ดาวน์โหลด 2 - คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

download report

Transcript ดาวน์โหลด 2 - คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

คณะแพทยศาสตร ์ศิรริ าชพยาบาล
มหาวิทยาลัยมหิดล
Arterial Blood Gas
Interpretation
อ.นพ. เอกรินทร ์ ภู มพ
ิ เิ ชฐ
สาขาเวชบาบัดวิกฤต ภาควิชา
อายุรศาสตร ์
Modified Allen’s test
่ จาก arterial blood gas ทีเป็
่ นค่า
ค่าทีได้
ส่วน HCO3- ได้มาจาก
การคานวณจาก
1. pH
2. PaO2
3. PaCO2
Handerson-Hasalbach
equation
pH
= 6.1 + log HCO3 –
0.03 x PaCO2
H+
= 24 x PaCO2
HCO3-
ควรใช้คา่ venous HCO
-
ทบทวนค่าปกติ
ค่าปรกติ
pH
PaCO2
PaO2
HCO3Oxygen
saturation
7.35-7.45
35-45 มม.ปรอท
80-100 มม.
ปรอท
22-26 mEq/L
97-100
้
ขันตอนการแปลผล
ABG
1.การยืนยันว่าเป็ น arterial
blood gas จริงหรือไม่
2.การประเมิน oxygenation
3.การประเมิน ventilation
4.การประเมินความผิดปรกติ
ของสมดุลกรดด่าง (acidbase disorder)
เปรียบเทียบ arterial blood gas และ
venous blood gas
pH
PaO2
PaCO2
O2
saturation
Arterial
Venous
blood gas blood gas
7.35-7.45 7.32-7.42
85-100
35-45
35-45
38-48
97-100% 70-75%
การประเมิน oxygenation
1. PaO2
Assess at room a
2. A-a gradient
3. PaO2/FiO2
Assess at any lev
FiO2
การประเมิน Oxygenation
ความรุนแรงของ
PaO2
Mild
60-80 มม.ปรอท
hypoxemia
Moderate
40-60 มม.ปรอท
hypoxemia
Severe
< 40 มม.ปรอท
่ ผลต่อค่า PaO2
ปัhypoxemia
จจัยทีมี
อายุ
ใช้ได้เฉพาะ
PaO2 = 100-(อายุ/4)
room air
FiO2
A-a gradient
=
A-a gradient
PAO2 - PaO2
PAO2
PACO2
PaO2
PaCO2
A-a gradient =
PAO2-PaO2
A-a gradient
PAO2
=
(FiO2 x 713) – (P
่ จากความดัน 1
โดยที่ 713 เป็ นค่าทีได้
บรรยากาศ (1 atm = 760 mmHg,
ความดันน้ า = 47 mmHg) = 760 – 47
R (RQ) (respiratory quotient) = CO2
production/
O2
consumption
(normal RQ = 0.8)
Normal A-a gradient = 2.5 + (age/4)
Approach to Hypoxemia
Decrease FiO2
Central/ Neuromuscular hypo
V/Q mismatch
Shunt
Diffusion defect
Low ScvO2
V/Q
mismatch
shunt
Dead
space Q/
Absent
Absent V/ present Q
Present V
Do not
response
with
100% oxygen
Response
with
100%
oxygen
100% oxygen
Treat specific
disease
Shunt
Intrapulmonary shunt
Extrapulmonar
y shunt
Response to PEEP
Not response to PE
ARDS
Severe pulmonary edema
Right to left shunt
Pulmonary AVM
V/Q mismatch : Obstructive
Lung Disease
COPD
Asthma
V/Q mismatch : Restrictive
Lung Disease
15
V/Q mismatch : Restrictive
Lung Disease
16
Shunt
Intrapulmonary shunt Extrapulmonary s
17
Diffusion defect
Interstitial lung disease
18
PaO2/FiO2
ค่า PaO2/FiO2 ปกติมค
ี ่าเท่ากับ
500-550
่
ค่า PaO2/FiO2
เป็ นค่าทีมี
ประโยชน์ใ นการประเมิน ภาวะ
hypoxemia เนื่ องจากสามารถ
่
ใช้ประเมิน hypoxemia ได้เมือ
ใช้คา
่ FiO2 ต่างๆ ก ัน
ผู ป
้ ่ วยอายุ 50 ปี ได้ร ับการวินิจฉัยเป็ น
nosocomial pneumonia ได้ร ับการร ักษาโดย
่
การใส่เครืองช่
วยหายใจ
วันที่ 1 : pH 7.49, PaO2 80 mmHg,
PaCO2 30 mmHg, HCO3- 22, O2 sat
วันไหนปอดดีกว่า
97%
วันที่ 3 : pH 7.47,
1. ว ันที่ 1
PaO2 100 mmHg,
2. ว ันที่ 3
PaCO2 32 mmHg,
3. ถามอะไรก็ไม่รู ้ ตอบ
