4
6-15
16
33.3
16-25
5
10.4
้ ไป
26 ปี ขึน
22
45.8
รวม
48
100
ทีม
่ า : สาน ักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค
ผูป
้ ่ วยยืนย ันโรคคอตีบปี 2556
จ ังหว ัด
ี ชวี ต
ป่วย เสย
ิ
อายุ
เดือนทีป
่ ่ วย
ปัตตานี
3
2
< 15 ปี
ม.ค.-ส.ค.
สงขลา
4
0
< 15 ปี
ม.ค.-ก.ค.
นราธิวาส
3
1
< 15 ปี
ก.พ.-พ.ค.
ตาก
1
0
< 15 ปี
มิ.ย.
ยโสธร
1
0
> 15 ปี
มิ.ย.-ก.ย.
อุดรธานี
2
0
> 15 ปี
ก.ค.-ส.ค.
กทม.
2
1
< 15 ปี
> 15 ปี
ส.ค. , ธ.ค.
สตูล
2
1
< 15 ปี
ก.ย.
ี งใหม่
เชย
1
1
< 15 ปี
ก.ย.
ยะลา
2
1
< 15 ปี
ต.ค.
รวม
21
7
ข้อมูล ณ ว ันที่ 21 ม.ค.
57
Diphtheria Outbreak
in
South-East Asia Countries
Diphtheria Reported Cases in SEA countries, 2010-2013
Country
2013
2012
2011
2010
103
138
94
146
2
16
11
27
Myanmar
38
19
7
4
Thailand
28
63
28
77
Laos
20
130
0
34
Nepal
Bangladesh
Cambodia
0
Viet Nam
11
12
13
6
Malaysia
4
0
0
3
775
1192
806
432
Indonesia
3
Source: WHO
(Data as 2014/July/8)
Distribution of Suspected cases and deaths 2010-2012
Xayabouly, Xayabouly Prov
Houameung, Houaphanh
Xamtay, Houaphanh
Nonghead, Xiengkhouang
Pakkading, Bolikhamxay
Med, Vientiane Prov
Xaysetha, Vientiane Cap
Reported Diphtheria cases 2011-2012
1 Dot = 1 case
2011 (7 cases)
2012 (17 cases)
Reported Diphtheria cases in Myanmar, 2013-2014(as of 18 July 2014)
1 Dot = 1 case
2013
Cases (39 cases)
1 Dot = 1 case
2014
Cases (8 cases)
Deaths (13 cases)
Deaths (3 cases)
ี่ งในการระบาดของโรคคอตีบในประเทศไทย
ความเสย

ผูป
้ ่ วยโรคคอตีบชาวลาวข้ามฝั่งมาร ักษา
่ ทีเ่ ชย
ี งของ
ทีป
่ ระเทศไทยหลายราย เชน
ี งราย) ท่าลี่ (จ ังหว ัดเลย)
(จ ังหว ัดเชย

การระบาดในลาวย ังมีอยูต
่ อ
่ เนือ
่ ง
•
สปป.ลาว สหภาพพม่า
ขอร ับการสน ับสนุน DAT จากไทย
่ งว่างภูมต
ชอ
ิ า้ นทานโรค
•

กลุม
่ ผูใ้ หญ่ทเี่ กิดก่อนหรือ
่ งต้นของ EPI
เกิดในชว

ี หรือได้ร ับไม่ครบ
เด็กทีไ่ ม่ได้ร ับว ัคซน

ี่ ง
้ ทีต
พืน
่ า่ งๆทีเ่ สย
Herd immunity ของ
Diphtheria = 85 %
้ ที่
มาตรการตามระด ับพืน
้ ที่
พืน
รณรงค์
ี
ให้ว ัคซน
สอบสวน
ให้ยา
อืน
่ ๆ
ระบาด
•รณรงค์ในเด็ก
ผูป
้ ่ วย &
ึ ษา
สุขศก
ั ัส
ผูส
้ มผ
NPI
และผูใ้ หญ่
ี่ ง
้ ทีเ่ สย
พืน
ี่ ง
เสย
•เก็บตกในเด็ก
(พาหะ)
•รณรงค์ในเด็ก
-
NPI
•เก็บตกในเด็ก
้ ทีอ
พืน
่ น
ื่ ๆ
อืน
่ ๆ
•เก็บตกในเด็ก
ึ ษา
สุขศก
-
ึ ษา
สุขศก
NPI
้ ที่
มาตรการดาเนินการในพืน
้ ทีร่ ะบาด: War room, Early Diagnosis & treatment
• 1.พืน
Contact case management, Mop-Up vaccination
ทุกคน, Active surveillance
ั War room, Diagnosis & treatment
้ ทีส
• 2.พืน
่ งสย:
Contact case management, Mop-Up vaccination
