Transcript 脑血管疾病(Cerebrovascular Diseases)

脑血管疾病
(Cerebrovascular Diseases，CVD)
神经内科
吴海琴
2009.12
脑血管疾病
概
念
CVD 是各种血管源性病变引起脑功能障碍，
脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍迅速导致局
限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。多见于中、
老 年 人 。 急 性 脑 血 管 病 分 为 T I A 和 s t ro k e 。
stroke又分为缺血性和出血性两种。
脑血管疾病
 常见病、多发病
 我国脑血管疾病在人口死因中居
第二位， 北方某些地区居首位
流
行
 每12秒有1个人发病
病
 每21秒有1个人死亡
学
 存活者中残障率高达70%
脑血管疾病
内
容
Cerebral Thrombosis （脑血栓形成）
Cerebral Embolism（脑栓塞）
Intracerebral Hemorrhage （脑出血）
Subarachnoid Hemorrhage（蛛网膜下腔出血）
脑血管疾病
Carotid and vertebral artery
Internal carotid artery
Vertebral artery
Carotid artery
脑血管疾病
脑动脉来源
.椎-基底动脉系统
.颈内动脉系统
Lenticulostriate artery
lenticulostriate
artery
Middle cerebral
artery
脑血管疾病
结构的特点
MCA
肾
大脑中动脉较肾内血管“腔大壁薄”
脑血流供应分布
外侧面
内侧面
Risk
factors
不可干预的因素：
高龄、性别、种族、遗传因素等
可干预的因素：
高血压、糖尿病、心脏病、
高同型半胱氨酸 血症、TIA或卒中史、肥胖、
无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗
脑动脉炎等
脑血管疾病
Etiology
of
CVD
血管壁病变
心脏病和血流动力学因素
血液成份和血液流变性改变
其他因素
脑血管疾病
神经功能持续时间不同
TIA
Stroke
CVD
分
根据病理性质不同分为
缺血性卒中或脑梗死
类
出血性卒中
脑血管疾病
第一节
缺血性脑卒中即脑梗死
(cerebral infarction, CI)
What is CI ?
脑血管疾病
 男,72岁.右侧肢体无力,伴言语不能1天. 晨
起时发现右侧肢体无力 ,不能行走，伴言语
不能, 无头痛、呕吐,无意识障碍. 无发热，
饮食及二便正常.脑动脉硬化病史7～8年.
病
 神清,不全混合性失语，查体欠合作 ，眼底
A:V比例1:2；右面痛觉减退；右鼻唇沟变
浅；伸舌右偏,舌肌无萎缩.右肢体肌力2级;
右痛觉减退；右腱反射较左侧略活跃；右
Babinski征阳性 . 无脑膜刺激征.
 TCD：脑动脉轻度硬化.
例
1
一. 脑血栓形成
(cerebral thrombosis, CT)
脑血管疾病
Clinical features
1.一般特点
（1）
（2）
（3）
（4）
Ischemic
core
Penumbra
60y以上多见，男>女；
25％有TIA 发作史；
安静、睡眠下发病；
一般无头痛、呕吐、意识障碍；
（5） 可在数小时-2d内达高峰。
脑血管疾病
2.颈内动脉系统脑梗死的表现
（1）internal carotid artery： 患侧
视力障碍或Horner征、对侧偏身感
觉障碍、偏瘫，优势半球伴失语
（2）middle cerebral artery：
contralateral hemiparesis
主干 hemisensory deficit
(三偏) homonymous hemianopia
优势半球侧伴失语
脑血管疾病
3. 椎—基底动脉系统脑梗死的表现
 heteronymous paralysis（交叉性瘫）
 heteronymous sensory impairment.
（交叉性感觉障碍）

diplopia（复视）；
常
vertigo（眩晕）,tinnitus（耳鸣）
见
dysarthria（构音障碍）；
表
dysphagia（吞咽困难）；
现
ataxia（共济障碍）。
脑血管疾病
椎-基底动脉闭塞综合征：
脑干和小脑梗死的各种综合征
大脑脚综合征（Weber syndrome）
同侧动眼、对侧椎体束
脑血管疾病
Millard-Gubler syndrome
（脑桥内侧综合征）
同侧外展、面神经麻痹和对侧椎体束
脑血管疾病
病 例 2
 病史: 男,73岁, 头晕, 行走不稳5天. 5天前早餐后休
息时突然头晕,右侧肢体活动不灵,行走不稳,伴吞咽不
能,自觉右侧面部及左侧肢体麻木,在当地对症治疗无效,
遂来我院.病后大小便正常. 既往糖尿病史1年.
