Transcript 高級心臟血管救命術概論
ACLS
(Advanced Cardiovascular Life
Support)
高級心臟血管救命術
王宗倫 副教授
http://www.disaster.org.tw
Universal Algorithm
通用流程
通用流程
叫: 評估反應
叫: 求救
A: 打開呼吸道 (airway)
B: 評估呼吸 (breathing)
C: 評估循環 (circulation)
D: 電擊去顫 (defibrillation)
通用流程
A: 打開呼吸道 (airway)
壓額舉頜 或 下顎推前
B: 評估呼吸 (breathing)
看
聽
感覺
2 Slow Breaths
通用流程
C: 評估循環 (circulation)
脈搏
循環徵像: 正常呼吸 自發動作 咳嗽
(胸外按壓)
D: 電擊去顫 (defibrillation)
200J 300J 360J (for VF)
通用流程
通用流程
A: 呼吸道 (airway)
氣管插管
B: 呼吸 (breathing)
確認氣管插管
評估氧氣
評估通氣
通用流程
C: 循環 (circulation)
建立靜脈注射
急救藥物
– VF/VT: Vasopression OR Epinephrine
– Non-VF/VT: Epinephrine
D: 電擊去顫 (defibrillation)
Drug-Shock-Drug-Shock
通用流程
Special Resuscitation
Hypothermia(低體溫)
定義
低體溫:中心體溫<35℃
一般水銀溫計:35~42℃
特殊感測器:鼓膜、直腸、食道
Severity:
– Mild:34~36℃
– Moderate:30-34℃
– Severe:<30℃(86℉)
處理流程
一般之處置
檢查神智, ABC(須檢查30~45秒)
有脈搏者:
– 按照低體溫嚴重度給予回饋
無脈搏者:
– CPR/電擊去顫(VT/VF)
– 體溫>30℃方可靜脈給藥或繼續電擊
一般之處置
除去濕衣物
以乾棉被保溫
維持水平姿勢以免產生坐立性低血壓
避免大動作以免產生VF
監控中心體溫(耳/肛溫)
監控心律(needle electrode)
回溫
Mild(34-36℃)
– 被動回溫與主動體外回溫
Moderate(30~34℃)
– 被動回溫與主動體外軀幹回溫(避免
afterdrop)
Severe(<30℃)
– 主動體內回溫
– 院外做主動體內回溫仍屬爭議
主動體內回溫
溫熱之靜脈輸液(43℃)150-200cc/h
溫熱潮溫之氧氣(42~46℃)
腹膜灌洗(KCL-free,每次2L)
胸腔灌洗(chest tubes×2)
食道回溫管回溫
Goal:>35℃
無呼吸,無脈搏:開始CPR
VT/VF:電擊去顫(200-300-360J)
插入氣管內管
以溫熱潮濕之氧氣換氣(42~46℃)
靜脈注射
給予溫熱之靜脈輸液(43℃)150-200cc/h
主動體內回溫至>30℃方向靜脈給藥或繼續
電擊
Key Points
Not dead until warm and dead(32℃)
ETT, NG, CVP, PCWP, TVP皆可引發VF
低溫之心臟對藥物,節律器之刺激,或電
擊都可能無效
相關:溺水,藥物過量,酒精中毒,外傷
Bretylium:對低體溫產生之VF可能有效
Thiamine 100mg:惡病質者,酒癮者
Special Resuscitation
Near-Drowing(溺水)
定義
Drowing 溺斃
Near-drowing 溺水
溺水之BLS:從水中救出
個人安全最重要
使用運輸工具
–
–
–
–
船隻
救生筏
衝浪板
救生圈
病患保持水平姿勢
溺水之BLS:急救呼吸
淺水急救
– 碓定個人安全後盡快給予口對口人工呼吸
深水急救
– 潛水員通氣管之使用
頸部外傷
– Neutral position
– Jaw thrust/ chin lift without head tilt
Special Resuscitation
Electric Shock (電擊傷害)
電擊傷害:特性
症狀:微麻~心臟立即停止
傷害:直接作用或間接作用(熱能)
嚴重度:電流強度,電阻,接觸時間,電流
種類(直/交),電流路徑
高電阻:骨頭,皮膚
低電阻:肌肉,血管,神經,與潮濕之皮膚
