Transcript 第25章脊柱四肢手术的麻醉

脊柱、四肢手术的麻醉
Anaesthesia of spine and limbs
Anesthesia Department of
Mudanjiang Medical University
目录
 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
 麻醉前病情评估与麻醉选择
 四肢手术麻醉
 脊柱手术的麻醉
 课后思考题
脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
Anaesthesia characteristic
 脊柱、四肢手术病人见于婴幼儿至老年各个
年龄段，手术涉及骨骼、肌肉及相关软组织，
其中许多手术可在部位麻醉下完成，如采用
硬膜外麻醉，既可提供良好的手术麻醉，又
可用于术后镇痛。麻醉医生既要为不同手术
体位病人选择合适的麻醉方法，又要保护病
人肢体功能，这需要麻醉医师具有这方面的
知识和经验，既为手术创造良好条件，又避
免发生潜在性损伤。
Anaesthesia characteristic
 脊柱、四肢手术失血量较多，因此，要求麻
醉医师能应用减少术中出血的技术，并处理
与输血有关的并发症等。该类病人还有发生
深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞的危险。麻
醉医生还应熟悉抗凝药、抗血小板药对麻醉
方法选择的影响，以及各种手术的术式、持
续时间、手术范围、可能失血量及其相关并
发症。该类病人对麻醉选择及术后良好的镇
痛提出要求。
麻醉前病情评估与麻醉选择
Preanesthetic evaluation and anaesthesia
choice
 术前对病人病情的评估有助于制定麻醉计划
和术中管理。应通过询问病史、体格检查等
了解病人的并存疾病、既往麻醉并发症，以
评估气道和分级（Ⅰ～Ⅲ级），并应了解手
术体位及手术医生的需要，以制定麻醉计划。
Preanesthetic evaluation and
anaesthesia choice
麻醉前病情评估
 1．高龄病人 高龄病人可伴有重要器官功
能低下，并常合并高血压，高血压病人术中
血压波动较血压正常者为大，术中各种有害
刺激常加重高血压反应。此外，高血压病人
血容量常不足，全麻或部位麻醉的范围较广
时易发生低血压，手术失血可加重这种低血
压反应。一般认为，高血压病人围手术期应
继续应用抗高血压药物治疗。
Preanesthetic evaluation and
anaesthesia choice
 2．冠心病病人 此类病人当并发心肌梗死
时，选择性手术虽不一定要推迟至心梗6个月
后进行，但也应根据心功能情况选择恰当时
机，以降低再发生心梗的危险。对不稳定性
心绞痛病人术前应进行适当检查，了解冠脉
病变部位、范围及治疗措施，抗心纹痛药应
持续用至手术前，术中应用硝酸酯类药物改
善冠脉灌流，用β-受体阻滞剂控制心率。
Preanesthetic evaluation and
anaesthesia choice
 3．类风湿性关节炎可累及肺、心脏、肌肉骨
骼系统，对麻醉影响最大的为颈椎与颞颌关
节病变，可导致头颈活动受限，影响气道控
制和管理。寰枢关节不稳定病人，在头颈后
展时易发生脊髓损伤。该类病人术前多长期
应用皮质类固醇，围手术期需给予皮质激素
替代治疗。
Preanesthetic evaluation and
anaesthesia choice
 4.脊柱、四肢创伤病人需紧急处理。由于疼
痛和应用吗啡类镇痛药可导致胃排空延迟，
麻醉处理时应视为饱胃病人。对于不稳定性
颈椎损伤病人，处理时需格外小心，控制好
气道，防止加重损伤。该类病人如合并多处
伤、大量失血，则增加了治疗的复杂性。
Preanesthetic evaluation and
anaesthesia choice
 5．麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史，如
有凝血功能紊乱、刷牙易出血、伴出血性疾
病，则不主张应用区域阻滞麻醉。此外，还
