Transcript 經驗分享 - 國軍花蓮總醫院

中暑實務經驗分享
國軍高雄總醫院
內科部 腎臟科 項正川
2010.06.04
2
中暑病例報告
• 22-year-old male, soldier, long-distance running this
afternoon (5/25)
• 1700  syncope, conscious loss
• 1720  send to 南部某醫院
• 1900  send to 國軍高雄總醫院 ER
• Body temperature > 39.0℃
• At our ER, intubation of ETT was done due to
conscious loss and in order to keep airway patent.
• No urine output for 3 hours and blood test show
worsened renal function.
• 診斷為 Heatstroke
3
大
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
綱
簡介：部隊的夢靨－中暑
中暑的定義與分類
熱病來源
身體散熱方式
建立醫療團隊
中暑併發症
中暑之治療
部隊的夢靨－中暑
5
中暑的定義與分類
•必測肛溫
•肛溫過高 ( core temp > 40C ) 和中樞神經障礙
•導致中樞神經、心臟、肺臟、肝臟、腎臟、肌肉…
等器官受損
•可分為2大類型：
–典型性熱中暑：多見於熱浪來襲及老年人
–運動型熱中暑：多見於軍中新兵、馬拉松長跑者
6
典型熱中暑與運動型熱中暑
典型熱中暑
運動型熱中暑
健康狀況
具潛向因子
健康者
年齡
較長者
年輕者
發燒病史
少見
常見
藥物使用
抑汗劑，利尿劑，精神藥物
安非他命，古柯鹼
呼吸性鹼中毒
明顯
輕微
發生於
高溫時
散在性
流汗
無
有
活動性
少動
費勁的
7
典型熱中暑與運動型熱中暑
典型熱中暑
散在性血管內凝固 少見
運動型熱中暑
常見
急性腎衰竭
橫紋肌溶解
乳酸中毒
常見>30%
嚴重
常見
少見< 5%
較不嚴重
少見
高尿酸血症
中等度
低血鉀
少見
尿素氮肌酸酐比值 10:1
嚴重
常見
增高
肌酸酐磷酸酵素
低血鈣
低血糖
明顯增加
常見
常見
稍微增加
少見
少見
典型性中暑
8
9
熱病來源
(一) 體內產熱增加
(二) 外在環境燠熱
(三) 散熱能力降低
10
體內產熱增加
•三個導致體內熱量增加的主要因素：
1.發燒：因潛在疾病導致體內代謝增加，如甲狀腺
機能亢進的病人，因體內新陳代謝速率增加，從
而使體內所產生的熱量相對增加
2.劇烈的活動:每五分鐘中心溫度可能可以增加1°C
(1.8°F)
3.藥物:如可卡因，安非他命和三環抗鬱劑…等，也
可以導致體內熱量的增加
11
外在環境燠熱
•高熱和潮濕可以導致環境溫度的累積
•熱浪和陽光下曝曬可以導致中暑
•氣溫達到33度或以上時，最容易中暑
12
散熱降低 (1/2)
• 危險因子
1. 脫水
2. 心血管疾病
3. 年老
4. 肥胖(>85kg)
5. 不適當的衣服
6. 皮膚病
7. 藥物
8. 溫度過高
9. 溼度過高
10.劇烈運動
13
散熱降低(2/2)
12.代謝疾病：甲狀腺、糖尿病、心臟病、肝病
13.先天無汗腺症
14.感冒、發燒、腹瀉、肺炎、感染…
15.睡眠不足，體質耗弱
16.情緒緊張者
17.水份缺乏者
18.新兵 (當兵5至7天)
19.鉀離子缺乏者
20.藥物導致排汗不良
14
身體散熱方式
1. 排汗
2. 皮膚
3. 呼吸
4. 排尿
5. 排便
確立診斷後---
立即建立醫療團隊
16
醫療團隊
腎臟科
感染科
麻醉科
腸胃科
直腸外科
醫療團隊
心臟內科
一般外科
胸腔科
心臟外科
放射科
神經內科
17
黃金降溫時間---
分秒必爭！
18
立即降溫
大動脈區降溫法
19
進入 ICU 前之檢查與檢驗
• CBC
• 生化： BUN、Cr、AST、ALT、Na、K、
CPK
• 凝血功能：PT、PTT
• 動脈血液氣體分析：pH、PCO2、PO2、
HCO3
• Input/output
• CT scan of brain?
面對問題 1：
躁動、掙扎、痙攣、抽搐
如何因應?!
