Transcript 於是你幫他抽了一支ABG

高雄長庚腎臟科教學檔案
ABG
王奕淳
在值班時被call, 有一位60歲的王老
伯伯, 有COPD的history, 最近腹瀉三
天, O2的 Nasal cannula 開 3L. 他突然
覺得頭痛, 而且意識越來越模糊, 嗜
睡, 呼吸越來越喘, Vital sign : T:37.2
度 P: 100, R:32, LAB data: Na=144,
K=4.86, Cl= 111, , Cr=1.0, Albumin=4,
Hb=10.9, Hct=29.8.
於是你幫他抽了一支ABG*
PH=7.21
PaCO2=64.8
PaO2=30.7
HCO3- =25.1
BE- = -2.8
SaO2= 80%
< PART 1 呼吸衰竭 >
判斷是否有 Respiratory failure
(Hypercapnic respiratory failure:
PaCO2> 45-55mmHg 且 PH<7.35
(Hypoxic respiratory failure:
PaO2<60mmHg or SaO2< 90%
PaCO2=64.8> 45-55 and PH=7.21<7.35;
PaO2=30.7<60 , SaO2=80%<90%
=>病人合併高碳酸血及缺氧性呼吸衰竭
PaO2
normal
Hypoventilation
A-a graient
high
Anemia
SVO2
Drive
low
Low CO
Normal
NM
Add 100% 02
Lung
Pleural/wall
no
True shunt (V/Q<1)
R- L shunt, pneumonia,
pulmonary edema
correct
V/Q mis-match(V/Q>1)
COPD
Pulmonary embolism
計算P(A-a) gradient: 肺泡與動
脈血中氧氣梯度
*P(A-a) gradient
=(760-47)*FiO2 - PaCO2 / 0.8 - PaO2
=>病人的P(A-a) gradient=(760-47)*0.32 - 64.8/0.8 –
30.7 =116.64
=>病人正常的P(A-a) gradient=2.5+0.21*60=15.1
=>病人的P(A-a) gradient 明顯上升
(正常的P(A-a) gradient
2.5+0.21* age
4+age/4
何時需要O2 Therapy?
PaO2<60%, SaO2<90%
Nasal cannula
Simple mask
Partial rebreathing mask
Nonbreathing mask
(有reservoir bag, 單方向)
O2 flow(L/min)
FiO2
1
2
0.24
0.28
3
0.32
4
0.36
5
0.40
5-8
6-10
10-15
0.40-0.60
0.55-0.57
0.80-0.10
病人是否需要插管 on endo?
1. Indication of Endotracheal
intubation
a. Initiation of mechanical ventilation
b. 保護呼吸道
c. 用nasal cannula or mask都無效
d. 避免吸入性肺炎
e. 過度換氣treat IICP
mecanical ventilation 的指標
a.
b.
c.
d.
e.
f.
RR>35
inspiratory force <= 25 cm H2O
Vital capacity < 10-15 ml/Kg
PaO2<60mmHg with FiO2>60%
PaCO2>50 mmHg with PH<7
absent gag or cough reflex
(B)
92
27歲女性，因服用過量鎮靜劑而被送到急診處。
第一次的動脈血氣體分析為PaO2=40mmHg，
PaCO2=80mmHg（未使用氧氣）。病人隨後被插
管轉入加護病房。使用呼吸器一個小時後，動脈
血氣體分析為：PaCO2=40 mmHg，PaO2=70
mmHg（使用氧氣濃度為21%）。請問該病人肺部
氣體交換機能之演變如何？
A.持續改進
B.惡化
C.需增加氧氣供應
D.明顯持續有肺泡通氣量不足現象
E.應該有瀰漫障礙（diffusion block）
90
(C)
19.一40歲女性，因呼吸困難送至急診，其胸部Ｘ
光正常。在room air下動脈血氣體分析pH：7.48，
PaO2：98 mmHg，PaCO2：28 mmHg，HCO3-：
23 mEq/L，病人心跳110次/分，血壓：140/90
mmHg，呼吸次數20次/分，胸部無喘鳴，病人最
可能診斷為何？
A.肺動脈栓塞症
B.安眠藥物中毒
C.換氣過度症候群
D.氣喘急性發作
E.動靜脈分流
A.肺動脈栓塞症
