Transcript 何謂老人 - HiNet

老人評估
國軍桃園總醫院 護理部
劉碧芳
謎語
小時四隻腳,
大了兩隻腳,
老來三隻腳.
內容大綱





老人的定義
老化的定義
老化造成的影響
老人醫學的特點
評估老人病患的重點
何謂老人

世界衛生組織對老人的定義：
 初老期的老人(young-old):65-74歲
 中老期的老人(middle-old):75-85歲
 老老期的老人(oldest-old):85歲以上
名詞解釋

老年學(Gerontology)：指探討正常老化過
程，包括生物、心理、社會和靈性等方面，
及老人相關問題的一門學科。

老人醫學(Geriatrics)：指與醫學有關，強
調老年人的疾病或殘障的一門學科。
名詞解釋


根據聯合國的定義：各國65歲以上的老
年人口，佔總人口數的 7 %，可稱為高
齡化社會（aging society）。若到達14
％後，就是高齡社會（ aged society）。
台灣地區六十五歲以上老年人口，在
1994年即已占總人口數之7 % ，就已經
開始邁入「高齡化社會」。
老化理論

生物學觀點


環境觀點


物理化學刺激之老化理論
心理學觀點


基因說理論、免疫論、游離放射理論…
人格發展理論…
社會學觀點

退隱理論、活躍理論、角色理論…
人口成長率及 65 歲以上人口結構
0
%
/00
12.0
10.0
65 歲以上
人口結構
9.0
10.0
8.0
8.0
7.0
人口成長率
6.0
6.0
4.0
5.0
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91 年
家庭消費按消費型態分
%
45.0
40.0
35.0
食品、飲料及菸草
30.0
25.0
20.0
15.0
運輸交通及通訊
10.0
5.0
醫療及保健
0.0
70
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91年



老年人占西醫門診人次之19.11%，平均
每人每年就診24.6次
西醫門診費用中老年人口占28.76%
門診費用以消化系統疾病占一成八最多；
其次則為呼吸系統疾病
西醫門診費用占全體比率─按年齡別分
0-14歲
15-44歲
45-64歲
65歲以上
100%
傳染病及寄生蟲病
內分泌、營養及新陳代謝疾病與免疫性疾患
精神疾患
循環系統疾病
消化系統疾病
妊娠﹑生產及產褥期之併發症
骨骼肌肉系統及結締組織之疾病
周產期病態
損傷及中毒
腫瘤
血液及造血器官之疾病
神經系統及感覺器官之疾病
呼吸系統疾病
泌尿生殖系統疾病
皮膚及皮下組織疾病
先天畸形
徵候﹑症狀及診斷欠明之各種病態
需要醫療服務之其他原因 ( V分類 )
台灣地區65歲以上人口主要死因死亡率變動 - - 92年 VS 82年
60.0
%
41.51
40.0
40.15
30.56
23.31
14.51
20.0
0.0
-5.55
-20.0
-30.82
-40.0
-30.43
-30.63
-41.68
-41.92
支
氣
管
炎
、
肺
氣
腫
及
氣
喘
高
血
壓
性
疾
病
慢
性
肝
病
及
肝
硬
化
事
故
傷
害
腎
炎
肺
、
炎
腎
徵
候
群
及
腎
性
病
變
糖
尿
病
心
臟
疾
病
腦
血
管
疾
病
惡
性
腫
瘤
所
有
死
亡
原
因
-60.0
你看到什麼？
老化

由於生物學上的老化分為三個層次




包括原發性老化
外加因素引起的老化
心理的老化，
老年人身心健康與保健醫療需求除了老
人疾病外，有很大的一部份需歸因於身
心功能狀態的持續退化所致
老化

一般來說是被定義為生物體隨著年齡的
增加因而喪失某些生理機能如生育等能
力，進而邁向死亡的一種過程。
Aging
皮膚
老化造成皮膚的影響




上述的變化使老年人的皮膚變得乾燥、粗糙和
脆弱，自我防衛能力亦下降。一旦產生傷口，
癒合的速度也較為緩慢。
老年人不易由排汗來達到散熱調節體溫，因而
容易發生中暑或體溫過高的現象。判斷老人是
否脫水(dehydration)時，不可單憑皮膚張力
(turgor)，必須配合其他臨床症狀與徵象。
皮膚吸收功能會下降，故在開立由皮膚吸收的
藥物時，必須考慮老化產生的影響。
老人宜避免過度日曬，以保護皮膚並避免造成
所謂光老化(photo-aging)之皮膚病變。
感官系統- 眼睛與視覺
老化造成視覺的影響


