Transcript 加護護理訓練課程 開顱手術後病患急性期之護理 主講人：歐李美智 護理長 大綱 壹、開顱手術後常見之問題 貳、腦部監測 參、意識評估 肆、顱內壓上升的處理 伍、開顱手術後急性期的護理 壹、開顱手術後常見之問題 ＊出血(延遲性出血、傷口出血) ＊顱內壓升高 ＊癲癇(局部、全身性、癲癇重積狀態) ＊意識改變 ＊腦水腫 ＊水腦症 神經加護概念 1970年以來： 顱內壓控制 ＞25 mmHg 預後不良 顱內壓的處理 限水 ( Fluid restriction ) 高張利尿劑 ( Mannitol、Glycerol ) 過度換氣 ( Hyperventilation ) 類固醇 ( Steroid ) 近年來： 腦缺血的預防 顱內壓的控制 提升腦灌流壓 降低腦部代謝避免腦缺血 CPP=MAP-ICP.

加護護理訓練課程
開顱手術後病患急性期之護理
主講人：歐李美智
護理長
大綱
壹、開顱手術後常見之問題
貳、腦部監測
參、意識評估
肆、顱內壓上升的處理
伍、開顱手術後急性期的護理
壹、開顱手術後常見之問題
＊出血(延遲性出血、傷口出血)
＊顱內壓升高
＊癲癇(局部、全身性、癲癇重積狀態)
＊意識改變
＊腦水腫
＊水腦症
神經加護概念
1970年以來：
顱內壓控制
＞25 mmHg 預後不良
顱內壓的處理
限水 ( Fluid restriction )
高張利尿劑 ( Mannitol、Glycerol )
過度換氣 ( Hyperventilation )
類固醇 ( Steroid )
近年來：
腦缺血的預防
顱內壓的控制
提升腦灌流壓
降低腦部代謝避免腦缺血
CPP=MAP-ICP
貳、腦部監測
一、神經學檢查及生理監測
昏迷指數 (GCS)、瞳孔、肌肉張力
生理監測：體溫、心跳、呼吸、血壓、血氧飽和
度(SaO2) 、中心靜脈壓(CVP)、潮氣
末二氧化碳(End Tital CO2)
二、顱內壓監測 (ICP monitor)
壓力感應：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實質內
CPP = MAP – ICP
CPP ：＞70 mmHg
五、腦部氧飽和度 ( Brain oxygen saturation
monitoring )
監測大腦皮質血氧飽和度 (靜脈)
可早期發現大腦半球病變
六、神經性生理監測 ( Neurophysiology monitoring)
1.腦波(EEG)：持續監測可提供早期腦缺血訊號
CBF↓至16 ~ 22ml/100g/min → 慢波
CBF↓至11 ~ 19ml/100g/min → 振波變小
CBF↓至10ml/100g/min → 腦波停止
2.誘發電位( EP )：(SSEP)
監測腦皮質下病變(腦缺血)
CBF↓16ml/100g/min 皮質誘發電位振幅減少50%
CBF↓12ml/100g/min 則振幅消失
三、頸顱杜卜勒超音波 ( Transcranial Dpppler；
TCD )
監測動脈平均流速 ( mean velocity；MV )、
動脈指數( pulstaility index ；PI ) 大小、波型改變
判別腦血流高低、血管痙攣、腦死
PI = ( VMAX-VMIN ) / VMean=0.7-0.9
PI↑ → 阻力大
四、頸靜脈竇氧氣飽和度 (Jugular bulb oxygen
staturation；SjVO2 )
監測腦部代謝情況
SjVO2 ： 55% ~ 75%
SjVO2 < 50% 持續10分鐘 → 腦部缺血
3.腦幹聽覺誘發電位(Brain stem auditory evoked response；BAER)
 監測橋腦及中腦病變
七、神經代謝監測(Neurometabolic monitoring)
測量腦部細胞外液成分(aspatale，glutamat，GAMA
乳酸)
腦細胞發生缺血時，此物質升高
八、腦內氧氣分壓(PaO2)，二氧化碳分壓(PaCO2)
及酸鹼值(PH)
 腦部缺血時可早期發現
參、意識評估
一、意識狀態：網狀活化系統(Ascending Reticular
Activating system ARAS)
清醒
警覺
昏迷
二、評估內容：
1.意識狀態
2.瞳孔反應
