Transcript 頭部外傷

頭部外傷
新樓醫院成人加護病房
專科護理師王淨薷
20110424
大綱
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
定義及導因
種類
症狀
診斷
治療
處置
﹢藥物
﹢手術
﹢其他
﹢術後護理
影響
前言
•意外事故死亡率佔十大死亡原因之第四位
•男性＞女性（四十歲以下佔發生率第一
位）
•佔交通事故一半以上
•其中頭頸部外傷佔交通事故一半 （頸部受
傷易在第一時間被忽略 ）
定義
•
定義︰靜止或運動中之頭部受到外力之傷
害導致腦組織或腦神經受到不同程度的損
傷。
導因
•原因︰
1.摩托車意外事件
2.摔落
3.直接猛力撞擊頭部（磚塊、木棍等）
4.尖物穿入性傷口（子彈、刀子等）
5.運動傷害
頭部外傷的種類
•頭皮、骨：1.頭皮裂傷及頭皮下血腫及顱
骨骨折
2.SDH,contusion ICH,chronic
SDH,hematoma。
直接穿透傷（開放性）： 如：子彈、冰鑿
•間接封閉式傷害： 如：創傷性腦損傷
（traumatic brain injury, TBI）
頭部外傷的種類
•頭皮裂傷︰需做全身例行性檢查確定無其
他傷害再做縫合
•頭皮下血腫︰通常發生在小孩
可分為︰ 1.積血於顱骨與骨膜間
2.積血於骨膜外
處理︰ 觀察
顱骨骨 折(Skull fracture）
解剖上的分類：
A. 顱穹窿骨折(Vault fracture)
1.此為最常見
2.大部份為線狀骨折(linear)
3.發生在顳部，硬腦膜外血腫。
B. 顱底骨折 (Basilar fracture)：
1.多半貫穿顱骨及副鼻竇
2.耳漏或鼻漏，容易引起腦膜
炎。
顱骨骨折(Skull fracture）
病理上的分類：
A. 線狀骨折。
B. 複雜性 (comminuted) 及凹陷性骨
折。
C. 外凹性骨折 (growing fracture)。
顱骨骨折(Skull fracture）
徵候：
A. 熊貓眼 (Raccoon eye)
B. 耳部後瘀血 (Battle’s sign)
C. 腦脊髓液耳漏（中顱窩之骨折）
D.鼻漏（前顱窩之骨折）
E.若兩個星期內均不停止，則要作進一步
檢查，並考慮作修補術，否則易引起腦膜
炎。
直接穿透傷（開放性）
•
•
•
•
Results from bulletwounds, etc.
Largely focal damage
Penetrationof the skull
Effectscan be just as serious
間接封閉式傷害
• Resulting from falls, motor vehicle crashes ,
etc.