ี่ ง เชน
่ ชาวเขา ต่างด้าว
เด็กตา
่ กว่า 15 ปี และกลุม
่ เสย
ี่ ง: War room, Diagnosis&treatment,
้ ทีเ่ สย
• 3.พืน
ี่ ง เชน
่
Mop-Up vaccination เด็กตา
่ กว่า 15 ปี และกลุม
่ เสย
ชาวเขา ต่างด้าว
ิ , Diagnosis &
้ ทีอ
• 4.พืน
่ น
ื่ ๆ: ติดตามสถานการณ์ใกล้ชด
treatment, Catch-Up vaccination เด็กตา
่ กว่า 12 ปี
สภาวะระด ับภูมค
ิ ม
ุ ้ ก ัน
ต่อโรคคอตีบในประชากรกลุม
่ อายุตา่ ง ๆ
ร ้อยละ
ร้อยละของระด ับภูมค
ิ ม
ุ ้ ก ันต่อโรคคอตีบ
ในประชากร อาเภอชุมแพ จ ังหว ัดขอนแก่น ปี 2554
1-10 11-20
21-30 31-40
41-50 51-60 61-70 71-80
กลุม
่ อายุ (ปี )
รวม
Chiang Mai
Phitsanulok
Ratchaburi
Chonburi
Nakhon Si Thammarat
Songkhla
ร้อยละของระด ับภูมค
ิ ม
ุ ้ ก ันต่อโรคคอตีบ
ในกลุม
่ อายุ 20 - 60 ปี ประเทศไทย ปี 2556
Seroconversion
IU/mL
100%
0.45
0.426
90%
0.403
80%
0.356
70%
0.4
0.35
0.31
0.3
60%
0.25
50%
0.2
40%
0.01 to 0.099 IU/ml
0.1 to 0.999 IU/ml
1 to 1.499 IU/ml
1.5 to 2 IU/ml
0.15
30%
20%
0.1
10%
0.05
0%
0
20-29
30-39
40-49
50-59
> 2 IU/ml
GMT
ผลการประชุม
คณะอนุกรรมการสร้างเสริมภูมค
ิ ม
ุ ้ ก ันโรค
เมือ
่ 28 มกราคม 2556 มีมติ......
ี dT จานวน 1 ครงั้
1. กาหนดให้รณรงค์ใชว้ ัคซน
2. ผูใ้ หญ่กลุม
่ อายุ 20-50 ปี
ี่ ง
้ ทีท
3. การรณรงค์ฯ ให้เน้นในพืน
่ เี่ สย
ต่อการเกิดโรคคอตีบก่อน
มาตรการด้านการสร้างเสริมภูมค
ิ ม
ุ ้ ก ันโรค
1. แจ้งเตือนสสจ. ทว่ ั ประเทศเร่งร ัดตรวจสอบประว ัติการได้ร ับ
ี คอตีบแก่เด็กก่อนว ัยเรียนและน ักเรียน รวมทงติ
ว ัคซน
ั้ ดตาม
ี หรือได้ร ับไม่ครบ ให้ได้ร ับว ัคซน
ี
เด็กทีย
่ ังไม่ได้ร ับว ัคซน
ครบถ้วนตามเกณฑ์
ี dT ทดแทน T ในทุกกรณี เชน
่ หญิงมีครรภ์
2. กาหนดให้ว ัคซน
กลุม
่ ผูม
้ บ
ี าดแผล
 หน่วยบริการทุกแห่งทงภาคร
ั้
ัฐและเอกชน
 ราชวิทยาล ัยและสมาคมแพทย์ทเี่ กีย
่ วข้อง
ั
 ประก ันสงคม
 บริษ ัทนาเข้าว ัคซนี เพือ่ ปร ับแผนการจ ัดจาหน่ายว ัคซนี
ในอนาคต
มาตรการด้านการสร้างเสริมภูมค
ิ ม
ุ ้ ก ันโรค (ต่อ)
3. รณรงค์ให้ dT แก่ผใู ้ หญ่อายุ 20-50 ปี 1 ครงั้
้ อย่างรวดเร็ว
เพือ
่ เร่งให้ภม
ู ค
ิ ม
ุ ้ ก ันโรคในชุมชนมีระด ับสูงขึน
4. บรรจุการให้ dT กระตุน
้ แก่ผใู ้ หญ่ทก
ุ 10 ปี ไว้ในตาราง EPI
เพือ
่ กระตุน
้ ให้ภม
ู ค
ิ ม
ุ ้ ก ันคงอยูใ่ นระด ับทีป
่ ้ องก ันโรค
ได้อย่างต่อเนือ
่ ง
ี ป้องก ันโรคคอตีบและห ัด
โครงการรณรงค์ให้ว ัคซน
เฉลิมพระเกียรติสมเด็จ พระเทพร ัตนราชสุดาฯ
สยามบรมราชกุมารี
ในโอกาสฉลองพระชนมายุ 5 รอบ 2 เมษายน 2558
เป้าหมายต ัวชวี้ ัด 15 โครงการสาค ัญ
ี dT ในประชากร
 ความครอบคลุมการได้ร ับว ัคซน
อายุ 20-50 ปี ไม่นอ
้ ยกว่าร้อยละ 85
ี MR ในประชากร
 ความครอบคลุมการได้ร ับว ัคซน
เด็กอายุ 2.5 - 7 ปี ไม่นอ
้ ยกว่าร้อยละ 95