3.肌肉張力
4.心智狀態
1.意識狀態：
覺醒反應(Arousal)
睜眼反應 （Eyes open）
最佳語言反應（Best Verbal response）
最佳活動反應（Best Motor response）
Eyes open
（睜眼反應）
Best
Verbal response
（最佳語言反應）
Best
Motor respons
（最佳語言反應）
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Spontaneous
To speech
To pain
None
Alert
Confused
Drowsy
Groans
None
Obey
Loealized pain
Withdrawal
Abnormal Flexion
Extension
None
小兒的意識評估(0 ~5 歲)
年齡
睜眼反應(E)
語言能力(V)
活動力(M)
出生~6個月
滿分10分
自行睜眼
聽到聲音
痛 刺 激
無 反 應
4分 發出聲音 3分 肢體屈曲
3分 會
哭 2分 肢體伸張
2分 無 反 應 1分 無 反 應
1分
6個月~12個
月
滿分12分
自行睜眼
聽到聲音
痛 刺 激
無 反 應
4分 發出聲音 3分 對痛反應良好 5分
3分 會
哭 2分 對痛可稍許活動 4分
2分 無 反 應 1分 對痛呈肢體屈曲 3分
1分
對痛呈肢體伸張 2分
無
反 應 1分
2個月~2歲
滿分13分
自行睜眼
聽到聲音
痛 刺 激
無 反 應
4分
3分
2分
1分
可說話
發出聲音
會 哭
無反應
4分
3分
2分
1分
3分
2分
1分
對痛反應良好 5分
對痛可稍許活動 4分
對痛呈肢體屈曲 3分
對痛呈肢體伸張 2分
無
反 應 1分
接上表
2歲~5歲 自行睜眼 4分
滿分14分 聽到聲音 3分
痛 刺 激 2分
無 反 應 1分
可 說 話
發出聲音
會
哭
無 反 應
4分
3分
2分
1分
活動可依指令而行
對痛反應良好
對痛可稍許活動
對痛呈肢體屈曲
對痛呈肢體伸張
無
反
應
6分
5分
4分
3分
2分
1分
2.瞳孔反應：
外觀~
形狀：圓形、邊緣平整
大小：2 ~ 5mm，相等
交感神經↑→變大
副交感神經↑→變小
對光反應~
直接反應
間接反應
異常瞳孔：
對光反應
小瞳孔
無
Argryll-Robertson
橋腦出血
鴉片劑
Pilocarpine
有
老年性瞳孔縮小
Horner syndrome
大瞳孔
中腦 HolmesAdie
外傷致虹膜癱瘓
散瞳劑
腦死
Glutethimide中毒
Atropine中毒
Amphetamine中毒
小孩
焦慮
生理性不等徑瞳孔
3.肌肉張力：
肌肉等級(muscle
gradations)
運動程度(Description)
5分
正常(normal) 對抗重力及充分阻力情形下可在全部運動範圍內活動
4分
良好(good)
對抗重力及部分阻力情形下可在全部運動範圍內活動
3分
尚可(fair)
對抗重力情形下，可在全部運動範圍內活動
2分
不佳(poor)
去除重力後，可在全部運動範圍內活動
1分
微弱(trace)
具有輕微肌肉收縮力量，關節並無活動
0分
無(zero)
無肌肉收縮現象
4.心智狀態：
記憶力(Memory)
判斷力(Juagement)
定向力(Orientation)
思考力(Abstraction)
計算力(Calculation)
情緒狀況(Emotion)
三、影響意識狀態因素：
構造性腦病變：天幕上(上腦幹功能障礙)
天幕下(網狀系統破壞)
代謝性瀰漫性病變：肝、腎病變、電解質不
平衡、中毒
精神性：歇斯底里
構造性腦病變：
天幕上(上腦幹功能障礙)：腦瘤，腦膿瘍，腦出血，
腦梗塞，硬腦膜上下出血
天幕下(網狀系統破壞)：小腦膿瘍，梗塞，橋腦、
小腦出血，腫瘤
肆、顱內壓上升的處理
一、顱內壓 (Intracranial pressure)：
顱內壓是由構成顱腔之要素所產生的壓力。即指腦組織、腦
脊髓液以及血管內的血液，全部包含於堅硬的頭顱中。顱內
壓的高低主要取決於顱內所含物之總容量。
顱腔內組織正常之比例為：
1.腦組織 (brain tissure) 佔85%：820 ~1415gm，佔全部
容積最大。
