Transcript Acil Cerrahi ve Travma Hastalarında Beslenme

Acil Cerrahi ve Travma
Hastalarında Beslenme
Nutrisyon
• Yaşamın sürdürülebilmesi, büyüme ve
gelişmenin sağlanabilmesi için
besinlerin insan organizmasında
kullanılmasıdır.
Malnütrisyon
• Dokuların asıl gereksinimi olan makro
veya mikro besin öğelerinden yoksun
kalması sonucu, yapısal eksikliklerin ve
organ fonksiyon bozukluklarının ortaya
çıkması durumudur.
Nutrisyonel destek
• “Nutrisyonel tedavi” - zamanlama,
metod ve içerik→ immun cevap,
infeksiyone rezistans, hastanede kalış
süresi, mortaliteyi direkt etkiler.
• Malnütre ve kritik hastalarda major
tedavi önceliğidir.
Malnutrisyonun zararlı etkileri
• ↑İnfeksiyöz
komplikasyon
•
• ↑ hastanede yatış
• Ventilatör bağımlılığında
artma
• ↓İmmün fonksiyonlar
• Azalmış yara iyileşmesi
• Solunum kaslarında
zayıflama
• Mukozal bariyerde bozulma
• Viseral organ
fonksiyonlarında bozulma
• Artmış mortalite
Malnütre hasta ↑ risk:
•
•
•
•
Ciddi kilo kaybı (kilo kaybı >%10)
Kronik ilaç ve alkol bağımlılığı
Kaşeksi / BMI < 15kg/m2
Hipermetobolizma (yanık, ateş, sepsis,
multitravma)
Nutrisyonel destek
30 yıl
• Dextroz + IV sıvı / oral alana
kadar takip
 Yaralanmadan sonra 12-24 saat
içinde erken agresif beslenme
• Paranteral beslenme 20. yy ın
en önemli tıbbi
buluşlarındandır.
Ciddi maliyeti vardır, uygunsuz
kullanımı mortalite ve morbiditeyi
artırır.
• Rutin overfeeding: 4000-5000
kcal / gün
 Protein, yağ ve karbonhidratlar
dikkatlice titre edilmelidir
Nutrisyon
– Niçin?
– Kime?
– Ne zaman?
– Nasıl?
– Neler?
Niçin nutrisyon?
• Yaralanma / Travma =
– Hipermetabolik Cevap
Metobolik streste kas proteolizisinin
nedenleri
h glikoz ihtiyacı
– Lökosit ve fibroblastlar (yara)
– artmış katekolaminler ve kortikosteriodler
h glukoneogenez
– substratlar
h glukagon
• İnsulin direnci
Niye?
• Ortalama glikojen rezervi
– 12-14 saat inaktivitede
– 2 saat orta derece aktivitede
• Açlık ve stres = Katabolik durum
Nutrisyonun önemi
• Sadece protein, yağ veya karbonhidrat
kaynağı değil
• GI sistem = en büyük immun organ
– Tüm vücut immün dokunun %65
– İmmunglobulin üreten hücrelerin %80
• GI sistem hastalık, yaralanma yada cerrahi
sonrası hastanın immun cevabınının
düzenlenmesinde önemli rol oynar
Travma, Cerrahi, İnfeksiyon
Mediatörler
Travma cevabı
Oksijen transportunda azalma
Villuslarda hipoksi
Lokal akut inflamasyon
Nötrofillerin agregasyonu
Enterositler tehdit altında
Defans mekanizmasının yıkılması
Endotoksin ve bakteri translokasyonu
Barsak bütünlüğü
Maintaining
Gut Integrity

Increased Permeability
Bacterial Overgrowth
Erken enteral beslenme barsak bütünlüğünü sağlar bakteri çoğalmasını engeller
Artmış barsak geçirgenliği MOF a yol açar
Ammori. J Gastrointest Surg 1999;3:252
Kimler nutrisyona ihtiyaç
duyar?
Kimler nutrisyona ihtiyaç
duyar?
• 5-7 günden daha fazla beslenemeyen
hastalar
• Hastalığın süresi 10 günden uzun süreceği
tahmin ediliyor ise
• Malnütrise hastalar (3 ayda vücut ağırlığının
%10’ undan fazlasını kaybetmiş hastalar,
kronik hastalıklar, alkol bağımlıları,
kaşektikler, hipermetobolizma ile seyreden
hastalıklar(Yanıklar, ateş, sepsis, travma)
Ne zaman nutrisyon?
• Mümkünse ameliyat öncesi
– “Preoperative Serum Albumin Level as a
predictor of operative mortality and
morbidity” - Gibbs J, et al. Arch Surg,
1999.
Nasıl nutrisyon yapalım?