視力敏銳度(acuity)會變差，尤其是對動態的物
體。眼睛對顏色深淺的感覺會減退，對顏色對
比的敏感度下降，對光線明暗之變化的調適速
度也變慢。所以，老年人應避免在夜間開車，
以免因對向車道突如其來的閃光，而發生意外。
老年人眼睛易患有白內障、老花眼與青光眼等
疾病，其視覺老化與眼疾會使視力變差，並容
易造成跌倒或其他意外。因此，其生活環境中
應有充分的照明；對於色彩的搭配，宜採用老
年人容易分辨之標的物與背景。
耳朵與聽覺
老化造成聽覺的影響



老年人由於上述變化而易有耳垢阻塞(cerumen
impaction)與失聰(presbycusis)等疾病。
老年人的高頻與低頻聽力會逐年衰退，尤其是
高頻聽力，這使得老年人不易分辨說話時發出
的子音(consonant)。
當兩耳聽力減退程度不一致時，可造成定位聲
音來源的困難。當說話速度較快或環境中有迴
音干擾時，老年人不易聽清楚。因此，在診視
年老病患時，宜放慢發問速度，並在安靜的環
境中進行，避免過多迴音或背景雜音，以免使
老人無法辨明醫護人員所陳述的問題。
老化造成嗅覺的影響

嗅神經元持續減少使
老年人嗅覺減退，因
此影響食慾，並使
老人不易警覺瓦斯外
洩而發生瓦斯中毒之
意外。
老化造成味覺的影響



舌頭上的味蕾與味覺中樞神經元的數目
隨著老化而減少，使味覺的閾值
(threshold)上升，而不同味覺的衰退速
度並不相同。
患高血壓的老人可能會因味覺衰退而吃
很多鹽還無法察覺，所以不易做好低鹽
飲食治療。
牙齒與味蕾的改變，會影響正常進食，
使老年人容易營養不良。
神經系統
老化造成神經系統的影響






腦內的酵素、神經傳導物質(neurotransmitter)與受器的數
目與功能可因老化而改變，使得老年人某些腦部功能變差，
例如處理分析感覺訊息的速度減慢，執行運動反應所需時間
也較長。
老年人因大腦功能退化而容易受各種疾病或藥物的影響，產
生譫妄症(delirium)。
但並非所有的大腦功能皆退化，例如語言能力在老化過程中
維持不變，而智力受老化的影響也不大。
神經傳導速度也隨老化而變慢，壓力反射(baroreflex)的敏
感度也因神經系統退化而變差。
矯正反射(righting reflex)變慢，使老年人容易跌倒。
老年人的睡眠時間減少，其熟睡與快速動眼(rapid eye
movement，REM)睡眠時間的比例也減少。此睡眠型態的改
變，使老人常受失眠之苦。
頭部電腦斷層
老化造成肌肉的影響


由於肌肉減少及脂肪增加， 水溶性藥物的分佈
容積(volume ofdistribution)會減小而容易造成
藥物中毒，脂溶性藥物則因分佈容積變大而使
半衰期延長。
然而個體間的差異頗大，同一個體的不同肌肉
群也有很大差異，愈常使用的肌肉愈不易隨老
化而失去功能(例如：橫膈膜)。老年人的肌肉
強度可經訓練而增強， 故復健治療矯正棄用萎
縮(disuseatrophy)是相當重要的。
老化造成骨骼的影響


骨頭內膠原蛋白隨年齡增加而失去彈性，身體
修補顯微骨折(microfracture)的速率也變慢，
導致骨頭的強度變差，因而更容易發生骨折。
如果骨質流失太快而使骨頭無法維持結構上的
完整性，便會造成臨床上所謂的骨質疏鬆症
(osteoporosis)。
關節軟骨的表面隨年齡增加會由平滑逐漸變粗
糙，軟骨的強度變差，水份含量減少，其它的
組成成分也會改變。雖然老年人骨關節
(osteoarthritis)的盛行率很高，但這是一種疾
病而不是老化現象，需加以治療。
心臟血管系統
老化造成心臟血管系統的影響



竇房結與傳導系統的退化，使老年人較易罹患
病竇症候群(sick sinus syndrome)與傳導異常
(conduction disturbance)。
動脈硬化使老年人容易發生高血壓、冠狀動脈
心臟病與腦中風。
周邊血管的阻力上升，壓力反射(baroreflex)的
敏感度變差。老年人因壓力反射變差與血管變
硬(stiff)，容易有姿勢性低血壓；因此，在老
年人投與抗高血壓葯物或作用於中樞神經系統
的藥物時，需注意是否加重姿勢性低血壓的現
象。
呼吸系統
呼吸系統




