Transcript แนวทาง รักษา DHF โดย นพ.วัชร

แนวทางการวินิจฉัย รักษาและส่งต่อผูป้ ่ วย
ไข้เลือดออกในเด็ก ชัยภูมิ
นพ. วัชร สุฐิติวนิช
กลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลชัยภูมิ
แนวทางการวินิจฉัย รักษาและส่งต่อ
ผูป้ ่ วยไข้เลือดออกในเด็ก ชัยภูมิ
1. CPG ไข้เลือดออกในเด็ก รพ.ชัยภูมิ, รพช.,
2. ระบบ ปรึกษา ส่งต่อ/ส่งกลับ
3. ระบบข้อมูล สารสนเทศ
สถานการณ์โรคไข้เลือดออก
ประเทศไทย 5 ปี ย้อนหลัง
2556
ป่ วย (ราย) 154,444
ตาย (ราย)
136
อัตราป่ วยต่อแสน 241.03
อัตราป่ วยตาย(%) 0.09
2555 2554 2553
78,337 68,386 113,017
81
62
139
122.63 107.06 177.91
0.10 0.09 0.12
2552
56,651
50
89.27
0.09
CPG ไข้เลือดออก
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์
กระทรวงสาธารณสุข
2546-2548
2552
2556
ไวรัสเดงกี เป็ น single stranded RNA ไวรัส
อยู่ใน Family Flaviviridae มี 4 serotypes คือ
DEN1, DEN2, DEN3 และDEN 4 มี common Ag
Homotypic immunity ต่อserotype นัน้ ตลอดไป
Heterotypic immunity ต่อ serotype อื่นชัวคราว
่
(6 - 12 เดือน)
การติดเชื้อไวรัสเดงกี
ไม่มีอาการ
ไข้ไวรัส ( viral syndrome )
มีอาการ
ไข้เดงกี (DF)
ไข้เดงกี
ไข้เดงกี
( classical DF)
ที่มีเลือดออกผิดปกติ
ไข้เลือดออก (DHF)
มีการรัวของ
่
พลาสมา
ไม่ชอ็ ก
ช็อก
(DHF)
(DSS)
การรายงานผูป้ ่ วยติดเชื้อไวรัสเดงกี
ให้รายงานเป็ น 3 แบบ คือ
1. ไข้เดงกี (Dengue fever , DF )
2. ไข้เลือดออก
(Dengue hemorrhagic fever ,DHF )
3. ไข้เลือดออกที่ชอ็ ก
(Dengue shock syndrome,DSS)
เกณฑ์การวินิจฉัย DENGUE FEVER
(เพื่อการควบคุมโรค)
1.
2.
3.
4.
ไข้ ± ปวดเมื่อยกล้ามเนื้ อ ปวดข้อ ปวดศรีษะ
Tourniquet test + ve และ/หรือ จุดเลือดออก ตามตัว
WBC ≤ 5,000 เซล /ลบ.มม. ( ± Platelet ≤ 100,000. )
ไม่มีหลักฐานการรัวของพลาสมา
่
( positve preductive value = 72 – 83 % )
เกณฑ์การวินิจฉัย : ไข้เลือดออก
( Dengue hemorrhagic fever – DHF )
เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกร่วมกับผลห้องปฎิบตั ิ การ
1.
2.
3.
4.
ไข้สงู ลอย 2 – 7 วัน
อาการเลือดออก อย่างน้ อย positive Tourniquet test
เกล็ดเลือด ≤ 100,000 /mm3 หรือ. Plt. Smear < 3 / OF
เลือดข้นขึน้ : Hct เพิ่มขึน้ ≥ 20% เมื่อเทียบกับ
Hct เดิม หรือมีหลักฐานการรัวของพลาสมา
่
เช่น
ascites หรือ pleural effusion หรือมีระดับโปรตีน /
อัลบูมิน ในเลือดตา่ (albumin≤ 3.5g/dl)
เกณฑ์การวินิจฉัย : ไข้เลือดออก
( Dengue hemorrhagic fever – DHF )
ความรุนแรงของไข้เลือดออก
แบ่งได้เป็ น 4 เกรด
grade I
ผูป้ ่ วยไม่ชอ็ ก มีแต่ positive tourniquet test
grade II ผูป้ ่ วยไม่ชอ็ ก แต่มีเลือดออกที่อื่น เช่น เลือด
กาเดาอาเจียนเป็ นเลือด อุจจาระเป็ นเลือด
grade III ผูป้ ่ วยช็อก มีชีพจรเบาเร็ว pulse pressure แคบ
< 20 mmHg หรือ hypotension
grade IV ผูป้ ่ วยที่ชอ็ กรุนแรง วัดความดัน(โดยวิธี manual)
และจับชีพจรไม่ได้
คาจากัดความ : ไข้เลือดออกที่ชอ็ ก
(Dengue shock syndrome - DSS)
ผูป้ ่ วยไข้เลือดออก grede 3 และ 4 ที่มีอาการช็อก
คือ มีอาการ ดังนี้
1.
2.
3.
4.