• Enteral nutrisyon
• Parenteral nutrisyon (TPN)
ENTERAL NÜTRİSYON
Günlük protein, kalori ve sıvı gereksinimlerini
oral yoldan sağlayamayan bir hastaya, gerekli
olan tüm besin ögelerinin ya da desteklenmesi
istenilen maddelerin, hastanın işlevsel olan
gastrointestinal
kanalı
yoluyla
verilmesine
ENTERAL NÜTRİSYON DESTEĞİ denir
Enteral Nütrisyon
• Gastrik / Post-Pilorik
• Teorik olarak Treitz distali→ aspirasyon
riski ↓
ANCAK
Enteral Nütrisyon
• Post-pilorik beslenme aspirasyon riskini
AZALTMAZ
• İntra gastrik yol ilk seçim olmalı
• Yatak başı her zaman 30-45 derece
kaldırılmalı
• Bolus beslenme devamlı beslenmeye üstün
DEĞİL
Enteral Nütrisyon
• Beklenen süre 1 aydan kısa ise nazoenterik yol
• Daha uzun- PEG yada PEJ tube
• En iyi yatak başında yerleştirilen nazoenterik tüp
ADBG kontrol
– Fluoroskopik / endoskopik guide başarı???
ııııııııııııı
PEG -- PEGJ
• Prospektif non-randomize
• N = 89 (ciddi yaralı)
• İstatistiksel FARK YOK:
– Ventilatöre bağlı gün
– Pnömoni
– İleus
– Sepsis
Adams et al, J of Trauma 2000; 48(3), 459-65
Gastrik vs Jejunal Beslenme
Yazar
Dergi yıl
Hasta sayısı
SONUÇ
Strong
JPEN 1992
Gas v Jejunal n=17
No difference in aspiration
Montecalvo
CCM 1992
Gas v Jejunal
Jejunal: Goal faster
Dec pneumonia
Kortbeek
J Trauma 1999
Gas v Jej n=80
Jejunal: Goal faster
Kearns
CCM 2000
Gas v Jej VAP n=44
Jejunal: Goal faster
no change VAP
Heyland
CCM 2001
Gas v Jej n=33
Gastric more aspiration
Montejo
CCM 2002
MRPCT
Jejunal: decrease
complications
Neumann
CCM 2002
Prospective
descriptive n=60
Gastric: goal faster,
No increase aspiration
Davies
CCM 2002
RCT n=73
Jejunal better tolerance
decrease need for TPN
Meert
Chest 2004
RCT n=74 PEDS
Jejunal greater goal
no change in aspiration
Methany
CCM 2006
Pros descriptive
m=360
Gastric increases aspiration
pneumonia
PEG -- PEGJ
Ciddi yaralı travma hastası
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
PEG
PEGJ
*P=0.02
Goal rate at 3 days*
Reached goal at 14 days*
Adams et al, J of Trauma 2000; 48(3), 459-65
Enteral Nutrition
• Gastrik rezidü > 200 mL ise/ (4x saatlik)
yavaşlat ya da kes
• Prokinetik
• Gastroparezi / yada gastrik tolerasyon yok ise
24. saatte transpilorik yol ??
Prokinetik Ajanlar
• Gastrik atoni
– Metoklopramid
– Eritromisin
Metoklopramid
•
•
•
•
Dopamin antagonisti
Kolinerjik reseptörlere etkili
Gastrik motiliteyi uyarır
Gastrik, pilorik ve duodenal motor
aktiviteyi koordine eder
• Yan etki %10-20
Enteral Beslenme - Zamanlama
•
Sıklıkla birkaç gün ertelenir / resüsitasyon vs.
•
12-24 saatten fazla ertelenirse özellikle KKT
ve yanıkta yüksek gastroparezi ve EN
intoleransı
•
İlk 12 saatte güvenli ve başarılıdır!!
Enteral Beslenme - Zamanlama
• EN ilk 24 saat içinde düşük doz (1015mL/st) başlanmalı ve giderek artan
dozlarda birkaç günde hedef doza
ulaşılmalıdır
• Gastroparazi ve ileus insidensi azalır
Erken Enteral Beslenme Meta- Analiz
Author/Journal
Study
Parameters
Study Design Outcome
Marik.
CCM. 2001.
Feeding < or
>36 hr
15 studies
753 patients
 Infections
 LOS*
Lewis.
BMJ. 2001.
NPO vs <24 hr
11 studies
837 patients
 Infections
 LOS
 Vomiting risk
Heyland.
JPEN. 2003.
