Transcript 高級心臟血管救命術概論

ACLS
(Advanced Cardiovascular Life
Support)
高級心臟血管救命術
王宗倫 副教授
http://www.disaster.org.tw
Universal Algorithm
通用流程
通用流程
叫: 評估反應
 叫: 求救
 A: 打開呼吸道 (airway)
 B: 評估呼吸 (breathing)
 C: 評估循環 (circulation)
 D: 電擊去顫 (defibrillation)

通用流程
A: 打開呼吸道 (airway)
 壓額舉頜 或 下顎推前
B: 評估呼吸 (breathing)
看
聽
 感覺
 2 Slow Breaths
通用流程
C: 評估循環 (circulation)
 脈搏
 循環徵像: 正常呼吸 自發動作 咳嗽
 （胸外按壓）
D: 電擊去顫 (defibrillation)
 200J 300J 360J (for VF)
通用流程
通用流程
A: 呼吸道 (airway)
 氣管插管
B: 呼吸 (breathing)
 確認氣管插管
 評估氧氣
 評估通氣
通用流程
C: 循環 (circulation)
 建立靜脈注射
 急救藥物
– VF/VT: Vasopression OR Epinephrine
– Non-VF/VT: Epinephrine
D: 電擊去顫 (defibrillation)
 Drug-Shock-Drug-Shock
通用流程
Special Resuscitation
Hypothermia（低體溫）
定義
低體溫：中心體溫＜35℃
 一般水銀溫計：35~42℃
 特殊感測器：鼓膜、直腸、食道
 Severity：

– Mild：34~36℃
– Moderate：30-34℃
– Severe：＜30℃（86℉）
處理流程
一般之處置
 檢查神智， ABC（須檢查30~45秒）
 有脈搏者：

– 按照低體溫嚴重度給予回饋

無脈搏者：
– CPR/電擊去顫（VT/VF）
– 體溫＞30℃方可靜脈給藥或繼續電擊
一般之處置
除去濕衣物
 以乾棉被保溫
 維持水平姿勢以免產生坐立性低血壓
 避免大動作以免產生VF
 監控中心體溫（耳/肛溫）
 監控心律（needle electrode）

回溫

Mild（34-36℃）
– 被動回溫與主動體外回溫

Moderate（30~34℃）
– 被動回溫與主動體外軀幹回溫（避免
afterdrop）

Severe（＜30℃）
– 主動體內回溫
– 院外做主動體內回溫仍屬爭議
主動體內回溫
溫熱之靜脈輸液（43℃）150-200cc/h
 溫熱潮溫之氧氣（42~46℃）
 腹膜灌洗（KCL-free,每次2L）
 胸腔灌洗（chest tubes×2）
 食道回溫管回溫
 Goal:＞35℃

無呼吸，無脈搏：開始CPR
VT/VF：電擊去顫（200-300-360J）
 插入氣管內管
 以溫熱潮濕之氧氣換氣（42~46℃）
 靜脈注射
 給予溫熱之靜脈輸液（43℃）150-200cc/h
 主動體內回溫至＞30℃方向靜脈給藥或繼續
電擊

Key Points
Not dead until warm and dead（32℃）
 ETT, NG, CVP, PCWP, TVP皆可引發VF
 低溫之心臟對藥物，節律器之刺激，或電
擊都可能無效
 相關：溺水，藥物過量，酒精中毒，外傷
 Bretylium：對低體溫產生之VF可能有效
 Thiamine 100mg：惡病質者，酒癮者

Special Resuscitation
Near-Drowing（溺水）
定義
Drowing 溺斃
 Near-drowing 溺水

溺水之BLS：從水中救出
個人安全最重要
 使用運輸工具

–
–
–
–

船隻
救生筏
衝浪板
救生圈
病患保持水平姿勢
溺水之BLS：急救呼吸

淺水急救
– 碓定個人安全後盡快給予口對口人工呼吸

深水急救
– 潛水員通氣管之使用

頸部外傷
– Neutral position
– Jaw thrust/ chin lift without head tilt
Special Resuscitation
Electric Shock （電擊傷害）
電擊傷害：特性
症狀：微麻~心臟立即停止
 傷害：直接作用或間接作用（熱能）
 嚴重度：電流強度，電阻，接觸時間，電流
種類（直/交），電流路徑
 高電阻：骨頭，皮膚
 低電阻：肌肉，血管，神經，與潮濕之皮膚