• Focal damage and diffuse damage to axons
（）(diffuse)
• Effects tend to be broad
• No penetration to the skull
頭部外傷須知
1.年齡及病史
2.生命徵象
3.昏迷指數及瞳孔大小
4.酒精/藥物攝取
5.合併的傷害
6.腦部電腦斷層（所有懷疑腦傷害
的病患都要作）
頭部外傷後腦部會呈現？
1.軟組織損傷
2.顱內出血
3. swelling（腦震盪、腦挫傷）
症狀
•
•
•
•
昏睡或無法叫醒（如意識逐漸不清）
噁心、嘔吐
抽搐（痙攣）
眼睛症狀：包括瞳孔一邊擴大，不正常的
眼睛震顫，複視與視線模糊等。
症狀
•
•
•
•
•
一側肢體運動困難，乏力，感覺遲鈍或行
走困難。
劇烈頭痛，頭昏。
注意力不集中或性格改變（即病人的行為
異於常態）
不尋常的煩躁不安
脈搏呼吸不規律
診斷
•
•
•
•
顱骨X光檢查
頸椎X光攝影檢查
電腦斷層攝影
血液常規
初級評估及處置
•
ABCDEs
(1) Airway (呼吸道)：維持通暢並保護頸
椎。
(2) Breathing(呼吸)：給予正壓通氣。
(3) Circulation(循環)：控制出血。
(4) Disability (Neurolagical status)：神經學
狀態檢查。
(5) Exposure (暴露)/Environmental(環境)：
脫掉病患所有衣物但要避免
低體溫, 大量輸液(血)時要加溫。
初級評估及處置
• 保護及維持頸穩固
• 快速神經學檢查
1.) 瞳孔反射及大小
2.) AVPU或初步GCS分數判定
初級評估及處置
• (1) A (Alert) ：意識清楚
(2) V (Response to Vocal stimuli) ：對聲音
刺激有反應
• (3) P (Response only to Painful stimuli) ：對
痛刺激有反應
(4) U (Unresponse to all stimuli) ：對所有刺
激無反應
Glasgow 昏迷指數（GCS）
張眼反應（eye open）
自動張開
由聲音引導眼張開
由痛引發眼張開
無反應
運動反應（motor response）
遵從口令做運動確認疼痛位置
試著去除刺激
予痛有回縮動作以去除痛刺激
不正常之屈曲
不正常之伸張
無反應
語言反應（verbal response）
具定向力，能很正確說出人、時、地
對人、時、地回答不正確，但能與人交談
不適當的回話
發出無法理解之聲音
無反應
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
說明:
1.使用氣管內管則記錄「E」，作氣管切開則以「T」代表
2.例如: E3V3M5 = GCS 11，嚴重腦創傷：3~8 分；中度腦創傷：9~12分
次級評估及處置
• 視診整個頭部，包括臉部
1.) 是否有撕裂傷
2.) 是否有腦脊液從鼻及耳道漏出
• 觸診整個頭部，包括臉部
1.) 是否有骨折
2.) 是否於骨折下潛藏有撕裂傷
• 視診所有頭皮撕裂傷
1.) 是否有腦組織外漏
2.) 是否有凹陷之頭顱骨折
3.) 是否有其他組織碎片
4.) 是否有腦脊液漏出
次級評估及處置
• 實行神經學檢查及決定GCS分數
• 檢查脊椎
1.) 針對壓痛部位觸診，必要時給予頸圈
固定
2.) 必要時，加照頸椎側面X-光
決定外傷之程度範圍
次級評估及處置
• 持續反覆再評估病患:觀察病患惡化的徵
象
1.) 經常評估
2.) 參數評估：心電圖監視器、脈搏氧氣
監視器
3.) 切記!!反覆再評估 ABCDEs
治療
• 頭部外傷治療的目的在避免續發性腦傷害，
續發性腦傷大多數來自於顱內血腫，顱內
壓上升，腦脫出或腦感染等•
治療
1.
2.
3.
4.
