Transcript 临床输血应注意的问题
临床输血应注意的问题 输血科 陈盛亭 我院输血申请过程中常存在的问题 ①输血指征掌握不够准确， ②少数医师仍固执地要求全血， ③用新鲜冰冻血浆与红细胞悬液进 行全血再构成（表现为输血处方上 一定量的红细胞悬液加等量的血 浆）， ④一次领血或血浆量太多，以致长时间 放在病区工作台上，影响血液质量，也 易使血液滋生细菌。 红细胞出库后在室温下放置不要超过30分钟，新 鲜冰冻血浆融化后在10℃中放置不要超过120分钟。 冰冻血浆融化后不得再放回冰箱冷冻。 卫生部临床输血技术规范规定：血液出库后不得 退回。 因此输血科结合临床实际工作的可操作性，规定： 一般情况下每张处方红细胞不超过2个单位、血浆 不超过400ml。 ⑤没有严格执行临床用血审批制度。 《暨南大学附属第一医院合理输血督查制 度》(暨一医[2005]134号)规定：每次用血由 经治医师提出申请，主治医师同意并签名。 一次申请输血量大于600毫升须经专科主任签 字同意、大于2000毫升须经输血科会诊同意， 紧急抢救者除外。 上述文件以及《暨南大学附属第一医院输血 管理办法》(暨一医[2005]135号)规定，对出 现输血不良反应的患者，当班医师、护士应 及时填写输血不良反应报告单，并送输血科 保存。 请广大医护人员切实执行输血不良反应 报告制度。 输血申请单填写存在的问题 ①输血目的填写不当， ②把病人血型写错，甚至随意把Rh D血型写成(+)或(–)，而病人实际上 并未查RhD。 ③忽略患者的既往输血史或妊娠史 （女患者）， ④不填写血红蛋白水平， 上级部门检查输血适应症掌握恰当与否 主要就看患者血红蛋白水平和输血目的。 ⑤主管医师未认真审核、未签名， ⑥抽血护士未签名， ⑦抽血护士未把标签贴在相应的血 标本试管上。 有些医生甚至把患者姓名、或性别、或 住院号写错！输血申请单是重要的医疗文书， 各位医师务必认真填写、把关！ 临床输血申请单 No. 病人姓名： 性别：男/女 年龄： 住院号： 属地: 科別： 病区： 床号： 是否当天出院：是/否 临床诊断： 输血目的： 既往输血史：有/无， 院内/院外， 所输血液ABO血型： Rh(D)血型： 妊娠史：有/无 输血反应史:有/无 (发热、皮疹、溶血、其它) 标本：是/否 在使用如下药物（右旋醣酐、肝素、止血敏）后 小时抽取。 预定输血成分及量： 用血日期:20 年 月 日（备用/配好即用）。 特殊要求：γ射线照射 Gy,白细胞过滤。 病人最近相关情况： ABO血型： ALT Rh(D)血型： HbsAg： 血红蛋白： Anti-HCV: 血小板： Anti-HIV 1/2: HCT： 梅毒血清学试验： 申请医师签名: 主治医师审核签名: 申请日期:20 年 月 日 (备注:请医师逐项准确填写,于输血日前送输血科) 科学合理用血 输血是一重要的治疗手段, 但不少医护人员对输 血适应症、对实行成分输血的科学内涵至今认识不 足。有些医护人员仍抱着“全血比较全”的旧观念， 把成分输血这一科学合理有效的输血原则当作行政 命令，勉强执行。有些医护人员对输血治疗风险认 识不足，认为输血仅是一种辅助的治疗手段，多输 一点或少输一点都没有关系，其表现之一是①只要 患者有贫血表现就常规输血1-2单位（红细胞）、② 手术出血量不多亦在术中或术后常规给患者输血、 ③久病体弱的患者经家属要求也给予输血、④肿瘤 患者经化疗后常规输入1-2单位血，等等。 一．全血输注的弊端，为什么提倡成分输血？ 目前，不少医务人员在输血方面还存在两大 误区： 误区一，认为全血比较“全”，全血可以顺 便补充白细胞和免疫球蛋白以提高抵抗力， 补充凝血因子和血小板以增补止血功能，甚 至把全血当作补充蛋白的营养品。 其实, 全血虽然含有血液的全部成分, 但 一旦离开了循环就发生变化。 因为采血后通 常用针对红细胞保存条件配制的ACD 或 CPD-A 保养液在4 ±2 ℃条件下保存, 用ACD 液保存的全血保存期为21天，用CPD-A液保 存的全血保存期为35天。