Transcript 4.4 การดูแลรักษาผุ้ป่วยฉุกแนในทารกและเด็ก

การดูแลรักษาผุป้ ่ วยฉุกแนในทารกและเด็ก
นท.หญิง แสนดี สันตะกุล
Systematic Approach to the Seriously
Ill or Injured Child
ระบบหายใจ
ปั ญหานา
หัวใจหยัดกระทันหัน
ระบบการไหลเวียนเลือด (หัวใจเต้ นผิดจังหวะ)
ภาวะหายใจลาบาก
การหายใจล้ มเหลว
ภาวะ shock
ภาวะปอดและหัวใจล้ มเหลว
หัวใจหยุดเต้ น (arrest)
หลักการปฐมพยาบาลทั่วไป
1. ตัง้ สติ อย่ าตกใจจนเกินไป
2. เรียกให้ ผ้ ูอ่ นื มาช่ วย
3. ประเมินอาการบาดเจ็บเบือ้ งต้ น
4. ปฐมพยาบาลเบือ้ งต้ น
5. นาส่ งโรงพยาบาลที่ใกล้ ท่ สี ุด
การวิเคราะห์ เมือ่ แรกเห็น
(C-B-C)
C-B-C
การวิเคราะห์ เมื่อแรกเห็น
ระดับการรู้สติ
(consciousness)
การหายใจ
(breathing)
สีของผิวหนัง
(color)
เช่น ไม่ตอบสนอง กระสับกระส่าย รู้สกึ ตัวดี
หายใจแรง แรงหายใจน้ อย หายใจเร็ว/ ช้ า
ฟั งเสียงหายใจผิดปกติโดยไม่ต้องใช้ หฟู ั ง
สีมว่ งหรื อเทา ซีด ตัวลาย ตัวแดง
การวิเคราะห์เมื่อแรกเห็น
เด็กไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น, ไม่หายใจหรื อหายใจเฮือก
yes
no
เรี ยกขอความช่วยเหลือ
yes
มีชีพจรหรื อไม่
no
yes
เริ่มทา CPR
ลาดับ C-A-B
เปิ ดทางเดินหายใจ
ช่วยหายใจ ให้ O2
PR < 60 /min และการ
ไหลเวียนไม่เพียงพอ
no
ประเมิน
มี cardiac
arrest
Primary survey
Secondary survey
Laboratory
เด็กไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น, ไม่หายใจหรื อหายใจเฮือก
เรี ยกขอความช่วยเหลือ
มีชีพจรภายใน10วินาที
ไม่มีชีพจร
ชีพจร> 60/min
ชีพจร< 60/min
ช่วยหายใจ 1 ครัง้ ทุก 3 วินาที
ตรวจชีพจรซ ้าทุก 2 นาที
,poor capillary refill
เริ่มทา CPR กดหน้ าอกทันที
ไม่มีผ้ ชุ ่วย : 30 : 2
มีผ้ ชู ่วย :15 : 2
AED /defibrillator
ตรวจว่าต้ อง shock หรื อไม่
ประเมินชีพจรว ้าทุก 2 นาที
CPR จนกว่าทีม PALS จะมา
หรื อผู้ป่วยเริ่มขยับตัว
High-Quality CPR
• ตามหลัก “5 ร”
• แรง : กดลึกอย่างน้ อย 1/3 ของความลึกหน้ าอก คือ1 ½ นิ ้ว (4ซม)
ในทารก และ 2 นิ ้ว (5ซม)ในเด็กที่อายุมากกว่า 1 ปี
• เร็ว : อย่างน้ อย 100 ครัง้ /นาที
• รอ : ให้ มี complete chest recoil
• เรื่อยๆ : รบกวนการกดหน้ าอกให้ น้อยที่สดุ
• ระวัง : ระวัง excessive ventilation/
hyperventilation
ตาแหน่ งการกดหน้ าอก
ในทารก : 1 ½ นิ ้ว (4ซม)
ในเด็กที่อายุมากกว่า 1 ปี : 2 นิ ้ว (5ซม)
การประเมินทางคลินิก
ลักษณะการประเมิน
Primary assessment
ประเมินตาม ABCDE
ประเมินการทางานของระบบหายใจ หัวใจ และสมอง
รวมทังตรวจ
้
vital sign และ pulse oxymetry
Secondary assessment
การซักประวัติม่งุ เป้า (SAMPLE)
การตรวจร่างกายมุ่งเป้า
Laboratory
investigation
Blood gas, Hct, arterial lactate, CXR,
EKG
SAMPLE : S=symptoms & signs, A=allergies, M=medications, P=past medical history