保持呼吸道通暢
嚴密觀察
維持水分平衡及適當營養
顱內壓監視系統
照護原則
•
•
•
•
•
•
保持呼吸道通暢，避免缺氧
監測生命徵象，觀察意識及運動功能
止血及預防休克
預防顱內壓升高
維持體液電解質平衡
預防合併症及感染，並設置安全措施
急性期的注意事項
• 病人應於安靜處臥床休息，頭部稍墊高。
• 有人隨時在旁照顧和觀察病情（至少一小
時觀察一次），且對病情仍須做進一步之
觀察（至少三天至一週）。
• 如果有下列情況，請立即告知護理人員：
a.頭痛加劇
b.意識狀況逐漸惡化。
c.兩側瞳孔不等大。
d.不明原因發燒。
e.一側肢體漸無力。
輕度腦損傷
• GCS指數 = 14-15
•病史
•排除系統性傷害
•神經學檢查
•必須照X光片
•要作酒精/藥物篩檢
•視情況作頭部電腦斷層
•根據以上發現決定觀察或出院
中度腦損傷
1.GCS指數 = 9-13
2.起初評估同輕度腦傷害
3.一律作電腦斷層
4.住院並觀察
經常神經學檢查
重複電腦斷層
5.惡化: 同重度腦傷害處理
重度腦損傷
1.GCS指數 = 3-8
2.評估/復甦
3.氣管插管以保護呼吸道
4.強調神經學檢查
5.經常性反復評估
6.確認合併之傷害
顱內壓升高的徵候
•
•
•
•
•
•
•
•
•
頭痛突然發作或惡化
頸部僵硬情況惡化
持續性噁心和嘔吐
血壓上升、脈壓變寬
脈搏速率減慢
短暫性視力喪失
意識程度改變，由躁動不安至混亂及昏迷
抽搐
感覺及運動功能障礙
顱內壓升高的徵候
•腦幹疝脫或下垂徵兆：
a.心智狀態改變或意識程度降低，如嗜
睡、木僵、昏迷
b.呼吸不規則（如陳施式呼吸）
c.半側輕癱
d.瞳孔改變：不等大、對光無反應、或擴
大和固定。
顱內壓上升症狀
Cushing's triad is the triad of hypertension, bradycardia
and irregular respirations (or widening pulse pressure )
1.
2.
3.
4.
5.
生命徵象
頭痛
嘔吐
意識改變
視乳突水腫
• Cushing反應（Cushing response）：顱內壓
急劇升高時，病人出現血壓升高、脈搏減
慢、呼吸減慢慢（兩慢一高），繼而呼吸
淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細數，
最終呼吸心跳停止，這種變化稱庫欣
（Cushing）反應。
顱內壓 (Intracranial pressure)
顱腔內組織正常之比例為：
1.腦組織 (brain tissue)
佔85%：820 ~1415gm，佔全部容積最大。
2. 腦脊髓液 (cerebral spinal fluid)
佔10%：110 ~160cc。
3. 血管內血液 (blood)
佔2 ~10%：100 ~150cc。
維持顱內壓恆定機轉：
1.自動調節機轉 (Autoregulation)
根據白奴力定律血管會保持血流量
（Flow）固定，故當動脈壓（MAP）增加時，
顱內灌流壓會增加，此時根據白奴力定律，血
管半徑會減少以保持血流量固定，進而會減少
大腦血量（CBV）因而進一步減少顱內壓
（ICP）！
腦血流
•
腦血流(Cerebral Blood Flow)：CBF
(1)正常CBF：每分鐘每100公克腦組織約
50ml
(2)若CBF < 20~25 mL/100g/minutes，則腦
波活動漸失
(3)若CBF約 5 mL/100g/minutes時，則細
胞死亡或產生不可逆之損傷
(4)平均血壓介於50-160mmHg，即可維持 CBF
若 < 50mmHg，則CBF會驟降
若 > 160mmHg，則腦血管產
生擴張，造成CBF上升
維持顱內壓恆定機轉：
2. 血管運動控制 (Vasomotor control)
平滑肌對動脈內氣體壓力敏感 CO2、 O2 ，
尤其 CO2
中樞神經系統缺氧組織 → 腦血管擴張(腦
血流↑)
顱內壓Intracranial Pressure
(ICP)
1.6-16 mmHg = 正常
2.> 20 mmHg = 異常
3.> 40 mmHg = 嚴重
4.許多病理性過程會影響結果
5.增加顱內壓 降低腦功能
大腦灌注壓
(Cerebral Perfusion Pressure)
1.平均動脈壓 – 顱內壓 = 大腦灌注壓
MAP – ICP =
CPP