胸廓的前後徑隨著年齡增加而漸增，其彈性也
因肋骨鈣化與肋間肌強度減弱而逐漸喪失。
吐氣時肺臟回彈(recoil)的能力隨老化而變差，
呼吸肌的強度與耐力亦逐漸下降。
氣管與支氣管的直徑變大，肺泡變平，肺泡表
面積以每10年大約4%的速度減少，肺泡微血
管的數目減少且纖維化的程度增加。
呼吸道纖毛(cilium)的活動力和數目下降，咳嗽
功能變差，呼吸中樞對通氣(ventilation)的支配
也遜色許多。
老人身體功能的改變

老年人身體功能的改變可因老化或疾病所引起，
身體機能的老化包括神經、肌肉、骨骼、呼吸、
循環、內分泌、眼、耳鼻喉、泌尿、皮膚等各
系統器官均會有程度上的改變，而姿勢的變化、
平衡的失常、記憶與判斷能力的失常等也會造
成功能上的改變或障礙，進而影響老年人獨立
自主的生活能力。
老年人的評估
身體的
功能上
心理的
社經問題
老化
急性病
慢性病
老人醫學的特點






慢性疾病的增加
疾病的併發症增加
常併發全身性或系統性疾病
疾病症狀不典型
與年齡增加有關的疾病
對於疾病的處理與治療方式不同
測量身體功能的指標

日常生活支持 (Activities of Daily Living，ADL)


進食、個人衛生、洗澡、穿脫衣服等照顧需求。
工具性日常生活活動功能(Instrumental
Activities of Daily Living, IADL)


代表老年人獨立自主(autonomy)之常見指標
包括煮飯、做家事、洗衣、購物、理財、室外行動
等項目。
成人的體重分級與標準
分
級
身體質量指數
體重過輕
BMI ＜ 18.5
正常範圍
18.5 ≦ BMI ＜24
過
24 ≦ BMI ＜ 27
重
輕度肥胖
27 ≦ BMI ＜ 30
中度肥胖
30 ≦ BMI ＜ 35
重度肥胖
BMI ≧ 35
•資料來源：衛生署食品資訊網／肥胖及體重控制
如何計算身體質量指數
(Body Mass Index, BMI)?
BMI =
體重 (kg) / 身高的平方 (m2)
19-44歲國人常用肥胖指標值
體位指標
男性
女性
身體質量指數
BMI
腰臀圍比
26.4
26.4
0.9
0.85
三頭肌皮脂厚度 20
(mm)
標體脂肪 (%） 25
28
30
與體脂肪過多相關的健康問題
健康問題
可能原因
外科手術的危險
麻醉劑用量增加和傷口感染的機率較大。
肺功能的呼吸系統的疾
病
負荷加重。
脂肪細胞增大，導致與胰島素的結合不良，以及胰島素
成年型糖尿病
(非胰島素依賴型糖尿病) 的訊息傳至細胞的反應不良，胰島素抗性增強。
高血壓
主因尚未證實，但發現在脂肪組織中血管的分佈增加。
冠狀動脈心臟病
不僅血清中膽固醇和三甘油脂濃度增加，同時身體的活
動力降低。
骨骼和關節的病症
膝關節、腳踝和髖關節的負荷過重。
膽囊結石
膽囊中的膽固醇含量增加。
皮膚病
皮膚皺褶處，水份較高，微生物易滋生。
各種的癌症
雌性激素可由脂肪細胞產生；由動物實驗顯示攝取過多
的能量會助長癌細胞的發展。
身高較矮(某些肥胖型)
青春期較早開始。
懷孕的危險
分娩較困難；若需要使用麻醉劑，其劑量增加。
較早死亡
如上所述，各種致病的危險因子。
家庭
第一次住進
護理之家
醫院
死亡
重複進出
護理之家
如何進行老人的評估?
哪裡有問題？
Facial Droop
4
3
2
1
哪裡有問題？
Bell’s Palsy
面神經麻痺之鑑別診斷


面部表情肌由第七對腦神經面神經支配，眼睛以下接受同
側從橋腦出來的面神經支配，並受對側大腦皮質所管；眼
睛以上除了接受同側面神經及對側大腦皮質支配外，並有
一分支由同側大腦皮質管。
面神經麻痺分兩型：


中樞型面神經麻痺（central type facial palsy）：
皺眉頭及閉眼不受影響，嘴角無力被拉向健側。病灶在對側橋腦以
上（面神經核以上）及對側大腦半球。
週邊型面神經麻痺（peripheral type facial palsy）：病側無法皺眉
頭及閉眼，嘴角無力被拉向健側。病灶在同側橋腦面神經核或同側
面神經從橋腦出來後行經的部位。
哪裡有問題？
Cataract 白內障
Cataract 白內障
哪裡有問題？
Ptosis 眼瞼下垂
哪裡有問題？ 眼球突出, 甲狀腺機能亢進
黃膽(Jaundice)
哪裡有問題？
黃膽(Jaundice)
嚴重肝硬化
哪裡有問題？
HORDEOLUM 麥粒腫
哪裡有問題？