โครงการรณรงค์ให้วคั ซีนป้องกันโรคคอตีบและหัด
เฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ
สยามบรมราชกุมารีในโอกาสฉลองพระชนมายุ 5 รอบ
2 เมษายน 2558
มี.ค – เม.ย. 57
โครงการนาร่อง
รณรงค์ dT
จ.มุกดาหาร
(1.6 แสนโด๊ส)
ต.ค. – ธ.ค. 57
ขยายการรณรงค์
dT ภาคอีสาน
19 จ ังหว ัด
(~10 ล้านโด๊ส)
ม.ค. – เม.ย 58
พ.ค. – ก.ย. 58
ขยายการรณรงค์ dT
ภาคเหนือ ภาคกลาง
และภาคใต้
รวม 57จ ังหว ัด
(~ 18 ล้านโด๊ส)
ี MR
ให้ว ัคซน
2 .5 - 7 ปี
ทว่ ั ประเทศ
ี ห ัดเพือ
การให้ว ัคซน
่ เร่งภูมค
ิ ม
ุ ้ ก ันต่อโรคห ัด ปี งบ 58
• เดิม
อายุ
7 ปี (ป. 1)
เข็มที่ 2
9 - 12 เดือน
เข็มที่ 1
• ปี 58
สงิ หาคม 2557
อายุ
9 - 12 เดือน
เข็มที่ 1
2 ½ ปี
เข็มที่ 2
ี MR ประมาณ 3 ล้านคน
ให้ว ัคซน
7 ปี (ป. 1)
เข็มที่ 2
อนาคตยกเลิก
พฤษภาคม – ก ันยายน 2558
โรคคอตีบ (Diphtheria)
Diphtheria (โรคคอตีบ)
โรคคอตีบ (Diphtheria)
โรคคอตีบเกิดจากเชือ้ Corynebacterium
diphtheria (Greek club shaped bacteria that produce
membrane) เป็ นโรคทีพ่ บก่อนคริสตกาล โดย
Hippocrates และเพาะเชือ้ ได้ครัง้ แรกโดย Loffer ในปี
คศ. 1884
 C. diphtheria : aerobic gram-positive bacillus
 สร้าง exotoxin เมือ่ มีการติดเชือ้ ไวรัส (phage)
carrying tox gene
 การเพาะเชือ้ ต้องใช้ media พิเศษทีม่ ี tellurite
 เมือ่ เพาะเชือ้ ได้ตอ้ งพิสจู น์แยกจาก normal
diphtheroid
Photomicrograph depicting a number of Gram-positive
Corynebacterium diphtheriae bacteria, which have been stained
using the methylene blue technique. The specimen was taken from
a Pai’s slant culture
http://www.cdc.gov/
ระบาดวิทยาของโรคคอตีบ
พบได้ทวโลก
ั่
พบบ่อยในกลุ่ม Low Socioeconomic ชุมชนแออัด ก่อนมี
วัคซีนป้องกัน ส่วนใหญ่พบในเด็ก หลังการให้วคั ซีนป้องกัน พบในกลุ่มผูใ้ หญ่
มากขึน้
 Reservoir : คนทีเ่ ป็ น Carriers ส่วนใหญ่ไม่มอี าการ
 การติดต่อ : - สัมผัสใกล้ชดิ กับผูป้ ว่ ย หรือ Carrier
- ติดต่อทางผิวหนัง ทางการหายใจ
- ทาง fomites สัมผัสกับสิง่ ของทีเ่ ปื้อนเชือ้ จากน้าลาย
น้ามูกของผูป้ ว่ ย หรือ Carrier
 ระยะที่ติดต่อ : ระยะ 2-3 วันก่อนมีอาการ มีแผ่นเยือ่ เกิดขึน้ จนถึงหลาย
สัปดาห์ ถ้าไม่ได้รบั การรักษาด้วยยาปฏิชวี นะ
 การป้ องกัน : แยกผูป้ ว่ ยจนกว่าตรวจไม่พบเชือ้ จากตาแหน่งทีม่ แี ผ่นเยือ่
(ลาคอ จมูก) 2 ครัง้ (เก็บ specimen ห่างกันอย่างน้อย 24 ชัวโมง)
่
อาการทางคลินิกของโรคคอตีบ (1)
 ระยะฟักตัว : 2-5 วัน (range 1-10 วัน)
 อาการเริ่มแรก : - ไข้ต่าๆ เบื่ออาหาร คล้ายหวัด ระยะแรก
- อาจมีไอ เสียงก้อง เจ็บคอ
- ผูป้ ว่ ยจะดูออ่ นเพลีย และดูไม่สบายมาก
 Pathogenesis : เชือ้ เข้าไปเพิม่ จานวนในระยะฟกั ตัว และปล่อย exotoxin