应了解有无遗传性疾病，如血浆胆碱酯酶缺
乏、恶性高热家族史，有助于麻醉选择和处
理。
Preanesthetic evaluation and
anaesthesia choice
 6．术前评估还应包括对病人气道进行评估与
分级，包括张口度、头颈后展程度、颊至甲
状软骨的距离、有无松动牙与义齿等；注意
区域阻滞穿刺部位有无感染和解剖异常，有
无关节活动受限、解剖异常、体位习惯造成
的手术体位困难。
Preanesthetic evaluation and
anaesthesia choice
麻醉选择
 脊柱、四肢手术可以在区域阻滞或全麻下完
成。对于有区域阻滞禁忌证或不愿行区域阻
滞的病人可选择全身麻醉。许多脊柱、四肢
手术均可以在区域阻滞麻醉下完成，区域阻
滞麻醉可以提供无痛和肌松弛，给予静脉辅
助用药可提供术中轻度镇静和遗忘。
Preanesthetic evaluation and
anaesthesia choice
 区域阻滞麻醉的方法及局麻药的选用依手术
部位、手术时间长短、术后所需镇痛时间的
长短而定。脊柱、四肢手术应用区域阻滞麻
醉较全麻的优越性包括可提供术后镇痛、恶
心呕吐发生率低、对呼吸心脏抑制作用小，
由于阻滞交感神经可改善末梢灌注、减少术
中出血、降低血栓形成的危险，因此对合适
病人应向其介绍区域阻滞麻醉的优点，鼓励
其接受区域阻滞麻醉。
Limbs anesthesia
四肢手术麻醉
 区域阻滞麻醉是上肢手术理想的麻醉选择。
周围神经阻滞除可提供手术麻醉外，还可用
于治疗和防止反射性交感神经萎缩综合征。
应用连续置管法可提供术后镇痛、使肢体术
后早期活动。手术前应检查是否存在神经功
能受损，选择恰当的区域阻滞方法和局麻药，
小心摆放病人体位；局麻药的选择依据手术
时间长短、感觉和（或）运动神经所需阻滞
的程度而定。
Limbs anesthesia
上肢和肩部手术的麻醉
 1．肩部手术的麻醉处理及手术体位有其特殊
性，手术可用“海滩椅位”(beach chair)，
上臂和下肢自然放松，下肢抬高10～20°，
利于静脉回流，将病人头、颈、臀部固定好，
以防术中体位移动而导致臂丛神经牵拉和损
伤；还应注意对眼、耳的保护，以防不慎受
压损伤。
Limbs anesthesia
 麻醉机或通气机的所有气道通路都应连接牢
固，接头处用胶带加以强化固定。应用动脉
置管直接测压有助于术中对血压、血红蛋白
（或血细胞比容）的监测，由于不能应用止
血带，术中出血可能较多。理论上说，由于
肩部手术部位较心脏位置高，因而存在气栓
的危险，但尚未见文献报告有此并发症。
Limbs anesthesia
 麻醉选择可以应用区域阻滞或全身麻醉。经
肌间沟或锁骨上入路臂丛神经阻滞加上清醒
镇静（consciousness sedation)，可提供完
善的麻醉，但由于术中气道维护的原因，多
主张选用全身麻醉或全麻复合臂丛阻滞。术
前行臂丛神经阻滞，理论上有超前镇痛作用，
可以减少术中吸入麻醉药和吗啡类药的需要
量。但要注意在阻滞作用消退之前，可影响
神经功能检查。
Limbs anesthesia
 上肢外伤可伴有神经功能损害。全肩关节成
形术约有4％病人发生神经功能损伤，其中有
3％为臂丛损伤，但90％可在3～4个月内恢
复。因此，对术前存在臂丛神经功能损害的
病人不主张选用臂丛神经阻滞。臂丛神经阻
滞可发生同侧膈神经麻痹，使肺功能下降25
％，故术前有严重肺疾患病人应慎用臂丛阻
滞。
Limbs anesthesia
 2．肘部手术可选用经锁骨上或锁骨下入路的臂丛
神经阻滞，以阻滞正中神经、尺神经、挠神经和肌
皮神经，但有发生气胸的危险，因此，不主张应用
于门诊手术。气胸症状一般发生于术后6～12h，术
后立即行胸部X线检查并不能发现。对胸腔积气达
20％时，应行胸腔闭式引流。经腋路臂丛阻滞无并
发气胸的危险，但不能有效地阻滞肌皮神经，可以
同时在腋窝和肱二头肌与肱肌处给予阻滞，可提高
阻滞效果。
Limbs anesthesia
 3．手腕部小手术可选用肘、腕部周围神经阻
滞或局部浸润麻醉，但止血带的应用可引起
明显不适。局部静脉麻醉应用双重止血带，
对手术范围大、出血时间长及病人耐受方面