MAP = Diastolic + 1/3 pulse pressure
2.正常 ：90 – 10 = 80
3.大腦灌注壓不等於大腦血流量
4.大腦血流量是主要關鍵
顱內出血
•硬腦膜外（上腔）出血（Acute epidural
hematoma）
•硬腦膜下腔出血 (Acute subdural hematoma)
•創傷性腦內出血（Traumatic intracerebral
hematoma ）
•創傷性蜘蛛網膜下腔出血（Traumatic
subarachnoidal hemorrhage)
•慢性硬腦膜下腔出血（Chronic subdural
hematoma）
硬腦膜外（上腔）出血
Epidural hemorrhage
1.合併顱骨骨折
2.典型: 中硬腦膜動脈撕裂
3.紡錘形/雙凸形：
由於硬腦膜附著於顱骨
4.清醒期 (Lucid interval)
5.可快速致命
6.早期清除血腫可增進癒後
蛛網膜下腔出血
Subarachnoid hemorrhage
1.腦回表面血管破裂
2. 血液往往積在腦溝(sulcus)中或腦池、腦裂
中(如sylvian fissure)
3.患者常有嚴重頭痛，頸部僵硬
4.自發性蛛網膜下腔出血（病史的訊問、
75% 的是因腦血管瘤破裂所引發的）
硬腦膜下腔出血
Subdural hemorrhage
1.靜脈撕裂/腦撕裂傷
2.覆蓋整個大腦表面
3.罹病率/死亡率：急性硬腦膜下出血
死亡率可到 45-70%
4.建議快速外科手術清除血腫，特別中
線偏移 > 5mm
（外傷性腦內血腫）腦挫傷/血
腫
Brain contusion
1.同側/對側傷害 (Coup/countrecoup)
2.大部分常見： 額葉/顳葉在電腦斷層顯
現出鹽巴與胡椒狀 (Salt and pepper)
3.電腦斷層變化通常是持續進展的
4.大部分有意識的病患： 不需手術
5.產生蛛網膜下腔出血、急性硬腦膜出血
及腦內出血
腦震盪
(Brain
concussion)
1.短暫喪失意識
2.正常頭部電腦斷層
3.噁心、嘔吐
4.頭痛：如果嚴重，重複電腦斷層
5.在病情改善前症狀可能加劇
6.常見後遺症（頭痛、頭暈、記憶力減
退等所謂腦震盪後遺症）。
廣泛性神經軸鞘損傷
Diffuse Axonal Injuries (DAI)
1.深度昏迷
2.廣泛性腦傷害
3.Posturing
4.經常出現自主神經失調
Spinal Shock
Hypotension:
1. Bradycardia: loss of sympathetic tone
2.Hypovolemia.
3.Peripheral perfusion well: warm.
Treatment:
• Maintain systolic pressure > 90 mmHg
• Hydration: volume expansion.
• Vasopressors: dopamine.
• Atropine: bradycardia with hypotension
處置藥物
1.滲透性利尿劑( osmotic diuretics )：Mannitol、
Glycerol（劑量：0.5～1.0 g/Kg）靜脈快速推注
2.利尿劑 :如Furosemide：利尿作用快速，輔助
使用於滲透性利尿劑，需注意電解質不平衡。
3.類固醇( steroid )
處置藥物
4. 鎮靜劑、Sedation、神經肌肉阻斷劑
(Neuromuscular blocked)
5.降血壓藥物：急性期常出現高血壓是因為
維持足夠的腦部灌流量其腦灌流壓
6.抗癲癇藥物 :頭部外傷或腦壓升高所致之
癇發作，會使腦部氧氣消耗量增加，更惡
化腦損傷情形。
其他療法：
1.過度換氣(Hyperventilation)
↓PCO2 (25 ~ 35 mmHg) → 腦血管收縮
→↓ICP
2.低溫療法(hyperthemia)
3.靜脈輸液
 等血容量
 等張性
手術
•
•
•
Ventricular drainage (腦脊髓液引流 CSF drainage)
Decompressive surgical intervention（顱骨減壓術）
(craniotomy or craniectomy …)
Medical VS. Surgical Management
Non-surgical
• ICH < 10 cc.