ยากจัง
HCO3- 24, O2 sat
100%
ผู ้ ป่ ว ย อ า ยุ 5 0 ปี ไ ด้ ร ับ ก า ร วิ นิ จ ฉั ย เ ป็ น
nosocomial pneumonia ได้ร ับการร ักษาโดย
่ 7.49,
การใส่
องช่
วยหายใจ
วันที่ 1เครื
: pH
PaO2 80 mmHg, PaCO2 30
mmHg, HCO3- 22, O2 sat 97%
FiO2 0.4
PaO2/FiO2 = 200
วันที่ 3 : pH 7.47, PaO2 100 mmHg, PaCO2
32 mmHg, HCO3- 24, O2 sat 100%
FiO2 1.0
PaO2/FiO2 =
100
่
การปร ับเปลียน
FiO2 ตามผล
arterial blood gas
(PaO2/FiO2)1
(PaO2/FiO2)2
=
ข้อควรระวัง
1. ถ้ารู ้ค่า oxygen saturation ต้อง
แปลงเป็ น PaO2 ก่อน
2 . ถ้ า พ ย า ธิ ส ภ า พ ข อ ง ป อ ด มี ก า ร
่
างรวดเร็ว ค่า PaO2/FiO2 จะ
เปลียนแปลงอย่
เป็ นจริงในขณะนั้ น ต้อ งเฝ้ าระวัง ติด ตาม
ผู ป
้ ่ วยอย่างต่อเนื่ อง
22
ผู ป
้ ่ วยได้ร บ
ั การวินิ จ ฉัย เป็ น ARDS
ขณะนี ้ใช้
่
ว ยหายใจโดยใช้ FiO2 เท่ า กับ 1.0 ได้ PaO2
เครืองช่
เท่ า กับ 100 มม.ปรอท ต้อ งการปร บ
ั FiO2 ให้ไ ด้ค่ า
oxygen saturation เท่ากับ 90% จะต้องใช้ FiO2
เท่1.0.9
าใด
2.0.8
3.0.7
4.0.6
5.0.5
จากความสัมพันธ ์ตาม hemoglobin oxygen
dissociation curve พบว่า oxygen saturation
90% จะตรงกับค่า PaO2 60 มม.ปรอท
SaO2 95% = PaO2 80 มม.
ปรอท
SaO2 90% = PaO2 60 มม.
ปรอท
SaO2 88% = PaO2 55 มม.
ปรอท
SaO2 75% = PaO2 40 มม.
ปรอท
SaO2 50% = PaO2 27 มม.
ปรอท
การประเมิน
ventilation
PaCO2 < 35
mmHg
Hyperventilati
on
Hypocapnia
Hypocarbia
PaCO2 > 45
mmHg
Hypoventilati
on
Hypercapnia
Hypercarbia
การประเมิน ventilation
PaCO2
CO2 production
alveolar ventilation
alveolar ventilation = minute ventilation –
dead space ventilation
= (V t x RR) – (Vd x RR)
PaCO2
= k x CO2 production = k x
CO2 production
(Vt x RR) – (Vd x RR)
RR (Vt – Vd)
โดยที่
α
K
Vt
= 0.863
= tidal volume
จะเห็นได้วา
่ ค่า PaCO2 จะมาก
้
หรือน้อยขึนอยู
่กบ
ั ปั จจัย 4
ประการ
1. Carbondioxide production
2. Tidal volume
3. Respiratory rate
4. Dead space volume
ช า ย อ า ยุ 4 5 ปี ไ ด้ร บ
ั
ก า ร วิ นิ จ ฉั ย เ ป็ น
myasthenia gravis
่
ใช้เครืองช่
วยหายใจ ใช้
FiO2 เท่ากับ 0.6 tidal
volume 400 มล. อต
ั รา
้ั อ
การหายใจ 15 คร งต่
นาที ได้ PaCO2 เท่ากับ
50 มม.ปรอท
่
ต้อ งการปร บ
ั เครืองช่
วย
หายใจให้ไ ด้ค่ า PaCO
่
การแก้ไขเมือพบคาร
์บอนไดออกไซด ์คง่ ั ส่วนใหญ่
สามารถแก้ไขได้โดยการปร ับให้ minute
่ นได้
้
ventilation เพิมขึ
จาก PaCO2 α 1/MV
PaCO2 = k (1/MV)
PaCO2 x MV = k
PaCO2 ใดๆ x MV ใดๆ = k
(PaCO2 x MV)1 =
(PaCO2 x MV)2
(PaCO2 x MV)1
=
(PaCO2 x
ผู ้ ป่ ว ย ช า ย อ า ยุ 4 5 ปี ไ ด้ ร ับ ก า ร วิ นิ จ ฉั ย เ ป็ น
้
community acquired pneumonia ขณะนี ใช้
่
เครืองช่
วยหายใจ ใช้ FiO2 เท่ากับ 0.6 tidal volume
้ั อนาที ได้ PaCO2
400 มล. อ ัตราการหายใจ 15 ครงต่
จากความสั
มพั
์ระหว่างับเครื
PaCO
่ 2 วและ
องช่
ยหายใจให้
เท่ากบ
ั 50
มม.ปรอท
ต้น
อธ
งการปร
ventilation
ได้ค่า PaCO2 minute
เท่ากั
บ 40 มม.ปรอท จะต้องปร ับ
(PaCO
(PaCO2 x
่
2 x MV)1 =
เครืองช่
วยหายใจอย่
างไร
MV)2
50 x 400 x15 =
40 x MV
MV =
50 x 400
x15
40
=
7,500
การประเมินดุลกรดด่าง
Metabolic
acidosis
Metabolic
alkalosis
Respiratory
acidosis
Respiratory
alkalosis
PaCO2
HCO3