则优于神经阻滞。其缺点包括局麻药引起高
血压，最长麻醉时间为90～120min，止血
带放松后麻醉作用立即终止。所以，腋路臂
丛神经阻滞是前臂、腕、手部手术最常选用
的麻醉方法。
Limbs anesthesia
 应用臂丛置管行连续臂丛阻滞可延长阻滞时间，并
提供术后镇痛，持续给予局麻药可防止血管痉挛，
增加断肢、断指再植和血管重建后的血液循环；应
用较高浓度的布比卡因可产生感觉神经阻滞，有利
于克服疼痛，使关节早期活动。臂丛置管可选用肌
间沟、锁骨下或腋路，其中常用腋路，用穿刺针引
导出感觉异常或用神经刺激方法诱导运动反应后，
置入导管5～10cm，再注入局麻药，一般可产生良
好的镇痛作用，但往往难以达到外科手术麻醉的深
度。所以，术中常采用连续臂丛阻滞加全身麻醉，
术后保留臂丛置管4～7天用于止痛。
Limbs anesthesia
 4．其他常用的上肢神经阻滞
 (1)挠神经阻滞：挠神经由臂丛神经分出后在
肱骨上端与肩胛下肌腱、背阔肌腱和大圆肌
腱之间下行，绕至肱骨干背侧，在肱三头肌
长、短头之间，紧贴肱骨干的螺旋沟下行，
在肱骨外上踝约6～7cm处，穿过外侧肌间隔
到达肘前方，在肱骨外上踝前方，分出骨间
背支，继续下行于桡动脉外侧与桡动脉伴行。
Limbs anesthesia
 1)适应证：手背、虎口处小手术。
 2)阻滞方法：病人仰卧位、上肢轻度外展、
前臂伸直，在肱骨外上踝上方约4横指处穿刺，
向肱骨干方向进针，当出现异感并窜至拇指
和手背后，注射1％利多卡因20ml。
Limbs anesthesia
 (2)正中神经阻滞：正中神经由颈6～8和T1的
神经纤维组成，在肘部位于肱动脉内侧。
 1)适应证：适用于手掌挠侧小手术。
Limbs anesthesia
 2)阻滞方法：
 ①肘部阻滞：上肢外展前臂旋后位，将肱骨
内、外上踝连一条线，在此线上触摸肱动脉
的搏动，在肱动脉内侧约0.7cm处是正中神
经的走行部位，在此点远端2.5cm处进针，
向上约20°斜刺，发现异感后注入1％利多卡
因10～20ml。
Limbs anesthesia
 ②腕部阻滞：由尺骨茎突划一条垂直于前臂
的线，让病人握拳，可以看到掌长肌肌腱，
如掌长肌腱缺如，则可看到或触到屈指浅肌
腱，在掌长肌或屈指浅肌腱的线上，即为正
中神经通过的部位。将腕和手指伸开并放于
手术台上，然后垂直进针穿刺，发现异感后
注射1％利多卡因10ml。
Limbs anesthesia
 (3)尺神经阻滞：尺神经由C8和T1的神经纤维
组成，约有86％的尺神经接受C7的神经纤维。
尺神经位于上臂之内侧，在上臂中部通过内
侧肌间隔，斜过肱三头肌内侧头而到达浅表
部位，即肱骨内上踝和尺骨鹰嘴之间的尺神
经沟，由此降至前臂，在腕上约5cm处分成
掌、背二支，背侧支通过尺侧屈腕肌腱下绕
到前臂的背侧，掌侧支在碗豆骨和尺动脉之
间通过腕横韧带向小鱼际肌走行。
Limbs anesthesia
 1)适应证：小指或小鱼际部位手术。
 2)阻滞方法：①肘部阻滞：病人仰卧位，患肢外展、
外旋，肘关节屈曲，找出尺神经沟，将尺神经用拇
指固定后，进行穿刺，当发现小指、小鱼际肌出现
异感时，注入1％的利多卡因10ml。②腕部阻滞：
在尺骨茎突处划一条垂直于前臂的线，让病人握拳
并屈曲手腕，找出尺侧屈腕肌腱，在此线上的尺侧
屈腕肌腱挠侧就是尺神经的走行部位，在此处进行
穿刺麻醉。
Limbs anesthesia
下肢手术的麻醉
 1．全麻与区域阻滞的选择 许多研究表明
全髋置换术选择区域阻滞或椎管内麻醉较全
身麻醉能显著减少术中失血，原因尚不清楚，
可能与术中血压降低、血流重新分布和局部
静脉压降低有关。连续硬膜外阻滞还可用于
术后镇痛，减少术后出血。
Limbs anesthesia
 骨科手术病人术后由于深静脉血栓脱落造成
肺栓塞是病人死亡的主要原因。有许多文献
报道区域阻滞麻醉或椎管内麻醉可以减少深
静脉血栓和肺栓塞的并发症。
Limbs anesthesia
 2.髋关节手术麻醉
 (1)体位：全髋置换术常用侧卧位，而股骨复
位固定术常需应用骨折手术床，在变换体位
时，需十分小心，保持头、颈中心位，体位
摆好后给病人垫枕固定，防止体位不当造成