<24 to 48 hr
8 studies
Trend to 
infections and
mortality
Lewis SJ
J GI Surg 2008
< 24 hr
13 studies
1173 patients
Decrease
mortality
Doig GS
Int Care Med
2009
< 24 hr
5 studies
Decrease
infection
and mortality
ENTERAL NÜTRİSYONUN
KOMPLİKASYONLARI
• Mekanik
 İrritasyon
• Gastrointestinal
 Tüpün yerinden
oynaması
• Metabolik
 Tüp tıkanması
 Aspirasyon
ENTERAL NÜTRİSYONUN
KOMPLİKASYONLARI
• Mekanik
• Gastrointestinal
 Bulantı
• Metabolik
 Kusma
 Şişkinlik
 Diyare
ENTERAL NÜTRİSYONUN
KOMPLİKASYONLARI
• Mekanik
• Gastrointestinal
• Metabolik
 Dehidratasyon
 Aşırı hidrasyon
 Hiperglisemi
 Elektrolit dengesizliği
TPN
• TPN GI sistem nonfonksiyone,
erişilemez ya da hasta oral-enteral yolla
yeteri kadar beslenemiyor ise tercih
edilmelidir.
• Kısa barsak send., enterokütan fistül,
komplet intstinal obst, şiddetli
malabsorbsiyon, peritonit.
• VA Cooperative Study –
• Elektif cerrahi hastası + orta derece
malnutrisyonlu hastalarda= TPN ye bağlı
risk>>> fayda
• Perioperatif TPN- h infeksiyoz komplikasyonlar,
fayda YOK
• Yüksek derece malnutrisyonlu hastalarda non
infeksiyöz komplikasyonlarda AZALMA
TPN Kontrendikasyonları
• Enteral nutrisyon yeterli ise
• Hemodinamik instabilite
• Preoperatif kısa süreli tedavi (<7-10
gün)
• Terminal dönem hastalık ???
• Tedaviden hedeflenen faydanın tam
olarak belirlenememesi
PARENTERAL NÜTRİSYON
KOMPLİKASYONLARI
Kateter bağımlı
Teknik (Mekanik)
Metabolik
İnfektif
Periferik Parenteral Nütrisyon GİS etkileri
Enteral vs Parenteral
30
25
15
Immune
enhancing
Standard enteral
10
TPN
20
5
0
Infection
LOS-hospital
PRÇ- 4 yıl period, N=260 Whipple yada gastrektomi
Gianotti et al, Arch Surg 1997; 132:1222-30
Enteral vs Parenteral
• Barsak bütünlüğü ve immunolojik
fonksiyonlar için düşük hızda trofik EN
verilebilir
• PRÇ lar ciddi pankreatitte EN un TPN ye
üstünlüğünü göstermiştir
Nütrisyonla neler vermeliyiz?
• Kalori
• Ekstra
– Vitamin vd
– Immunomodulasyon
Kalori – Ne kadar
•
•
•
•
Harrison- Benedict / pratik hesaplama
Devam eden ihtiyaçlar
Literatürde optimal metod YOK
Hiçbir formül üstün değil
• Harris-Benedict Formülü:
• Erkek Bazal Enerji Tüketimi (BET)=
66 + (13.7)(ağırlık/kg)+(5)(boy/cm)-(6.8)(yaş)
• Kadın Bazal Enerji Tüketimi(BET)=
65.5+(9.6)(ağırlık/kg)+(1.8)(boy/cm)-(4.7)(yaş)
Yaralanma Faktörü
Aktivite Faktörü
Minor cerrahi 1.2
Travma
1.35
• Yatak istirahati 1.2
Sepsis
1.6
• Hareketli
1.3
Yanık
2.1
• Total Enerji tüketimi (TET)= (BET) + Aktivite
Faktörü+ Yaralanma faktörü
Pratik
• 30 kcal/kg/gün kalori
• 1.5 g/kg/gün protein
HB – pratik kural
• 60 yaş kadın
• 70 kg, 180 cm
• İnce barsak rezeksiyonu
• Harris Benedict:
• BET=66+(13.7)(70)+(5)(180)-(6.8)(60)= 1449
kkal/gün
• TET= 1449 kcal/day X 1.2 X 1.35= 2347
Pratik:
(30 kkal/kg/gün= 2100)
Protein ihtiyacı= 1.5 g/kg/gün= 105g
Nütrisyonel Dağılım
• Karbonhidratlar
– 4 kkal/g; kalori gereksiniminin 2/3
• Lipidler
– 9 kkal/g; kalori gereksiniminin 1/3
– Hiperglisemik hastalarda (diabetik, steroid)
– KH gibi protein katobolizmasını engellemez
• Protein
– 4 kkal/g
– 1.5 g/kg/gün
ic
te
at
is
Re
n
al
al
hy
Re
n
al
op
Ac
u
ce
ph
um
a
at
it
tra
He
p
ul
ti
is
Bu
rn
tit
n
al
io
fe
ct
nc
re
a
Ch
ro
n
En
M
Pa
In
No
rm
g/kg
Protein gereksinimi
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Protein gereksiniminin belirlenmesi
Kalori : Nitrojen Oranı
• 150 Kcal : 1 gram nitrojen
• Nitrojen Dengesi : Amaç (+)
(+)= atılım < harcanan (yeni protein sentezi)
(-)=atılım > harcanan (kas enerji kaynağı olarak
kullanılıyor!!)
