Transcript “中暑” 的診斷
中暑及其併發症之治療 朱柏齡 三軍總醫院 腎臟科 熱傷害-部隊環境因素 •同儕競爭“peer pressure” •隨身裝備 (武器、鋼盔、通訊器材等) •陽光、濕、熱 •先前的熱壓力 熱傷害-個人體質因素 •過重 – BMI 22-26 (危險性1.7倍) – BMI >26 (危險性 3.6倍) •跑步過慢: >8 min/英里 (危險性5.6倍) •過度使勁 •發燒、腸道、呼吸系統疾病 •使用藥物 •脫水、曾經熱傷害、熱適應不佳 熱痙攣之處置 •短暫休息和讓身體冷卻 •喝些含電解質的運動飲料或果汁 •做些柔軟的伸展操和溫和地按摩受 到影響的肌肉 大都持續1-3分鐘，亦可長達8小時 •如果痙攣的現象在一個小時後沒有 緩解，便需要找醫生協助 肌肉痙攣 休息、按摩、伸展、飲水、 冰鎮10-15分後再評估 血清鈉，給予生理食鹽水2公升 ，10-15分鐘後再評估 若治療反應不佳需後送醫院 運動性橫紋肌溶解 (Exertional Rhabdomyolysis) •病因 –大量運動, 肌肉損害 •症狀 –肌肉疼痛, 但不會抽筋 –腫脹 –尿液呈可樂色 確定診斷 •身體檢查 –肌肉腫脹、壓痛 溫度略升高 –肌肉緊繃 –患側肌肉無力 –肌肉被動拉扯時疼痛 –若在下肢，可有步態 不穩 檢驗報告 •肌肉酵素 (CPK)升高，在受損後1-2天達 到最高點 •若肌肉酵素持續升高，表示已進行至腔室 症候群(compartment syndrome) 熱衰竭之處置 •避開太陽並移至陰影處或有空調的地方 •讓病人平躺並稍微地提高下肢 •鬆開或解開身上的衣物 •讓病人喝點冰水，但非冰塊或含電解質的飲料 •使用冰水噴灑、揩拭或風扇吹的方式來幫助降溫 •小心地監測病人的狀況。熱衰竭可以很快就進展 成熱休克 •如果體溫高於39oC或出現暈眩、神智錯亂、痙攣 的現象，要呼叫緊急救護員來處理 By Mayo Clinic Staff Jan 4, 2006 “中暑” 的診斷 “中暑的診斷很簡單： ㄧ個過去健康的人長時間暴露在炎 熱環境下而昏厥，其直腸溫度高於 40.C（104oF），基本上就可以確定 診斷中暑 “ Epstein Y. Am J Med Sports 2:143-152, 2000 風險確認 風險最高的月份 800 # Heat Injuries 700 600 500 400 300 200 100 0 JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC • 風險始於 >75ºF (>23.8oC) • 大多數熱損傷發生在四月至九月 Data Source: Army Medical Surveillance Activity (AMSA) from Defense Medical Surveillance System (vol. 07/No. 03). 受訓時間 死亡數及週數相關圖 8 死亡個案數 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 週數 • 30 Department of Defense recruits died between 1977-2001 • First 2-3 weeks of BCT/OSUT are a high risk period (acclimatization is incomplete) • FTXs and 10-15k marches are potentially very high risk during summer months 比較倖存組和死亡組達到冷卻目標 38.5oC所需時間 Intensive Care Med 2009 (29 Apr); 30: S776 熱中暑之快速降溫原理-1 • 傳導 Conduction – 泡入冰水中(循環冰水浴) – 合併使用按摩可加速散熱 – 缺點 • 皮下血管收縮及造成震顫 • 病人不適 • 不利於心肺復甦 熱中暑之快速降溫原理-2 •對流 Convection –將病人置於擔架上用床單蓋好，用水淋濕， 用冰袋輕輕摩擦，再使用大電扇吹拂。 (較肥胖患者或於第一現場時可使用) –缺點 •降溫較慢 •當氣溫低於20o C時，熱量散失主要以輻射及 傳導為主 •當氣溫高於20o C時，熱量散失主要以蒸發為主 –此時蒸發散熱效果可達80％以上 熱中暑之快速降溫原理-3 •蒸發Evaporation –病人裸身躺於降溫中心吊床上，從上 下兩方面噴灑15o C之加壓水霧於全身 –45o C 溫暖氣流以 30公尺/分鐘 之速 度吹向病人 –皮膚溫度維持在30o C ，以利於蒸發、 皮下血管擴張、及身體中心熱量向外 傳送 熱中暑病人的預後 決定熱中暑病人的預後 處於高溫的程度和持續的時間。 最重要的是快速降溫。 降溫 在熱衰竭時要立即啟動 熱中暑一般性處理原則 •肛溫監測，體溫大於42 o C時，持續 監測至少48小時。 •保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。 •確保靜脈輸液通暢，必要時使用中央 靜脈輸液。 •持續監測心臟及生命現象。 熱中暑一般性處理原則 • 基本實驗室檢查 – 血液和凝固測試 • CBC, PT, PTT, ACT, BUN, Cr, serum electrolyte – 腎功能 • Microscopic analysis, urine SG or osmolality, urine Na concentration, Urine/Plasma urea – 肝功能 • Serum bilirubin, albumin, SGOT, SGPT, serum amylase – 氧氣、酸鹼平衡 • ABG, serum lactate – 橫紋肌溶解 • CPK, myoglobulin 中暑之降溫方法及程序 A. 第一現場救助 –將病患移至陰涼處 –去除衣著 –用冷水將身體弄濕，放置於電扇前 –將冰袋或冰毛巾置於頸部，腋窩，腹部，及 鼠膝部 –將病人置放於開放性且空氣流通之運輸工具 上，盡速送醫。運送時並持續降溫治療。 中暑之降溫方法及程序 B. 急診室 –檢查或確立並持續第一現場救 助程序 –轉送到熱中暑病房或設備相近 的加護病房以接受進一步治療 中暑之降溫方法及程序 C. 中暑病房 –快速降低中心體溫到38.9o C，往 往隨後體溫會緩慢降至正常 –假如體溫反彈升高，重新進行前 述降溫步驟 儘快後送，途 中持續降溫 全時((100%) 持續監測 用水浸泡 和風扇 更換掉濕熱的 被毯 下肢抬高 覆蓋頭部上端 解開內衣 覆蓋冰毯 冰毯處理 停止降溫，如果出現冷顫或肛溫37.7ºC 基本需求：8條被毯浸泡冰水中備用 野外緊急措施 快速降溫 • 如無冰毯可使用，利用手邊任 何可用的降溫方式 • 小溪或小河 • 挖掘洞穴，並填滿冷或冰水 • 可利用雨衣或放水布襯裡 • 必須有人全時持續照護. • 如果出現冷顫或肛溫達38ºC， 停止降溫 熱傷害後送標準 • 推測士兵可能有熱中暑或熱衰竭而使 用冰毯 • 意識喪失或神智改變 • 嘔吐超過一次 • 休息及補充水分30分鐘後無改善 • 處理過程中，病況惡化 • 肛溫大於 > 40oC • 後送任何需要使用冰毯的士兵 懷疑有中暑的士兵 (頭暈、頭痛、口乾、嘔吐、虛弱、肌肉痙攣) 是否有? 心智狀況轉變? OR 嘔吐追蹤2次以上? OR 失去意識 > 1 minute? OR o 直腸肛溫 > 40 C (Medic or EMT task)? 