ชีพจรเบาเร็ว, ตัวลาย มือ เท้า เย็น
pulse pressure แคบ < 20 มม.ปรอท
Hypotension
Poor capillary refill ( > 2 sec. )
การดาเนินโรคของไข้เลือดออก
แบ่งเป็ น 3 ระยะ
1.ระยะไข้
2.ระยะวิกฤตหรือระยะช็อก
3.ระยะฟื ้ นตัว
การดาเนินโรคของไข้เลือดออก
แบ่งเป็ น 3 ระยะ
1.ระยะไข้สงู ไข้สงู เฉียบพลัน เป็ นเวลา 2 – 7 วัน อาจชัก
หน้าแดง ไม่มนี ้ ามูกหรือไอ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ
เบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้อง เลือดออก ตับโตและกด
เจ็บ อาจมีผน่ื ตามตัว petechiae , Tourniquet test
positive
FLUSH FACE
Wbc
8256 / mm3
< 5000 / mm3
การดาเนินโรคของไข้เลือดออก
2.ระยะวิกฤตหรือระยะช็อก มักเกิดขึน้ พร้อมๆ กับการทีม่ ี
ผูป้ ว่ ยมีไข้ลง ( นาน 24 - 48 ชัวโมง
่ )
ในรายทีไ่ ม่รุนแรงผูป้ ว่ ยจะดีขน้ึ อาจมีเหงือ่ ออก
มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว ความดันเลือดเปลีย่ นแปลงเล็กน้อย
เป็ นช่วงสัน้ ๆแล้วกลับเป็ นปกติ
ในรายทีร่ ุนแรงอาการจะเลวลง ผูป้ ว่ ยจะกระสับกระส่าย
มือเท้าเย็น ช็อก ถ้าให้การรักษาไม่ทนั จะช็อกนาน
เลือดออกรุนแรง เสียชีวติ
การดาเนินโรคของไข้เลือดออก
3.ระยะฟื ้ นตัว (นาน 3 – 7 วัน )
ผู้ป่วยเริ่มอยากรับประทานอาหาร
เริ่มมีปัสสาวะมาก convalescent rash คันตาม
แขนขา ชีพจรเต้ นช้ าและแรง,pules pressure กว้ าง
การตรวจทางห้องปฎิบตั ิ การ
1. CBC WBC วันแรก ปกติหรือสูงเล็กน้ อย
เมื่อใกล้ไข้ลง wbc < 5000 ,
lymphocyte สูงขึน้ ( AL 15 - 35 %)
Platelet:ลดลง < 100,000 ( ก่อนไข้ลง หรือ shock )
Hct : เพิ่มขึน้ มากกว่าหรือเท่ากับ ร้อยละ 20
( เช่น 35 เป็ น 42%)
การตรวจทางห้องปฎิบตั ิ การ
2. Coagulogram
ระยะ shock : PTT , TT ผิดปกติได้
prolonged shock : PT ผิดปกติได้ DIC
3. CXR : Pleural effusion มักพบด้านขวา
4. LFT : Hypoalbuminemia
SGOT ส่วนใหญ่ สูงเล็กน้ อย ( 35-100 u)
SGPT (ประมาณ 40%) สูงขึน้
การตรวจทางห้องปฎิบตั ิ การ
5. ESR. : ปกติในระยะไข้ ตา่ ลงระยะวิกฤต
6. PCR: >95% - expensive, not available in
most places
7. ELISA : 30-40% one day before shock
IgG/IgM 60% on the day of shock
100% one day after shock
8. NS1Ag: sens60-70% Spec>95% ตรวจใน 5 วันแรก
The Course of Dengue Illness
การคัดกรองไข้เลือดออก?
• ไข้สงู เกิน T> 39oc
• มาจากแหล่งระบาดของโรค
• ไม่มีอาการทางเดินระบบหายใจ มีได้ในเด็กเล็ก
• ทานยาลดไข้บอ่ ยๆ แต่ไข้ไม่ลง
• ในครอบครัว หรือคนข้างบ้านเป็ นไข้เลือดออก
• ไปพบแพทย์ตามคลินิก สถานพยาบาลหลายครัง้
แนวทางการดูแลผูป้ ่ วยที่สงสัยติดเชื้อไวรัสเดงกี
ที่ตึกผูป้ ่ วยนอก
ไข้สงู + / - หน้ าแดง
ไม่มีอาการอื่นๆร่วมด้วยเช่น ไม่ไอ ไม่มีน้ามูก
ทา tourniquet test
บวก
ลบ
Tourniquet test ( TT ) ผลลบ
-
พยายามหาสาเหตุของไข้
CBC / UA
นัดตรวจติดตาม
ทา tourniquet test ซา้
- ถ้าให้ผลบวก
Tourniquet test ( TT ) ผลบวก
* ซักประวัติเลือดออก เช่น เลือดกาเดา อาเจียน / ถ่ายเป็ นเลือด
การกินอาหาร น้าดื่ม อาเจียน ปัสสาวะ
* ตรวจร่างกาย : วัด vital signs , คลาตับ
* เจาะ CBC ดู Hct , WBC , differential count , เกล็ดเลือด
* นัดตรวจติดตามทุกวัน ตัง้ แต่วนั ที่ 3 ของโรคเป็ นต้นไป
( แล้วแต่อาการ )
* แนะนาอาการที่ต้องพาผูป้ ่ วยมาทันที
CBC ดู Hct , WBC , differential count ,
เกล็ดเลือด
ใกล้ระยะวิกฤต
WBC < 5000 / mm3
Atypical lymphocyte เพิ่ม
Admit / พิจารณา ให้ IV Fluid
Hct เพิ่ม 10 - 20 %
Plt < 100,000 / mm3
Close Observe / Admit
Hct เท่าเดิม
Plt < 100,000 / mm3
คาแนะนาอาการที่ต้องพาผู้ป่วยมาโรงพยาบาลทันที
*
*
*
*
*
*
*
*
*
มีอาการเลวลงเมือ่ ไข้ลง
เลือดออกผิดปกติ
อาเจียนมาก
ปวดท้องมาก
ซึม ไม่ดม่ื น้า บางรายอาจกระหายน้าตลอดเวลา
กระสับกระส่าย เอะอะโวยวาย ร้องกวนมากในเด็กเล็ก
ความประพฤติเปลีย่ นแปลง เช่น พูดไม่รเู้ รือ่ ง เพ้อ
ตัวเย็น เหงือ่ ออกมาก ตัวลาย
ไม่ปสั สาวะเป็ นเวลานานเกิน 6 ชม.
ข้อบ่งชี้ในการรับผูป้ ่ วยในโรงพยาบาล
1. อ่อนเพลีย กินอาหารและ น้าไม่ได้
2. มีเลือดออก
3. plt < 100000 และ/หรือ Hct เพิ่มขึน้ 10- 20 %
4. ไ ข้ลง แต่อาการแย่ลง
5. อาเจียน หรือ ปวดท้องมาก
6. shock or impending shock
7. มีการเปลี่ยนแปลงการรูส้ ติ
8. ผูป้ กครองกังวล F/Uยาก บ้านไกล
การดูแลรั กษาผู้ป่วยระยะไข้ สูงใน
โรงพยาบาล
1. การลดไข้ พาราเซตามอล 10 มก./กก./ครั ง้ เมื่อไข้ สูง
เกิน 39 องศาเซลเซียส ไม่ บ่อยกว่ าทุก 4 ชม.