 查体:意识清楚,右侧眼裂小,双侧瞳孔不等大, 右2mm,
左4mm,对光反射灵敏,水平眼震,右额部无汗,右面部
感觉减退,右软腭上举无力,咽反射消失,右小脑性共济
失调,左侧肢体浅感觉减退.病理征阴性.
 辅助检查: 空腹血糖12mmol/L, 脑CT结果正常.
 [病例特点] 1、老年男性, 安静时急性发病,主要表现
头晕、右肢体活动不灵、吞咽障碍. 2、有糖尿病史. 3、
查体眼底动脉硬化, A:V=1:2,右Horner征,右面及
左肢体交叉性浅感觉障碍, 右9,10脑神经损害,眼震,
右小脑性共济失调. 4、脑CT正常. 5、入院后MRI检
查提示右延髓外侧T1低信号,T2高信号灶.
 [定位分析] 突然起病，以交叉性损害为主要体征，符
合脑干病变。
 [临床诊断]1、延髓背外侧综合征（ Wallenberg
syndrome ）2、2型糖尿病。
Wallenberg syndrome
(延髓背外侧综合征)
suddenonset vertigo( 眩晕),
vomiting(呕吐), nystagmus(眼震),
ataxia(共济失调);
Horner syndrome ;
ipsilateral facial numbness and
contralateral
loss of pain and temperature sensation in the limbs
( 交叉性感觉障碍 );
?
脑血管疾病
Investigations
危
险
因
素
脑
部
病
变
blood glucose
blood lipid
blood viscosity
ECG
CT/MRI、DWI、PWI
TCD、MRA、CTA
DSA
脑血管疾病
正常脑CT
脑血管疾病
Occipital lobe infarction
脑血管疾病
Cerebral Infarction (MRI—T2)
脑血管疾病
Fatal infarction (CT)
脑血管疾病
Fatal infarction (MRI—T2)
脑血管疾病
Cerebral tumor (MRI—T2)
脑血管疾病
CTA
脑血管疾病
Treatment
原
则
早期（时间就是大脑）
个体化
整体化
及时干预危险因素
脑血管疾病
一 般 治 疗
休息、护理、营养、预防并发症
降颅压、降血糖、控制体温
调整血压
治疗伴发症
必要时心电监护
脑血管疾病
Thrombolytic therapy
1）最佳3h,可长到6h，无颅内出血及低密度灶；
适
2）无明显意识障碍，基底动脉血栓例外
3）肌力0-3级，若4、5级，需DSA、MRA
证实相应动脉闭塞或严重狭窄、DWI和PWI
证实有缺血半暗带；
应
症
4）家属签字同意
脑血管疾病
男，70岁，左侧颈内动脉闭塞
30万单位尿激酶导管内推注
溶栓后，微导丝通过，远端
血管显影，
小球囊扩张后，保护伞已经放置到位
大球囊扩张后支架已经释放
血管扩张良好
颅内血管显影
远端颈内动脉及颅内血管显影良好
男性 46岁 左侧大脑中动脉闭塞
侧位造影未见大脑中
动脉显影
正位造影见大脑中动脉
M1段
尿激酶30万溶栓后，微
导丝缓慢通过闭塞段，
造影见远端血管显影
等待5分钟，血管未
闭塞，狭窄残留大于
70%
支架释放，狭窄段基本正常，远端血管显影良好
Anticoagulants and Antiplatelet
 肝素、低分子肝素、PSS；
 阿斯匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷
脑血管疾病
降
纤
治
疗
 主要用于高纤维蛋白原血症者
 药物：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶
 用量：10U、5U、5U
 早期溶栓效果尚不肯定
 防止出血
脑血管疾病
血
液
稀
释
疗
法
 粘度高、容量不足
 低分子右旋糖酐、706代血浆
 疗程7-10天
 心功能不全者慎用
脑血管疾病
脱
水
降
颅
压
 大面积梗死有高颅压者
 甘露醇、速尿、甘油果糖
 糖皮质激素
 注意事项
脑保护治疗（neuroprotective measures）
钙离子阻滞剂
胞二磷胆碱
其它
脑血管疾病
卒中单元（stroke
unit ,SU）
 多科医师、护士、治疗师
 急救、治疗、康复一体化
脑血管疾病
外
科
治
疗
 Endarterectomy
 介入治疗
 大面积梗死——
大骨瓣减压和坏死脑组织抽吸术、脑室引流
 颅内外动脉吻合术
脑血管疾病
二. 脑栓塞
(cerebral embolism)
What is cerebral embolism ?