L=last meal, E=events
Primary assessment
ปั ญหาคุกคามชีวิต
Airway
ทางเดินหายใจอุดกันหรื
้ อตัน
Breathing
ไม่หายใจ ใช้ แรงหายใจมาก หายใจช้ า
Circulation
คลาชีพจรไม่ได้ poor capillary refill ความดันโลหิตต่า หัวใจเต้ นช้ า
Disability
ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น ซึมลง
Exposure
ตัวเย็น ตกเลือดมาก ตัวมีจ ้าเลือดแบบที่พบในseptic shock
Airway (ทางเดินหายใจ)
สภาวะ
รายละเอียดลักษณะ
หายเดินหายใจโล่ง
(clear)
ทางเดินหายใจเปิ ดและไม่อดุ กัน้ การหายใจปกติ
คงสภาวะทางเดินหายใจได้
(mainatainable)
ทางเดินอุดกันแต่
้ แก้ ไขได้ โดยวิธีง่ายๆ เช่น จัดท่า headtilt-chin lift
ไม่สามารถคงสภาวะทางเดิน
หายใจได้
(not maintainable)
ทางเดินอุดกันและไม่
้
สามารถคงสภาวะไว้ ได้ ต้ องการการ
ช่วยเหลือขันสู
้ ง
ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ
• ทางเดินหายใจเด้ กมีขนาดเล็ก ทาให้ ความต้ านทานทางเดินหายใจสูงและมี
โอกาสอุดตันได้ ง่าย
ความต้ านทาน α ____ 1_______
เส้ นรอบวงทางเดินหายใจ4
• ลิ ้นเด็กใหญ่ ในขณะที่ช่องปากเด็กเล็ก
• กล่องเสียงในเด็กอยูใ่ นตาแหน่งสูงกว่าผู้ใหญ่(C 3-4) และมีsubglottic
area แคบ ทาให้ สว่ นที่ตีบแคบในเด็กคือบริ เวณ subglottic
• ผนังทางเดินทางใจจะบางกว่าผู้ใหญ่มีโอกาสที่จะถูกกดหรื อทาให้ ตีบได้ ง่ายกว่า
การจัดการเกี่ยวกับการเปิ ดทางเดินหายใจ
• จัดท่า head-tilt-chin lift
(ในกรณีสงสัยการบาดเจ็บของกระดูกต้ นคอให้ ใช้ วิธี jaw thrust)
• ดูดเสมหะทางจมูกและคอ
การดูดเสมหะ
• แรงดันที่ใช้ 100 – 120 ซม.นา้
• อาจใช้ เป็ นลูกยางแดงดูดเสมหะแทนก็ได้
• ช่ วยหายใจด้ วยออกซิเจน 100% ก่ อนดูดเสมหะ
• การดูดเสมหะแต่ ละครัง้ ไม่ ควรเกิน 15-20 วินาที
สิ่ งแปลกปลอมในทางเดินหายใจ
ประเมินความรุนแรง
Complete obstruction
ถ้ าเด็กไม่ร้ ูสกึ ตัว
ให้ เริ่ม CPR
เด็กยังรู้สกึ ตัว
แต่ไม่มีเสียง ไอไม่ออก
ช่วยโดย Heimlick
/back blow and
chest thrush
Partial obstruction
ให้ เด็กไออกเอง
ระหว่างนี ้ให้ สงั เกต
อาการใกล้ ชิด
Heimlich maneuver
5 back blow/ 5 chest compression
การจัดการเกี่ยวกับการเปิ ดทางเดินหายใจ
• ในกรณีที่ไม่สามารถคงสภาวะทางเดินหายใจได้ อาจต้ องใช้ อปุ กรณ์
ช่วยเปิ ดทางเดินหายใจ เช่น nasopharyngeal airway,
oropharyngeal airway ช่วยยกลิ ้นไม่ให้ ขวางทางเดินหายใจ
การใช้oral airway
• Mouth gag ควรทาในเด็กที่หมดสติ หรื อ coma เพราะมีโอกาสที่
ลิ ้นจะหย่อนไปปิ ดทางเดินหายใจได้
ที่แตกต่างไปจากผู้ใหญ่ คือ
จะใช้ ไม้ กดลิ ้นขยับลงไปด้ านล่างเพื่อให้ ช่องปากกว้ างขึ ้นแล้ วใส่
oral airwayเข้ าไปตรงๆ ตามแนวโค้ งจะไม่ใช้ วิธีหงายขึ ้นแล้ วหมุนลง
แบบผู้ใหญ่ เนื่องจากช่องปากเด็กเล็กและแคบ
การจัดการเกี่ยวกับการเปิ ดทางเดินหายใจ
• การช่วยหายใจขันสู