HERPES
ZOSTER
帶狀皰診
哪裡有問題？
HERPES ZOSTER / SHINGLES
Herpes Zoster
Herpes Zoster
哪裡有問題？
哪裡有問題？
哪裡有問題？
Pressure sore 褥瘡
Pressure sore 褥瘡
蜂窩性組織炎(Cellulitis)
壞死性筋膜炎
(Necrotizing Fasciitis)
壞死性筋膜炎
(Necrotizing Fasciitis)
膿瘍 (Abscess)
哪裡有問題？
痛風 Gout
痛風
哪裡有問題？
風濕性關節炎
疥瘡
疥瘡(scabies)
疥瘡(scabies)好發部位
環境應如何消毒與控制?


患者的衣物與被褥，需以50-60℃热水煮5-10分鐘後
再清洗
 時機與頻率：目前尚無充分資料可供参考，但建
議在治療第一天的隔天，即可進行清洗。
 也可以加强日晒，雖然不易達到殺死蟲體有效的
50℃温度，但是如果時間拉長，仍有部分效果。
 無法水洗的衣物，可以乾洗處理；部份較大物品，
可以密封包裹在不透氣的塑膠袋中兩星期，也可
殺死疥瘡。
床板或床邊細縫宜用稀釋的漂白水擦拭。
哪裡有問題？
哪裡有問題？
Arm Drift
老年急診病患人口學特色






老年人口持續增加，尤其80歲以上族群
除了實際年歲以外，也需考慮生理年齡
在美國，12%的人口超過65歲
15%的急診病患為65歲以上
其中40%收住院
30%以上的老年急診病患利用救護車就
診
一半以上的85歲以上急診病患使用救護
車
老人疾病之特性







老年疾病所致，而非老化本身
某些疾病較易出現，病情更嚴重
醫源性原因比想像中更多
多種問題同時存在
症狀不明顯，疾病表現不典型
表達不清楚
常使用許多藥物，會影響疾病表現，診
斷，及治療時考慮因素
老人常延遲就醫





老人家很能忍
怕麻煩家人及醫師
怕離開家中到陌生環境
怕被丟在醫院或安養院
一旦信任，則忠誠度高
可能有多種問題同時存在





糖尿病
高血壓
心臟病及心臟衰竭
腎臟疾病及腎功能不全
慢性病的急性變化
合併其他疾病


必須判斷病患之症狀為原有疾病惡化或
另一新的問題
原有慢性疾病及其使用藥物也影響病患
的治療與處置
同樣疾病，在老年人更易出現
或病情更嚴重 (Frailty)





中暑或低體溫
流行性感冒易演變為肺炎及呼吸衰竭
闌尾炎易變成腹膜炎
骨質疏鬆症易骨折
輕微頭部外傷易造成顱內出血
感染



老人較易發生感染
常見感染源：肺、泌尿道、腹部、皮膚
感染或敗血症時表現屬全身性而非局部





不明原因發燒
食慾不振
全身無力
倦怠、功能降低
有時會出現低體溫
老人急症個案一
84歲女性，最近有發燒及咳嗽約三天，家
人把它當做感冒，在藥房購買成藥服用。
從昨天夜病人就整晚不睡覺，語無倫次，
今天上午情形更加嚴重，完全不認得她的
家人，所以家人打電話請求幫忙送醫
病史詢問 及 身體評估（個案一）
呼吸較急促，28/min；心跳規則，
100/min；血壓154/90 mmHg，體溫 38.4
度。全身無明顯外傷，非常躁動不安，對
人、事、時、地、物等的定向感完全不清
楚，且拒絕到醫院去。
有部份家屬認為是老年人癡呆，也覺得不
需送醫
譫妄症
 指急性神智不清
 特別出現定向感異常
 不認得親人，無法辨別來者身份
 不知現在何時
 不知身處何地
 可能會有攻擊行為
 昏迷指數可能滿分
 眼睛張開
 可配合指令作動作
 言語回答似乎正常
 代表老人患有疾病或藥物中毒
譫妄症的原因








心肌梗塞
心衰竭
肺炎
糖尿病
脫水
腦中風
電解質不平衡
藥物不良反應
譫妄症與老年性癡呆
特點
譫妄症
發作開始 突然（數小時）
癡呆症
一天中之 夜間病情惡化
變化
意識狀態 通常變差
漸進（數月
或數年
整天病情平
穩
正常
妄想
通常存在
罕見
定向力
時間（偶而地點）定向力異常
可能會受損
活動程度 異常減少或增加常會過激狀態
通常正常
肺炎合併敗血症及腦部病變