脑血管疾病
女,44岁, 左侧肢体活动不灵1天 . 1天前突然
用力时左侧肢体活动不灵,伴一过性意识不清,
约30min后恢复正常, 无头痛、呕吐. 无发热 ,
二便正常. 风心病史7～8年,房颤2年.
心界略向左扩大, 心率92次/分, 心音强弱不
等,心律绝对不整. NS:眼底正常;左面部痛觉
减退;左侧中枢性面、舌瘫, 无肌萎缩.左肌力
0级, 张力减低;左痛觉减退; 左Babinski征阳
性.无脑膜刺激征.
头部CT：右基底节区可见片状低密度影，边缘
欠清楚；ECG：房颤。
病
例
3
Etiology
1.Cardiac diseases：
2.非心源性
3.来源不明
脑血管疾病
Clinical features
1.青壮年多见；
2.发病急骤，数秒或数分钟症状达高峰，
抽搐、意识障碍、偏瘫、失语等，多为完全性
中风；
3.原发病表现。
脑血管疾病
三. 腔隙性梗死（lacunar infarct）
指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗
死。病灶直径一般为0.2-15mm，不超过20 mm ，病
理解剖显示圆腔状或裂隙状坏死区。多见于壳核、
尾状核、内囊、丘脑、脑桥基底部及辐射冠等。影
像学是诊断的主要依据。
脑血管疾病
Lacunar infarct
脑血管疾病
第二节 短暂性脑缺血发作
(Transient ischemic attack，TIA)
TIA是颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供血
不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现
的症状和体征，多在2min内达高峰，持续数秒钟-
20min，<24h，反复发作。
脑血管疾病
病
例4
病史：男性，63岁，发作性左眼视物不清、右侧肢
体无力、言语不能6天。无明显诱因发病，每次持续
3-20分钟，可自行缓解，不伴头痛及呕吐，在当地
医院治疗效果不佳，近2天发作频繁，每日4-5次遂
来我院就诊。高血压病史2年。
查体：BP 170/100mmHg，眼底
动脉硬化，神经系统无定位体征 。
DSA图示。
头颅CT示：
病史：男,56岁,阵发性头晕、呕吐2年,加重1天. 2年
前无明显诱因突然阵发性头晕、呕吐,呈非喷射状,吐
物为胃内容物,视物旋转,每次持续1～2 分,无耳鸣,
可自行缓解.多于疲劳或突然变换头位时发作,共发作
3～4次,未治疗.1天前情绪激动后,反复发作. 无发热,
二便正常.高血压病史1年.
查体:BP 150/100 mmHg. 神清, 眼底动静脉比例1:2;
无脑膜刺激征.
辅助检查: 头CT正常; TCD示椎基底动脉轻度粥样硬
化；DSA图示；ECG示：左室高电压。
男
60岁
男，65岁，发作性口角及四肢麻木20天，
TIA，右侧椎动脉开口处狭窄（90%）。
男，55岁，右侧肢体无力12年，加重2月，
脑梗死，左侧颈内动脉海绵窦段狭窄（70%）
女，41岁，左手麻木无力4天，右侧顶枕叶脑
梗，右侧颈内动脉眼动脉段狭窄（50%）支
架成型术。
男，61岁，右侧肢体无力1天，脑梗死，
左侧椎动脉狭窄（70%）支架成型术
男，63岁，发作性头晕8月，TIA
左侧椎动脉开口处狭窄支架成型术
男，66岁
第三节
出血性脑卒中
Hemorrhagic Stroke
脑血管疾病
一、脑出血
Intracerebral Hemorrhage, ICH
What is ICH ?
脑血管疾病
男,60岁, 头痛,右侧肢体无力、言语不能4h. 活
动中突然头痛,以左头顶部为重 , 持续性剧痛 ,
右肢体无力,言语不能, 呕吐2～3次 , 吐物为胃
内容物, 喷射状. 血压220/120 mmHg. 无发热,
病
二便正常.高血压病11年. 家族中有高血压病史.
