Transcript 腦神經外科的麻醉
腦神經外科的麻醉 指導醫師:謝明惠 姓名：潘迎潔 日期：990720 生理 A.腦血流量(CBF): 50ml/100g/min CBF=腦灌注壓/腦血管阻力 腦灌注壓(CPP)=MAP-ICP(or CVP) a. MAP 50~150mmHg,CBF維持恆定 b. PaCO2: 於PaCO2 20~80mmH範圍內, 每↑1mmHg,CBF↑1-2 ml/100g /min c. PaO2: Keep>50mmHg 生理 B.腦代謝率(CMRO2) 與CBF相對應,局部或全腦CMRO2 增加, 可能引起CBF相對增加 ★ 影響因素:‧麻醉葯 ‧體溫 每↓1℃→ CMRO2↓7% ‧癲癇發作 生理 C. 顱內壓(ICP):正常5~15mmHg a. Btain tumor,Hydrocephalus,Brain swelling 均會使顱內順應性↓ b. 測量ICP: EVD c. IICP: Headache ,Vomiting, Papilledema, con’s change d. 治療: 1.Hyperventilation 2.Head up 30° 3.巴比妥類藥 4.維持血清高滲透壓 5.降低CSF量 藥理 A. 吸入性麻醉藥 a. N2O:輕度增加CMRO2。擴散到空腔的 速度比由空腔中擴散出來的速度 快,易使ICP急劇增高 b. Isoflurane,Desflurane,Sevoflurane: 使CBF增加 藥理 B. 大部分靜脈麻醉藥(如巴比妥類藥, etomidate, propofol, Benzodiazepines) a.巴比妥類藥:CBF,CMRO2強效抑制藥 b.etomidate:可能與癲癇發作有關,故有癲癇 傾向的病人避免使用 c.Ketamine: 增加CBF達60%,也增加CMRO2 藥理 C. 肌肉鬆弛劑 對CBF和CMRO2無直接作用,因為不會通 過血腦屏障(BBB) 藥理 D. 血管作用藥 a. 升壓藥:epinephrine,norepinephrine 可經由增加腦灌注壓而間接增加CBF,由於不 通過BBB,對腦血管系統或ICP無直接作用 b. 血管擴張藥:nitroprusside,nitroglycerin 在維持動脈壓的情況下,可經由直接舒張腦 血管而增加CBF和ICP 藥理 E. 腦保護(cerebral protection) a.巴比妥類藥 b. Isoflurane c. 低體溫(Hypothermia) d. 高血糖(Hyperglycemia) e. 鈣離子通道阻斷藥:nimodipine f. 類固醇(steroids) 腦神經外科手術的術前評估 A. B. C. D. E. 顱內順應性 電腦斷層(Brain CT) 腫塊的病理特徵 術前體液電解質不平衡及不耐糖性 抗痙攣藥及類固醇 EDH SDH ICH Brain abscess SAH 術中管理 A. 麻醉誘導: 避免引起高.低血壓,缺氧, 咳嗽,高碳酸血症等 a. citosol(3-5mg/kg), propofol(2-2.5mg/kg) b. O2 support C. muscle relaxant d. narcotics: fentanyl 5-10μg/kg) e. eye protection 術中管理 B. 術中維持 a. 適當的腦鬆弛:Keep PaCO2 25-30mmHg Mannitol(0.5-1.5g/kg) Lasix(10~20mg iv) b. 顱骨切開或硬脊膜切開後麻醉需要量 減少,因腦實質沒有感覺 c. muscle relaxant d. Hyperventilation 術中管理 C. 甦醒 a. Lidocaine:抑制咳嗽反應,但可能延遲 甦醒 b. PaCO2:結束前使其接近正常值 c. 控制高血壓 d. 頭部包紮完才予reverse 術中管理 D. 術中輸液管理:減少腦水分含量而↓ICP a.血腦屏障(BBB) b.