肢体神经压迫损伤。
Limbs anesthesia
 (2)麻醉方法：常选择脊麻或硬膜外阻滞，病
人取坐位或侧卧位穿刺，穿刺前予以静脉置
管输液。硬膜外阻滞既可提供良好的手术麻
醉，硬膜外置管还可提供术后镇痛。
 全身麻醉加控制性降压术也可减少术中失血，
全麻药可选用氧化亚氮加氟醚类药复合吗啡
制剂。控制性降压可选用硝普钠、硝酸甘油、
β-受体阻滞剂或樟磺咪芬等。
Limbs anesthesia
 3．膝关节、踝关节手术麻醉
 (1)体位：其中包括膝关节镜、膝关节置换、
下肢截肢以及踝关节手术，常应用仰卧位手
术。
Limbs anesthesia
 (2)麻醉方法：膝关节手术可应用区域阻滞麻
醉，包括脊麻、硬膜外阻滞和神经阻滞。脊
麻可用重比重或等比重溶液。硬膜外阻滞宜
用连续法，并用于术后镇痛，有利于早期活
动。与上肢手术的麻醉不同，下肢手术应用
周围神经阻滞较少，其原因是下肢神经需分
别阻滞，而不像上肢臂丛阻滞那样方便。
Limbs anesthesia
 4．下肢神经阻滞
 (1)股神经阻滞：股神经由L2～4神经组成，从
腰大肌外缘穿出，走行在腰大肌与髂腰肌之
间，并分支至该二肌内。股神经经腹股沟韧
带下方进入股部，位于腹股沟的股动脉外侧，
出腹股沟韧带后分布于大腿前方及内侧的皮
肤与肌肉。
Limbs anesthesia
 1)适应证：适用于下肢前内侧手术、髌骨骨
折切开复位、内踝骨折复位等。
 2)阻滞方法：在腹股沟韧带下方，摸到股动
脉搏动，在其外侧进针，寻找到异感后注射1
％利多卡因30～40ml。
Limbs anesthesia
 (2)股外侧皮神经阻滞：摸到髂前上棘，在其
下方约1.5cm处，腹股沟韧带下方穿刺，有
异感后注射1％利多卡因5ml。
Limbs anesthesia
 (3)坐骨神经阻滞Sciatic nerve block：坐骨神经来
自腰骶神经丛，由梨状肌下孔出骨盆，经大粗隆与
坐骨结节之间沿股后中线下行，止于腘窝部，分成
胫神经和腓总神经至小腿。
 1)适应证：小腿、足部手术。
Limbs anesthesia
 2)阻滞方法：病人侧卧，患肢在上，患侧髋
屈曲约40～50°，膝屈曲90°，健肢伸直，摸
到髂前上棘与股骨大粗隆后，两点做一直线，
连线中点向下做一垂直线，在垂直线上4～
5cm处作一标记，为穿刺点，以10cm长22
号针垂直向下刺入5～10cm，出现异感后注
射1％利多卡因40ml。
Limbs anesthesia
 (4)趾神经阻滞：于患趾根部两侧进针，碰到
骨面后退出少许，注射2％普鲁卡因2～4cm，
切忌加用肾上腺素，以免引起趾端坏死。适
用于脚趾小手术。
Limbs anesthesia
断肢（指）再植术的麻醉
 1．断肢（指）再植术病人及手术特点
 (1)病人常因外伤所致，多合并失血、疼痛及
紧张恐惧心理，术前要补充血容量，给予适
量镇静镇痛药。
 (2)血管吻合术，操作精细，要求麻醉止痛完
全，肌松良好，手术野绝对平静。
Limbs anesthesia
 (3）为防止吻合口血栓形成，于吻合血管两端时要
用肝素液冲洗（肝素50mg加生理盐水500m1)。在
吻合小血管时需全身肝素化，术中肝素用量一般为
lmg/kg，静注，3h重复一次。
 (4)预防和解除血管痉挛，由于创伤刺激和防御反应，
可发生血管痉挛；寒冷、疼痛和手术刺激也可引起
血管收缩。应注意患肢保温，麻醉镇痛要完善，必
要时应用罂粟碱等血管扩张药，椎管内麻醉具有阻
滞交感神经作用，在阻滞范围内血管扩张。
Limbs anesthesia
 (5)为提供再植肢体的良好血液灌注，改善微
循环，要求收缩压不低于100mmHg。也可
在手术开始前行急性血液稀释，以降低血液
粘度，疏通微循环。
 (6)术中可应用多普勒血流仪或脉搏容量记录
仪，监测吻合口血流情况。
Limbs anesthesia
 2．麻醉选择
 (1)上肢（指）再植术，一般可选用臂丛神经
阻滞，其优点为操作简单，并可使患肢血管
扩张、血流增加，有利于断肢组织的灌注和
成活，用0.25%～0.5％布比卡因30～40ml
行腋路阻滞，能维持麻醉6h左右。对于复杂
的需要更长时间的手术，可选用连续臂丛阻