交流電

較同強度之直流電危險
– 骨骼肌僵直性痙攣而黏住
– 可引發VF（R-on-T現象）
高壓工業用電：＞1000V
 低壓家庭用電：110V

電擊傷害

心跳停止
– 直流電導致Asystole（可恢復）
– 交流電導致VF

呼吸停止
– 腦幹抑制、呼吸肌痙攣或麻痺
– 可恢復，較慢

手至手經胸傳導VS頭至腳垂直傳導
– 死亡率：手至手傳真＞頭至腳傳導
– 心肌受損程度：頭至腳傳導＞手至手傳導
電擊傷害之BLS
快速環境評估：關閉電源
 電擊導致心肺停止常常是暫時性的，可
經由積極持久之BLS+/-defibrillation獲救
 現場脫困時應兼顧脊椎之固定與保護
 除去身上正在燻燒之衣物

嚴重深部電燒傷之併發症（1）

臉部電擊傷
– 易合併喉頭水腫，因早期插管

Arrhythmias（VF, asystole, etc）
– 應按照標準ACLS之流程治療
– 應持續監測心律及血壓

休克
– NS or LR使尿量維持在50-100cc/h以上
– 偵測肌球白尿之發生
嚴重深部電燒傷之併發症（2）

肌球蛋白尿（Myoglobinuria）之處理
– NaHCO3+NS（50mEq/1000cc）使尿量維持在
1-1.5cc/kg/h, pH維持在7.45以上
– 可以使用mannitol利尿（25g st and 12.5g/h）

隔間症候群（Compartment syndrome）
– 可施予肌膜切開術（fasciotomy）

合併其他外傷（Associated injuries）
– 頭顱外傷，頸椎外傷，氣胸，腹部內出血
雷擊
死亡率高達30%；70%有嚴重之後遺症
 能量高達1-20億伏特，200安培
 Flashing over

– 閃電瞬間通過身體外部，存活率高
– 可導致心跳停止（asystole>VF）及呼吸停止

大量傷患之逆向檢傷
– 先救無脈搏者（給予BLS）
– 心跳及呼吸可自己恢復（後者較慢）
雷擊與電擊之差異
DC（直流電）
 Asystole>VF；應持續監心律及血壓
 常合併頭頸胸腹部之外傷
 很少引起嚴重之皮膚或深主組織燒傷
 很少引起肌球蛋白尿之發生
 很少需要fluid loading

Special Resuscitation
與外傷有關之心臟停止
與外傷有關之心臟停止
嚴重之中樞神經損導致心血管衰竭
 神經受損，氣管阻塞，開放性氣胸，或
大氣管撕裂傷導致嚴重缺氧
 心臟或主動脈之直接重傷
 原有之內科疾病如VF發作而引起外傷
 張力氣胸或心包膜填塞引起之PEA
 大量出血而導致PEA
 外傷導致次發性嚴重低體溫

可逆之心臟停止





VT/VF：盡早發現給予電擊及ACLS
強力氣胸引起之PEA：盡早發現給予穿刺減壓
隨即插上胸管引流
心包膜填塞引起之PEA：盡早發現給予穿刺引
流並緊急施予開胸手術
外傷導致次發性嚴重低體溫：給予加溫治療
可能存活者：年青，穿刺傷，氣管內管插管，
快速運送創傷中心，優秀之急救員
不可逆之心臟停止
嚴重之中樞神經受損導致心血管衰竭
 嚴重之鈍性外傷

– 到院前心臟已停止（＜15min）
– 常見之原因：車禍導致鈍性外傷；死於多處
器官出血
徵象：瞳孔放大無光反射，EKG為一直
線
 Best outcome：植物人

大量傷患之檢傷

一般外傷
– 須優先救治有脈搏者

電或雷擊傷
– 須優先救治無脈搏者
– 逆向檢傷
Special Resuscitation
Pregnancy and cardiac arrest
（孕婦之心跳停止）
正常懷孕之生理變化

增加者
– 心輸出率，血液量，心跳速率，每分鐘通氣
量，氧氣消耗量

減少者
– 肺功能性餘量，系統及肺血管阻力，oncotic
pressure

下腔靜脈受壓迫
– 平躺時可使心輸出率減少25%
孕婦心跳停止可能之原因
肺動脈栓塞
 外傷
 產前／產後出血性休克
 羊水栓子
 原有之心臟病發作
 安胎藥物之副作用（心律不整）
 心肌梗塞