嚴格水分限制:循環血液量過度增加會引起高血壓及腦 水腫 c.建議特殊治療:‧不需補足前一天NPO量 ‧blood loss 1ml補償3ml crystalloid ‧N/S優於L/R, mannitol 及Lasix給予 (易有Hyponatremia, Hypokalemia, Hyper-glycemia及Hyperosmolarity等 情形,需密切監測循環血液量及電解質) 術中管理 E. 術後即時處理 a. Head up 30°:以利靜脈回流 b. 評估神經功能 c. 充分換氣 d. 持續監測顱內壓 e. check電解質&血清滲透壓 f. 低血鈉,血清低滲透壓,尿高滲透壓→SIADH g. 任何顱內手術都有可能發生尿崩症(DI) h. 癲癇發作(Seizure) i .張力性氣腦(Tension pneumocephalus) 腦神經外科代表性手術 A.顱內動脈瘤(intracranial aneurysms) 或發生蜘蛛膜下腔出血(SAH)緊急手術 術前：‧血管痙攣與否 ‧水腦程度 ‧ICP值 ‧目前治療用藥 ‧心電圖變化 術中:‧避免高血壓 ‧ 防止低血壓 ‧維持適度的腦鬆弛 ‧輕度低體溫 腦神經外科代表性手術 B.動靜脈畸形(Arteriovenous malformation； AVM) 腦動脈與靜脈的直接交通而其間無為血管著 床，常見的症狀為蜘蛛膜下出血、癲癇、頭 痛、擠壓效應和局灶性腦缺血而產生進行性 神經功能缺損 腦神經外科代表性手術 C. 後顱窩手術(posterior fossa surgery) a.後顱窩腦腫瘤可引起腦神經麻痺，小腦功能不全， 和第四腦室組塞引起的水腦症；圍繞舌咽和迷走神經 的腫瘤及手術會抑制咽喉反射，增加誤吸的危險 b.血行動態不穩定 c.有時手術採坐位(sitting position)，易發生靜脈 空氣栓塞，引起缺氧、高碳酸血症、支氣管收縮、低 血壓。 d.確認病人可充分換器或有能力保護氣道才可拔管 腦神經外科代表性手術 D. 經蝶骨腦下垂體切除術(Transsphenoidal resection of the pituitary gland) a.多經鼻或上唇的下切口進入 b.下室丘腦下垂體受壓迫而有內分泌異常 c.不影響ICP d.少見大出血 e.確實固定氣管內管 f.咽部填塞 g.尿崩症(DI)術後常見，可用靜脈輸液vasopressin， 術後腎功能不全可用類固醇治療 腦神經外科代表性手術 E.立體定位手術(stereotactic surgery) 主要用於診斷或治療顱內腫瘤或腦部血管異常病變 。在臨床上因顱內病灶的部位不適宜開顱手術或外 科無法完全切除時；或因病灶太小，太深不易由開 顱手術找到正確位置時，均可適用。 腦神經外科代表性手術 F.頭部外傷(Head trauma) 常伴有顱部外傷、飽胃、頸椎不穩定等問題 a.清醒病人：供給氧氣，評估神經功能 b.昏迷病人或意識不清：立即氣管插管以保護 氣道，矯正缺氧及高碳酸血症 d.迅速插管‧RSI ‧awake fiberoscopy intubation ‧顱底骨折病人禁止經鼻插管或經 鼻置放鼻胃管 腦神經外科代表性手術 F.頭部外傷(Head trauma) e.頭部外傷引起之高血壓是為了維持腦灌注壓， 使ICP增高而產生的代償作用 f.監測ICP g.癲癇可能併發於直接腦損傷或血腫擴大 h.腦挫傷(brain contusion)：常見有EDH i.術中：維持腦灌注壓、降低ICP、減輕腦水 腫 脊椎手術 A.俯臥姿式 脊椎手術 B.脊柱側彎矯正術(Correction of scoliosis) C.急性脊髓損傷(Acute spinal cord injury) a.脊髓休克(spinal shock) 損傷涉及T1-4，會出現心搏過緩、心律不整、房室 解離和心跳停止 b.高於C3-4的損傷需氣管插管及機械換氣，因其橫膈 神經功能喪失。C5-6以下損傷會降低肺活量，換氣 和氧化受到障礙 c.類固醇靜注，改善急性脊髓損傷的功能恢復 腦神經外科的麻醉 謝謝聆聽