在此条件下, 全血中的粒细胞1 d 后即丧失功能；血小板在 12 h 后丧失大部分活性, 保存1 d 后丧失全部 活性；凝血因子Ⅷ在全血内保存24 h , 活性 下降50 % ；因子Ⅴ保存3～5 d 后也损失50 %。比较稳定的是白蛋白、免疫球蛋白和纤 维蛋白原。故而全血中有效成分主要是红细 胞, 其它如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等 含量远不足一个治疗量, 因此输全血达不到补 充蛋白和/或凝血因子的目的。广州血液中心 提供的血液均用CPD-A保养液保存。 人血白蛋白也不宜作补充营养用,因其半衰期太长 （20天），所含氨基酸释放缓慢,而所含必需氨基酸 中主要的氨基酸如色氨酸含量较少。如给白蛋白正 常者输注时可反馈性抑制体内蛋白的合成,加速其分 解,使循环负荷过重,所以从理论上和实际上看，血 清白蛋白正常者不宜补充白蛋白。 有些医生现在仍习惯用血浆扩容，现代输血学不 支持这一方法。由于血浆既能传播疾病，又能引起 过敏反应，故现在临床不主张用血浆扩容，可以采 用更安全的替代治疗，如晶体液、人造胶体液 (如 右旋醣酐、羟乙基淀粉) 以及白蛋白或血浆蛋白溶 液（PPF）进行扩容。 误区二，认为血越新鲜越好。 现代输血学否定了这一陈旧观念。 新鲜 血至今无明确定义, 目前认为用ACD 保存5 d 或用CPD-A 保存10 d 的血可以视为新鲜血。 1．过于新鲜的“热”血中含有大量免疫活性 淋巴细胞,对新生儿、有严重疾病及严重免疫 功能缺陷的病人,可以增加输血相关性移植物 抗宿主病( TA - GVHD) 的发生率,这是一种致 命的输血后并发症,一旦发生,死亡率高。 2．输当天血传染疾病的风险更大,因为未经 冷冻库存的血中致病微生物活力更强,且当天 鲜血未对肝炎、艾滋病等进行第2 次和第3 次复检,漏检率相对较高。而且1～2 d 的血 由于未经过低温储存,不利于病毒的灭活,可 能易导致疾病的传播。 病毒在全血中不是均匀地分布于各种不 同的血液成分中。在细胞成分中，白细胞传 播病毒的危险性最大，在血浆成分中，大部 分病毒集中在冷沉淀中，未灭活病毒的凝血 因子制品属于病毒高危品。进行成分输血可 以选择性地输注患者需要的血液成分，避免 给患者输注不需要的血液成分。 3．人类的血型抗原系统相当复杂,估计全血 抗原表型达1017种, 输注全血可导致人体不需 要的白细胞、血小板、血浆等抗原致患者产 生同种免疫, 产生相应的抗体,下次输注时可 能会发生非溶血性输血反应, 危害患者的健 康。 所谓同型输血，实际上是指献血者和受血者红细胞上某 一部份血型抗原相同（如ABO血型、Rh（D）血型）而已， 而红细胞上的其他抗原，以及其他成分的血型抗原都是不相 同的。这些血型抗原物质进入人体后，都不可避免地使受者 产生相对应的特异性抗体并贮存在体内，当受者再次接受输 血时，产生的这些特异性抗体便与输入的相应抗原结合，产 生同种免疫输血反应。因此，限制不必要的血液成分输入有 利于降低免疫反应的发生率。 总之，全血的成分复杂，将无明确适应症 的成分输给患者，从同种免疫和传播疾病的 角度考虑，对患者有害无益。因此与成分血 比较，输全血不是有效和安全的治疗方法。 二．输血有传播疾病的风险 在正常人群中，丙型肝炎病毒感染者占 0.5-3%,虽然采供血机构对每一个献血者的血 都要进行严格检测(HIV、HCV、HBV等)，但 由于存在以下因素，目前尚不能保证所有检 测合格的血液（包括红细胞、血小板、血浆、 冷沉淀等）百分之百没有病毒。 （1）献血者献血时处于病毒感染的“窗口 期”，即从病毒感染到血液中可以检测到抗 体需要一段时间。即使直接检测病原（如 Hbs Ag)也同样存在窗口期。目前最先进的检 测方法亦无法检出。 （2）机体感染后无免疫应答。 （3）病原体发生变异。 （4）检测方法灵敏度不够。 （5）检测人员操作误差。 因此，输血仍有传播疾病的风险。 三、输血适应症、成分输血 成分输血，就是用物理或化学方法, 将血液中 各种有效成分分离出来, 分别制成高浓度、高纯度 的制品, 根据患者的病情, 需要什么成分就输什么成 分的输血方法。 （一）常用的成分血制剂： 品名 特点 保存方式及 保存期 备注 红细胞悬液 （CRCs） 400ml或200ml全血离心后除去血 浆，加入适量红细胞添加剂后制 成（2或1个单位）。 4±2ºC CPDA：35天 需做交叉配 合试验 洗涤红细胞 （WRC） 全血经离心去除血浆和白细胞， 用无菌生理盐水洗涤3~4次，最 后加150ml生理盐水悬浮。白细 胞去除率>80%，浆去除率>90%,红 细胞回收率>70%。 规格：由400ml或200ml制备（2 或1个单位） 机器单采浓 缩血小板 （PC-2） 用细胞分离机单采技术，从单个 供血者循环血液中采集，每袋内 含血小板≥2.5×1011个,红细胞含 量<0.4ml。 规格：150~250ml/袋 22±2ºC ABO血型相 （轻振荡） 同 24小时（普通 袋）或5天（ 专用袋制备） 手工分离浓 缩血小板 （PC-1） 用400ml或200ml全血制备。 400ml制备：血小板含量为 ≥4.0×1010/袋 规格40~50ml/袋 200ml制备：血小板含量为 (同PC-2) 4±2ºC 24小时 需做主侧配 血试验 需做交叉配 合试验,要求 ABO相合， 一次足量输 新鲜冰冻血 浆 （FFP） 普通冰冻血 浆 （FP） 冷沉淀 （Cryo） 自采血后6~8小时分离并速 -20ºC以 冻成块，含有全部凝血因子。下 血浆蛋白为6~8克%；纤维蛋 一年 白原0.2~0.4克%；其他凝血 因子0.7-1单位/ml 规格：50ml，100ml，200ml FFP保存一年后即为普通冰 -20ºC以下 冻血浆 五年 规格：50ml，100ml， 200ml 要求与受 血者ABO 血型相同 或相容 37ºC摆动 水浴融化 每袋由400ml全血或250ml -20º以下 新鲜血浆制成。含有：Ⅷ因 一年 子80-100单位；纤维蛋白原 约250mg；血浆20ml 规格：20ml 要求与受 血者ABO 血型相同 或相容 要求与受 血者ABO 血型相同 或相容 （二）输血治疗的指征 1．红细胞输注的适应症 （1）出血及休克：最重要的措施是维持血容 量。出血量大时, 应输入红细胞。输浓缩红细 胞加晶体液或加白蛋白与输全血一样有效。 可以输任何未超过贮存期的库存血。 （2）手术或创伤 成人出血量在总血容量1/3 以下时 , 可补充晶体液及人造胶体液，不一 定要输血，由具体情况而定。由于输血的危 害性, 应采取各种措施尽量避免用输血来补充 血容量。 （3）贫血 病情稳定的贫血病人血红蛋白在 60 g/L以上时, 一般不应输血, 但老年病人、 合并心肺疾患的病人对贫血耐受性差, 应根据 具体情况决定是否输血。 注意：无论输红细胞、全血、血浆、冷沉 淀、血小板等，输前必须征得病人和/或家属 的知情同意，签署输血治疗同意书。 自体输血 可避免许多输血反应, 如经输血传 播的疾病、同种免疫等。手术病人自体输血 有三种方式：贮存式自体输血、稀释式自体 输血、术中自体血回收。稀有血型者可贮存 自体血以备急需时用, 血中有不规则抗体无法 进行配血的患者, 也可贮存自体血备用。 自身输血没有异体输血的复杂免疫问题, 无传染他人疾病的风险, 也为社会节约了血源, 避免了血源紧张的问题, 值得大力提倡。自身 输血有稀释式、贮存式和回收式三种, 可根据 病人情况酌情选用。 全血 用于急性大量血液丢失出现低血容量休克的 患者, 或患者存在持续活动性出血, 估计失血量超过 自身血容量的1/3的患者，但一般可用红细胞悬液加 胶体液代替。以前体外循环需用全血作“底液”， 但现在可用白蛋白溶液加红细胞悬液来代替，避免 了输全血的弊端。