้ ง เช่น Endotracheal tube/ face
mask with positive airway pressure
Breathing (การหายใจ)
อัตราการหายใจปกติของเด็กแต่ละวัย
อายุ
อัตราการหายใจ ( ครัง้ ต่ อนาที)
< 1 ปี
30-60
1-3 ปี
24-40
4-5 ปี
22-34
6-12 ปี
18-30
13-18 ปี
12-16
Breathing (การหายใจ)
อัตราการหายใจปกติของเด็กแต่ละวัย
อายุ
อัตราการหายใจ ( ครัง้ ต่ อนาที)
< 1 เดือน
ไม่เกิน 60
1 เดือน - 2 ปี
ไม่เกิน 50
2 - 5 ปี
ไม่เกิน 40
มากกว่า 5 ปี
ไม่เกิน 30
วัยรุ่น
เท่าผุ้ใหญ่
จะต้ องวิเคราะห์ปัญหาซ่อนอยูใ่ ห้ ได้ วา่ “หายใจเร็ว หายใจช้ า หรื อหยุดหายใจ”
ภาวะหยุดหายใจ (Apnea) คือ การหยุดหายใจเกิน 20 วินาที หรื อไม่ถึง
20 วินาทีแต่มีหวั ใจเต้ นช้ าหรื อมีอาการเขียวร่วมด้ วย
Breathing (การหายใจ)
การออกแรงหายใจ
ความรุ นแรง
รุนแรงน้ อย-ปานกลาง
รุนแรงมาก
หน้ าอกบุ๋ม
Subcostal
Substernal
Intercostal
Supraclavicular
Suprasternal
Sternal
แปรผล
หน้ าอกบุม๋ + stridor
= ภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกัน้
หน้ าอกบุม๋ + wheezing
= ภาวะทางเดินหายใจส่วนล่างอุดกัน้
หน้ าอกบุม๋ + grunting
= โรคทางปอด, ปอดอักเสบ
Breathing (การหายใจ)
เสี ยงหายใจที่ผดิ ปกติ
Stridor
• เป็ นเสียงหยาบความถี่สงู มักได้ ยินตอนหายใจเข้ า
• Upper airway obstruction
• ภาวะวิกฤตต้ องช่วยเหลือโดยด่วน
• Foreign body, epiglottitis, croup, airway
edema,
Breathing (การหายใจ)
เสี ยงหายใจที่ผดิ ปกติ
Wheezing
• เสียงความถี่สงู มักได้ ยินขณะหายใจออก
• Lower airway obstruction
• Acute bronchiolitis, asthma
• ถ้ าเสียง inspiratory wheezing ควรนึกถึง foreign
body, การอุดกันหลอดลมใหญ่
้
Gurgling
• เสียงของเหลวในหลอดลม
Breathing (การหายใจ)
เสี ยงหายใจที่ผดิ ปกติ
Crepitation / crackles
• เสียงแหลมกรอบแกรบคล้ ายจับเส้ นผมมาถูกนั
• Pneumonia, pulmonary edema
การอุดกั้นทางเดินหายใจส่ วนบน
• เกิดภาวะอุดกันของทางเดิ
้
นหายใจตังแต่
้ ช่องจมูกไปจนถึงส่วนต้ นของ
หลอดลม
• พบได้ บอ่ ยในเด็ก
• มีการดาเนินโรคอย่างรวดเร็วจนเข้ าสูภ่ าวะrespiratory failure
• เช่น croup, acute epiglottitis, foreign body
Croup
•
•
•
•
มีการอักเสบที่ larynx หรื อต่าลงมา
Laryngotrachobronchitis
เกิดจากการติดเชื ้อไวรัส
เชื ้อที่พบบ่อย ได้ แก่
Parainfluenza, RSV,
Influenza
• อายุที่พบบ่อย คือ 6 เดือน - 3 ปี
Epiglottitis
• มีการอักเสบบวมเหนือกล่องเสียง
• สาเหตุจากเชื ้อแบคทีเรี ย ที่พบบ่อย
สุด ได้ แก่ H. influenzae
• พบมากในเด็กอายุระหว่าง 3 – 6 ปี
• อาการช่วงแรกจะมีเสียงแหบอย่าง
รวดเร็ว มีอาการเจ็บคอ ไข้ สงู หายใจ
ลาบาก
• อาการที่ classic คือ เด็กจะนัง่ เอน
ตัวไปข้ างหน้ า
ข้อระวังใน acute epiglottitis
• คือ ห้ ามใช้ ไม้ กดลิ ้นดูในคอ เพราะจะทาให้ epiglottis ที่บวมไปอัด
อยูใ่ น glottis ทาให้ หยุดหายใจได้
อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้วา่ น่าจะ
มีการอุดกั้นทางเดินหายใจส่ วนบน
•
•
•
•
•
มี stridor ในช่วงหายใจเข้ า
ไอเสียงก้ อง (barking cough)
เสียงแหบ หรื อไม่มีเสียง
หายใจหอบ อกบุม๋
ช่วงหายใจเข้ ายาวกว่าปกติ
ประเมินความรุ นแรง
อาการ
คะแนน 0
คะแนน1
คะแนน2
เขียว
ไม่มี
เขียวโดยไม่ได้ ออกซิเจน
เขียวขณะได้ 40%
ออกวิเจน
เสียงไอ
ไม่มี
เสียงแหบ
ไอเสียงก้ อง
ฟั ง stridor
ไม่มี
ขณะหายใจเข้ า
ทังหายใจเข้
้
าและออก
ตาแหน่ง
retraction
ไม่มี
จมูกบาน & มีอกบุม๋ ที่
suprasternal
ฟั งเสียงหายใจ
ปกติ
Harsh with
rhonchi
มีอกบุม๋ ที่
subcostal &
intercostal
Delayed
การให้ออกซิเจน
• วิธีใดก็ได้ ที่เด็กไม่ตอ่ ต้ าน
• การต่อออกซิเจนมาจ่อใกล้ ๆจมูกจะ
ดีกว่า
• พยายามจ่อออกซิเจนให้ หา่ งจาก
ใบหน้ าเด็กเล็กน้ อย
• ให้ ผ้ ปู กครองหรื อพ่อแม่เป็ นคนถือ
ประเมินความรุ นแรง
Croup score > 4 : admit
• ให้ การดูแลใกล้ ชิด และรบกวนเด็ก
น้ อยที่สดุ
• ให้ สารน ้าทางหลอดเลือดให้ พอ
• ให้ ออกซิเจนที่มีความชื ้นทีพ่ อเหมาะ
• Racemic epinephrine
• Dexamethasone IM/IV
ในภาวะฉุกเฉิน
Croup score > 7
• ได้ ให้ การรักษาแล้ วยังไม่ดีขึ ้นหรื อเด็ก
แย่ลงอย่างรวดเร็ว ให้ พิจารณาใส่ทอ่
ช่วยหายใจ/ทาtracheostomy
Circulation
(ชีพจรและความดันโลหิ ต)
• เลือกขนาดของ cuff ที่เหมาะสม
• ความกว้ างของ cuff ที่เลือกใช้
จะต้ องมากกว่า 2/3 ของความยาว
รอบต้ นแขนเด็ก
อายุ
ทารกแรกเกิด(<1 เดือน)
ทารก(<1 ปี )
1-10 ปี
มากกว่า 10 ปี
ความดันโลหิต
< 60 มม.ปรอท
< 70 มม.ปรอท
70 + (อายุเป็ นปี x 2)
< 90 มม.ปรอท
• ชีพจรโดยทัว่ ไป
อายุ
ชีพจร
ทารกแรกเกิด
(<1 เดือน)
< 220 ครัง้ ต่อนาที
ทารก (<1 ปี )
< 220 ครัง้ ต่อนาที
1-8 ปี
< 180 ครัง้ ต่อนาที
มากกว่า 8 ปี
< 160 ครัง้ ต่อนาที
การประเมินชีพจร
ชีพจรส่ วนกลาง
ชีพจรส่ วนปลาย
Femoral
Radial
Brachial
Dorsalis pedis
Carotid
Posterior tibial
Axillary
Capillary refill time
ปกติ : < 2 วินาที
ผิดปกติ : > 2 วินาที
(ภาวะขาดน ้า, ภาวะช็อก, ภาวะตัวเย็น)
ภาวะช็อก
• หมายถึง ภาวะที่เนื ้อเยื่อส่วนต่างๆของร่างกายได้ รับออกซิเจนไม่
เพียงพอ
• ทาให้ เกิด cell/ tissue hypoxia --- anaerobic
metabolism----เกิดการคัง่ ของ lactic acid และ CO2
• มีการทาลายของเซลล์-----การทางานของอวัยวะต่างๆลดลง
• Multi-organ failure----ตาย
Compensated shock
• BP ปกติ เพราะร่างกายปรับตัวได้ ทาให้ systolic BPปกติ
HR เพิ่มขึ ้น
- Tachycardia
SVR เพิ่มขึ ้น
- ปลายมือเท้ าซีด ตัวลาย ตัวอุน่
แต่ capillary refill < 2 sec
- เลือดเลี ้ยงทางเดินอาหารและไตลดลง
ปั สสาวะลดลง ท้ องอืด อาเจียน
Hypotensive shock
• ร่างกายไม่สามารถปรับตัวได้ ทาให้ systolic BP < 5th
percentile BP เทียบกับอายุ
อายุ