ถ้ าไข้ ไม่ ลง เช็ดตัวด้ วยนา้ อุ่น ห้ ามใช้ ยาแอสไพริน
ยาหัวสิงห์ ยาลดไข้ ชนิดอื่นๆ เช่ น Ibuprofen
2. อาหาร ควรให้ ผ้ ูป่วยได้ รับอาหารอ่ อนย่ อยง่ าย ดื่มนม
นา้ ผลไม้ หรือนา้ เกลือแร่
การดูแลรั กษาผู้ป่วยระยะไข้ สูงใน
โรงพยาบาล
3. การให้ยาอื่น
3.1 ถ้าอาเจียนมาก ให้ domperidone 1 มก./กก./วัน
แบ่งวันละ 3 ครัง้
3.2 ยากันชัก ในโรคลมชัก
3.3 H2 blocker หรือ Alum milk ใน Peptic ulcers , GI.bleeding
3.4 Steroid ไม่สามารถป้ องกัน shock, อาจทาให้ GI. bleeding
การดูแลรั กษาผู้ป่วยระยะไข้ สูงใน
โรงพยาบาล
4.ข้อบ่งชี้ ในการให้ IV fluid ในระยะไข้สงู
อาเจียนมากและมีภาวะขาดน้า
IV fluid ที่ให้ คือ 5% D / N/2 ในเด็กโต และ
5% D / N/3 ในเด็กอายุ < 6 เดือน
ปริมาตรที่ให้ เพื่อแก้ภาวะขาดน้าเท่านัน้ ควรให้เป็ นระยะ
เวลาสัน้ ๆ แล้ว off IV ทันทีที่ผปู้ ่ วยเริ่มรับประทานได้
ถ้าต้องให้ IV fluid เกินกว่า 24 ชม.
ไม่ควรเกิน ครึง่ หนึ่ ง ของ maintenance fluid
การดูแลรั กษาผู้ป่วยระยะไข้ สูงใน
โรงพยาบาล
ข้อควรระวัง
การให้น้าเกลือปริมาณมากในระยะไข้สงู ติดต่อกันหลายวัน ไม่
สามารถป้ องกันการช็อกได้ อาจทาให้เกิดภาวะน้าเกิน, congestive
heart failure, pleural effusion , pulmonary edema, ascites ได้มาก
ถ้าต้องให้ IV fluid เกินกว่า 24 ชม. ไม่ควรเกินครึ่งหนึ่ ง
ของ maintenance fluid
5.บันทึก Vital signs ทุก 4-6 ชม. , Hct ทุก 8 - 12 ชม.,CBC
เพื่อประเมินการเข้าสู่ระยะวิกฤต
2. ระยะวิกฤตหรือระยะช็อก
เป็ นนานประมาณ 24 - 48 ชม.
ลักษณะผูป้ ว่ ยทีเ่ ริม่ เข้าสูร่ ะยะนี้ คือ
1. เป็ นวันที่ 3 -5 ของโรค และpeakของไข้เริ่มตา่ ลง
เช่น 38.5 ,38.0 c
2. เกล็ดเลือด < 100,000
3. Hct rising เช่น 35 40% , 38
45%,
4. ผป. กระสับกระส่าย ปลายมือเท้าเย็น ตัวเย็นเหงื่อออก
ชีพจรเบาเร็วกว่าปกติ capillary refill > 2 sec
5. pulse pressure < = 20 mmHg
DELAYED
CAPILLARY REFILL
การดูแลรักษาผูป้ ่ วยไข้เลือดออกในระยะวิกฤต
1. ให้ ผ้ ูป่วยอยู่ในหอผู้ป่วยไข้ เลือดออกที่มีม้ ุงลวด
2. วัด vital signs ทุก1- 2 ชม.ในระยะวิกฤต
3. เจาะ Hct ทุก 4 – 6 ชม.ในระยะวิกฤต
4. มีแบบฟอร์ มบันทึก vital signs, Hct, intake / output
5. ผู้ป่วยที่ช็อกทุกรายควรได้ รับออกซิเจน
6. ไม่ ควรทาหัตถการที่รุนแรงในผู้ป่วย
หลักสาคัญในการดูแลผูป้ ่ วยระยะวิกฤต
1.
2.
3.
4.
ให้IV fluid (Isotonic solution) เมื่อเริ่มมีการรัวของ
่
plasma
ในระยะวิกฤตสามารถป้ องกัน shock ได้
วินิจฉัย shock ให้ได้เร็ว
แก้ไข acid- base disturbance ในผูป้ ่ วย shock
แก้ไข electrolyte & metabolic ที่พบบ่อยคือ hyponatremia ,
hypoglycemia และ hypocalcemia
หลักสาคัญในการดูแลผูป้ ่ วยระยะวิกฤต
5.
คิดถึงภาวะเลือดออกภายใน ถ้าให้IVปริมาณมากพอแล้ว
อาการไม่ดีขึน้ หรือไม่สามารถลด rate IVลงได้
ทัง้ ที่ Hct ลดลง เช่น 50% เป็ น45%, 40%
6.
ระยะเวลาที่ให้ IV fluid ไม่ควรเกิน 24 - 48 ชม.
ชนิดของ IV fluid ที่ให้ในระยะวิกฤต
เด็กโต ใช้ Isotonic solution เช่ น 5% D / NSS หรือ
5% DLR หรือ 5% DAR ( ในการ resuscitate shock > 10
ml/kg/hr ควรใช้ solution ที่ไม่ มี dextrose )
เด็กเล็ก (อายุ < 6 เดือน) ใช้ 5 % D N/2
ถ้ ามีอาการช็อกให้ isotonic solution เช่ นเดียวกับเด็กโต
Colloidal solution :ใช้ ในกรณีท่ ผี ้ ูป่วยมีการรั่วของพลาสมามาก
ได้ แก่ plasma expander เช่ น Dextran-40,
plasma substitute เช่ น Hespander, Haemaccel
ปริมาณfluid ที่ให้ในระยะ leakage (24-48 ชม.)