因此现在真正需要输全血的情况 是换血疗法。 回输自体全血不受上述指征限制，根据患者血 容量决定。 2．血小板输注 (1)血小板输注的指征 预防性血小板输注指征是：①血小板计数< 20 ×109/ L，并伴有导致血小板破坏或消耗 增加的因素存在, 如发热、感染、败血症、凝 血机制紊乱(如DIC) 、脾肿大等；②对于病情 稳定、无发热、出血、血管异常者，当血小 板计数< 10 ×109/ L时应预防性血小板输注； ③当血小板计数< 5 ×109/ L时，无论有无其 他伴随症状或情况，应立即输注血小板。 治疗性血小板输注 因血小板数量减少或功能 异常引起的出血，及时输注浓缩血小板，以 达到迅速止血的目的，称为治疗性血小板输 注。 考虑到血小板减少使病人生命受威胁的 主要原因是出血，特别是颅内出血致死，而 非传染病，因此，预防性血小板输注应放在 更主要的位置。 侵入性检查或手术时的预防性血小板输注 血小板 低下的病人若须手术或做侵入性检查,一般认为,血 小板计数≤50 ×109/ L 者须预防性输注血小板。 同时应考虑手术部位是否利于压迫止血和手术的大 小。血小板计数低下的病人如要做腰穿、硬膜外麻 醉、经皮肤的导管植入、经支气管镜活检等时，应 将血小板计数提高到50 ×109/ L以上。骨髓穿刺则 例外，因骨髓穿刺后能压迫止血。而对于关键部位 的手术，如脑部手术、眼部手术、输尿管修复术等， 须提高血小板至> 100 ×109/ L 。 （2）血小板输注的剂量 目前主要用机采单 个供者血小板应用为主。我国卫生部规定1个 单位机采血小板（即1袋或1个治疗剂量）血 小板含量应≥2.5X1011个。 成人每次输注1袋（≥2.5X1011个），严重出 血或已产生同种免疫者应加大剂量，如一次 输注2个治疗剂量。儿童病人应根据患儿年龄 和病情将1袋血小板分2-4次输注[（5-10）X 1010/Kg]。 对于新生儿，一次可输入成人剂量的1/5-1/10， 体积控制在20-30ml。每平方米体表面积输入 血小板数1.0X1011个约可提高血小板（5-10） X 109/L。 血小板输注尚无其他方法替代, 因此目前 血小板输注的主要策略就是预防输注无效的 发生，首先是防止同种免疫，特别是HLA同 种免疫。 3．血浆输注 （1）适应证 ①单纯凝血因子缺乏的补充， ②肝病病人获得性凝血功能障碍， ③大量输血伴发的凝血功能障碍 大量输血是 指在24小时之内输注相当于病人总血容量或 更多的血液。大量输血的病人病理性出血常 见原因为：稀释性血小板减少、稀释性凝血 因子减少。虽然大量输血导致凝血因子稀释 是客观存在的，但凝血因子水平只要达到正 常的25%时，即可止血。一般认为，输血量大 于2个自身血容量时才有可能出现稀释性凝血病。 ④口服抗凝剂过量引起的出血， ⑤抗凝血酶III（AT-III）缺乏， ⑥血栓性血小板减少性紫癜（TTP）， ⑦血浆置换时作为置换液， ⑧ 其它 如DIC。 （2）血浆的不合理应用 ①血浆用于扩容 由于血浆既能传播疾病，又 能引起过敏反应，故临床不主张用FFP扩容， 而可以采用更安全的替代治疗，如晶体液、 人造胶体液以及白蛋白或血浆蛋白溶液 （PPF，已经病毒灭活。）进行扩容。 ②血浆用于补充营养。 ③血浆用于免疫缺陷的治疗 过去FFP曾用作 治疗先天性或获得性免疫缺陷病。现有浓缩 纯化的免疫球蛋白制剂供临床应用，已不再 使用FFP治疗有免疫缺陷的病人。 ④血浆用于增强免疫力 过去认为血浆中含有 免疫球蛋白，输注血浆可以增强抵抗力；但 对于免疫球蛋白水平、血容量均正常的病人 来说，输注血浆以增强抵抗力是不合适的。 ⑤血浆用于全血的再构成 （3）血浆输注的不良反应 ①传播病毒 ②过敏反应 过敏反应是血浆输注的主要不 良反应之一。常见的过敏反应有荨麻疹和皮 肤瘙痒，这可能是由于受血者对输注血浆中 的血浆蛋白过敏引起。