ออกมาทาลายเนื้อเยือ่ ในบริเวณ ทีเ่ ชือ้ เข้าไป เกิดไฟบริน น้าเหลืองและเชลส์
ต่างๆ เข้ามาในบริเวณทีอ่ กั เสบ เกิดเป็ นแผ่นเยือ่ ซึง่ จะรวมตัวกันเป็ น
membrane ทีต่ ดิ แน่นเกิดขึน้ ในบริเวณ pharynx และ tonsils บ่อยทีส่ ดุ และมี
ความรุนแรงมากเพราะอาจลามลงไปที่ larynx ทาให้ทางเดินหายใจตีบตัน และ
ทอกซินทีอ่ อกมาบริเวณนี้จะถูกดูดซึม กระจายไปทาให้มอี าการอักเสบทีห่ วั ใจ
และระบบประสาท
อาการทางคลินิกของโรคคอตีบ (2)
 Anterior nasal : อาการคล้ายทีพ่ บเป็นหวัด แต่น้ามูกจะมีสี
ข้นเขียวคล้ายหนองและบางครัง้ มีเลือดออก จะตรวจพบแผ่นเยือ่ ได้ท่ี
nasal septum อาการส่วนใหญ่ไม่รนุ แรง หลังได้ antitoxin และ
Antibiotics จะดีขน้ึ เร็ว
 Pharyngeal and Tonsillar diphtheria :
• พบได้บอ่ ยและอาการรุนแรงกว่าทีพ่ บทีอ่ ่นื ๆ
• ระยะแรกอาการคล้าย pharyngitis มีไข้ เจ็บคอ เบือ่ อาหารและ
อ่อนเพลีย
• 2-3 วันต่อมาจะตรวจพบแผ่นเยือ่ ทีท่ อนชิล อาจเป็ นจุดเล็กๆ ต่อมา
ขยายเป็ นแผ่นติดแน่นกับเนื้อเยือ่ ด้านล่าง ขยายข้ามไปทีล่ น้ิ ไก่และ
ด้านหลังของ pharynx อาจมีสเี ทา สกปรก ถ้ามีเลือดออก แผ่นเยื่ออาจ
ลงไปที่ larynx ทาให้มกี ารตีบตันของทางเดินหายใจ ถ้าได้รบั การรักษา
ด้วย antitoxin และปฏิชวี นะอย่างถูกต้อง ผูป้ ว่ ยจะดีขน้ึ ได้ในระยะนี้
อาการทางคลินิกของโรคคอตีบ (3)
บางรายทีไ่ ด้รบั การรักษาช้า อาการจะ
เลวลง จากการมีทอกซินออกมาเพิม่ ขึน้ ผูป้ ว่ ยจะ
มีอาการอ่อนเพลีย toxic ชีพจรเบาเร็ว ซึม
ไม่รสู้ กึ ตัวและถึงเสียชีวติ ได้ภายในเวลา 6 - 10
วัน โดยบางรายพบมีคอบวมรอบๆ บริเวณคอ
และใต้คาง มีอาการคอบวมมากเรียกว่า Bullneck
diphtheria
ผูป้ ่ วยมีลกั ษณะ bull neck มีลกั ษณะของ toxemia
Diphtheria (Nasopharyngeal With Bull Neck)
อาการทางคลินิกของโรคคอตีบ (4)
 Laryngeal diphtheria : เกิดจากการ
อักเสบทีต่ ่อม tonsils และ pharynx มีแผ่นเยือ่ ลาม
ลงมา หรือ เกิดทีบ่ ริเวณ larynx จะมีอาการไข้
เสียงแหบ ไอเสียงก้อง (barking) มักทาให้เกิด
airway obstruction และ เสียชีวติ ได้ ถ้าไม่ได้รบั
การรักษาด้วยการเจาะคอทันเวลา
 Cutaneous (skin) diphtheria : ส่วน
ใหญ่พบในกลุม่ ยากจน ชุมชนแออัด ทาให้มแี ผลที่
ผิวหนังแบบเรือ้ รัง แผลมีขอบเขตชัด บางครัง้ พบ
รวมกับเชือ้ อื่นๆ ได้
laryngeal diphtheria with obstruction
 Mucous membrane : ตาแหน่งทีพ่ บได้ คือ เยือ่ บุตา หูสว่ นนอก
vulvovaginal area
ภาวะแทรกซ้อน
 ภาวะแทรกซ้อน รวมถึงการตายเกิดจากฤทธ์ ิ ของทอกซินเป็ นส่วนใหญ่
 ความรุนแรงของโรคและภาวะแทรกซ้อน โดยทัวไปแล้
่
วสัมพันธ์กบั
ตาแหน่ งและขอบเขตของการอักเสบ ขนาดของแผ่นเยื่อที่เกิดขึน้ ภาวะการ
ติดเชือ้ ทีก่ ว้างขวางในตาแหน่งทีม่ กี ารดูดซึม exotoxin ไปยังอวัยวะอื่นๆ ได้บ่อย
และรุนแรงทีส่ ดุ คืดที่ pharyngeal และ tonsillar จะไปทาให้เกิด myocaditis และ