• ผูป้ ่ วยควรได้ IV= MT+5% Def.
• เด็กอ้วนใช้ weight for height หรือ
ideal BW :
(อายุ ≤ 6 ปี) = ( อายุเป็ นปี * 2 ) + 8 กก
(อายุ > 6 ปี) = อายุเป็ นปี * 3
• ผูป้ ่ วยผูใ้ หญ่คานวณน้าหนักที่ 50 กก.คิด total=4600 ml
• ให้ volume replacement = keep effective circulatory volume
อัตราการให้IV FLUID เริ่มต้นในผูป้ ่ วย
ที่ไม่SHOCK
• เริ่มiv rate ที่ 50% MT โดยที่ BW<15
ให้ 2 cc/kg/hr
BW 15-40 ให้ 1.5 cc/kg/hr
BW>40
ให้ 40 cc/hr
• ถ้า Hctเริ่มต้นสูงมากอาจเริ่ม iv rate ที่ M หรือ MT+ 5 %deficit (3-5cc/kg/hr)
• ถ้าเป็ นผูใ้ หญ่เริ่มที่ 40cc/hr ปรับตามอาการ แต่ถ้า Hct เริ่มต้นสูงมากเช่น
50-60%ควรเริ่ม iv rateที่ 80-100cc/hr
หลังจากนัน้ ปรับตามอาการ vs,Hct,urine outputโดยส่วนใหญ่จะมีการรัว่
เพิ่มขึน้ เรื่อยๆและสูงสุดใน24 ชม. หลังจากนัน้ อัตราการรัวจะค่
่ อยๆลดลงภายใน
24 ชม.
อัตราการให้ IV fluid ในผูป้ ่ วย DHF ที่ไม่มีชอ็ ก
7 ml/kg/hr
15 ml/kg/hr
3 - 5 ml/kg/hr
อัตราการให้ iv fluid ในผูป้ ่ วยเด็กที่ shock
• DHF grade 3 ให้iv rate 10cc/kg/hr เมื่อ vital sign ดีขึน
้ ลด iv เมื่อ
ครบ 1ชม.
• DHF grade 4 ให้ iv free flow 10-15 นาที(10cc/kg in 15นาที) ถ้าดีขึน
้
ให้ iv rate 10cc/kg /hr นาน ½-1ชม. แล้วปรับลด iv เหมือน DHF
grade 3
ในผูป้ ่ วยที่shockส่วนมากจะมีการรัวของพลาสมาหลั
่
งจาก
เวลาที่ชอ็ คประมาณ 24ชม.
ปริมาณ total iv fluid ใน 24ชม. = MT+5%
อัตราการให้ iv fluid ในผูป้ ่ วยเด็กที่ shock
โดยทัวไปผู
่
ป้ ่ วยที่ชอ็ ก จะให้
IV fluid rate 10 ซีซี/กก./ชม. ไม่เกิน 2 ชัวโมง
่
แล้วจึงลด rate เป็ น 7 ซีซี/กก./ชม. ไม่เกิน 2 ชัวโมง
่
rate เป็ น 5 ซีซี/กก./ชม. นาน 4-6 ชัวโมง
่
rate เป็ น 3 ซีซี/กก./ชม. อีก 6-10 ชัวโมง
่
แล้วจึงลดลงอีกจนเป็ น KVO และ off ไปได้ในที่สดุ
โดยปรับตามอาการทางคลินิก vital signs Hct และปริมาณ
ปัสสาวะ ระยะเวลาเฉลี่ยในการให้ IV fluid ประมาณ 30 ชัวโมง
่
อัตราการให้ IV fluid ในผูป้ ่ วยไข้เลือดออกเด็งกี่ที่มีอาการช็อก
(Dengue Shock Syndrome) ช่วงเวลาต่าง ๆ
10 – 5 ml/kg/hr
5 ml/kg/hr
3 ml/kg/hr
3 - 1 ml/kg/hr
การประเมินอาการเพื่อปรับ rate iv fluid
• อาการทางคลินิกโดยทัวไป
่ เช่น ความอยากอาหาร
ความรูส้ ึกตัว อาการปวดแน่ นท้อง,lung sign ,
abdominal distention,ผืน่ ตามตัว
• Vital sign : BT,BP,PP,PR
ความแรงของ pulse และcapillary refill
• F/U Hct q 4-6 hr และทาบ่อยขึน้ ถ้ามีbleeding/ clinical
unstable
• Urine out put 0.5-1 cc/kg/hr(q 8 hr)
การตรวจทางห้องปฎิบตั ิ การเพิ่มเติม
สาหรับผูป้ ่ วยshock รุนแรง ,นาน , ซา้ หลายครัง้ หรือ มีภาวะแทรกซ้อน
* ABG
*Coagulogram : PTT, PT ,TT
*Blood sugar
*Electrolyte , Calcium
*Liver function test
*BUN , Cr ,Uric acid
*Blood grouping /matching
ข้อบ่งชี้การให้ colloid solution
• ได้ 5%D/NSS 10cc/kg/hr× 2 hr แล้วclinical shock ยังไม่ดีขึน้
• ได้ crystalloid ปริมาณมาก(เกิน MT+5%) แต่ v/s ไม่ stable
หรือ ลดrate ivไม่ได้ Hct ยังสูงมาก
6ชมแรก เกิน 2เท่า ของMT+5%
6ชม.หลังshock ได้ivเกิน MT+5%
• ผูป้ ่ วยมีอาการน้าเกิน เช่น ตาบวม ท้องอืด แน่ นท้อง หายใจ
เร็ว decrease breath sound
การให้ colloid solution
• Dextran 10cc/kg/hr ครบ 1 hr Hct จะลดลง 10%เมื่อให้
ครบเปลี่ยน iv เป็ น 5%D/NSS โดยลด rate ลง
• Max dose 30cc/kg/d ถ้ามากเกิน BUN ,Cr สูง
และมี coagulopathyได้
• ถ้าได้ dextran ไป 30cc/kg /day แล้วอาจพิจารณาให้สาร
อื่นที่มีosmole มากกว่า plasma ได้แก่ 10%Haessteril โดย
ให้ 10cc/kg/doseเหมือนกัน
ข้อบง่ ชี้ในการให้เลือด
• bleed > 10%TBV (60-80cc/kg) เช่น BW=10
TBV=8010=8OO ถ้ามีเลือดออกมากกว่า 80 cc ควรขอเลือด