T.36.9℃, BP.180/110 mmHg. 嗜睡,完全运动
性失语,查体欠合作 , 眼底A:V比例1:2; 瞳孔等
例
5
大,光反射灵敏 ; 右鼻唇沟变浅 ; 伸舌右偏,无肌
萎缩.右肌力3级,张力低; 右偏身痛觉减退; 右
Babinski阳性.无脑膜刺激征.
脑血管疾病
Clinical features
★一般表现
☆
☆
☆
☆
年龄＞50岁
诱因
起病形式
高颅压的表现
☆ 血压增高 BP>180／110mmHg
☆ 意识障碍，高热，上消化道出血
☆ signs of meningism（脑膜刺激征）
脑血管疾病
★ Clinical features vary with
the site of hemorrhage
（不同部位出血的临床表现）
脑血管疾病
☆ Deep cerebral hemorrhage
putamen（豆状核） and thalamus（丘脑）
hemiplegia（偏瘫） ；
hemisensory loss（偏身感觉障碍） ；
hemianopia（偏盲）；
gaze （凝视）；
aphasia（失语）
脑血管疾病
右同向偏盲
左内囊
右中枢
面瘫
右中枢
舌瘫
右偏瘫
右
偏
身
感
觉
减
退
内囊损害的表现
脑血管疾病
☆ Pons（脑桥） hemorrhage
 小量出血：一侧脑桥损害的表现.
 出血>5ml时，昏迷，多在48h以内死亡.
 pinpoint pupils（小瞳孔）.
 tetraplegia（四肢瘫）.
 水平眼球运动消失，
垂直运动存在
脑血管疾病
☆ Cerebellar（小脑）hemorrhage
 Headache , vertigo, vomiting ,
nystagmus（眼震）, ataxia（小脑性共
济失调）；
 大量 hemorrhage 时75% 在 12 h 、
90% 在24 h 内出现意识障碍；
 发病初即有意识障碍者，很难与脑桥出血鉴
别.
脑血管疾病
☆ Lobar（脑叶） hemorrhage
 症状和体征取决于出血部位;
 表现为headache,vomiting, hemiplegia（偏
瘫）,hemisensory loss(感觉障碍),
aphasia(失语), 视野缺损.
 抽搐较其它部位更常见.
脑血管疾病
★ Investigations
CT Scan
CT 作为脑出血的首选检查 ，可以迅速
确定血肿（ hematomas ）部位、大
小，有 无 中线移位和脑水肿程度
脑血管疾病
Cerebral hemorrhage (acute stage)
Thalamus hemorrhage
Lateral ventricle
脑血管疾病
Cerebral hemorrhage (middle stage）
Thalamus hemorrhage
脑血管疾病
Occipital lobe hemorrhage
Hemorrhage site
蛛网膜
脑血管疾病
Lumbar Puncture（腰穿）
 压力升高 ；
 血性脑脊液有利于确诊, 但可能加速
herniation（脑疝）；
 怀疑小脑出血应避免腰穿，
以防herniation
脑血管疾病
Treatment
 降脑压：注意事项：
1.应用脱水剂时要控制液体入量，每天液体量15002000ml，盐水500ml，钠入量在5g以下，钾3-4g／d。
2.脱水时要求病人轻度脱水，日出量>日入量。
3.经常检查尿常规。
 调整血压：
 治疗并发症：有消化道出血者用止血剂，抗炎等
脑血管疾病
 手术治疗：
1.出血量较大者，基底节>30mI，小脑>15mI，
脑叶 >40mI。
指征 2.CT检查有中线移位，脑室扩大。
3.经内科治疗无效，进行性加重。
禁忌征 深昏迷、去脑强直、双侧瞳孔扩大不手术。
方法
1.锥颅血肿吸出术。
2.侧脑室引流术。
3.开颅血肿清除术。
脑血管疾病
二、 蛛网膜下腔出血
（Subarachnoid hemorrhage, SAH）
What
is
SAH ?
脑血管疾病
患者，女, 51岁, 突然剧烈头痛、呕吐, 伴一过
性意识不清2h.情绪激动后突然出现全头剧烈
疼痛,呈撕裂样, 难以忍受,伴呕吐4～5次, 呈非
喷射状,吐物为胃内容物, 有一过性意识不清,
约10min后恢复正常, 四肢活动自如. 无发热,
病
二便正常。既往偶有头痛,未经治疗.