2.腦脊髓液 (cerebral spinal fluid) 佔10%：110 ~160cc。
3.血管內血液 (blood) 佔2 ~10%：100 ~150cc。
成人正常的顱內壓在 0 ~10 mmHg (135 cmH2O) 。
小孩及嬰兒正常的顱內壓在 0 ~5 mmHg (67.5cmH2O) 。
二、維持顱內壓恆定機轉：
1.自動調節機轉 (Autoregulation)
週邊動脈壓↓ → 顱內動脈擴張(↓血管阻力，↑腦血流)
擴張極限，血壓再下降，自動調節機轉失去作用週邊動
脈壓↑ → 顱內動脈收縮(↑血管阻力，維持正常腦血流)
CPP = MAP–ICP
MAP = Diastolic + 1/3 pulse pressure
2.血管運動控制 (Vasomotor control)
平滑肌對動脈內氣體壓力敏感 CO2、O2 ，尤其 CO2
中樞神經系統缺氧組織 → 腦血管擴張(腦血流↑)
三、顱內壓上升原因：
腦組織、腦脊髓液、腦部血流
1.腦組織：
全身性組織腫脹：代謝障礙、水分電解質不平衡、缺氧
中毒、腦炎、外傷
局部性組織腫脹：腫瘤、血腫、梗塞
2.腦脊髓液：
腦脊髓液通路受阻
腦脊髓液吸收減少
腦脊髓液生產增加
3.腦血液：
腦動脈血管擴張
靜脈回流減少：顱內靜脈無瓣膜，側枝循環豐富，頸屈
曲，胸、腹壓過大影響回流
4.姿勢：
頸抬高30° → 比平躺降低 ICP 5 ~ 6mmHg
頸部保持正中 → 比左右轉降低ICP 5 ~ 6mmHg
5.其他：
腦灌流壓過低(CPP↓)
體溫過高
血中 PCO2↓
貧血
疼痛
躁動不安
例行性護理工作(抽痰、翻身、拍背、擦澡)
四、顱內壓上升症狀：
1.頭痛：任何病變引起之牽引、拉扯、壓迫或刺激中腦動脈
顱底大動脈枝，硬腦膜及靜脈竇等痛覺感受器而引
發
特徵：晨間突然姿勢改變時更嚴重(PaCO2 → 血管
擴張 → 腦組織腫脹↑→ IICP)
2.嘔吐：顱內壓搏動產生壓力波引響延髓嘔吐中樞所致
腦幹 → 噴射性嘔吐
彎腰、蹲坐、用力
3.視乳突水腫：IICP → 眼球內中央視網膜靜脈循環受阻
→ 視神經內軸突細胞漿質流動↓造成IICP
急速↑> 48小時發生視力模糊，複視，視
野、視力↓
4.頭暈：IICP → 蜘蛛膜與迷路間之周圍淋巴管造成
5.生命徵象、意識變化：
 動脈壓↑：IICP → 延髓血管收縮中心受刺激 → 全身周
圍血管收縮 → 導致動脈壓↑
ICP > MAP → 腦組織缺血 → BP↑
 心跳變慢：血管運動中樞缺氧 → 迷走N.對心臟刺激增加
→心跳變慢 (40 ~ 50 次/分)
 呼吸異常：
大腦半球
潮氏呼吸
(Cheyne-strokes Resp)
橋腦上段
快速呼吸
(Central neurogenic Resp)
橋腦中段
閉氣性呼吸
(Apeneustic Breathing)
橋腦下段
叢聚性呼吸
(Cluster Breathing)
延
腦 失調性呼吸
(Ataxic Breathing)
6.體溫↑：下視丘受壓迫
7.意識改變：
天幕上疝脫症候群 ( Supratentorial Heriation syndrome )
中央疝脫症候群：大腦半球腫塊 → 早期即意識改變
鉤疝脫症候群：顳葉或或側面大腦外病變→ 為第三對
腦N.受壓迫，早期意識未改變
天幕下疝脫症候群( Subtentorial Herniation syndrome)
昏迷、呼吸異常、運動改變、瞳孔變化
伍、顱內壓上升的處理：
 避免顱內壓升高的基本原則 
降低顱內壓前應注意事項
1.CCP 維持 > 70 mmHg ，體液應為正常容積狀態
2.CVP 維持6 ~ 15 mmHg ，體液維持等張液(isotonic
crystalloid) 或膠狀液(colloid)，勿用低張溶液 →
血管內滲透壓過低水分滲入腦組織 → 腦水腫
3.PaO2 < 45 mmHg → 血管收縮
4.頭部抬高30° → 促進靜脈回流
5.頸部維持正中位置，避免頸靜脈受壓迫
6.氣管內管固定帶勿太緊
7.控制體溫 (↑1°C →↓腦代謝率13% ~ 15%，
> 39°C → 易使腦缺血 → 神經元死亡)
1.一線療法：
 腦脊髓液引流( CSF drainage) ：
腦室引流( Ventriculostomy )：有效，缺點少，75cc/8hrs