21
鎮 靜
• 目的：防止躁動，積極降溫
• 建議：鎮靜劑+肌肉鬆弛劑
• 例如：A：鎮靜劑
a. Propofol (Cardiosuppression)
b. Dormicum
B：肌肉鬆弛劑
a. atracurium (GENSO)
22
面對問題 2-1：
小便決定生死？
•有尿→大概過關
•無尿→死亡率大增，極難照顧
23
面對問題2-2：
沒尿怎麼辦
•
•
•
•
檢查尿管置放了沒
利尿劑給了沒
Mannitol 是鞏固治療(有尿後才給)
監測血壓夠不夠
– Mean blood pressure 之概念
24
面對問題3：
維持血壓
• 每個人不同，盡快找出病人開始有尿的
mean blood pressure ( renal perfusion)
• 適當補充水分 ( 約 2000 ml 生理食鹽水 )
• 適度使用升壓劑來維持 mean blood
pressure
• 建立 A-line 以監測血壓及供抽血使用
25
面對問題 4：
水分的補充
• 以每小時尿量當作水分補充的導引
• 保持 I/O 平衡：給水策略
– Dehydration stage
– Normal hydration stage
– Hydration stage
• 胸部X光也可當作水分補充的導引
• CVP？
• Picco
26
面對問題 5：
噁心、嘔吐怎麼辦
•
•
•
•
•
NPO ( 完全禁食 )
鼻胃管置放後宜持續抽吸減壓
鎮靜
檢查有無消化道出血現象，有則加 PPI 治療
避免吸入性肺炎
27
面對問題 6：
體溫不穩
• 探查原因：
–
–
–
–
體溫調節不穩
病毒感染
細菌感染
另有原因……
陳逸鴻醫師的名言：
中暑已結束---
接下來的是照顧一名年輕人的肺炎…
29
中暑之病程
5/25
送至本院
5/27
意識不清
腎衰竭改善
上消化道出血
急性腎衰竭
急性肝炎
橫紋肌溶解
5/29
5/30
5/31
意識恢復
肺炎
肺炎改善
上消化道出血改善 脫離呼吸器
拔除氣管內插管
開始進食
30
中暑之生化檢驗數據
Date
Item
2010.5.25
2010.5.26 2010.5.27
2010.5.28
2010.5.29
2010.5.30 2010.5.31
BUN
12
12
6
4
6
4
5
Cr
2.1
1.6
1.4
1.0
0.9
0.8
0.9
GOT
60
140
448
500
535
1270
1398
GPT
46
70
448
841
665
572
593
CPK
427
6028
6192
8916
T-bil
0.6
1.6
38101 104265
2.4
1.0
98254
31
腎功能檢驗曲線圖
14
12
10
8
BUN
Cr
6
4
2
0
BUN
Cr
5/25
5/26
5/27
5/28
5/29
5/30
5/31
12
2.1
12
1.6
6
1.4
4
1
6
0.9
4
0.8
5
0.9
32
肝功能檢驗曲線圖
1600
120000
1400
100000
80000
1000
800
60000
600
40000
400
20000
200
0
5/25
5/26
5/27
5/28
5/29
5/30
5/31
GOT
60
140
448
500
535
1270
1398
GPT
46
70
448
841
665
572
593
CPK
427
6028
6192
8916
38101
104265
98254
0
CPK
GOT.GPT
1200
33
T-bil 檢驗曲線圖
3
2.5
2
1.5
T-bil
1
0.5
0
5/25
T-bil
5/26
0.6
5/27
5/28
5/29
5/30
1.6
2.4
1
5/31
34
面對問題 7：
Sedation 何時結束
• 約3天
• 減少鎮靜劑劑量，嘗試與病人溝通，如
可合作，不與呼吸器對抗時即可停止
35
面對問題 8：
CPK持續爬高怎麼辦
• Adequate hydration
• Urine alkalization
• Mannitol
36
中暑併發症
急性腎衰竭
橫紋肌溶解症
腦水腫
腦出血
肺水腫
呼吸衰竭
心臟衰竭
腸胃道出血
脊椎神經障礙(下半身癱瘓) 瀰漫性血管內凝血症(DIC)
急性肝衰竭
敗血症
肺炎
死亡
腸穿孔
中暑可引起任何併發症，要盡快找出！
37
高體溫造成腸道病變
之病理機轉
•腸道黏膜水腫，瘀點出血，在迴腸和大腸
部分特別顯著
•內臟的組織灌流量減少和缺氧
•腸道缺血增加小腸的通透性增加和細菌轉
移至血液導致菌血症
•內毒素血症增加IL-1α, IL-6, TNF-α, ET-1,
PAF etc
Gideon M. Am J Foren Med Pathol 22:100, 2001
38
39
一個熱中暑病患的神經學表現—
病例報告及文獻回顧
王志強,蔡明凱,陳逸鴻,
許燿東,薛肇文,項正川
Taiwan Crit. Care Med.2008;9:257-266
40
41
42
中暑之治療
1. 預防勝於治療
2. 立即降溫
3. 緊急後送
4. 院內治療
43
預防勝於治療
44
院內治療
1. 快速給水，約 2000 ml 生理食鹽水(不宜過量)
2. 監測生命徵象及小便量，找出病人維持腎灌流之血壓平
均值
3. 使用冰氈，可設定溫度
4. 適度使用鎮定劑
5. 先使用Lasix，待有小便後，再使用甘露醇 (Mannitol)
6. 儘量避免灌腸降溫法
7. 可適度使用解熱鎮痛劑
8. 注意感染疾病控制
45
新兵受訓遭體罰凌虐致死案(中暑)
(記名林文義/桃園報導)
法官認為，軍方已對吳xx等人起訴•體罰、凌
虐事證明確•凌虐部屬、欺負新兵、不當管教
早為國軍所禁•吳xx等人是新兵訓練中心的幹
部，負有比一般人更高的注意義務。
聯合報:88.6.16
桃地院：軍事訓練超過即濫灌
陸軍總部判賠290萬
46
47
中 暑
1. 急症醫療
2. 社會問題
3. 法律問題
~謝謝聆聽 敬請指教~