滞，常能获得满意效果，且可将导管保留至
术后用于止痛和防止血管痉挛。
Limbs anesthesia
 (2)断肢位置达上臂上1/3者，或双侧上肢同时手术，
则选C7～T1颈段硬膜外阻滞，采用低浓度小剂量分
次注射。操作技术要求高，需严格麻醉管理。
 (3）下肢断肢再植术可选用腰段连续硬膜外阻滞，
并保留导管用于术后镇痛，可改善患肢血液灌注。
 (4）伴有多处伤或休克的病人，以及不合作患儿，
行断肢再植术时应选用全身麻醉，有利于充分供氧，
且不受手术时间的限制。
Limbs anesthesia
 3．术后处理
 (1)术中移植组织常不断用冷的肝素水冲洗，使其温
度显著降低，引起血管痉挛，影响吻合口血流通畅。
术后要使移植组织复温，采取保暖或用电热毯，并
要求室温在25℃以上。但要防止温度过高，造成局
部充血、组织肿胀，影响血液循环。
 (2)血管吻合后常因疼痛等引起交感神经兴奋，发生
痉挛，也可因术中对血管外膜分离等机械刺激、术
后炎症化学刺激，而引起血管平滑肌痉挛。处理方
法：除保温外，要补充血容量，维持血压，稀释血
液，增加血液流速。
Limbs anesthesia
 (3）术毕搬运病人时，手术部位要适当固定，防止
移动太多而使吻合血管牵拉或扭曲受压，影响血液
循环。应将患肢抬高，一般略高于心脏水平。
 (4)断肢（指）再植后，需每1～2h观察一次移植肢
体的血液循环，如局部肿胀、皮肤色泽、温度、毛
细血管充盈等。
 (5）抗感染和抗凝是术后处理的重要环节，除术中
强调无菌技术外，术后要加强抗感染治疗。由于创
伤和手术，均可使血管内膜损伤，致吻合血管的血
栓发生率较高。术后需采用抗凝治疗，常用肝素、
低分子右旋糖醉等。
脊柱手术的麻醉
Spinal operation anesthesia
脊髓外伤
 脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，对疑有脊
髓损伤的病人应快速检查神经系统功能，并
对其他系统的可能损伤作出评估。颈椎损伤
常伴有头部外伤，胸椎骨折可并发肺和心血
管损伤，腰椎骨折可并发腹部损伤。同时应
立即检查有无呼吸功能不全、气道梗阻、肋
骨骨折、胸部和颌面部外伤。
Spinal operation anesthesia
 应该对脊柱骨折水平以上的脊髓功能作出检
查和评估，第5颈椎节段情况可对临床评估提
供最重要证据，这一节段的脊髓功能为控制
三角肌、肱二头肌、肱桡肌的运动，如果这
些肌松弛，表明第5颈椎受损，还可伴有部分
膈肌麻痹。第4颈椎完全损伤可危及生命，需
行呼吸支持。
Spinal operation anesthesia
 1．气管插管 急性颈椎损伤最主要的死亡
原因是呼吸衰竭，因此，所有严重创伤或脑
外伤的病人在影像学确诊之前，都应视为有
不稳定性颈椎骨折。在搬运过程中，应用脊
柱专用床板固定颈部，以防进一步损伤。对
于无颌面部及颅底骨折的病人可行经鼻气管
插管。在特别紧急的情况下，可行经口直接
喉镜窥视下气管插管，但应注意插管时尽量
减少颈部后展。
Spinal operation anesthesia
 2．外科处理
对于不伴有四肢麻痹或截瘫
的不稳定性脊椎损伤病人，如摆放体位不当
可引起截瘫，最危险的动作是给病人翻身。
在可能的情况下，应在确定病人上、下肢随
意运动的前提下进行静脉置管、全麻诱导、
气管插管和摆放体位。
Spinal operation anesthesia
 3．维护脊髓完整
脊髓创伤后可发生脊髓
休克，损害平面以下的脊髓功能将完全丧失，
表现为软瘫、内脏和躯体感觉丧失、麻痹性
肠梗阻、血管加压反射丧失，脊髓休克可持
续几天至3个月。
Spinal operation anesthesia
 所有脊髓损伤病人的麻醉处理都应维持良好
的脊髓供血，维持足够血压及血容量以保证
脊髓灌注压。应避免过度通气，因PaCO2严
重降低可减少脊髓血流。应用神经生理监测，
如躯体诱发电位（SSEPS)、运动诱发电位
（MEPS）和肌电图（EMG），有助于及时
了解神经功能改变及早期治疗。手术中如发
现有MEPS或SSEPS的变化，可用唤醒试验
(wake-up test)进一步确定神经功能损害情
况。