neuritis
 Laryngeal diphtheria ทาให้เกิด airway obstruction
 กล้ามเนื้ อหัวใจอักเสบ อาจจะเกิดได้ในระยะต้นๆ ของโรค หรือ หลังการเกิด
โรคหลายอาทิตย์กไ็ ด้ โดยจะพบหัวใจเต้นผิดปกติก่อน ถ้าไม่ได้รบั การรักษาจะ
เกิดอาการหัวใจวาย ทาให้ถงึ ตายได้ ถ้าอาการทางหัวใจเกิดขึน้ เร็วจะมีอตั รา
ตายสูง
ภาวะแทรกซ้อน
 อาการทางระบบประสาทเป็ นแบบ neuritis ที่ motor nerve ส่วนใหญ่จะ
หายเป็ นปกติได้ อาการจะเริม่ ทีป่ ระสาททีเ่ ป็ นกล้ามเนื้ อในการกลืนในสัปดาห์ท่ี
3 หลังเริม่ มีอาการ ทาให้สาลัก ต่อมาในสัปดาห์ท่ี 5 อาจมีอมั พาตของ
กล้ามเนื้ อตา แขน ขาและกล้ามเนื้ อกะบังลม ทาให้มปี ญั หาในการหายใจ
 ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ทีอ่ าจพบได้ คือ เกล็ดเลือดตา่ thrombocytopenia
และมีรายงานว่าอาจทาให้เกิด proteinuria ได้
 การเสียชีวิต: จาก airway obstruction ในเด็กเล็ก และ จาก toxemia
อัตราตาย 5-10% อาจถึง 20% ในเด็กเล็กอายุ <5 ปี และผูใ้ หญ่อายุ >40 ปี
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิ การ
 presuptive diagnosis ตามอาการและการแสดง ตรวจพบแผ่นเยือ่ มี
ความสาคัญในการรักษาทีต่ อ้ งรีบให้ antitoxin เพือ่ หยุดยัง้ โรคโดยทาลาย
toxin ทีย่ งั อยูใ่ นกระแสเลือด
 การตรวจหาเชือ้ C. diphtheria จากตาแหน่งทีต่ ดิ เชือ้ เปนการยืนยันการ
วินิจฉัยโรค โดยทา swab จาก pharyngeal area tonsilllar cryps: culture
medium containing tellulite และส่งใน blood agar plate เพือ่ ตรวจหา
hemolytic strep ถ้าแยกเชือ้ ได้ ต้องตรวจเพือ่ แยกจาก diphtheriod
 gram stain: จะพบ gram +ve clubed shape bacilli
 ในกรณียผ์ ปู้ ว่ ยได้รบั ยาปฏิชวี นะมาก่อน อาจแยกเชือ้ ไม่ได้ (1) ควรตรวจ
ผูส้ มั ผัสใกล้ชดิ ทา throat swab culture และ (2) เจาะเลือดผูป้ ว่ ยหาระดับ
antibody ซึง่ อาจจะเริม่ ขึน้ ในระดับต่า (<0.1 IU) ก่อนให้ antitoxin เพือ่ ช่วย
วินิจฉัยโรคในผูป้ ว่ ย
Photomicrograph depicting a number of Grampositive Corynebacterium diphtheriae bacteria,
which have been stained using the methylene
blue technique. The specimen was taken from a
Pai’s slant culture
http://www.cdc.gov/
Photomicrograph of
Corynebacterium diphtheriae
taken from an 18 hour culture,
and using Albert's stain
http://www.cdc.gov/
การรักษา และ ดูแลผูป้ ่ วย
 Diphtheria antitoxin (ผลิตมาจากม้า )ใช้เฉพาะการรักษา จะต้องทา
การทดสอบ sensitivity ก่อนให้ทุกครัง้ antitoxin จะมีผลต่อ toxin ทีย่ งั
อยูใ่ นกระแสเลือดเท่านัน้ (unbound toxin)
 Diphtheria antitoxin ปริมาณทีใ่ ห้พจิ ารณาตามตาแหน่งและขนาดของ
แผ่นเยือ่ และระยะเวลาทีเ่ ป็ นมาในระยะ 48 ชัวโมง
่ หรือ >72 ชัวโมง