孕婦心跳停止之處理

CPR時，須採左側臥姿
– 減少下腔靜脈及主動脈之壓迫
– 右臀墊高：枕碩，雙膝
– 以雙手把子官推往左側

ACLS之標準流程不變
– 包括VF之電擊能量及Bosmin應用
死亡前後之剖腹生產－適應症

已採取以下措施但仍無脈搏
–
–
–
–

左側臥姿急救
恰當之CPR
恰當之
ACLS（電擊，插管，用藥）
胎兒有可能存活
– 子官底超出肚臍，Doppler可聽見胎心音
– 孕婦心跳停止時間短（4-5分鐘內）
– Preterm NB resuscitation team available
Special Resuscitation
Acute Stroke (Brain Attack)
Classification:CT Scan

缺血性中風（75%）
– 前循環/頸動脈區：大腦半球
– 後循環/椎底動脈區：腦幹，小腦

出血性中風（25%）
– 蜘珠膜下腔出血：動脈瘤
– 腦內出血：高血壓
Management : 7D
--NINDS(National Institude of Neurological
Disorders and Stroke)
1. Detection（早期發現）
2. Dispatch（迅速派遣：119）
3. Delivery（迅速運送至適當之醫院）
4. Door （迅速檢傷）
5. Data（NE與CT）
6. Decision（會診神內/神外）
7. Drug（TPA:<3h）
6D:Decision
盡早照會神經內外科專科醫師
 TPA適應症：

–
–
–
–
Onset<3h
適當之CT, NE, severity (4<NIHDD<22)
無TPA之禁忌（checkist）
神經內外科之支援
7D：Drug

血栓溶解劑
– 只有TPA是FDA許可的

劑量：
– 0.9mg/kg, maximum 90mg
– 10% as bolus, 90% over 60 min
缺血性中風血壓之控制

不宜接受TPA治療者
– DBP>140 mmHg
» Nipride
– SBP>220 mmHg, DBP>120mmHg,
MAP>130 mmHg
» Trandate
– 其他需治療之高血壓
» DAA, AMI, CHF, HE
Cocaine 古柯鹼）

途徑：
– 靜脈注射，nasal, smoked (crack)

作用：
– 刺激norepinephrine, epinephrine, dopamine,
serotonin之釋放且抑制其回收

輕微症狀：
– 血壓增高，心律加速，疲勞消失，快感

嚴重症狀：
– 癲癇，心律不整，心肌梗塞，肺水腫，死亡
古柯鹼：上心室性心律不整

PSCR, Af+RVR, AF
– 常為短暫而不須立即治療的

血流動力學穩定者
– Oxygen
– Valium 5-20mg IV

血流動力學不穩定者
– 同步電擊
古柯鹼：心室性心律不整

VPCs, runs of VT, VF
– 常為短暫而不須立即治療的

血流動力學穩定者
–
–
–
–

Oxygen
Valium 5-20mg IV
Propranolol 0.5-1 Omg q5min 或Labetolol
Lidocaine 1-1.5mg/kg (可導致癲癇)
血流動力學不穩定者
– 同步電擊或去顫
古椅鹼：VF
Shock-shock-shock (200-300-360J)
 CPR + Intubation
 Epinephrine 1mg and shock (360J)
 Lidocaine 1.5mg/kg and shock (360J)
 Propranolol 1mg q1min and shock
 Epinephrine 1mg q5-10min and shock
 避免重複使用lidocaine

古柯鹼：高血壓危險
Benzodiazepine（Valium）
 NTG（esp. if chest pain）
 Nitroprusside
 Alpha-blocker：phentolamine（1-10mg）
 Labetolol（Trandate）
 避免單獨使用propranolol or esmolol（可
引起血壓更高）

古柯鹼：胸痛與心肌梗塞
胸痛為常見症狀，常為短暫且心電圖無缺
血變化，心肌梗塞亦可發生
 機轉：50% thrombus, 50% vasospasm
 治療：O2, Valium, aspirin, NTG,
morphine, Mg
 避免單獨使用propranolol or esmolol（可
引起vasospasm）
 TPA+heparin：先控制血壓，可先做心超
或冠狀動脈攝影

毛地黃中毒：誘因
Hypokalemia
 Hypomagnesemia
 Drug interaction
 Hypoxemia
 Hypothyroidism
 Renal insufficiency
 Volume depletion
 Loss of muscle mass