ทารกแรกเกิด(<1 เดือน)
ทารก(<1 ปี )
1-10 ปี
มากกว่า 10 ปี
ความดันโลหิต
< 60 มม.ปรอท
< 70 มม.ปรอท
70 + (อายุเป็ นปี x 2)
< 90 มม.ปรอท
• เลือดเลี ้ยงอวัยวะที่สาคัญลดลง การรับรู้ลดลง คลาชีพจรส่วนปลาย
ไม่ได้ , มีชีพจรส่วนกลางเบา, มีเลือดเป็ นกรด
การประเมินภาวะช็อก
ชนิดของปั ญหา
Shock
Hypovolemic shock
Distributive shock
Cardiogenic shock
Obstructive shock
ความรุ นแรง
Compensated shock
Hypotensive shock
การรักษาภาวะช็อกโดยทัว่ ไป
•
•
•
•
•
•
จัดท่าผู้ป่วย
การเปิ ดทางเดินหายใจและให้ การช่วยหายใจ
ให้ ออกซิเจนความเข้ มข้ นสูงแก่เด็กที่มีภาวะช็อกทุกราย
การเปิ ดให้ สารน ้าทางหลอดเลือดดา
การให้ สารน ้าทาง intraosseous
การติดตามและประเมินผล : ความดันโลหิต, ชีพจร, ความรู้สกึ ตัว,
capillary refill, ปริมาณปั สสาวะ
Hypovolemic shock
• สาเหตุที่พบบ่อยที่สดุ ในเด็กคือขาดสารน ้า ท้ องเสียรุนแรง การอาเจียน
สูญเสียน ้าจากไข้ สงู
อุจจาระร่วงเฉียบพลัน คือ
• การถ่ายอุจจาระเหลวอย่างน้ อย 3 ครัง้ ต่อวัน หรื อ
• ถ่ายอุจจาระมีมกู เลือดปนอย่างน้ อย 1 ครัง้ หรื อ
• ถ่ายอุจจาระเป็ นน ้าปริมาณมาก 1 ครัง้ ขึ ้นไป
• มักเกิดจากการกินอาหารและน ้าที่ปนเปื อ้ นเชื ้จากอุจจาระ
Hypovolemic shock
ระดับความรุ นแรง
อาการแสดง
น้ อย
ปากแห้ ง
ปั สสาวะออกน้ อย
ปานกลาง
มาก
ความตึงผิวไม่ดี
กระหม่อมบุม๋
ปั สสาวะออกน้ อยมาก
หัวใจเต้ นเร็ว
หายใจเร็ว
หัวใจเต้ นเร็วมาก
คลาชีพจรไม่ชดั , เบา
หายใจเร็วมาก
BP ต่า
รู้ตวั ลดลง, ซึม
สารน ้าที่ทารกควรได้ รับ
(ml/kg)
50
100
150
สารน ้าที่เด็กควรได้ รับ
(ml/kg)
30
50-60
70-90
การให้สารน้ า (Fluid therapy)
• Isotonic crystalloid solution : NSS, LR
• Colloid solution : 5%albumin, FFP, Dextran
• เริ่มให้ สารน ้าด้ วย isotonic crystalloid 20 ml/kg
ใน 5-20 นาที ให้ ซ ้าได้ อีก20 ml/kg
ชนิด shock
ปริมาณ (ml/kg)
Hypovolumic
Distributive
Cardiogenic
20
20
5-10
bolus
Bolus
Bolus
วิธีการให้
ภายใน5-10นาที
ภายใน5-10นาที
อย่างน้ อย10-20นาที
Intraosseuous
• ในเด็กมักจะใช้ medial aspect ของ proximal tibia
• สิง่ ที่ต้องเตรี ยมคือ set bone marrow aspiration
• สามารถส่งตรวจเลือดได้  DTX, E’lyte, blood gas,
lactate
• สามารถให้ ยาที่ให้ ทาง IV ได้ โดยทัว่ ไปหลังให้ ยาจะต้ อง flush
normal saline ตามหลังทุกครัง้ (ประมาณ 5-10 ซีซี)
• ทัว่ ไปใช้ ไม่เกิน 24 ชัว่ โมง (ใช้ ระหว่าง resuscitation) ซึง่
ระหว่างนันแพทย์
้
จะพิจารณาทา central line
Anaphylactic shock
• ภาวะที่เกิดจาการแพ้ อย่างรุนแรงหลังจากได้ รับสารก่อภูมิแพ้
• อาการเกิดขึ ้นเร็ว
• อาการ : กระวนกระวาย คลื่นไส้ อาเจียน มีผื่นลมพิษ angioedema
เหนื่อยหอบ หายใจไม่ออก มีเสียงหายใจดังวี๊ด
• การรักษา : Adrenaline (1:1,000) 0.01 ml/kg IM