 應PaO2與PaCO2均下降
B.安眠藥物中毒
 因中樞抑制，hypoventilation,PaCO2應上昇
C.換氣過度症候群
CO2wash out, PaCO2下降囉
D.氣喘急性發作
obsructive lung disease,同COPD, PaCO2應上昇
E.動靜脈分流
shunting,PaO2應下降
(B)
91
11.32歲女性，產後兩週，午睡時突然發生胸痛、呼
吸困難而至急診處。心跳106/min，呼吸25/min，兩
下肢輕微水腫，其餘理學檢查並無異常。動脈血氣
體分析：pH7.50，PaCO2 30mmHg，PaO2 80mmHg。
心電圖顯示竇性心搏過速，胸部X光無明顯異常。後
續處置為何？（1）立即給予支氣管擴張劑與氧氣
（2）給予止痛藥與抗生素（3）安排靜脈超音波（4）
安排進一步檢查時，同時給予肝素治療（5）給予利
尿劑
A.1+2
B.3+4
C.1+3+4
D.1+2+5
E.1+2+4+5
< PART 2 酸鹼平衡異常 >
Normal ABG values
PH= 7.4 + 0.03
PCO2= 40 + 5 mmHg
HCO3= 24 + 4 meq/L
長庚記憶法
Acidosis
Alkalosis
Metabolic
1.2
0.7
Acute
respiratory
Chronic
respiratory
0.1
0.2
0.3
0.5
在值班時被call, 有一位60歲的王老
伯伯, 有COPD的history, 最近腹瀉三
天, O2的 Nasal cannula 開 3L. 他突然
覺得頭痛, 而且意識越來越模糊, 嗜
睡, 呼吸越來越喘, Vital sign : T:37.2
度 P: 100, R:32, LAB data: Na=144,
K=4.86, Cl= 111, , Cr=1.0, Albumin=4,
Hb=10.9, Hct=29.8.
於是你幫他抽了一支ABG*
PH=7.21
PaCO2=64.8
PaO2=30.7
HCO3- =25.1
BE- = -2.8
SaO2= 80%
PaCO2上升(64.8-40=24.8), HCO3也
應上升24.8*0.1=2.48,
HCO3應該代償上升到24+2.48=26.8
但是病人的HCO3只有25.1,原因可能
是來不及compensation,還有就是合併
了一個代謝性酸中毒
Metabolic acidosis
Normal anion gap
High anion gap
DKA
Latic
AKA
stravation acidosis
UAG –
uremia
GI
OG>10
methanol
OG<10
UAG +
(U)Na+K+NH4=Cl
Na+k-Cl=- NH4
+=>NH4沒分泌
=>腎壞
renal cause
Failure to excrete NH4
salicylate
RTA
OG=2Na+glucose/18+BUN/2.8
Metabolic acidosis
Calculate Anion gap （看到meta acidosis就
要反射性算）
AG = PNa – PHCO3 – PCl
Normal range: 12
Should be corrected with albumin. 每下降
1mg/dL Alb, AG下降2.5
Calculate Osmolal gap（看到high AG就要
反射性算)
Calculated Osmo = 2Na + Glu/18
Osmo gap = Calculated Osmo – Measured Osmo
Calculate anion gap（看到normal AG就要
反射性算)
UAG = UNa + UK - UCl
Anion gap
High AG
1. Lactic acidosis
2. Ketoacidosis
3. Renal failure
4. Rhabdomyolysis
5. Drug:
1.
2.
3.
4.
Salicylate
Methanol or
formaldehyde
Ethylene glycol
Paraldehyde
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Normal anion gap
Diarrhea
Renal tubular acidosis
Ileal conduit
Hyperalimentation
Some DKA with
inuslin tx
Drug:
1. Ammonium chloride
2. Acetozolamide
Anion gap
Low AG
1. hypoAlbuminemia
2. HyperCa, hyperK,
hyperMg
3. Multiple myeloma
with cationic IgG
1.
2.
3.
4.