呼吸衰竭


敗血症




缺氧、神智不清
多重器官損傷
肺部、腦部病變
感冒併發症
流行性感冒疫苗
細菌感染或菌血症






無局部症狀，有下列危險因子者較易發
生菌血症（血液培養有細菌）
年紀大於50歲
有糖尿病
白血球大於15000
band form中性白血球大於1500
ESR大於30 mm/h
醫源性原因比想像中要多

藥物不良反應





病患自己加減藥
不同醫師取得藥物
多重藥物之交互反應
重覆給藥
高危險的藥物
老年人之藥物不良反應






平均每天吃4.5種處方藥及2.1種成藥
10%家居老人一年內曾發生藥物反應
30%老人會發生藥物不良反應
藥物不良反應造成5%之住院原因
服用藥物越多，藥物不良反應機會越大
常見老年藥物不良反應之表現
譫妄、憂鬱、功能降低、退化加速、姿
勢性低血壓、無力、頭暈、失禁
老年人較易發生藥物反應

藥物排泄降低


藥物在肝臟代謝降低



腎臟血流量降低
流至肝臟血流不足
代謝酵素功能衰退
老年人肌肉降低，使藥物多累積至脂肪
組織
分佈體積變大，而使藥效延長
如BZD, phenytoin, barbiturates,
個案二






七十歲女性在診所昏倒，送來急診，
至急診神智已清楚，BP 82/50
因頭暈、胸悶及全身無力，合併冒冷汗
而就醫
腹部不適已有數天
診所醫師給予含片藥物(NTG?)後即昏倒
Dx: Unstable angina with syncope ?
Syncope（昏厥）







血液容積不足
心臟病而造成心輸出不足
血糖降低
缺氧
應檢查躺著與站立之血壓作比較
詢問是否有解黑便（上消化道出血)
詢問藥物史：是否使用止痛劑
造成姿勢性低血壓的藥物

利尿劑




心臟衰竭病患脫水過多
降血壓藥物
治療攝護腺肥大之藥物
威而鋼
個案二之診斷






心電圖及心臟酵素排除心肌梗塞及心臟缺氧
抽血報告顯示有貧血，糞便有潛血反應
最近因關節痛服用止痛劑
上消化道出血造成姿勢性低血壓
導致頭暈、全身無力胸悶等症狀
診所醫師以為是心肌梗塞，給予硝化甘油
NTG進一步擴張血管降低血壓，造成昏厥
老年人使用藥物注意事項

NSAID


Sedatives：




注意造成腎臟功能降低及消化道出血
老人使用長效型鎮靜劑會增加骨折機率
短期使用，使用中長效者
選用其代謝與年齡無關者
抗生素：


注意腎功能如何
是否影響排泄
老年人服用心臟用藥


心臟功能變差使血流供應更少
心臟用藥毒性大





Low therapeutic window
Diuretics & anti-hypertensive
beta-blockers, Ca-blockers
digoxin
procainamide, quinidine
老化使對疾病的反應降低





心肌梗塞而無胸痛
已經敗血症而像感冒
腹症急症有腹膜炎而沒有腹痛或壓痛
腦出血以為是退化性痴呆
已接近休克卻只有頭暈
老年疾病症狀表現不明顯
缺乏典型表現，而易誤診
 表現非特定症狀

食慾差
 頭暈
 全身無力
 精神混亂

老年急診病患的表現





較不清楚或模棱兩可的症狀
覺得不對勁
沒有力氣
無法完成日常工作
全身無力或功能降低可能代表嚴重疾病



如敗血症
硬腦膜下出血
心肌梗塞
非典型之症狀









急診心肌梗塞
肺炎
藥物反應
憂鬱
急性腹痛
甲狀腺疾病
酒癮
腦中風
敗血症
老人急症個案三
82歲男性病患，過去有高血壓病史，規則
服藥控制中。他最近一星期內常抱怨胸部
鬱悶不太舒服，今天上午家人發現他的神
智比較不清楚，且呼吸較喘，於是家人打
電話求救。
進一步訊息（個案三）

呼吸急診且端坐呼吸，32/min；心跳規
則，86/min，血壓142/88 mmHg；體溫
37.1 度。病患對外界認知有一些異常，
對於現在是白天或晚上分不清楚，但全
身無明顯外傷。

心肌梗塞，而以腦部症狀表現
老人心肌梗塞的症狀表現
症狀
胸痛
出汗
呼吸困難
暈厥
腦中風
神智混淆
衰弱
頭暈
心悸
嘔吐
無症狀
70歲
76
36
38
9
2
3
7
6
4
18
2
百分比(%)
75-79歲
68
27
41
15
5
8
8
4
2
18
2
85歲
38
14
43
18
7
19
10
5
1
16
3
老人心臟衰竭較易全身無力