มากที่สดุ 0.3 mg ให้ ซ ้าได้ ทกุ 10-15 นาที
• ให้ สารน ้า isotonic crystalloid, adrenaline infusion,
antihistamine, bronchodilator, +/- corticosteroid
ภาวะจมน้ า
• Drowning is the process of experiencing
respiratory impairment from
submersion/immersion in liquid
Initial evaluation and resuscitation
• Goal : ทาให้ หายจากภาวะขาดอากาศ และป้องกันการบาดเจ็บจาก
การพร่องออกซิเจนหลังจากการจมน ้า
• ในคนจมน ้าแทบทุกรายจะไม่หายใจ เนื่องจากมี laryngospasm
หัวใจอาจจะหยุดเต้ น/ เต้ นช้ ามาก  คล้ ายตายแล้ ว
• การช่วยเหลืออย่างแรก คือ basic life support
• ต้ องเอาขึ ้นจากน ้า นอนศีรษะต่าถ้ าทาได้
• ห้ ามอุ้มเขย่าหรื อพยายามรี ดน ้าออกจากตัวเด็ก
• ถ้ าไม่หายใจให้ เริ่ม CPR : A-B-C
การช่วยเหลือผูท้ ี่จมน้ าหมดสติ
• Airway : อันดับแรกเปิ ดทางเดินหายใจให้ โล่ง
• Breathing : ดูวา่ เด็กหายใจดีหรื อไม่
• กาจัดสิง่ แปลกปลอมและเศษอาหารจากการอาเจียน
 ห้ ามทาabdominal thrusts เพราะจะเพิ่มโอกาสของ
regurgitation and aspiration ได้
 ระหว่างให้ การช่วยเหลือจะต้ องระวังการบาดเจ็บกระดูกต้ นคอ
 นอนราบและใช้ cervical collarที่เหมาะสม
• ให้ การช่วยหายใจทันที  ET-tube
• Circulation : กดหน้ าอก
ผูป้ ่ วยที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บกระดูกต้นคอ
•
•
•
•
•
•
ผู้ที่ดาน ้า
อุบตั เิ หตุรถชนกัน
ตกจากที่สงู
อุบตั ิเหตุกีฬาทางน ้า
การทารุณกรรมเด็ก
กลุม่ ที่มีการบาดเจ็บที่รุนแรงหลายส่วน
การแก้ภาวะภาวะตัวเย็น
•
•
•
•
ระหว่างที่ทา CPR จะต้ องนึกถึงภาวะตัวเย็นไว้ ด้วย
ให้ แก้ ภาวะภาวะตัวเย็นไปพร้ อมกับการทา CPR
โดยถอดเสื ้อผ้ าที่เปี ยกออก
การทาให้ ตวั อุน่ : ใช้ ผ้าห่มแห้ ง, อยูท่ ี่ที่แห้ งและอุ่น, ใช้
เครื่ องให้ ความร้ อน
• ป้องกันการสูญเสียความร้ อนออกจากร่างกาย
• ถ้ ามีภาวะภาวะตัวเย็นอยูย่ งั ไม่สามารถหยุดการ CPR ต้ องทาให้
อุณหภูมิร่างกายถึง 32-34⁰C ก่อนถึงจะพิจารณา
Therapeutic hypothermia
• ในช่วง 24-48 ชัว่ โมงหลังจมน ้าและหมดสติ ผู้ป่วยมักมีไข้
• ภาวะอุณหภูมิสงู  ทาให้ เพิ่มความเสี่ยงของการเสียชีวิตและกระตุ้น
ให้ เกิดภาวะขาดออกซิเจนและบาดเจ็บต่อระบบประสาทส่วนกลาง
• อุณหภูมิที่แนะนา : 32-34⁰C เร็วที่สดุ ที่ทาได้ และรักษาอุณหภูมินี ้
เป็ นเวลา 12-24 ชัว่ โมงหลังจมน ้า
Respiratory distress
“ภาวะหายใจลาบาก”
• ภาวะที่มีความผิดปกติของการหายใจหรื อมีการเพิ่มขึ ้นของการใช้ แรง
การหายใจจากภาวะปกติ รวมถึงการเพิ่มขึ ้นของพลังงานที่ใช้ สาหรับ
การหายใจ การหายใจไม่เพียงพอ และการหายใจผิดปกติแบบอื่นๆ ที่
จะนาไปสูภ่ าวะหายใจล้ มเหลวได้
ภาวะชักจากไข้สูง
•
•
•
•
•
•
Simple febrile convulsion
อายุ : 3 เดือน – 5 ปี
ลักษณะชักแบบเกร้ งกระตุกทังตั
้ ว
เกิดภายใน 24 ชัว่ โมงหลังจากมีไข้