对于IgA缺乏的病人， 在以前输血或妊娠时可能产生了抗IgA的抗体, 当再次输注含有IgA的血浆时,将会发生严重 过敏反应，如喉头水肿、支气管痉挛、过敏 性休克，甚至威胁病人生命。 ③输血相关的急性肺损伤（transfusion- related acute lung injury,TRALI）TRALI是威 胁生命的急性呼吸窘迫综合征。以发热、寒 战、呼吸困难、干咳、低氧血症、低血压，X 线胸片显示双测肺浸润。 通常认为其发病原因是由于献血者血浆中 含有中性粒细胞和淋巴细胞反应性抗体。约 有10%的病例也可能由于给含有粒细胞抗体 的病人输注浓缩粒细胞后引起。现有证据表 明，TRALI的发病机制是补体介导的肺毛细 血管内皮损伤、水肿，从而导致换气障碍和 低氧血症。其症状与成年人呼吸窘迫综合征 相似。对献血者的调查发现，献血者多为女 性，有多次妊娠史或输血史，其血液中含有 中性粒细胞和淋巴细胞反应性抗体。 ④血浆中残余白细胞引起的输血反应 有学者 对FFP中白细胞的数量和特性进行了研究， 发现血浆中残余白细胞在FFP输注中，可能 引起与白细胞同种免疫相关的输血反应，包 括非溶血性发热反应、同种免疫以及输血相 关急性肺损伤。 ⑤其它 血浆输注速度过快或剂量过大还可能 引起心脏超负荷导致心力衰竭；FFP中含有 抗凝剂，过多输注可能引起低钙血症。 （4）血浆输注的注意事项 ①输注前要用肉眼检查 输注前肉眼检查应为 黄色、半透明的液体，如发现凝块或异常， 不能输注， ②融化的血浆不宜再冰冻， ③血浆的输注最好为ABO同型，若无同型的 血浆，必须确保供受者的ABO血型相容。 Rh （D）阴性的血浆应留给RH（D）阴性的病 人。对IgA缺乏的病人应输注不含IgA的血浆。 4．冷沉淀的应用 (1)制备：它是从献血者的全血获得的血浆制 备的。血液采集后第Ⅷ因子的活性迅速下降， 因此一般要在6-8小时内分出血浆，并立刻在 -30℃的条件下冰冻保存，将冰冻血浆放 在低于30℃的水浴中摇动融化，但融化后血 浆的温度不得超过4℃ 。此时Ⅷ因子与少量 其它球蛋白和纤维蛋白原沉淀下来。离心所 得白色絮状物即为冷沉淀。国内通常以200ml 全血分离的血浆制备出的冷沉淀作为一个单 位。其中主要成分为：凝血因子Ⅷ和XIII（各 约50IU）、纤维蛋白原（100-150mg）、 vonWillebrand因子、纤维结合蛋白（纤维粘 连蛋白，Fibronectin） 。 (2)适应证：冷沉淀用来治疗甲型血友病、 von Willebrand病和XIII因子缺乏病。此外， 它还可以作为纤维蛋白原的来源治疗低纤维 蛋白血症和无纤维蛋白血症引起的出血。 (3)剂量 不同的疾病输注剂量各异。 ①对于甲型血友病病人，按每袋冷沉淀含 有的Ⅷ因子为100U计算，轻度出血者给 1015U/kg体重；中度出血者给20-30U/kg体重； 重度出血者给40-50U/kg体重。维持用药 的天数根据病情决定，最少维持3天，最长可 达14天，维持剂量可减半。对于重度出血者， 由于输注冷沉淀剂量较大，最好选用Ⅷ因子 浓缩剂治疗。 ②Von Willebrand病（vWD）由于疾病变 异性很大，很难确定治疗方案。一般认为， 冷沉淀治疗vWD病人的剂量为1袋/10kg体重, 每日一次,维持3-4天。 ③纤维蛋白原的正常血浆浓度为2-4g/L，最 低止血浓度为0.5-1.0 g/L 。按每袋冷沉淀含 有的纤维蛋白原为200mg计算,以0.2-0.4袋 /kg体重可把血浆纤维蛋白原浓度提高到0.51.0 g/L。一般成年人的常用剂量为8袋,使血 浆中的纤维蛋白原含量维持在0.5-1.0 g/L即 可。 （4）用法 冷沉淀在37℃水浴中融化, 时间不 得超过10分钟, 融化后必须在4小时之内输注。 可以逐一由静脉推注, 也可将数袋汇总, 通过 冷沉淀袋的出口部位加入少量生理盐水(1015ml)稀释后用输血器静脉输注, 输注速度可 以病人最大的耐受速度为宜。 注意事项 冷沉淀在制备过程中未作病毒灭 活处理, 使用时应严格掌握适应证, 不可滥用。