LVEDP vs. Cardiac output
相同之LVEDP，其Cardiac output較低
LVEDP 的問題較容易氣喘
Cardiac output的問題較容易表現全身無
力
老人急症的不典型表現



85歲以上心肌梗塞病患有胸痛
以氣喘，昏厥，無力，頭暈等症狀表現
急性腹痛的不典型表現
很嚴重疾病可能被誤診
可能不會出現腹部保護性僵直
闌尾炎病患很多在症狀發生48小時才就
醫
有20%在三天之後才至急診
其疼痛很模糊，無法確實說明位置
相關症狀如噁心、嘔吐等在老年人很少
出現
處理老人急症常犯錯誤






沒有耐心聽完病患主訴
沒有時間等病患配合而草草作完身體檢
查
不知從何著手，而以「老化」結論了事
忘記考慮藥物問題而沒有詳加追問相關
病史
被不典型症狀所誤導，走錯方向
未及時提高警覺，而覺得「變化好快！
」
生命徵象





生命徵象正常不見得安全
心臟較易發生傳導問題
因為疼痛、低血容、或焦慮所產生的心
跳過速在老年人不易出現
乙型接受阻斷劑也影響心跳應有的加速
現象
因此對所謂「正常」心跳也應提高警覺
表達不清楚




主訴不是問題所在
聽力變差
對自身疾病說不清楚
隱藏背後問題
主訴背後的真正問題

噁心、嘔吐


胸部不適


可能是憂鬱症
意識不清


隱藏肺部或泌尿道感染
可能只是感冒造成無力，不想說話
跌倒（頭部外傷）

隱藏血壓問題或心血管問題
急診狀況是找出問題的機會







老人虐待
憂鬱
酗酒
營養不良
失禁
跌倒
預防注射
暴力傷害





佔該年齡層外傷住院原因的4-14%
老人容易被搶
酒精濫用（加害者或受害者）與大部份
的暴力傷害致死有關
大部份仍為鈍挫傷，但穿刺傷在增加中
需注意老人虐待問題
老人急症個案四
72歲阿婆，因被家人發現神智不清楚送
至急診。
 理學檢查發現病患嗜睡，對深部疼痛略
有反應，無明顯局部神經學異常；
 抽血（CBC & 生化）正常；腦部斷層正
常
 試打Anexate之後，病患醒過來，承認因
久病多年，自行服用安眠藥30顆。
 家人証實最近一個月有失眠、食慾不振

老人憂鬱與自殺




自殺者中約四分之一在65歲以上
獨居的男性老人尤具自殺危險性
很多是因久病而造成輕生念頭
自殺者多有憂鬱症情形




食慾不振
全身倦怠、沒有體力
失眠
不見得問得出情緒上壓力或生活上的危機
處置老人急診病患之考慮





老人急診病患較需要住院
由急診離院時不見得了解離院醫囑
可能不能如期服藥
可能不會至門診追蹤
可能無法自我照顧
老人急診的其他特色






必須了解可能會出現認知方面的障礙
有些檢查應有不同的正常值
很可能會出現生理功能的貯備（存底）
降低
社會支持系統可能不足，需依賴他人照
顧
了解基本的功能狀態對評估新的主訴很
重要
必須評估相關的精神社會適應問題
老人急症個案五
78歲男性，當天清晨如廁後突然暈倒，意
識立刻恢復，但是髖關節疼痛，無法再站
起來，家人於是打電話求救。
進一步訊息（個案五）
心跳規則，92/min，呼吸平順，16/min，
血壓146/90 mmHg，病患仍躺地上拒絕別
人扶他起來，右腳外觀下有點向外翻轉，
稍微一動就痛；除此外無其他外傷
髖關節骨折-轉子骨折
髖關節骨折-股骨頸骨折
在急診處理跌倒的老人


找出造成跌倒的原因
考慮是否詳細檢查如





心電圖
腦部斷層掃描
實驗室檢查
照會社工人員
病患必須給予適當教育課程

可降低再次跌倒及後續併發症
跌倒






跌倒不是老化的自然過程（可以避免）
必須仔細評估跌倒的原因及其結果
跌倒後會造成傷害，也會因害怕再跌倒
而減少活動
跌倒是一個警訊，會使得活動能力逐漸
走下坡，而致死亡
跌倒後需住院的老人，50%在一年內死
亡
大多在養護機構發生
20%致死性跌倒發生在護理之家
跌倒的潛在疾病