่ ควร
ให้ครัง้ เดียว IV โดยผสมในน้าเกลือ 1:20 dilution
ถ้าเป็ นมา <48 ชัวโมงที
่
ต่ าแหน่ง
pharynx หรือ larynx
ให้ 20,000 - 40,000 IU
nasopharyngeal
ให้ 40,000 - 60,000 IU
ถ้าเป็ นมา >72 ชัวโมง
่
หรือเป็ น bull neck ให้ 80,000 - 120,000 IU
การรักษา และ ดูแลผูป้ ่ วย
 ยาปฏิชีวนะ
Erythromycin กิน หรือ ฉีด 14 วัน (40 mg/k/d, max 2 gm/d)
Penicillin G ฉีด IM หรือ IV 14 วัน
Penicillin G procain ฉีด IM 14 วัน (300,000 U <10 kg x 2 for
>10 kg)
 หลังครบ 14 วันต้องตรวจเพาะเชือ้ เพือ่ แสดงว่าไม่พบเชือ้ 2 ครัง้ (เก็บ
ตัวอย่างห่างกันอย่างน้อย 24 ชัวโมง)
่
 ให้การรักษาปญั หาทางเดินหายใจตีบตัน โดยการเจาะคอ tracheostomy
tracheos
 ให้การารักษาภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและระบบประสาท
การดูแลผูป้ ่ วยทัวไป
่
 แยกผูป้ ่ วย จนกว่าจะตรวจไม่พบเชือ้
 ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงทางหัวใจ ซึง่ มักจะเกิดในสัปดาห์ท่ี 2 เป็ น
ต้นไป ต้องให้ผปู้ ว่ ย bed rest ผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท
อาจมีอาการเริ่มแรกด้วยอาการสาลัก พูดไม่ชดั เสียงแหบ มีหนังตาตก
ในรายทีร่ นุ แรงอาจมีอมั พาตของกล้ามเนื้อกะบังลม ต้องใช้เครืองช่วยหายใจ
ถ้าให้การดูแลรักษาพยาบาลดีๆ ภาวะทางระบบประสาทจะกลับเป็ นปกติ
ทุกราย
 ผูป้ ่ วยที่หายจากโรคคอตีบ จะต้องให้ active immunization ทุกราย
เพราะอาจจะสร้าง antibody ต่อ diphtheriaไม่สงู พอ เนื่องจากใช้ antitoxin
ในการรักษา
การป้ องกัน
 ผูส้ มั ผัสโรค booster dose of diphtheria vaccine และให้ยาปฏิชวี นะ
Benzatime Pen G 600,000 U for < 6 yrs, 1,200,000 U for > 6 yrs
สาหรับเด็ก และ 1 g/d สาหรับผูใ้ หญ่
 ค้นหา Carriers และให้การรักษา
 update vaccine coverage in community and school
Diphtheria (Nasopharyngeal With Bull Neck)
ผูป้ ่ วยที่ bull neck มีลกั ษณะของ toxemia
Severe pharyngeal diphtheria with bleeding
laryngeal diphtheria with obstruction
ี คอตีบและบาดทะย ัก (dT)
ว ัคซน
คุณล ักษณะ
ี ชนิดแขวนลอย (Suspension) สเี ทาออกขาว
 เป็นว ัคซน
 ผลิตจาก Purified Diphtheria Toxoid และ Purified
Tetanus Toxoid
ั ัคซน
ี : Aluminium Phosphate
 มีสารดูดซบว
ี เป็น Thimerosal
 มีว ัตถุก ันเสย
 ไม่ม ี horse serum protein
ี
ความแรงของว ัคซน
ี 1 โด๊ส ขนาด 0.5 ml ประกอบด้วย
 ในว ัคซน
 Diphtheria Toxoid (d) < 5 Lf (> 2 IU); (D) > 30 IU)
 Tetanus Toxoid (T) > 5 Lf (> 40 IU)
 Aluminium Phosphate (Adsorbed) < 1.25 mg
 Thimerosal 0.01%
ี
ขนาดบรรจุและการเก็บว ัคซน
• Multiple dose
• 1 ขวด, บรรจุ 10 โด๊ส
ี ส
• เก็บทีอ
่ ณ
ุ หภูม ิ +2 ถึง +8 องศาเซลเซย
ี ทีไ่ วต่อความเย็น ห้ามแชแ
่ ข็ง!!!