มาให้ : FWB / PRC
• Thalassemia , G6PD def. ที่มี hemolysis / anemia
• Shock / ลด IVไม่ได้เลย แต่ HCTปกติหรือตา่ ลง
• กรณี prolong shock ถ้ามีPRเร็ว
เช่น เด็กโต>130 เด็กเล็ก>140 และมี metabolic acidosis ให้คิดถึง
internal bleeding เสมอ
Internal bleeding
• มองไม่เห็นภาวะเลือดออก
• ได้รบั การรักษาโดยให้สารน้า Load หลายครัง้ อาการไม่ดีขึน้
เช่นให้ IV load 10cc/kg/hr มากกว่า 3 ครัง้ ในชัวโมงที
่
่ต่อเนื่ องกัน
ภายใน 6 ชัวโมงแรกของการ
่
Leakage
• Pulse ยังเร็ว หรือ BP ยังแคบ หรือ ตา่ ลง
• Pt กระสับกระส่าย หายใจเหนื่ อย
• ตัวลายๆ เย็นๆ CR delay> 2 sec
• O2 Sat < 95%
• Hct อยู่ค่าเดิม หรือลดลง แทนที่จะเพิ่มขึน้ ในระยะ Leakage
การให้ platelet tranfusion
• ไม่มีความจาเป็ นในการให้ platelet tranfusion
เพื่อป้ องกัน ภาวะbleeding
• พิจารณาให้ platelet tranfusion ในผุป้ ่ วยDHFที่มี
sever bleeding และ platelet ตา่ มากๆและมี
prolong coagulogram ที่บง่ บอกถึงภาวะ DIC
การดูแลผูป้ ่ วยระยะฟื้ นตัว
• A: good appetite
• B:BP stable , wide PP,bradycardia+full
• C:convalescent rashตามแขนขาพบ 30%ของcase/isching
D:diuresis , hemodilution(38-40%)
หยุดให้ iv fluid
ให้lasix เมื่อมีข้อบ่งชี้
Bleeding precaution ให้ผปู้ ่ วยพัก ป้ องกันการกระทบกระแทก
ห้ามหัตถการที่รนุ แรง แปรงฟั นอย่างระมัดระวัง
• ถ้ายังไม่อยากทานอาหารอาจเกิดจากท้องอืด bowel ileus จาก
hypokalemia
•
•
•
•
ข้อควรพิจารณาก่อนให้ผปู้ ่ วยกลับบ้าน
•
•
•
•
•
•
•
•
ไข้ลงอย่างน้ อย 24 ชม.โดยไม่ได้ใช้ยาลดไข้
รับประทานอาหารได้ดี อาการโดยทัวไปดี
่
ขึน้ อย่างชัดเจน
ปัสสาวะ > 1-2 cc/kg/hr
Hct ลดลงจนปกติ/stableที่ 38-40%ในรายที่ไม่ทราบbaseline
ถ้ามีshock ต้องอย่างน้ อย 2 วันหลังช็อค
ไม่มี respiratory distress จาก pleural effusion / ascitis
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเช่น dual inection
Plt >50,000 ตอนกลับบ้านควรยา้ ไม่ให้มีการกระทบกระแหก เช่น
งดออกกาลังกาย งดขี่จกั รยาน ห้ามถอนฟันหรือฉี ดยาเข้กล้ามภายใน 1-2 สัปดาห์
สาเหตุการตายในผูป้ ่ วยไข้เลือดออก
1.
2.
3.
4.
ภาวะช็อก โดยไม่ได้รบั การรักษานานกว่า 6 ชม.
ภาวะน้าเกิน
มีเลือดออกมาก
มีอาการที่แปลกออกไป โดยเฉพาะ
อาการทางสมอง ตับ / ไต วาย
1. ช็อกนาน (Prolonged shock)
•
•
•
ผูป้ ่ วยมาช้า
วินิจฉัยไม่ได้,ไม่นึกถึง
ให้การรักษาไม่เหมาะสม
 ไม่ได้เฝ้ าระวังภาวะ leakage : Hct , BP
 รักษาช็อกด้วย Hypotonic sol ,ไม่ให้colloid
 Concealed bleeding ให้แต่สารน้า
2. น้าเกิน (Fluid overload)






รักษาช็อกด้วย Hypotonic sol ( N/2 , N/3 )
ได้ IV Fluid ตัง้ แต่ระยะแรกที่มีไข้ โดยไม่จาเป็ น
ได้ IVปริมาณมาก และนานกว่าที่มีการรัว่
ไม่ใช้ Colloid sol (Dextran- 40 ) เมื่อมีข้อบ่งชี้
ไม่นึกถึง Concealed bleeding
อ้วน ( ไม่คิดน้าหนักตาม Ideal BW, ผูใ้ หญ่แนะนา
ให้คิดเป็ นBW 50 kg)
3. เลือดออกมาก
(Massive bleeding)




ช็อกนาน , Metabolic acidosis -- DIC
 ยา : aspirin , ibuprofen
โรคร่วม : โรคตับ โรคเลือด โรคแผลในกระเพาะ
หัตถการ :NG-tube , ICD ,LP ,C/S , Cut down
4.Dengue ที่มีอาการแปลกออกไป
( Unusual manifestation)
• ENCEPHALITIS / ENCEPHALOPATHY
• HEPATIC FAILURE
• RENAL FAILURE
- ARDS ( ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)
• CHOLECYSTITIS , PANCREATITIS
Conclusion
•
•
•
•
Early diagnosis
Proper monitor & IV fluid management
Early refer/ consult
Proper management of severe/
complicated cases
ระบบปรึกษากุมารแพทย์
รพ. ชัยภูมิ
Level 3 (S)
รพ. ภูเขียว
node (M2)
รพ.เกษตรสมบูรณ์
รพ. บ้ ำนแท่ น
รพ.คอนสำร
F
รพช.สต.