否 是 治療: 停止、冷卻 自中暑撤退: 停止、冷卻、求救 減少衣物 將士兵安置在有陰影或陰涼處 補充水分：30分鐘內給予1公升的水，分三次 給予含鹽的小點心 讓士兵平躺，腳抬高，並置較陰涼的環境 鬆開衣物 提供冷毯、風扇、浸泡冷水 評估士兵: - 若士兵尿量排出減少，給予冷的電解質容液，千 萬不要給予純水 若撤離時間 >10 min, 則先以靜脈注射 冰過的生理 食鹽水500 CC 在撤離中若士兵已有顫抖，或直腸溫度已達 38 C 時 ，則停止降溫 若在 30 minutes 未改善情況? 是 撤離 否 當天稍後工作量予以減低，並安排至室內工作 尋求醫療資源 處置重點 •當身處較熱的環境中，假設熱中暑可能發生在任何 一位軍人，處理步驟: 快速降溫 •快速評估中心體溫，但這並不是決定熱中暑的絕對 標準 •中暑 = 體溫>40ºC 並合併中樞神經異常及器官損 傷時 「降溫」及「後送」! •降溫: 風扇 + 冰毯 + 冰袋 •回復時機 –熱痙攣: 當天 –輕度熱傷害: 1-3 days –中暑: 2-3 weeks at least 中暑水分體液補充-1 •高心輸出量患者(Hyperdynamic) –稍為降低血壓、低週邊血管阻力、稍為增 加中央靜脈壓 –降溫後，血壓多會恢復 •低心輸出量患者(Hypodynamic) –明顯低血壓、發紺、中央靜脈壓顯著增高 –降溫治療往往甚至需使用昇壓藥物 Dopamin •有效降溫前，給予過量水份以矯正低血 壓是不智的。 中暑水分體液補充-2 •降溫治療開始後，快速靜脈注射 250~500 c.c. 生理鹽水。嚴密監測血 壓、尿量、肺部症狀、及中央靜脈壓。 •如果血壓仍偏低且中央靜脈壓偏高， 此時應考慮使用Dopamin。 •脫水如超過體重的3%，即為中暑之危 險因子。 中暑各種問題之處理 •癲癇 –靜脈注射Diazepam •顫抖 –靜脈注射Chlorpromazine –可能引起血壓降低 中暑的併發症 •中樞神經系統: 腦水腫、癲癇、昏迷 •肝功能受損 •腎功能受損 •心臟功能異常: 心律不整、充血性心衰竭、 低血壓 •肺功能異常: 肺水腫、呼吸窘迫症候群 •凝血功能 –瀰漫性血管內凝血(最常見的死亡原因） •橫紋肌溶解症 中暑之併發症 - DIC •散在性血管內凝固(DIC) –遲延24~72小時發生 –出血傾向 –突然、快速發生、嚴重 –打針處出血 –診斷 •低血小板、PT, PTT, ACT延長、紅血球呈 裂體狀、Fibrinogen濃度降低、出現FDP 中暑之併發症 • 急性腎衰竭 –常常因橫紋肌溶解造成，合併出現高尿酸血症及 肌球蛋白尿 (myoglobulinuria) –肌肉酵素 (CPK)增高 –急性腎小管壞死 •urine osmolality < 350 mOsm/Kg •urine UUN / plasma BUN < 3:1 •urine Na > 40 meq/L –及早治療 •Mannitol 25 gms of 20% and IV furosemide ( 40 - 120 mg) plus an adequate fluid volume •寡尿型急性腎衰竭: 血液透析 中暑之併發症 Electrolyte and Acid-Base Disturbance •低血鉀（早期） •高血鉀（腎衰竭） •低血鈉、高血鈉、低血鈣 •乳酸中毒（運動型熱中暑） •呼吸性鹼中毒 ± 代謝性酸中毒 （典型熱中暑之早期） 中暑之併發症 Neuropsychological Sequelaes •認知功能障礙 –注意力不集中 –記憶變差 –完全癡呆 •人格情感改變 •智力受損 •情緒不穩、易受刺激 中暑預後不良的因子 •延遲降溫 •昏迷持續兩小時以上 •CPK LDH ALP 檢測值升高 •24 小時內 AST 升高, 尤其大於1000 U /L •低血壓 •凝血酶原( PT ) 時間延長 降低熱傷害風險作為 (I) • 選擇較涼爽的工作時間和地點 (晨跑前需喝水). • 經常喝涼水 (不要超過 1.5 公 升/hr or 12 公升/天) • 吃東西 (蔬菜、水果、含鹽零嘴、 電解質、碳水化合物、蛋白質、 飲料). • 補充足量電解質 (salty snacks, salty soups, electrolyte beverages). • 確保降溫設備 • 調整著裝配備 增加熱傷害風險因素(II) •在士兵出現中暑現象仍繼續操練他們 •食物剝奪 •在訓練開始前二天未給予高溫和工作量的 充足適應 •在已有熱中暑傷害時仍未降低訓練的密度 •在熱分級上未調整適度的穿著、裝備和休 息時間 • 在晨跑前或操練時未給予充足水分 • 無效的態度和迷思: -在訓練中操練他們直到崩潰是為了防止 士兵真正上戰場時崩潰 -“在高溫環境下繼續操練他們是讓士兵提 早適應沙漠環境” - 事實: -在訓練時遵照IAW溫度預防手冊，則可 讓士兵參與01F（救援伊拉克） -現在開始做對的事，讓士兵現在就可學 到對的事 操練/休息及飲水參考表 適用於一般體型，已接受熱適應，穿著一般工作服於熱環境下工作者 ●依照不同熱等級所訂定之工 作/休息時間及飲水量，原則 輕度工作 中度工作 重度工作 上可維持在同等環境下工作4 ●於沙地步行，時速小於4公里， ●於一般路面步行，行速6公里， 小時。 ●裝備保養 無負重 負重大於20公斤 ●飲水量可根據個人之體型 ●於一般路面步行，時速4公 ●於一般路面步行，時速小於6 ●於沙地步行，時速4公里, 負 (±250cc/小時)，或是否受日 里，負重小於15公斤 公里，負重小於20公斤 重 曬(±250cc/小時)而不同。 ●射擊訓練 ●柔軟體操 ●野戰訓練 ●軍用水壺每壺約1000cc ●參加慶典 ●單兵攻擊操練(例:匍伏前進) ●休息:指在陰影下不做任何 ●武器操練 ●構築防禦工事 活動 (如站立或坐下)。 ●注意尿液之顏色，若太深表 示水分不足 輕度工作 中度工作 重度工作 ●注意: 每小時飲水量勿超過 工作/休 飲水量 工作/休 飲水量 1500cc，每日飲水量勿超過 熱度分類 熱指數 工作/休息 飲水量 息 (cc/小時 息 (cc/小時 12公升(12000cc)。 (分鐘) (cc/小時) (分鐘) (分鐘) ) ) ●若全副武裝，需增加熱指數 40/20 5分。 ＜25 無限制 無限制 1 500 750 750 分 ●若穿著核生化防護裝從事輕 度工作，需增加熱指數10分。 2 50/10 30/30 無限制 25 - 30 500 750 1000 (綠) 分 分 ●若穿著核生化防護裝從事中 至重度工作需增加熱指數15分 3 40/20 30/30 無限制 30 - 35 750 750 1000 。 (黃) 分 分 4 (橘) 35 - 40 無限制 750 30/30 分 750 20/40 分 5 (紅) ＞40 50/10 分 1000 20/40 分 1000 10/50 分 1000 1000 ●※ 熱指數公式: 溫度(攝氏)+0.1(相對溼度)；飲水量為每小時累計之水量，可分次飲用 (三軍總醫院中暑防治中心製) 治療中暑 •停止: 停止活動 •休息:意識清楚的士兵用他們的頭盔，沙包把腳抬高， 若意識不清楚，躺側邊(防止嗆傷與嘔吐） •冷卻: 1.移動到陰涼的位置（樹蔭下，等） 2.解開武裝、鋼盔、脫掉靴子，換內衣，短褲 注意：確保儘可能使同一性別的助手在場 3.使用冰床單，蓋住全身除臉以外，以電風扇吹 4.如果出現寒顫停止冷卻。 5.若後送須延遲超過10分鐘，可靜脈給予500毫升生 理食鹽水 •呼叫:要求後送，繼續冷卻 •檢查其他士兵是否有意識狀態失常，可能亦為中暑 •考慮調整訓練 感謝聆聽