有些個案在昏厥後跌倒






心律不整
自主神經失調
缺氧
貧血
低血糖
酒精及藥物


鎮靜劑、降血壓藥、利尿劑
抗憂鬱藥物、降血糖藥物
老人的家庭及社會支持系統




20%以上的老人急診後影響自我照顧能
力
本來獨立生活的80歲老人可能在扭傷腳
之後卻需人照顧
照顧者本身是否有能力照顧
(老伴可能在搬動病患時自己也受傷)
必要時考慮是否有可能老人虐待
必須將病患及照顧分開詢問問題
老人急症個案六

一位70歲男性，在下雨天的下班時間由
醫院領藥出來之後，在馬路口被摩托車
擦撞，一度暈倒在地上。其他人立刻叫
警衛送到醫院急診室。
進一步訊息（個案六）



病患到達急診室時病患已經醒來，病患
意識清楚，血壓108/66 mmHg，PR
54/min，RR 26/min
左胸部疼痛，呼吸時更痛；左側頭頂部
有一片頭皮血腫。
請問應注意何種問題，該如何詢問病史
？
老人外傷時之注意事項



多重外傷時生理指標如血壓、心跳等，
一直維持正常值內，卻突然迅速惡化
老人發現嚴重外傷時，應高度懷疑潛在
休克
早期侵入性血流動力學檢查有助於發現
潛在休克，也可改善死亡率
車禍





80歲以上外傷死亡者最常見原因
大腦及運動功能變差，記憶力及判斷力
差，無法自如操控車輛
聽力及視力變差，無法立即發現危險
力氣不足，反應較慢，應變能力降低
最常見發生在十字路口，沒有注意或看
到時已來不及閃避
行人被車撞


情況往往很嚴重
65歲以上者佔這類病患22%




彎腰駝背，無法看清交通號誌
交通號誌的變化太快，老人跟不上
週邊視野及聽力變差，無法獲知危險之將至
認知及判斷能力不足，容易被撞
老人外傷急症




不到20%的外傷病患大於65歲
老年病患佔 28% 之外傷死亡率
50歲以上，年紀越大，死亡率越高
跌倒為第一位外傷原因，其次為車禍及
行人被撞
因為生理功能存底較差，住院日期較長
，較易出現嚴重之併發症
生理功能存底降低




30歲後心輸出(Cardiac output)每年降低1%
即使心輸出正常，其氧氣供應也不足
血中氧合能力降低
80歲與30歲比較時，功能降低比例






Cardiac output: 30%
Vital capacity:50%
Renal blood flow: 50%
Maximum breathing capacity: 60%
Maximum oxygen uptake:70%
對冷熱的調節功能差，易低體溫及中暑
老人生理功能評估




可用標準量表來評估：
ADL (Activity of Daily Life)
評估病患是否有能力洗澡、穿衣、移動
、控制大小便、進食
詢問病患對上述功能是否可自己完成、
需部份協助，或完全仰賴他人
自然退化者，其功能之喪失依上述次序
若某一項提前退化，則可能為器質性病
變
Intrumental Activity of Daily Life





IADL
作家事
跑腿辦事
財務管理
打電話
生理功能降低



活動力降低可能成為主訴
一些模糊症狀如全身無力者，應以上述
量表評估，可發現是否有功能降低情形
功能狀態的降低代表有急性問題，應給
予適當檢查及治療
生理功能降低的可能原因








感染（肺炎、泌尿道感染）及敗血症
硬腦膜下出血
心肌梗塞
中風
腹部急症、
藥物
憂鬱
疼痛
生理存底功能降低主要臨床表
現



心肺功能
腎功能
認知功能
老人易有認知方面的障礙





從無認知方面問題的老年急診病患，有
30-40%符合譫妄或認知功能障礙的要件
常被醫療人員忽略
包含急性神智錯亂(delirium)及失智症
(dementia)
影響病史評估及後續處置時的決定
可以是重要疾病的表現之一

敗血症、心臟衰竭、新陳代謝異常、藥物不
良反應、硬腦膜下出血
心智狀態評估


以前從無相關症狀病史的老人，經仔細檢查後，
有30-40%會出現異常，
10%符合神智錯亂(delirium)之診斷要件
因此老年病患應例行作篩檢這方面問題





需注意找出認知(心智)方面的障礙
注意找出潛在憂鬱症
最簡單者為定向感及回憶三件物品
有問題則進一步作Confusion Assessment Method
(CAM) scale
正式的評估量表：MMSE (Mini-Mental Status
Examination)
外傷初步評估與再度評估

注意解剖上變化使呼吸道更易阻塞






假牙
頸部關節炎（仰頸時需注意）
牙關關節炎（使口腔不易張開）
找出一些微小傷害，個別不致太嚴重，
但加起來可能造成厲害的罹病及死亡率
特別是生理功能存底較差者
原來看似穩定的病患可能迅速惡化
頭部外傷