交流電
較同強度之直流電危險
– 骨骼肌僵直性痙攣而黏住
– 可引發VF(R-on-T現象)
高壓工業用電:>1000V
低壓家庭用電:110V
電擊傷害
心跳停止
– 直流電導致Asystole(可恢復)
– 交流電導致VF
呼吸停止
– 腦幹抑制、呼吸肌痙攣或麻痺
– 可恢復,較慢
手至手經胸傳導VS頭至腳垂直傳導
– 死亡率:手至手傳真>頭至腳傳導
– 心肌受損程度:頭至腳傳導>手至手傳導
電擊傷害之BLS
快速環境評估:關閉電源
電擊導致心肺停止常常是暫時性的,可
經由積極持久之BLS+/-defibrillation獲救
現場脫困時應兼顧脊椎之固定與保護
除去身上正在燻燒之衣物
嚴重深部電燒傷之併發症(1)
臉部電擊傷
– 易合併喉頭水腫,因早期插管
Arrhythmias(VF, asystole, etc)
– 應按照標準ACLS之流程治療
– 應持續監測心律及血壓
休克
– NS or LR使尿量維持在50-100cc/h以上
– 偵測肌球白尿之發生
嚴重深部電燒傷之併發症(2)
肌球蛋白尿(Myoglobinuria)之處理
– NaHCO3+NS(50mEq/1000cc)使尿量維持在
1-1.5cc/kg/h, pH維持在7.45以上
– 可以使用mannitol利尿(25g st and 12.5g/h)
隔間症候群(Compartment syndrome)
– 可施予肌膜切開術(fasciotomy)
合併其他外傷(Associated injuries)
– 頭顱外傷,頸椎外傷,氣胸,腹部內出血
雷擊
死亡率高達30%;70%有嚴重之後遺症
能量高達1-20億伏特,200安培
Flashing over
– 閃電瞬間通過身體外部,存活率高
– 可導致心跳停止(asystole>VF)及呼吸停止
大量傷患之逆向檢傷
– 先救無脈搏者(給予BLS)
– 心跳及呼吸可自己恢復(後者較慢)
雷擊與電擊之差異
DC(直流電)
Asystole>VF;應持續監心律及血壓
常合併頭頸胸腹部之外傷
很少引起嚴重之皮膚或深主組織燒傷
很少引起肌球蛋白尿之發生
很少需要fluid loading
Special Resuscitation
與外傷有關之心臟停止
與外傷有關之心臟停止
嚴重之中樞神經損導致心血管衰竭
神經受損,氣管阻塞,開放性氣胸,或
大氣管撕裂傷導致嚴重缺氧
心臟或主動脈之直接重傷
原有之內科疾病如VF發作而引起外傷
張力氣胸或心包膜填塞引起之PEA
大量出血而導致PEA
外傷導致次發性嚴重低體溫
可逆之心臟停止
VT/VF:盡早發現給予電擊及ACLS
強力氣胸引起之PEA:盡早發現給予穿刺減壓
隨即插上胸管引流
心包膜填塞引起之PEA:盡早發現給予穿刺引
流並緊急施予開胸手術
外傷導致次發性嚴重低體溫:給予加溫治療
可能存活者:年青,穿刺傷,氣管內管插管,
快速運送創傷中心,優秀之急救員
不可逆之心臟停止
嚴重之中樞神經受損導致心血管衰竭
嚴重之鈍性外傷
– 到院前心臟已停止(<15min)
– 常見之原因:車禍導致鈍性外傷;死於多處
器官出血
徵象:瞳孔放大無光反射,EKG為一直
線
Best outcome:植物人
大量傷患之檢傷
一般外傷
– 須優先救治有脈搏者
電或雷擊傷
– 須優先救治無脈搏者
– 逆向檢傷
Special Resuscitation
Pregnancy and cardiac arrest
(孕婦之心跳停止)
正常懷孕之生理變化
增加者
– 心輸出率,血液量,心跳速率,每分鐘通氣
量,氧氣消耗量
減少者
– 肺功能性餘量,系統及肺血管阻力,oncotic
pressure
下腔靜脈受壓迫
– 平躺時可使心輸出率減少25%
孕婦心跳停止可能之原因
肺動脈栓塞
外傷
產前/產後出血性休克
羊水栓子
原有之心臟病發作
安胎藥物之副作用(心律不整)
心肌梗塞
孕婦心跳停止之處理
CPR時,須採左側臥姿
– 減少下腔靜脈及主動脈之壓迫
– 右臀墊高:枕碩,雙膝
– 以雙手把子官推往左側
ACLS之標準流程不變
– 包括VF之電擊能量及Bosmin應用
死亡前後之剖腹生產-適應症
已採取以下措施但仍無脈搏
–
–
–
–
左側臥姿急救
恰當之CPR
恰當之
ACLS(電擊,插管,用藥)
胎兒有可能存活
– 子官底超出肚臍,Doppler可聽見胎心音
– 孕婦心跳停止時間短(4-5分鐘內)