รพ.แก้งคร้ อ
node (M2)
รพ.คอนสวรรค์
F
รพช.สต
รพ.บำเหน็จฯ
(F1)
รพ.เทพสถิต
รพ.ซับใหญ่
F
รพช.สต
รพ. หนองบัวแดง
รพ.ภักดีชุมพล
รพ.บ้ ำนเขว้ ำ
รพ.ระเหว
รพ. จัตุรัส
รพ.เนินสง่ ำ
F
รพช.สต
การปรึกษาการดูแลผูป้ ่ วยไข้เลือดออก
กุมารแพทย์ รพ.ชัยภูมิ โทร 044-817851
ในเวลาราชการ STAFF ward เด็ก 2 (DHF UNIT)
นอกเวลาราชการ STAFF เวร
ศูนย์ไข้เลือดออก สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
แพทย์ 089-2045522
พยาบาล 089-2042255
เกณฑ์การส่งต่อผูป้ ่ วยไข้เลือดออกจาก
รพช. ส่งต่อ รพ.ชัยภูมิ
• DHFgrade 3 ที่ให้ 5%D/NSS 10cc/kg 2ชม. Hct ยังสูงแล้วไม่ดีขึน้ หรือ
มีชอ็ คซา้ หรือลด rate iv fluid ไม่ได้
• DHF grade 4
• DHF with bleeding
• Unusual manifestation :seizure ,conscious change
• Infant < 1 yr
• DHF with underlying dis.: Thalassemia,G6PD def.,โรคไต ,โรคหัวใจ
• DHF with fluid over load
การดูแลก่อนการส่งต่อผูป้ ่ วย DHF
• ก่อน referควรติดต่อมาที่โรงพยาบาลชัยภูมิ เพื่อวางแผนการรักษา/ส่งต่อ
• การเขียนใบreferต้องมีประวัติผป้ ู ่ วย ,เวลาที่admit เวลาที่ชอ็ ค ,dengue
chart,I/O record รวมถึงยา และสารน้าทุกชนิดที่ได้รบั
• ผูป้ ่ วยควรมีV/S stable ก่อน refer ควรมี set control iv
• Check iv ก่อนออกเดินทาง และคอยดูแลให้ได้ตามแผนการรักษาอย่าง
เคร่งครัดขณะเดินทาง IV rate ระหว่าง refer ควรอยู่ระหว่าง 3-5 ซีซี/กก/ชม.
• Record v/s เป็ นระยะในช่วงเดินทางถ้ามีปัญหาให้โทรปรึกษาแผนการรักษา
งานไข้เลือดออก
กลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลชัยภูมิ
http://cph.moph.go.th/
งานไข้เลือดออก
กลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลชัยภูมิ
http://cph.moph.go.th/
งานไข้เลือดออก
กลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลชัยภูมิ
http://cph.moph.go.th/content/pediatrics
Wbc
8256 / mm3
< 5000 / mm3
http://cph.moph.go.th/
การประเมินอาการเพื่อปรับ rate IV fluid
1. อาการทางคลินิก: อาการทัวไป
่ , ความอยาก
อาหาร , capillary refill
2. Vital signs : T , BP. ,RR. ,pulse rate
3. Hct
4. ปริมาณปัสสาวะ
การประเมินอาการผูป้ ่ วยช็อก
* ประเมินทุก 15 - 30 นาที จน stable
* ช่วง 2 - 6 ชม.แรกหลังช็อก จะมีการรัวของ
่
plasma มาก
* ถ้าไม่สามารถลด rate IV ลง <= 10 cc/kg/h ใน 2 ชม.หลังช็อก
หรือ ไม่สามารถลด rate IV ลง = 5 cc/kg/h ใน 6 ชม.หลังช็อก
ต้ อ ง เ จ าะ H c t
Hct สูงอยู่ หรือ เพิ่มขึน้ ให้ Colloid sol
Hct ลดลง แสดงถึง internal bleeding ให้เลือด
Non SHOCK ( DHF gr.I , II ) ( น้าหนัก 15 - 40 กก. )
5 % D/ NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR
1.5 ml /kg /hr
VS ทุก1-2 hr. และ Hct ทุก 4 - 6 hr.
Non SHOCK ( DHF gr.I , II ) ( น้าหนัก 15 - 40 กก. )
5 % D/ NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR
1.5 ml /kg /hr
VS ทุก1-2 hr. และ Hct ทุก 4 - 6 hr.
อาการดีขึน้
Hct. ลดลง stable vs.
ปัสสาวะปริมาณมากขึน้
2 - 4 ชม.
ลด Rate IV ลงอีกจนผูป้ ่ วยมี
vs. stable , Hct ลดลง,มีปัสสาวะมาก
off IV.fluid ได้ภายใน 24 -48 ชม.
Non SHOCK ( DHF gr.I , II ) ( น้าหนัก 15 - 40 กก. )
5 % D/ NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR
5 ml /kg /hr
VS ทุก1-2 hr. และ Hct ทุก 4 - 6 hr.
อาการดีขึน้
VS เปลี่ยนแปลง
Hct. ลดลง stable vs.
ปัสสาวะปริมาณมากขึน้
2 - 4 ชม.
และ/หรือ Hct เพิ่มขึน้
ลด Rate 3 ml/kg/ hr
อาการดีขึน้
อาการดีขึน้
ให้ Rate
5-7 ml/kg/hr
ลด Rate IV ลงอีกจนผูป้ ่ วยมี
vs. stable , Hct ลดลง,มีปัสสาวะมาก
off IV.fluid ได้ภายใน 24 -48 ชม.
Non SHOCK ( DHF gr.I , II ) ( น้าหนัก 15 - 40 กก. )
5 % D/ NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR
5 ml /kg /hr
VS ทุก1-2 hr. และ Hct ทุก 4 - 6 hr.
อาการดีขึน้
VS เปลี่ยนแปลง
Hct. ลดลง stable vs.
ปัสสาวะปริมาณมากขึน้
2 - 4 ชม.