Spinal operation anesthesia
 4．呼吸功能支持 高平面脊髓损伤可导致
呼吸功能受损。C4～5以上损伤，由于膈肌抑
制而发生呼吸衰竭，需行呼吸支持。C5～T7
脊髓损伤由于膈肌和肋间肌活动受抑制而使
呼吸功能明显受损。肋间肌无力可造成呼气
时的矛盾呼吸，使潮气量下降60%。由于不
能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而发生肺不
张和感染。
Spinal operation anesthesia
 5．心血管功能支持 一旦发生脊髓休克，
则损伤部位以下的交感性血管张力即丧失，
如Tl～T4脊髓受损，影响心脏加速神经而发生
心动过缓，因此，这类病人发生出血性休克
时，不会发生代偿性心动过速，心率仍维持
在40～60次/分。对伴高位颈髓损害的病人，
主张置入肺动脉导管以指导液体治疗。对自
主神经功能不稳定的病人应根据需要给予血
管收缩药、血管扩张药或正性肌力药治疗。
Spinal operation anesthesia
 6．避免应用琥珀胆碱 对脊髓损伤造成截瘫的病
人应用琥珀胆碱可引起高钾血症，钾释出的数量取
决于截瘫水平。在损伤后48h内应用琥珀胆碱是安
全的。此后，由于肌细胞膜乙酰胆碱受体的急剧增
加，对去极化肌松药变得超常敏感，在脊髓损伤后
4周至5个月血清钾升高最为明显。血清钾的变化可
从正常至14mmol/L，致引起室颤和心脏停搏。所
以，脊髓损伤48h后禁用琥珀胆碱，可选用非去极
化肌松药。
Spinal operation anesthesia
 7．控制体温
脊髓损伤平面以下体温变化
与交感张力分离，即当体温下降时，缺乏交
感缩血管反应，导致体温随环境温度而变化。
对这类病人需注意保温，可通过提高室温、
对皮肤加温、静脉输液剂加温及吸入气体湿
化而保护机体温度。
Spinal operation anesthesia
 8．自主反射增强 对T5以上平面脊髓横断
病人，在脊髓休克恢复过程中，约85%的病
人发生自主反射增强，其表现特征为严重的
阵发性高血压、心动过缓、心律失常，损害
平面以下的皮肤血管收缩，损害平面以上的
皮肤血管扩张；这一综合征也可见于低平面
损害病人，并可因内脏扩张（膀胱或直肠）
或伤害性刺激而加重。
Spinal operation anesthesia
 这是由于缺乏脊髓内神经元的抑制而导致刺
激后的交感反射增强。如不予以处理，可发
生高血压危象，进而产生惊厥、颅内出血、
心肌梗死。处理包括去除刺激因素、加深麻
醉、应用直接作用于血管的扩张药。如手术
部位位于躯体下部，选用脊麻可有效消除这
一反射过强症状。
Spinal operation anesthesia
脊柱侧弯 scoliosis
 脊柱侧弯可引起脊柱和胸廓畸形，其中特发
性者占75%～90%，其余10%～25%可伴有
神经肌肉疾病、先天性异常，包括先天性心
脏病。诊断应包括家族史、生理检查，尤其
是呼吸、心脏和神经肌肉系统检查。
Spinal operation anesthesia
 1．呼吸功能 脊柱侧弯病人呼吸和心血管
系统功能明显受损，未加治疗的病人45岁便
可发生呼吸衰竭而死亡。肺活量是围手术期
呼吸储备的指标，较正常值降低60%以上预
示术后需行呼吸支持。脊柱侧弯手术的远期
效果是为治疗呼吸功能降低，但术后7～10
天可发生呼吸功能急性损害。
Spinal operation anesthesia
 该类病人呼吸功能改变主要为通气／血流比
例失调，导致低氧血症。然而随着年龄增长，
由于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压升
高，长期低氧血症、高二氧化碳分压，使肺
血管收缩，导致肺血管不可逆性改变和肺动
脉高压。伴有神经肌肉疾患的脊柱畸形病人
预后更差，这类病人术后常需行呼吸支持。
Spinal operation anesthesia
 2．心血管功能 尸检发现，这类病人右心
室肥厚，肺血管发生高血压性改变。由于长
期通气不足和通气／血流比例失调，引起肺
泡低氧，可导致不可逆性肺血管收缩和肺动
脉高压。该类病人还可伴有先天性心脏疾患，