– Preterm NB resuscitation team available
Special Resuscitation
Acute Stroke (Brain Attack)
Classification:CT Scan
缺血性中風(75%)
– 前循環/頸動脈區:大腦半球
– 後循環/椎底動脈區:腦幹,小腦
出血性中風(25%)
– 蜘珠膜下腔出血:動脈瘤
– 腦內出血:高血壓
Management : 7D
--NINDS(National Institude of Neurological
Disorders and Stroke)
1. Detection(早期發現)
2. Dispatch(迅速派遣:119)
3. Delivery(迅速運送至適當之醫院)
4. Door (迅速檢傷)
5. Data(NE與CT)
6. Decision(會診神內/神外)
7. Drug(TPA:<3h)
6D:Decision
盡早照會神經內外科專科醫師
TPA適應症:
–
–
–
–
Onset<3h
適當之CT, NE, severity (4<NIHDD<22)
無TPA之禁忌(checkist)
神經內外科之支援
7D:Drug
血栓溶解劑
– 只有TPA是FDA許可的
劑量:
– 0.9mg/kg, maximum 90mg
– 10% as bolus, 90% over 60 min
缺血性中風血壓之控制
不宜接受TPA治療者
– DBP>140 mmHg
» Nipride
– SBP>220 mmHg, DBP>120mmHg,
MAP>130 mmHg
» Trandate
– 其他需治療之高血壓
» DAA, AMI, CHF, HE
Cocaine 古柯鹼)
途徑:
– 靜脈注射,nasal, smoked (crack)
作用:
– 刺激norepinephrine, epinephrine, dopamine,
serotonin之釋放且抑制其回收
輕微症狀:
– 血壓增高,心律加速,疲勞消失,快感
嚴重症狀:
– 癲癇,心律不整,心肌梗塞,肺水腫,死亡
古柯鹼:上心室性心律不整
PSCR, Af+RVR, AF
– 常為短暫而不須立即治療的
血流動力學穩定者
– Oxygen
– Valium 5-20mg IV
血流動力學不穩定者
– 同步電擊
古柯鹼:心室性心律不整
VPCs, runs of VT, VF
– 常為短暫而不須立即治療的
血流動力學穩定者
–
–
–
–
Oxygen
Valium 5-20mg IV
Propranolol 0.5-1 Omg q5min 或Labetolol
Lidocaine 1-1.5mg/kg (可導致癲癇)
血流動力學不穩定者
– 同步電擊或去顫
古椅鹼:VF
Shock-shock-shock (200-300-360J)
CPR + Intubation
Epinephrine 1mg and shock (360J)
Lidocaine 1.5mg/kg and shock (360J)
Propranolol 1mg q1min and shock
Epinephrine 1mg q5-10min and shock
避免重複使用lidocaine
古柯鹼:高血壓危險
Benzodiazepine(Valium)
NTG(esp. if chest pain)
Nitroprusside
Alpha-blocker:phentolamine(1-10mg)
Labetolol(Trandate)
避免單獨使用propranolol or esmolol(可
引起血壓更高)
古柯鹼:胸痛與心肌梗塞
胸痛為常見症狀,常為短暫且心電圖無缺
血變化,心肌梗塞亦可發生
機轉:50% thrombus, 50% vasospasm
治療:O2, Valium, aspirin, NTG,
morphine, Mg
避免單獨使用propranolol or esmolol(可
引起vasospasm)
TPA+heparin:先控制血壓,可先做心超
或冠狀動脈攝影
毛地黃中毒:誘因
Hypokalemia
Hypomagnesemia
Drug interaction
Hypoxemia
Hypothyroidism
Renal insufficiency
Volume depletion
Loss of muscle mass