至70歲時腦組織萎縮使體積減少10%
認知功能障礙會影響對心智狀態的評估
認為心智狀態的改變只是老化或原有的
痴呆所致是很大錯誤觀念
較不會發生硬腦膜上出血
因為硬腦膜和頭骨的結合較強壯
較容易發生硬腦膜下出血
腦部萎縮後會拉扯交通的靜脈
多出來的空間使症狀延遲出現
頸椎傷害



年齡大，較易發生C1及C2的骨折
老年人只要有頸部疼痛或發生特定的外
傷機轉（跌倒，車禍），必須注意頸椎
的固定，直到詳細評估之後，
如果有持續疼痛，即使X-光照出來正常
，也需要進一步作Flexion-Extension
view或斷層掃描
老人發生胸部外傷





鈍挫傷很容易造成肋骨骨折（因為骨質
疏鬆）
肋骨骨折的疼痛，加上生理功能存底降
低，容易出現呼吸症狀
嚴重胸部外傷時會很快導致惡化
大血管較僵硬，容易被拉斷
容易缺氧及呼吸道感染



肺部彈性降低，不易咳出分泌物
肺泡整體表面積減少
黏液纖毛清除異物的能少降低
胸部外傷時治療目標



維持足夠的氧氣供應
經常檢查動脈氣體分析
嚴重傷害時需考慮立即插管





呼吸大於40下
PaO2 < 60 mm Hg
PaCO2 > 50 mm Hg
同時早點考慮使用呼吸器以避免缺氧
胸部外傷不見得代表沒希望，很多人可
以出院且獨立生活
腹部外傷



老年人在腹部方面的檢查非常不可靠
若出現相關的傷害，例如骨盆腔骨折，
下段肋骨骨折，即使初步檢查沒有問題
，也應高度懷疑有腹部傷害。
打顯影劑後的電腦斷層掃描是很有價值
的檢查




但應先確定體容積足夠，且了解原來腎臟功
能
原本服用之利尿劑可能會使水份不足
以上兩原因會使原有功能不佳之腎臟更差
生命徵象已經不穩定之病患，可利用超
骨骼傷害

髖骨骨折最常見


骨質密度不足及骨質疏鬆
長骨骨折



股骨、脛骨、肱骨
使活動力降低，無法獨立生活
與骨盆腔骨骨折都可能造成低血容積
上肢骨折

跌倒時手部撐直可能造成




橈骨骨折 (Colles’s Fx)
肱骨頭&肱骨頸骨折
早點連絡骨科醫師作復位及固定
必要時連絡社工人員安排生活照顧
治療



研究顯示很多嚴重外傷未及時受到重視
而因此未轉送至創傷中心
外傷科醫師也未及時發現血流動力學檢
查
建議早點使用侵入性血流動力學檢查
侵入性血流動力學檢查

如果侵入性檢查的時間可由5.5小時提前
至2.2小時


Survival 由7%提高至53%





可及早發及治療潛在性休克
增加氧氣供應
補充體液
給予升壓劑治療
以上因素減少多重器官衰竭
若急診不習慣作invasive monitoring，則
X-ray 檢查

在急診一定必要的檢查




CXR, C-spine, Pelvis
醫師很難抗拒不去照較不緊要的肢體Xray
但如此可能會耗費時間
影響病患照顧
先轉加護病房，再回頭檢查




老人外傷病患最好先迅速送ICU
作侵入性的檢查
只挑重要的先檢查(如head CT,
abdominal CT)
確定血流動力不穩定後再至放射科照相
有懷疑時，先行固定
輸液急救





老人輸液治療過多或過少均危險
有腦血管疾病或CAD者若血壓降低，重
要器官會缺氧
初期最好選用crystalloid solution
輸血時間要早，條件要寬
增加氧氣供應，減少組織缺氧
處置 & 轉歸


跌倒老人離院時會鼓勵安排社工人員作
家庭安全評估，以避免再度發生
藥物影響要注意



Sedative
hypotension
急診給藥時



少作用於中樞
不會產生醫中樞
不會產生姿態性低血壓
外傷後結果
 老人外傷病患住院時
 死亡率15-30%（年輕人只有4-8%)
 多重器官衰竭及敗血症機會比年輕人多
 較易因輕微傷害而死亡
 一旦因外傷而需臥床後，二年內容易因
併發症而死亡。
老人創傷何者較容易死亡






> 75歲
GCS < 8
敗血症
到院時已呈休克
嚴重頭部外傷
ISS與mortality相關較小
治療後狀態


希望回來未曾傷害前狀態
剛出院時狀態




長期之後



1/3 獨立生活
1/3 需人照顧但可住家中
1/3 住護理之家受人照顧
89%回家
57%可獨立生活
結論：鼓勵積極治療