如二尖瓣脱垂、主动脉缩窄和紫绀性心脏病，
这表明有一个共同的胚胎和胶原性缺陷。
Spinal operation anesthesia
 3．术前评估 主要是为发现并存的心肺疾
患和病变程度。可通过运动耐量、肺活量和
动脉血气分析了解呼吸储备。行心功能检查
以了解心血管功能情况。应检查有无神经功
能缺陷，还应检查颈部活动以及上呼吸道解
剖情况，以了解有无气管插管困难和是否需
用纤维气管镜引导行气管插管。应鼓励病人
术前自体储血，通常术前1个月内可储存4单
位自体血。
Spinal operation anesthesia
 4．麻醉处理 应考虑包括手术采用俯卧位、手术
暴露时间长会造成低体温、血液和液体的替代治疗，
还应注意维护脊髓功能的完整，防治静脉气栓，以
及应用控制性降压技术以减少失血。
 麻醉期间给予适当监测和保持静脉畅通十分重要。
常用桡动脉穿刺直接测压，也便于血气监测。放置
中心静脉插管有助于指导液体治疗，一旦发生静脉
气栓，还可用于抽取气体。对于有严重肺动脉高压
或合并严重心肺疾患病人需放置肺动脉导管，以了
解肺动脉压情况。
Spinal operation anesthesia
 经后入路手术时病人常需俯卧位，应垫好病
人受压部位，以防长时间压迫损伤或缺血。
 常以氟醚类吸入麻醉药复合N20、吗啡类药
和肌松药维持麻醉，采用低浓度吸入麻醉有
助于减少吗啡类药的用量，及维持血压平稳，
且不干扰躯体诱发电位监测。
Spinal operation anesthesia
 5．失血 减少出血和输血的措施包括：合
适体位、术中自体血回收、行控制性低血压
术、术中血液稀释等。
 通过摆放体位、减少腹部受压，可减轻硬膜
外静脉扩张，术前行急性等容稀释（自体储
血，输以胶体液和晶体液替代）至血细胞比
容达25%～30%，可减少血液粘度、增加器
官血流。急性等容血液稀释加控制性低血压
和自体血回收可减少或避免输异体血。
Spinal operation anesthesia
 适当的行控制性低血压（即将收缩压较基础值降低
30%，对术前无高血压的病人将平均动脉压降至
60mmHg）可减少术中出血，并可缩短手术时间。
但控制性低血压也有引起脊髓缺血和神经功能损害
的报道，其影响因素包括术前高血压、术中二氧化
碳分压过低、平均动脉压低于60mmHg、血压下降
过快和贫血。
 控制性低血压的药物包括硝酸甘油、硝普钠、吸入
性麻醉药、钙通道阻滞药，α、β-受体阻滞药。
Spinal operation anesthesia
 6．静脉气栓 由于大量骨组织的暴露，加之手术
部位高于心脏水平，使其发生率增高，但其确切发
生率不清，不过确有致死的报道。表现为无法解释
的低血压、呼气末氮气水平升高。麻醉医师应警惕
这一并发症发生，早期诊断和处理可提高存活率。
一旦怀疑发生静脉气栓，应立即将伤口注以生理盐
水覆盖、中止N20吸入、应用血管收缩药。大量气
栓则需将病人平卧，行心肺复苏术。
 脊柱手术的其他少见并发症包括主动脉、下腔静脉、
髂血管损伤，当术中发生不伴有明显失血的难以解
释的低血压或低血容量，麻醉医师即应想到发生这
些并发症的可能。
Spinal operation anesthesia
 7.脊髓功能监测 截瘫是脊柱手术最严重的
并发症，脊柱手术时神经系统的并发症约为
1.2%，其中一半为部分或完余瘫痪。病人清
醒后如发现瘫痪，尽管立即去除器械，但神
经功能恢复已不可能，因此应尽可能早发现
术中神经功能受损的情况，给予逆转措施。
常用唤醒试验和神经生理功能监测。
Spinal operation anesthesia
 唤醒试验首先由Vanzelle提出，即在脊柱手术器械
固定完成后唤醒病人，在30～45min前停用氟醚类
吸入麻醉药，且不再给予肌松药和吗啡类药，让病
人逐渐苏醒，最后停用N20，唤醒病人。检查上下
肢活动情况，病人通常在5min内可作出反应。如发
现下肢运动障碍则先松开固定棒，再行检查。可适
当提高血压和增加血容量以增加脊髓血液灌注。约
有20％的病人术后有记忆，但很少有不愉快感觉。
Spinal operation anesthesia
 文献资料表明唤醒试验无阴性结果，只要病