เป็นว ัคซน
ี
การให้ว ัคซน
้ ไป รวมทงหญิ
• ผูม
้ อ
ี ายุมากกว่า 7 ปี ขึน
ั้
งตงครรภ์
ั้
ขนาดทีฉ
่ ด
ี ครงละ
ั้
0.5 ml
้ (IM)
ฉีดเข้ากล้ามเนือ
ฉี ดเข้ากล้ามเนื้ อ : dT, DTP,
HB, DTP-HB
้
ภูมค
ิ ม
ุ ้ ก ันทีเ่ กิดขึน
ั
• ภูมค
ิ ม
ุ ้ ก ันเริม
่ เกิด ~1-2 สปดาห์
หล ังฉีดโด๊สแรก
ี บาดทะย ัก 2 เข็ม ห่างก ันอย่าง
• ในผูใ้ หญ่ทไี่ ด้ร ับว ัคซน
ี จะมีภม
น้อย 1 เดือน ~80% ของผูร้ ับว ัคซน
ู ต
ิ า้ นทาน
โรคสูงเพียงพอต่อการป้องก ันโรค และคงสูงได้นาน
ไม่นอ
้ ยกว่า 3 ปี
• หากได้เข็ม 3 ห่างจากเข็ม 2 อย่างน้อย 6 เดือน
ี จะมีภม
พบว่า ~95% ของผูไ้ ด้ร ับว ัคซน
ู ต
ิ า้ นทานโรค
สูงเกินกว่าระด ับทีป
่ ้ องก ันโรคได้ และคงอยูไ่ ด้นานไม่
น้อยกว่า 5-10 ปี
ี หลายครัง้ ”
“หลักการของให ้วัคซน
ข้อห้ามและข้อควรระว ัง
ี นีค
้ รงก่
• ผูท
้ ม
ี่ ป
ี ระว ัติ Anaphylaxis จากการให้ว ัคซน
ั้ อน
• ผูท
้ ม
ี่ ค
ี วามผิดปกติทางระบบประสาท (GBS)
ี ไปก่อน ในผูท
• ควรเลือ
่ นการให้ว ัคซน
้ ม
ี่ อ
ี าการไข้รน
ุ แรง
ี นีไ้ ด้ในกลุม
• สามารถให้ว ัคซน
่ :ื้ HIV
– ผูต
้ ด
ิ เชอ
– ผูไ้ ด้ร ับยาต้านมะเร็ง หรือยากดภูมค
ิ ม
ุ ้ ก ัน
– ผูท
้ ม
ี่ ภ
ี าวะภูมต
ิ า้ นทานโรคตา
่ หรือ ภูมค
ิ ม
ุ ้ ก ันบกพร่องอืน
่ ๆ
่ ผูป
เชน
้ ่ วยทีม
่ ภ
ี ม
ู ค
ิ ม
ุ ้ ก ันบกพร่องแต่กาเนิด ผูป
้ ่ วยต ัดม้าม
ผูป
้ ่ วยทีเ่ ปลีย
่ นหรือปลูกถ่ายอว ัยวะ
– ฯลฯ
ผลข้างเคียงของ Td. Vaccine ทีพ
่ บได้... บ่อยๆ
• อาการบวม แดง เจ็บเฉพาะที่ พบได้บอ
่ ย
• ไม่คอ
่ ยมีไข้ และอาจพบเป็นตุม
่ ไตทีผ
่ วิ หน ัง (ฉีดไม่ลก
ึ
ั้
้ )
ถึงชนกล้
ามเนือ
• อาการบวมเจ็บรุนแรง (Arthus-like reaction) อาจ
พบได้บา้ ง อาการบวมเจ็บจากห ัวไหล่ไปถึงศอก
– พบอาการแสดงภายใน 2-8 ชม.หล ังฉีด
– พบในผูท
้ ม
ี่ ภ
ี ม
ู ต
ิ า้ นทานต่อ Tetanus และ/หรือ Diphtheria
ในร่างกายสูงมาก
– ด ังนน...ควรงดเข็
ั้
มถ ัดไป หรืองด booster (ภายใน 10 ปี )
ี ทีพ
อาการภายหล ังได้ร ับว ัคซน