T.36.8℃,BP.150/95 mmHg. 神清, 眼底可见片
状玻璃膜下出血；项强三横指，克氏征阳性.
例
6
腰穿：压力360mmH2O，脑脊液呈均匀一致
血性； ECG：未见异常
脑血管疾病
Etiology
动脉瘤
动静脉畸形
★ Clinical features
1.年轻病例 ,急性起病
2.常见症状 ：
headache（头痛）
vomiting（呕吐）
短暂意识丧失
3.signs of meningism（脑膜刺激征阳性）
脑血管疾病
4. Complication（并发症）：
CVS （脑血管痉挛）
再出血
hydrocephalus（脑积水）
5.CSF;
6.CT/MRI;
7.DSA/MRA、CTA、TCD
脑血管疾病
SAH－临床辅助检查
腰椎穿刺CSF检查
 离心后CSF呈淡黄色（黄变）（A）和（或）
CSF细胞学检查发现吞噬红细胞、含铁血黄素
和胆红质结晶的吞噬细胞（B、C），则提示
存在不同时间的蛛网膜下腔出血
A
B
C
Subarachnoid
CT
hemorrhage
CT
DSA
脑血管疾病
★ Treatment
1、卧床4-6周，少用力
2、止痛、镇静
3、止血剂: 连用3周
4、脱水治疗
5、脑脊液置换
6、病因治疗
7、防治并发症：迟发性CVS、
再出血、脑积水
脑血管疾病
SAH诊断流程
临床症状（突发的剧烈头痛
尽快高质量CT
一段时间的意识障碍
（+）则确诊
MRA或CTA
随后的颈项强直）
（+）外科介入
DSA
发病3天内或21天后
（- ）
腰穿查CSF
（至少12小时后进行）
综合治疗
（- ）观察或CTA
病变血管的处理
Hunt和Hess分级法
Ⅰ－Ⅳ级的动脉瘤性SAH患者行开颅夹闭动脉瘤或血管内介入治疗
分类
标
准
0级
未破裂A瘤
Ⅰ级
无症状或轻微头痛
Ⅱ级
中—重度头痛、脑膜刺激征
Ⅲ级
嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征
Ⅳ级
昏迷、中或重度偏瘫，有早期去脑强直
或自主神经功能紊乱
深昏迷、去大脑强直、濒死状态
Ⅴ级
综合治疗方案
一般和对症治疗
对
症
治
疗
加
强
护
理
外
栓时 科
塞， 治
）夹 疗
以闭 （
及动
颅脉
内 和
血瘤
肿或
清血
除管
内级
HessⅠ~Ⅳ
内
药科
物治
使疗
用（
）调
控
血
压
和
抗
纤
溶
钙
离
子
拮
抗
剂
放
或
置
换
扩
容
、
升
压
、
血
液
稀
释
疗
法
内
科
药
物
治
疗
脑
室
穿
刺
CSF
维
持
电
解
质
平
衡
CSF CSF
降
低
颅
内
压
Hunt
保
持
生
命
体
征
稳
定
防治脑积水
防治CVS
防治再出血
外
引
流
外
科
脑
脊
液
引
流
术
Summary
 Cerebrovascular disease(CVD) is the common cause
of disability and death .
Risk factors include
hypertension, hyperlipid, cardiac disease, diabetes ,
cigarette smoking , heavy alcohol consumption ,
homocysteine.
 The diseases introduced in this chapter include TIA,
cerebral infarction , intracerebral hemorrhage
and subarachnoid hemorrhage.
脑血管疾病
Summary
 The circulation of brain consists of the anterior and
posterior circulation.
 The site of clinical nervous system involvement is
suggested by the nature of the symptoms.
 Aside from the history and neurologic
examination, the imaging studies, such as CT scans
and MRI, may be helpful in the diagnosis.
 The differential diagnosis between ischemic and
hemorrhagic CVD is important.
脑血管疾病
Summary
 The treatment for ischemic CVD include
antiplatelet agents ,
anticoagulants , thrombolytics.
 The treatment for hemorrhagic CVD contain
control of blood pressure ,
the use of
dehydration drugs, surgery.
脑血管疾病
小
结
 几个概念：脑梗死，TIA，RIND，腔隙
性梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血
 脑梗死、脑出血与蛛网膜下腔出血的临床
表现
 脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血的ＣＴ
表现