人神经功能完整，术中唤醒后不会表现出神
经功能缺陷。但唤醒试验也有不足，包括记
忆、疼痛、气栓、固定器械移位，偶尔还可
发生气管导管脱出、动静脉通路脱出。此外，
唤醒试验需病人合作，故不适用于儿童或脑
功能低下的病人。
Spinal operation anesthesia
 神经功能监测包括SSEPS, MEPS和EMG。目
前常用SSEPS，除神经损伤外，还有些情况可
以改变SSEPS波形，如高二氧化碳分压、低氧
血症、低血压、低温，所有吸入麻醉药可产
生剂量依赖性SSEPS振幅下降和潜伏期延长。
Spinal operation anesthesia
 SSEPS振幅或潜伏期急性改变表示脊髓功能受
损，可由于直接损伤、缺血、受压或血肿。
一旦发现这种改变，应立即停止手术，使血
压恢复至基础水平或较基础高20%，减少或
停用吸入麻醉药。应检查动脉血气，以排除
代谢性酸碱失衡影响。如波形还不能恢复正
常，则应行唤醒试验确切除外神经功能损害。
Spinal operation anesthesia
 8．术后处理 多数脊柱融合术病人如术前
肺活量基本正常，术后可拔除气管导管。吗
啡类药和肌松药的残余作用可引起通气不足
或呼吸暂停，尤其是伴有神经肌肉疾病的病
人，术后应强化呼吸治疗预防肺不张和肺炎，
术后还应注意有无出血，注意中心静脉压、
尿量和伤口敷料监测，同时还应密切监测神
经功能的变化。
Spinal operation anesthesia
退行性脊柱疾患
 椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎关节滑脱等均为退行
性脊椎病，有些可以同时发生，从而加速了神经系
统症状的发生。
 1．体位 颈部椎板切除术可在俯卧位、侧卧位或坐
位下手术，而胸腰部椎板切除术通常在俯卧位完成。
颈部椎板切除术病人手术应检查颈部活动情况，以
及在前屈、后伸、旋转时神经系统的症状。对颈部
活动严重受限的病人，需清醒行纤维支气管镜引导
气管插管。
Spinal operation anesthesia
 应用坐位行颈部椎板切除术的优点为：手术部位血
流减少、手术野清晰、暴露清楚。坐位手术病人需
予以头、上肢、胸支撑，在受压部位应小心垫好，
以防神经、皮肤损伤。注意颈部过度前屈可阻塞气
道。给病人以适当液体补充，且逐渐改变体位有助
于防止低血压。
 坐位手术的缺点为静脉气栓的危险性增加，约为
5%～25%,PETCO2、多功能气体监测、心前区多普
勒监测为无创性静脉气栓的监测方法。
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 2．麻醉处理 胸、腰部手术可选用全身麻醉或椎
管内麻醉，椎管内麻醉的优点为通过使硬膜外血管
收缩来减少失血，使手术野清晰，但要考虑根据手
术时间长短选择局麻药，由于一旦手术时间长于麻
醉药维持时间，改变成全身麻醉较为困难。因此，
多数脊椎手术还是主张选用全麻，尤其是颈部、胸
部手术。此外全麻能很好维持气道通畅，病人易于
接受，可用于时间较长的手术。对于合并神经肌肉
疾病病人，应避免应用琥珀胆碱，因其有引起高钾
血症的危险。
Spinal operation anesthesia
脊柱再次手术的椎管内麻醉
 接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相对
禁忌证，该类病人一般都有慢性腰痛病史，
因担心会加重腰痛而不愿选择椎管内麻醉。
由于脊柱手术以后使解剖发生的变异，使椎
管内麻醉的穿刺和置管困难，硬膜外腔的粘
连或消失影响了局麻药在硬膜外腔扩散，产
生阻滞不完善或“斑块样”阻滞。
Spinal operation anesthesia
 此外，穿刺时由于解剖不清、粘连，穿刺针
进入蛛网膜下隙的几率较高，且当引起头痛
后应用自家血硬膜外补片治疗也很困难。脊
柱融合术或移植骨对椎管麻醉穿刺径路也产
生障碍，因而穿刺只能选择未融合节段。该
类病人选择脊麻作用仍很可靠，引起的损伤
也较硬膜外阻滞少。虽然穿刺稍有困难，但
局麻药在蛛网膜下隙的扩散并不受影响。
课后思考题
 脊髓外伤病人的特点？
 唤醒试验
 脊柱手术麻醉方式首选哪种？