ลด Rate 3 ml/kg/ hr
อาการดีขึน้ อีก
และ/หรือ Hct เพิ่มขึน้
ให้ Rate
5-7 ml/kg/hr
อาการดีขึน้
อาการเลวลง
DHF gr III
Hct เพิ่มขึน้ ,ชีพจรเร็ว
Pulse pressure < 20 mmHg
ไม่ปัสสาวะ
ลด Rate IV ลงอีกจนผูป้ ่ วยมี
vs. stable , Hct ลดลง,มีปัสสาวะมาก
off IV.fluid ได้ภายใน 24 -48 ชม.
SHOCK ( DHF gr. III )
5% D / NSS หรือ 5% DLR หรือ5% DAR
10 ml/ kg / hr นาน 1-2 hr.
อาการดีขึน้
ให้ Rate 7,5,3 ml/kg/hr
SHOCK ( DHF gr. III )
5% D / NSS หรือ 5% DLR หรือ5% DAR
10 ml/ kg / hr นาน 1-2 hr.
อาการดีขึน้
ให้ Rate 7,5,3 ml/kg/hr
อาการไม่ดีขึน้
ยังคงมีชีพจรเร็ว pulse pressure แคบ ไม่ปัสสาวะ
Hct เพิ่ม
ให้ Dextran- 40
10 ml./kg/hr
อาการดีขึน้
ให้ค่อยๆ ลดRate เป็ น 7, 5,3 ml/kg/hr
โดยปฎิบตั ิ ตาม DHF gr I , II
SHOCK ( DHF gr. III )
5% D / NSS หรือ 5% DLR หรือ5% DAR
10 ml/ kg / hr นาน 1-2 hr.
อาการไม่ดีขึน้
ยังคงมีชีพจรเร็ว pulse pressure แคบ ไม่ปัสสาวะ
อาการดีขึน้
ให้ Rate 7,5,3 ml/kg/hr
Hct เพิ่ม
ให้ Dextran- 40
10 ml./kg/hr
อาการดีขึน้
ให้ค่อยๆ ลดRate เป็ น 7, 5,3 ml/kg/hr
โดยปฎิบตั ิ ตาม DHF gr I , II
Hct ลด
ให้ FWB. 10 ml/kg/ครัง้
ไม่ดีขึน้
Check Hct , BS, Electrolyte
calcium, ABG ,CVP, Urinary cath
การให้สารน้าในการรักษาผูป้ ่ วย
ไข้เลือดออกที่มีภาวะช็อกนาน
DHF Grade IV ( กรณี วดั BP ไม่ได้ )
NSS หรือ DLR หรือ DAR IV drip free flow 10-15 นาที
หรือ 10 ซีซี / กก. IV push
ให้ O2 ,VS ทุก 1/4 - 1 ชม. , Hct ทุก 2-4 ชม, จอง FFP FWB ,
record I/O ,urine sp.gr
อาการไม่ดีขึน้
ยังวัด BP และจับชีพจรไม่ได้
10 ซีซี / กก. / IV bolus
การให้สารน้าในการรักษาผูป้ ่ วย
ไข้เลือดออกที่มีภาวะช็อกนาน
DHF Grade IV ( กรณี วดั BP ไม่ได้ )
NSS หรือ DLR หรือ DAR IV drip free flow 10-15 นาที
หรือ 10 ซีซี / กก. IV push
ให้ O2 ,VS ทุก 1/4 - 1 ชม. , Hct ทุก 2-4 ชม, จอง FFP FWB ,
record I/O ,urine sp.gr
อาการดีขึน้
เริ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได้
อาการไม่ดีขึน้
ยังวัด BP และจับชีพจรไม่ได้
10 ซีซี / กก. / IV bolus
อาการดีขึน้
เริ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได้
ลด rate เป็ น 10 ซีซี / กก. / ชม.1-2 ชม.
เปลี่ยน IV เป็ น 5 % D/NSS หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR
อาการดีขึน้
เริ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได้
ลด rate เป็ น 10 ซีซี / กก. / ชม.1-2 ชม.
เปลี่ยน IV เป็ น 5 % D/NSS หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR
อาการดีขน้ึ
ค่อย ๆ ลด rate เป็ น
7,5 และ 3 ซีซี/กก. /ชม.
จนสามารถ off IV ได้
อาการดีขึน้
เริ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได้
ลด rate เป็ น 10 ซีซี / กก. / ชม.1-2 ชม.
เปลี่ยน IV เป็ น 5 % D/NSS หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR
อาการดีขน้ึ
ค่อย ๆ ลด rate เป็ น
7,5 และ 3 ซีซี/กก. /ชม.
จนสามารถ off IV ได้
อาการเลวลง
เจาะ blood sugar, blood gas,
electrolyte, Ca, LFT, BUN, Cr * ( ถ้าทาได้ )
และแก้ไขหากผิดปกติ และเจาะ Hct
Hct เพิ่ม
Hct ลด
Hct เพิ่ม
Dextran-40 10 ซีซี/กก./ชม
อาการดีขน้ึ
อาการเลวลง
พิจารณาทา venous cut down
เพื่อวัด CVP และ ใส่สายสวนปัสสาวะ
Hct ลด
Hct เพิ่ม
Dextran-40 10 ซีซี/กก./ชม
ให้เลือด FWB 10 ซีซี/กก
(ระหว่างรอเลือด
ให้ Dextran-40 10 ซีซี/กก./ชม.)