-
Metabolic acidosis
PaCO2
=
HCO3-) + 8 + 2
(1.5 x
Anion gap
(Cl- + HCO3-)
Na+ –
Anion gap
=
Predicted pH =
Wide anion gap
metabolic acidosis
Lactic acidosis
Type A
(poor tissue perfusion)
Ketoacidosis
Non lactate, Non
DKA
Stravation ketoacidosis
Alcholholic ketoacidosis
Type B
(normal tissue perfusion)
Wide anion gap metabolic acidosis
Non lactate, non ketone
Poisoning
Alcohol
Ethanol
Methanol
Ethylene glycol
Non poisoning
Non-alcohol
Salicylate
Toluene
AKI, CKD
Rhabdomyolysis
Tumor lysis syndrome
Intravascular hemoly
Metabolic
alkalosis
PaCO2
= (0.7x
HCO3-) + 20 + 2
Chloride-responsive
Gastric fluid loss (eg.
vomiting, NG
drainage)
Volume contraction
Long-term diuretic
therapy
Congenital chloride
diarrhea
Posthypercapnia
syndrome
Predicted pH =
7.PaCO2
Chloride-resistant
Primary aldosteronism
Short-term diuretic
therapy
Bartter’s syndrome
DOC excess syndrome
Liddle’s syndrome
Excessive ingestion of
licorice
Chronic potassium
depletion
Acute
respiratory
acidosis
Acute
respiratory
alkalosis
Chronic
respiratory
acidosis
Chronic
PaCO2
HCO3-
pH
10
1
0.08
10
2
0.08
10
4
0.03
10
5
0.02
chronic
Acute

2
Acidosis
5
Alkalosis
10
Acute

Alkalosis
10
Respiratory
1
Acidosis
Chronic
10
ช่วย
จา
การประเมินดุลกรดด่าง
pH
Metab
olic
acidosi
s
Metab
olic
alkalos
is
PaCO2