่ บได้... บ่อยๆ
dT, JE, MMR
ปวด บวม แดง
10%
ปวดเมือ
่ ย dT
10-25%
ไข้ MMR
5% (เริม
่ เป็นหล ังฉีด 7 ว ัน)
หล ังฉีด JE พบผืน
่ แพ้ได้บอ
่ ย 10-25%
ั
หล ังฉีด MMR 1 สปดาห์
พบมีผน
ื่ คล้ายห ัด หรือต่อมนา้ ลายบวม
Arthus’ Reaction
ความผิดพลาดในการบริหารจ ัดการทีท
่ าให้เกิด AEFIs
ความผิดพลาด
กระบวนการฉีดวัคซีนไม่ ปลอดเชื้อ:
ปฏิกริ ิยา AEFIs
ติดเชื้อ :
นาเอากระบอกและเข็มฉีดยาชนิด
นากลับมาใช้ ซ้า (ใช้ ครั้งเดียวทิง้ )
เกิดหนอง, ฝี หรือบาดแผลอักเสบ
บริเวณทีฉ่ ีดวัคซีน
เข็มและกระบอกฉีดยาไม่ ปลอดเชื้อ
ติดเชื้อในระบบต่ างๆของร่ างกาย,
ติดเชื้อในกระแสเลือด, toxic shock
มีการนาเอาวัคซีนครั้งก่อน นา
กลับมาใช้ ซ้า
มีการปนเปื้ อนของวัคซีน
syndrome
มีการกระจายของโรคติดต่ อที่นาโดย
การปนเปื้ อนเลือด, (HIV, hepatitis B
or hepatitis C )
WPRO/EPI/99.01
ความผิดพลาดในการบริหารจ ัดการทีท
่ าให้เกิด AEFIs
ความผิดพลาด
ฉีดวัคซีนผิดตาแหน่ ง :
ปฏิกริ ิยา AEFIs
• ฉีดทอกซอย dT, DTP, DT
ตืน้ ไป (ไม่ อยู่ในชั้นกล้ามเนือ้ )
• มีปฏิกริ ิยาเฉพาะทีผ่ วิ หนัง
หรือ มีฝีเกิดขึน้ (อาจเป็ นฝี
ไร้ เชื้อ หรือ มีไตแข็ง)
• ฉีดทีส่ ะโพก
• เกิดไปถูกเส้ นประสาทไซอาติค
ทาให้ มีกล้ามเนือ้ ขาอัมพาตได้
(หรือในกรณีวัคซีนตับบี จะทาให้
ดูดซึมไม่ ดี วัคซีนไม่ ได้ ผล)
WPRO/EPI/99.01
ความผิดพลาดในการบริหารจ ัดการทีท
่ าให้เกิด AEFIs
ความผิดพลาด
• การเก็บรักษาและการส่ ง
ต่ อวัคซีนไม่ ถูกต้ อง
(Cold Chain)
• ไม่ ปฏิบัติตามข้ อห้ ามใช้ ...
(Contraindication)
ปฏิกริ ิยา AEFIs
• มีปฏิกริ ิยาเฉพาะที่มากขึน้
เนื่องจากวัคซีน (ที่ห้ามแช่ แข็ง)
แข็งตัว ทาให้ ตกตะกอน
• วัคซีนที่แช่ แข็ง จะทาให้ วคั ซีน
เสื่ อมคุณภาพ (การสร้ าง
ภูมคิ ุ้มกันได้ ไม่ ด)ี
• ทาให้ เกิดอาการ AEFIs ที่
ควรจะหลีกเลีย่ งได้
WPRO/EPI/99.01
การป้องก ัน... แม้เพียงน้อยนิด
ย่อมมีคณ
ุ ค่า... กว่าการทุม
่ เทอย่างมากมาย
ในการดูแลร ักษา...
ขอบคุณ