ระยะเวลาที่ชกั ไม่นานเกิน 15 นาที
หลังชักตื่นดี ไม่ตรวจไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาท
การรักษาในภาวะชักจากไข้สูง
• ควรลดไข้ ทนั ที  เช็ดตัวเพื่อระบายความร้ อนโดยเร็ว และให้ ยาลดไข้
• ถ้ ายังชักอยู่  การปฐมพยาบาลอาการชัก
- จัดท่านอนตะแคงข้ างให้ ศีรษะต่าลงเล็กน้ อย ดูดเสมหะ เปิ ดทางเดิน
หายใจให้ โล่ง
- Diazepam 0.5 mg/kg ทางทวารหนัก
- Diazepam 0.3 mg/kg ทางหลอดเลือดดา
• รักษาสาเหตุของไข้ และตรวจค้ นเพิ่มเติม
• ป้องกันการเกิดชักซ ้าจากไข้
ข้อห้ามปฏิบตั ิในขณะเด็กชัก
• ห้ ามงัดปากเด็กด้ วยช้ อน หรื อวัตถุอื่นๆ
(เนื่องจากจะทาให้ เกิดการบาดเจ็บของช่องปากและอาจทาให้ ฟันหักไปอุด
หลอดลมได้ )
• ห้ ามป้อนยาหรื อน ้าขณะเด็กชัก
(เพราะระหว่างชักเด็กไม่ร้ ูสกึ ตัว ทาให้ มีโอกาสสาลักเข้ าหลอดลมเกิด
อันตรายร้ ายแรงถึงชีวิตได้ )
คาแนะนา
การดูแลไข้
• ใส่เสื ้อผ้ าที่ไม่หนาหรื อบางเกินไป
• อยูใ่ นที่ที่อากาสถ่ายเทดี อย่าใช้ พดั ลมเป่ า
• ดื่มน ้ามากๆ
• เช็ดตัวลดไข้
ควรรี บพบแพทย์ ในกรณีไข้ สงู หรื อเด็กมีอาการอื่นร่วม เช่น ปวดศีรษะมาก
ซึม หอบ อาเจียน ท้ องเสีย
Suspected poisoning child
• การวินิจฉัยได้ จาการซักประวัติ
• อายุพบมากใน 2 กลุม่ คือ กลุม่ เด็กเล็ก และกลุม่ เด็กวัยรุ่ น
• ประวัตกิ ารเกิดอาการอย่างกระทันหันโดยที่ผ้ ปู ่ วยแข็งแรงดีมาก่อนหรื อ
มีเหตุชกั นาชัดเจน
• อาการเกิดขึ ้นหลายระบบ ไม่สามารถอธิบายด้ วยโรคอื่นๆหรื อเกิด
อาการเป็ นกลุม่
Suspected poisoning child
• กรณีที่มีประวัติยาหรื อสารพิษควรซักประวัติตอ่ ไปนี ้โดยเร็ว
ลักษณะสารพิษ ขนาด ลักษณะพิเศษ กลิน่ สีของสาร
ปริมาณที่ได้ รับ มีอาเจียน/บ้ วนทิ ้งหรื อไม่
ระยะเวลาที่คาดว่าได้ รับครัง้ สุดท้ าย
อาการที่เกิดขึ ้น
การรักษาเบื ้องต้ นก่อนมาโรงพยาบาล
หลักการรักษาทัว่ ไป
• ตรวจสัญญาณชีพและให้ การรักษาทันทีในกรณีฉกุ เฉิน
• เอาสารพิษออกจากผู้ป่วยให้ เร็ วที่สดุ (Decontamionation)
- การให้ ยาเพื่อให้ อาเจียน (Ipecac syrup)
- ล้ างท้ อง (Gastric lavage)
- ดูดซับสารพิษ (Activated charcoal)
- ให้ ยาระบาย (Catharsis)
• เพิ่มการกาจัดสารพิษออกจากร่างกาย เช่นการกาจัดสารพิษออกทางไต,
การทาการฟอกเลือด, การเปลี่ยนถ่ายเลือด
การให้ยาเพื่อให้อาเจียน
•
•
•
•
•
•
•
Ipecac syrup เป็ นยาที่แนะนาให้ ใช้
ออกฤทธิ์ภายใน 20-30 นาที
ผลในการกาจัดพิษดีกว่าการล้ างท้ อง
อายุ 6-12 เดือน
ให้ 10 ml
อายุ 1-12 ปี
ให้ 15 ml
อายุ มากกว่า 12 ปี
ให้ 30 ml
ไม่ควรให้ ในผู้ป่วยหมดสติหรื อไม่ร้ ูสกึ ตัว, อายุน้อยกว่า 6 เดือน, กิน
สารที่มีฤทธิ์กดั กร่อน, กินน ้ามันปิ โตเลียมที่ระเหยได้
การล้างท้อง
• เมื่อการทาให้ อาเจียนไม่ได้ ผล หรื อผู้ป่วยที่ไม่สามารถกินยาเองได้ เช่น
ผู้ป่วยซึมมาก
ห้ ามใช้ กบั
• สารที่ไม่เป็ นพิษหรื อปริมาณไม่มากพอ