อาการดีขน้ึ
อาการดีขน้ึ
อาการเลวลง
พิจารณาทา venous cut down
เพื่อวัด CVP และ ใส่สายสวนปัสสาวะ
พิจารณาทา venous cut down
เพื่อวัด CVP และ ใส่สายสวนปัสสาวะ
CVP สูงเกิน 10 ซม.น้า
พิจารณาให้
dopamine
dobutamine
อาการดีขน้ึ
พิจารณาทา venous cut down
เพื่อวัด CVP และ ใส่สายสวนปัสสาวะ
CVP สูงเกิน 10 ซม.น้า
พิจารณาให้
dopamine
dobutamine
CVP ตา่ กว่า 10 ซม. น้า
พิจารณาให้เลือด หรือ
Dextran-40 อีก
อาการดีขน้ึ
ข้อบ่งชี้ว่าผูป้ ่ วยเข้าสู่ระยะฟื้ นตัว
พบอาการดังต่อไปนี้
1. อาการทัวไปดี
่
ขึน้ เริ่มอยากรับประทานอาหาร
2. vital signs stable
3. Hct ลดลงจนเป็ นปกติ
4. มีปัสสาวะออกมาก
5. มีผนื่ confluent petechial rash ที่ขา / แขน
และมีวงกลมสีขาว
6. มีชีพจรเต้นช้า
CONFLUENT PETECHIAL RASH
การดูแลผูป้ ่ วยในระยะพักฟื้ น
1. off IV fluid
2. ให้ผป้ ู ่ วยพัก ดูแลไม่ให้มีการกระทบกระแทก
หรือการทาหัตถการที่รนุ แรง
3. ถ้าผูป้ ่ วยยังไม่อยากรับประทานอาหาร
อาจเนื่ องจากมี Bowel ileus จากการที่มี
potassium ตา่ แนะนาให้รบั ประทานผลไม้
หรือ ดื่มผลไม้หรือ ให้ KCL solution
ข้อควรพิจารณาก่อนส่งผูป้ ่ วยกลับบ้าน
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ไข้ลงอย่างน้อย 24 ชม.
อยากรับประทานอาหาร
อาการดีขน้ึ อย่างชัดเจน
ปสั สาวะจานวนมาก
Hct ลดลงจนเป็ นปกติ
อย่างน้อย 2 วันหลังช็อก
ไม่มอี าการหายใจลาบากจากการทีม่ ี pleural effusion หรือ ascites
เกล็ดเลือด > 50,000 เซล / ลบ.ซม.
ไม่มภี าวะแทรกซ้อนอื่นๆ
ภาวะแทรกซ้อน
Electrolyte and Metabolic disturbance
1. Hyponatremia มักจากได้ hypotonic sol
2. Hypoglycemia
3. Hypocalcemia มักพบในผูป้ ว่ ย grade IV, age < 1 yr
ภาวะน้ าเกิน , มีอาการทางสมอง,ตับวาย
4. Acidosis
ภาวะน้าเกิน
พบในระยะวิกฤต หรือ ระยะฟื้นตัว อาจเกิด pulmonary
edema หรือ CHF
1.
2.
3.
4.
อาการและอาการแสดง
หายใจเร็วและ ลาบาก บวม ท้องอืดตึง
ชีพจร เร็ว และแรง , pulse pressure กว้าง
ปอด มี crepitation ,rhonchi หรือdecrease breath sound
poor tissue perfusion ถ้ามี resp. Failureจากน้าใน
ช่องปอด / ช่องท้องมาก
FLUID OVERLOAD
CXR
RT PLEURAL EFFUSION
สาเหตุของภาวะน้าเกิน
1.
2.
3.
ให้ IV fluid ในระยะไข้สงู โดยไม่จาเป็ น
ให้ Hypotonic sol อย่างเดียว
ให้ IV fluid ในปริมาณและระยะเวลานานกว่าที่ plasma
รัวออก
่
4.
5.
6.
มี internal bleeding แต่ไม่ได้ให้เลือด ให้แต่สารน้า
ไม่ใช้ Colloidal sol เมื่อมีข้อบ่งชี้
ผูป้ ่ วยอ้วน ให้ IV fluid ตาม actual weight
การรักษาผูป้ ่ วยที่มีภาวะน้าเกิน
ขัน้ ตอนการดูแล คือ
1. ให้สารน้า (โดยเฉพาะ colloid sol)ปริมาณที่น้อยที่สดุ
เพื่อ maintain effective circulationดูจาก BP , Pulse,
urine output > 0.5 cc/kg/hr
หรือ IV KVO ด้วย Dextran-40
2. ใส่ Urethral catheter ดู urine output
การรักษาผูป้ ่ วยที่มีภาวะน้าเกิน
3. Furosemide 1 mg/kg/dose เพื่อขับน้าส่วนที่เกินออก
- ระยะพักฟื้ น มักไม่มีชอ็ กอีก ให้ซา้ ตามความจาเป็ น
- ระยะวิกฤต ซึ่งยังมีplasma leakage ต้องติดตาม VS
อย่างใกล้ชิดเพราะ อาจช็อกได้อีก ต้องให้ Dextran-40
หรือ colloid sol drip เร็วๆ 5 - 10 นาทีและลดเป็ น KVO
เมื่ออาการดีขึน้ urineออกมากขึน้
การรักษาผูป้ ่ วยที่มีภาวะน้าเกิน
วิธีประเมินว่าผูป้ ่ วยอยู่ในระยะวิกฤตหรือระยะพักฟื้ น
ระยะวิกฤตกินเวลา 24 - 48 ชม. เริ่มนับจาก
- เริ่มช็อก
- เวลาที่เกล็ดเลือด <= 100000 และ
Hct เพิ่มขึน้ 10- 20%
- เวลาที่ไข้เริ่มลดลง
การรักษาผูป้ ่ วยที่มีภาวะน้าเกิน
4. ทา CVP เพื่อเป็ นแนวทางในการให้ IV Fluid และ
ยาขับปัสสาวะ ในกรณี ที่ ผูป้ ่ วยไม่มีปัสสาวะออก
และ/ หรือ Unstable vital signs
5. ET intubation with Respirator ถ้ายังมี respiratory
distress มาก ,O2 Sat < 92 % ,PaO2 < 60 mmHg,
PaCO2 > 50 mmHg
Unusual Manifestations of DHF
1. Encephalopathy / Encephalitis
2. Hepatic failure
3. Renal failure
4. Dual infection
5. DHF with underlying dis. :
G-6-PDdef.,Thalassemia
สาเหตุการตายในผูป้ ่ วยไข้เลือดออก
1.
2.
3.
4.
ภาวะช็อก โดยไม่ได้รบั การรักษานานกว่า 6 ชม.
ภาวะน้าเกิน
มีเลือดออกมาก
มีอาการที่แปลกออกไป โดยเฉพาะ อาการทางสมอง
ตับ / ไต วาย