Negative AG
Severe hyperNa
Marked
hyperlipidemia
Increase Cl
Bromide
Normal AG metabolic acidosis
RTA
用urine AG來D/D是否是urine loss
正常當metabolic acidosis時，kidney會增加NH4+來
帶走H+
UNa + UK + UNH4+ = UCl (粗估)
 UNH4+ = -(UNa + UK – UCl)
Meta acidosis with Normal renal response, UAG <0
Diarrhea
Hyperalimentation
Meta acidosis with Abnormal renal response, UAG > 0
RTA type 1 and 4
FE HCO3> 15%  RTA type 2
Type 1 RTA
Type 2 RTA
Type 4 RTA
Pathogenesis
Distal tubule
acidification
defect
Proximal tubule
HCO3
reabsorption
defect
Aldosterone
deficiency or
resistance
UpH
> 5.3
Normal UpH<5.3
but UpH >5.3 if
above
reabsorptive
threshold
<5.3
Serum K
Low K (H
ATPase)
High K (voltage
type)
Low K
High K
Fanconi
syndrome
no
yes
no
FE HCO3
3-5%
>15%
--
Daily HCO3
replacement
<4mmol/kg
>4mmol/kg -High
<4mmol/kg
complications
Stone or
nephrocalcinosis
Rickets or
osteomalacia
No
RTA:ㄧ遠二近一石二軟一尿不酸四鉀朝天
Latic acidosis
Indication(PH<7.1)
HCO3 defecit=>補一半
=0.6*weight* [15-(HCO3)]
Normal anion gap
0.5 X Lean body weight X [24-hCO3]
PO: 7 meq
IV: 50 meq
93
(D)
22.下列那些情況會發生代謝性酸中毒
（metobolic acidosis）a. 嘔吐b. 腹瀉c. 使
用甲醇（methanol）d. 腎衰竭e. 腎動脈狹
窄f. 使用利尿劑g. 鉀缺乏h. 飢餓
（starvation）
A.a + b + d + e
B.b + d + e + g
C.c + d + e + f
D.b + c + d + h
E.b + d + e + g
92
(E)
18.下列那一個病例較符合所列之動脈血氣體分析和血清電
解質的檢查結果？pH 7.32, PO2 110 mmHg, PCO2 30
mmHg, HCO3 18; Na 138, K 3.5, Cl 97（電解質的單位是
mmol/L）
A.70歲病人因便秘嚴重，服用magnesium sulfate導致腹瀉
數天。
B.60歲病人因膽道阻塞放置引流管引流膽汁
C.50 歲病人食道手術後給予全靜脈營養。
D.28歲病人診斷為索格倫氏症候群（Sjogren‘s syndrome）
無意間發現腎石灰沈著（nephrocalcinosis），尿液酸鹼值
為6.5；給予NH4Cl （0.1g/Kg體重），尿液酸鹼值為6.0。
E.20歲糖尿病人病史5年，血糖控制不佳，最近因為期末
考胰島素注射次數減少。
90
(C)
3.52歲女性，血鉀6.2 mEq/L，下列
那一種病有可能？
A.巴特氏症候群(Bartter's syndrome)
B.腎小管酸化症第2型(type Ⅱ RTA)
C.腎小管酸化症第4型(type Ⅳ RTA)
D.使用amphotericin B之後
E.低血鎂(Hypomagnesemia)
Metabolic akalosis
Metabolic alkalosis
UCl<20
UCl>20
Saline-response
GI
posthypercapnia
Saline-resistant
HTN
hyperaldo
No HTN
Hypokalemia
Bartter’s
Gitelman’s
Metabolic Alkalosis原因
Chloride responsive
Chloride Unresponsive
Upper GI loss (Vomiting,
NG suction)
Previous Diuretics (除了
Acetazolamide)
Recovery from chronic
hypercapnia
Excessive alkali
administration (Milk alkali
administration; Massive
citrate infusion with blood
product) ??
Effective mineralocorticoid excess (Conn’s
Syn, CAH, Liddle’s syndrome, Licorice(甘
草), Cushing’s Syn, Bilateral renal artery
stenosis)
Current Diuretics(除了Acetazolamide)
Bartter’s and Gitelman’s Syn
Severe hypokalemia
Excessive alkali administration (Milk alkali
administration; Massive citrate infusion with
blood product) ??
91
(A)
17.一病人的動脈血氣體分析是：pH7.50，PO2 80mmHg，
PCO2 50mmHg，HCO3- 38 mmol/L；血清電解質是：Na
140，K 2.9，Cl 100；尿液電解質：Na 15，Cl 8，K 22
（電解質的單位是mmol/L）。下列何者最符合這些檢查結
果？
A.病人有十二指腸潰瘍病史，近一星期有嚴重嘔吐情形，
無法進食。
B.病人有高血壓，血漿皮質醛酮（plasma aldosterone）與
腎素活性（plasma renin activity）比值為80。
C.病人有控制不良之糖尿病，腎功能不全，血清肌酸酐為
1.9mg/dL。
D.病人血壓正常，但血壓對angiotensin II注射反應遲鈍；
病人的Na-K-2Cl轉運器有基因的突變。
E.病人有腎病症候群，使用利尿劑緩解水腫。
93
(C)
9.下列那一個病例不符合所列之動脈血氣體分析
和血清電解質的檢查結果？pH 7.50, PO2 90
mmHg, PCO2 48 mmHg, HCO3 34; Na 138, K 2.7,
Cl 89（電解質的單位是mmol/L）
A.40歲a病人，血壓160/108 mmHg，血漿皮質醛
酮／腎素活性比值為80。
B.20歲b女性，使用利尿劑減重。
C.50 歲c病人食道手術後給予全靜脈營養。
D.45歲d病人每天嚼食塗有石灰的檳榔80顆。
E.50歲e病人診斷為Gitelman syndrome。