• กินสารที่มีฤทธิ์กดั กร่อน, กินน ้ามันปิ โตเลียมที่ระเหยได้
• ผู้ป่วยไม่มี gag reflex, ไม่ร้ ูตวั หรื อหมดสติและ ชัก
ดูดซับสารพิษโดย Activated charcoal
•
•
•
•
1 g/kg ในเด็ก หรื อ 30 g ในวัยรุ่นโดยผสมน ้า 60-100 ml
ให้ ในเวลา 2 ชัว่ โมงหลังกินสารพิษจะดีที่สดุ
ควรให้ หลังจากการกระตุ้นอาเจียนแล้ ว
ในกรณีที่สารพิษมี hepatoenteral recirculationหรื อ
ต้ องการกรองสารพิษออกจากเลือดทางระบบทางเดินอาหารควรให้
activated charcoal ซ ้าทุก 4-6 ชัง่ โมง อีก 3-4 ครัง้
การให้ยาระบาย (Cathartics)
• ควรให้ ตามหลัง activated charcoal ทุกครัง้ เพื่อเร่งการขับถ่าย
• 20 % Magnesium sulfate 25 mg/kg ทุก3 ชัง่ โมงจน
ถ่ายอุจจาระ ไม่ใช่ในคนไตบกพร่อง
• Magnesium citrate 10-20 ml
• 70% Sorbitol 3-4 ml/kg (ในเด็กน้ อยกว่า 3 ปี ให้ 35%
Sorbitol 1.5-2 mg/kg)
การทารุ ณกรรมเด็ก (Child abuse)
•
•
•
•
การกระทาทารุณกรรมทางร่างกาย
การกระทาทารุณกรรมทางเพศ
การกระทาทารุณกรรมทางอารมณ์
การปล่อยปละละเลยหรื อทอดทิ ้ง
การทารุ ณกรรมเด็ก (Child abuse)
• การกระทาทารุณกรรมทางร่างกาย
มักมาด้ วยอาการบาดเจ็บ บวม ฟกช ้า กระดูกหักหลายแห่ง/หักในเวลาที่
ต่างกัน ซึม เลือดออกในสมอง หรื อตาย
• การกระทาทารุณกรรมทางเพศ
• การกระทาทารุณกรรมทางอารมณ์
• การปล่อยปละละเลยหรื อทอดทิ ้ง
การทารุ ณกรรมเด็ก (Child abuse)
• การกระทาทารุณกรรมทางร่างกาย
• การกระทาทารุณกรรมทางเพศ
ติดเชื ้อทางเพศสัมพันธ์ มีการบวมช ้า หรื อมีบาดแผลบริเวณทวารหนัก
อวัยวะเพศ
• การกระทาทารุณกรรมทางอารมณ์
• การปล่อยปละละเลยหรื อทอดทิ ้ง
การทารุ ณกรรมเด็ก (Child abuse)
• การกระทาทารุณกรรมทางร่างกาย
• การกระทาทารุณกรรมทางเพศ
• การกระทาทารุณกรรมทางอารมณ์
• การปล่อยปละละเลยหรื อทอดทิ ้ง
ในเด็กโต อาจมีปัญหาทางพฤติกรรมและการเรี ยน
ในทารก อาจมีภาวะทุพโภชนาการ ติดเชื ้อง่าย พัฒนาการช้ า พฤติกรรม
ถดถอย ซึมเศร้ า หรื อภาวะเลี ้ยงไม่โตโดยไม่ทราบสาเหตุอบุ ตั ิเหตุ
ลักษณะของการบาดเจ็บที่บ่งชี้วา่ อาจไม่ได้เกิดจากอุบตั ิเหตุ
• รอยจ ้าเขียวที่มีขนาดเท่าปลายนิ ้วโดยเฉพาะอย่างยิง่ ถ้ ามีหลาย
ตาแหน่ง
• รอยบุหรี่ จี ้
• รอยเฆี่ยนตี
• เลือดออกที่จอตาและชันใต้
้ เยื่อหุ้มสมองโดยไม่พบร่องรอยของจ ้าเขียว
• การฉีกขาดของ frenulum
•
•
•
•
เด็กเล็กที่ถกู กระทาทารุณมักถูกกระทาซ ้าๆควรรับตัวไว้ ในโรงพยาบาล
ไม่ควรรอสืบหาผู้กระทาทารุณหรื อสืบเหตุการณ์ ควรช่วยเหลือเด็กก่อน
ควรรายงานฝ่ ายนิตเิ วช/องค์กรสวัสดิภาพเด็กและทีมสหวิชาชีพ
เด็กควรได้ รับการดูและและฟื น้ ฟูทงทางร่
ั้
างกายและจิตใจ
ข้อบ่งชี้ในการรับเด็กเข้าดูแลในโรงพยาบาล
• มีปัญหาทางสุขภาพกายที่ต้องรักษาในโรงพยาบาลโดยการใช้ ยาหรื อ
การผ่าตัด
• การวินิจฉัยที่ยงั ไม่แน่นอน
• เมื่อหาที่ที่ปลอดภัยให้ เด็กอยูไ่ ม่ได้
Thank you