• Little change of good
outcome ( GCS < 5,
massive ICH )
• Severe coagulopathy
• Very elder patients do
not tolerate surgery well.
Surgical
• Symptomatic or mass effect
lesions.
• Rapid deterioration.
• Young patient.
• GCS > 8
 Stereotactic aspiration : 10-20
cc.
 Craniotomy > 30 cc.
 Cerebellar hemorrhage:
>3 cm
術後護理
•肺部照護
•維持足夠營養
•傷口照護
肺部照護
1. 維持呼吸道通暢
2. 定期翻身並做胸部扣擊(Chest care)
3. 需要時使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內
管
4. 呼吸器使用
5. 監測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度
維持足夠營養
1.
2.
3.
4.
評估腸胃功能
評估病患營養需求
提供適當營養途徑
注意進食之姿勢
傷口照護
1. 維持密閉系統
2. 觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、
色、量
3. 若有CSF leakage時用75%酒棉枝消毒局部
用無菌棉球置放鼻孔或耳部外面
4. 注意腦室引流管之通暢及合宜之引流
維持合宜之功能性位置
保護皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒
適感
保護病患避免傷害
保持環境安靜
保持肌力，維持關節的活動範圍
頭部外傷後遺症
（Sequels of head injury）
• 癲癇發作：如果發生在受傷一周之後且發
作兩次以上時就必須長期服用癲癇藥物至少一
年以上，控制得好時，就可過正常人生活。
• 外傷性水腦症
（Traumatic hydrocephalus )
腦震盪的影響
• 1.短暫失去意識：主要衡量腦幹所受的影響。
• 2.創傷後失憶持續時間(PTA)：24小時內恢
復日常記憶功能判定為「輕微」。主要衡
量內側顳葉記憶記錄器所受的傷。
• –Duration of post-traumatic amnesia, PTA
• –日常記憶功能：記得時間、往事以及談話細節
• 3.增加未來罹患阿滋海默症(AD)的風險
頸部創傷
• 頭部外傷非常容易合併項部受損，但往往
被忽略，而造成永久性之神經學損傷。
頸部創傷
•原因：
1. 造成脊椎及脊髓損傷的主因是由於交通事故、
跌倒、運動傷害及
受鈍器打擊所造成的。
•2.其傷害的機轉不外乎脊椎受到外力擠壓、過度
彎曲、過度伸張、
側彎、旋轉及拉力而導致脊椎的骨折、脫
位而傷及脊髓。
頸部創傷
頭部外傷昏迷不醒的病患、高速的交通事故
造成的傷患、鎖骨以上有外傷的病患或跳
水、滑雪或激烈運動傷害的病人，易伴有
脊髓損傷，在未證實其脊椎是正常以前，
一概需假設病人有脊椎外傷來搬運處理。
頸部創傷
•(1) 緊急處理此類病患的原則是避免不當的 處理、
搬動或不正確的固定而造成脊髓的
二度傷害。
(2) 頭部外傷昏迷不醒的病患如同時有脊椎外傷，
常因病人無法主訴疼痛或神經力能的缺失，以致
延誤診斷，或因躁動而加重了脊髓的傷害。故在
照頭部 X 光的同時，應加照頸部 X 光以確定頸
椎是否正常。
•
頸部創傷
• 脊椎的功能主要有三：
(1)支撐軀幹
(2)運動
(3)保護脊髓
一旦脊髓受損，則所有在受損部位以下的
感覺及運動功能將會隨之受損或消失。
C-Spine Lateral View
A = anterior spinal line;
B = posterior spinal line;
C = spinolaminar line;
D = clivus base line
問題？
•
•
•
•
•
1.嚴重頭痛，頸部僵硬？
2. 熊貓眼？
3.耳部後瘀血？
4.耳漏 ？
5.CPP