 鎮靜劑、Sedation、神經肌肉阻斷劑(Neuromuscular blocked)
 midazoiam
 propofol
 atracurium、pancuronium、vecuronium
注意呼吸、血壓
神經肌肉阻斷劑需與鎮靜劑合併使用：
ICP < 20 mmHg 持續24小時 → 藥量減量
 高張力尿劑：
 Mannitol：  ↑血管內滲透壓 → ↓腦水腫 →↓ICP
 ↓血液黏稠度↓血比容→血液流速快
 反應性血管收縮 →↓腦血液體積→↓ICP
單次快速給藥
多次劑量聚集腦內 → 腦內滲透壓↑→腦水腫
監測血清滲透壓(勿 > 320Osm/L 避免腎衰竭)
 過度換氣(Hyperventilation) ：
↓PCO2 (30 ~ 35 mmHg) → 腦血管收縮 →↓ICP
( PCO2 < 30 mmHg 應再監測 SjVO2， SjVO2 < 50%→腦缺血)
2.二線療法：
 巴比特酸昏迷(Barbiturate coma) ：
↓腦代謝 →↓ICP
(ICP > 70 mmHg ，ICP > 40 mmHg)
 低溫療法(hyperthemia)：
24 ~ 96小時內體溫降至30 ~ 34°C ，再以每8小0.3°C
回溫至37°C，→↓腦代謝，↓ICP，↓血中乳酸值
 顱骨減壓術：
能有效降低顱內壓(60%)，↑腦血流(頭部外傷，大面積梗塞)
伍、開顱手術後急性期之護理
1.密切觀察意識狀態及生命徵象
密切監測 Glasgrow coma scale
密切監測生命徵象
密切觀察是否躁動不安、抽搐現象
若有顱內壓監視器則密切觀察並維持功能正常
2.維持並促進呼吸道通暢
維持呼吸道通暢：清除分泌物(頭部外傷、開顱手術後減
少由鼻孔抽吸)
定期翻身並做胸部扣擊(Chest care)
需要時使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內管
必要時依醫囑使用呼吸器
監測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度
若疑似頸椎受傷，應適當固定頸部，勿讓病患頸部過度伸張
3.密切注意並記錄輸入、輸出量
注意是否有水電解質不平衡現象
注意是否有尿崩症現象
4.維持足夠營養
評估腸胃功能
評估病患營養需求
提供適當營養途徑
注意進食之姿勢
5.傷口照護
維持密閉系統
觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量
傷口三天後或依醫囑換藥
5 ~ 7天或依醫囑拆線
6.注意耳、鼻、頭部敷料有無CSF滲出
若有時用75%酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部
外面
注意腦室引流管之通暢及合宜之引流
7.維持合宜之功能性位置
抬高床頭約30 ~ 45°以促腦部靜回流至心臟內且降低腹部
器官壓迫橫膈
頭部外傷或手術後病患避免睡患側
意識不清病患以側臥及半坐臥式以免吸入性肺炎或利口鼻
分泌物引流
8.維持排尿、排便功能
評估排尿、排便功能
提供適當的刺激方法
發展適當的排空膀胱模式及規則排便習慣(膀胱訓練)
勿使病患用力解便可使用軟便劑或小量灌腸以利大便通暢
9.保護皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒適感
避免局部受壓
協助肢體適當的之托
協助翻身
保護眼睛避免，眼角膜受損
維持會陰清潔
注意口鼻腔之護理
10.保護病患避免傷害
保持環境安靜
接觸病患避免突然的舉動，應先給予解釋，動作緩和
給予病患時間反應，儘管其反應遲鈍、緩慢
不安之病患予圍床欄以免受傷
避免約束，需要時可約束胸部使病患能活動四肢。因約束
造成不安使顱內壓上升，必要時採拳擊包紮
床護墊使用
若病患有抽搐時，應先準備壓舌板，以防發作時咬到舌頭
發作時應：
(1)頭轉一側防吸入嘔吐物或黏液，並打開呼吸道給氧
(2)圍上床欄，以防跌倒勿約束病人
(3)紀錄發作之先兆、時間、部位及處理情形
11.保持肌力，維持關節的活動範圍
安排適當的肢體主動、被動運動
訓練肌肉張力，維持關節的活動範圍
保持肢體正常的功能性位置
神經加護照護重點
顱內壓控制
腦部監測系統
正確的腦灌流及代謝
避免腦缺血