(1.5 x HCO3-) +
8+2

(0.7 x HCO3-) +
20 + 2
HCO3

ชายอายุ 35 ปี มาด้วยอาการหอบเหนื่อยมา 6
่ั
ชวโมง
P.E. : mildly pale, RR 28/min, dyspnea
ABG (room air) ; pH 7.28, PaCO2 60 mmHg,
PaO2 60 mmHg, HCO3- 26 mEq/L
้ นการวินิจฉัยทีเป็
่ นไปได้มากทีสุ
่ ด
ข้อใดต่อไปนี เป็
1. Pneumonia
2. Myasthenia gravis
3. Atlectasis
4. Congestive heart failure
ABG (room air) ; pH 7.28, PaCO2 60 mmHg,
PaO2 60 mmHg, HCO3- 26 mEq/L
1. Oxygenation
PAO2 = (FiO2 x 713) – (PaCO2 / R)
= (0.2 x 713) – (60/0.8)
= 67.6 mmHg
PAO2 – PaO2 = 67.6 – 60 = 7.6 mmHg
Normal A-a gradient = 2.5 + (age/4)
= 2.5 + (35/4) = 11.25
Hypoxemia with normal A-a
hypoxe
mia A-a gradient
Normal A-a
gradient
Decrease FiO2
Central/
neuromuscular
hypoventilation
Wide A-a
gradient
V/Q mismatch
Shunt
Diffusion
defect
ABG (room air) ; pH 7.28, PaCO2 60 mmHg,
PaO2 60 mmHg, HCO3- 26 mEq/L
2. Ventilation
……..Hypoventilation
3. Acid- base imbalance
……….. Acidosis, PaCO2 =
respiratory acidosis
ABG (room air) ; pH 7.28, PaCO2 60 mmHg,
PaO2 60 mmHg, HCO3- 26 mEq/L
Acute
respiratory
acidosis
Acute
respiratory
alkalosis
Chronic
respiratory
acidosis
Chronic
PaCO2
HCO3-
pH
10
1
0.08
10
2
0.08
10
4
0.03
10
5
0.02
ชายอายุ 25 ปี 4 วันก่อนมีอาการไข้ ไป เจ็บคอ
้
ซือยากิ
นเอง
1 วันก่อน มีอาการเหนื่ อยเพลียมาก หน้ามืด
P.E. : RR 26/min, Moderately pale, mild
jaundice
: Fine crepitation both lungs
ABG (on O2 canula 5 LPM) : pH 7.23, PaO2
80 mmHg, PaCO2 23, HCO3- 10 mEq/L
Oxygenation
…….On O2 canula 5 LPM (RR 26/min) ไม่
่ จริงๆ ได้ แต่น่าจะน้อย
สามารถบอก FiO2 ทีแท้
กว่า 0.4
.........PaO2 80 mmHg = O2 saturation
2.
Ventilation
95%
1.
…….hyperventilation
ABG (on O2 canula 5 LPM) : pH 7.23, PaO2
80 mmHg, PaCO2 23, HCO3- 10 mEq/L
3.
Predicted PaCO2 = 23 + 2
Acid-base imbalance
pH
PaCO2
HCO3-
(1.5 x HCO3-) +
8+2
(0.7 x HCO3-) +
20 + 2
Metabolic
acidosis

Metabolic
alkalosis

Respirator
y acidosis


Respirator
y alkalosis




ABG (on O2 canula 5 LPM) : pH 7.23, PaO2
80 mmHg, PaCO2 23, HCO3- 10 mEq/L
Dx : G-6-PD
deficiency anemia
with intravascular
hemolysis
: Pulmonary
edema
Rx : Respiratory
support
ABG (on O2 canula 5 LPM) : pH 7.23, PaO2
80 mmHg, PaCO2 23, HCO3- 10 mEq/L
Hyperkalemia, suspected AKI
ฉันทะ
.................
วิรย
ิ ะ.................
.
จิตตะ
.................
วิมงั สา..............
.
้ั
ความตงใจใน
การดูแล
ผู ป
้ ่ วย
การประกอบ