Nitrojen Dengesi
Nitrojen Dengesi= Total Protein Alımı-(UUN+4 grams)
6.25
• 6.25 =g protein/g nitrogen
• UUN =Urine Urea Nitrogen=g excreted x 24 hrs
• 4 grams = Insensible losses (skin / GI)
• Çoğu YB hastası 1.5 gram/kg/gün
• Yanıklar hariç (2-2.5 gram/kg/gün)
Nütrisyonel monitorizasyon
Nitrojen Dengesi
• 24 saatlik idrar üre azotu
Nütrisyonel Monitorizasyon
• Akut faz proteinleri
(serum albumin, prealbumin, retinol bağlayıcı
protein, transferrin)
• Pre-albumin uygun nütrisyonel destek için en
duyarlı indikatör
• Serum elektrolitleri (Na, K, Cl, HCO3, pH, Mg)
hasta stabil olana kadar ölçülmeli ve monitorize
edilmelidir
Nütrisyonel monitorizasyon
• Glikoz
• IV yağ solusyonu alanlar serum TG
• KC fonksiyon testleri
Nütrisyonel Komplikasyonlar
• Karbohidrat aşırı ise
• Hiperglisemi
• Hiperkarbi
• Hipertrigliseridemi
• Hiper-hipo kalemi
• Hipomagnezemi
• Solunum yetmezliği
• İmmunosupresyon
• Hepatik steatos ya da “fatty liver”
• İnfeksiyona eğilimin artması
Nütrisyonel Komplikasyonlar
Lipid aşırı ise
• Hiperlipidemi
• Hipoksi
• İnfeksiyona eğilimin artması
• Artmış post op mortalite
Nütrisyonel Komplikasyonlar
Protein aşırı ise
• Azotemi
• Kreatinin ↑↑
• ABY
Under / Overfeeding
• Prospektif izlem under- (enerji ihtiyacının<%80) ve
overfeeding (enerji ihtiyacının >%110)
• Underfeeding- YBÜ kalış süresinin % 50.3 sinde
– Havayolu prosedürleri için aç bırakma (%21)
– Gastrointestinal intolerans (%14)
• Overfeeding- YBÜ kalış süresinin %18.6 sında
– Uzamış ventilasyona bağlı
Reid C; J. Frequency of under- and overfeeding in mechanically ventilated ICU patients:
causes and possible consequences. Hum Nutr Diet. 2006
• Sıkı glikoz kontrolü (80-110 mg/dl)
mortaliteyi %8.0 den % 4.6 ya azaltır
Van den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit.
N Engl J Med; 2001
Overfeeding
Lipid
Protein
• Hiperlipidemi
• Azotemi
• Hipoksi
•h
• h infeksiyon
• ABY
• h po mortalite
kreatinin
Underfeeding-Obezite
• Ciddi yaralı obez hastalarda hipokalorik
(<20 kcal/kg) yüksek proteinli (2 g/kg) PN,
standart formüllere göre nitrojen dengesini
daha iyi korur.
Burge JC, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1994;18:203-207
Choban PS. Am J Clin Nutr. 1997;66:546-550
İmmunonutrisyon Nedir?
– Glutamin
– Arjinin
– Omega-3 yağ asitleri
– Nükleotidler
gibi özellikli maddelerin özel
karışımlarını barındıran enteral
beslenme şekline denir
İmmunonutrisyon
• Hastalara hem makro ve mikro besinleri
yerine koyarak optimal beslenme
desteği sağlarken diğer yandan
immunomodulatör besinler olan arjinin,
-3 yağ asidi ve diyet nükleotidleriyle
(RNA) baskılanmış bağışıklık sistemini
güçlendirir.
İmmunonutrisyon
• 3 potansiyel hedef:
– Mukozal bariyer fonksiyonu
– Hücresel defans
– Lokal ve sistemik inflamasyon
Lökosit Fagositoz yeteneği
Perioperatif immunonutrisyonda
Lökosit Fagositoz yeteneği
65
İmmunonutrisyon
60
Kontrol
55
50
45
40
35
30
25
-8
-1
+1
+4
+8
Günler
Braga,Arch Surg1996
Metaanaliz:
• Faydalı: elektif cerrahi hasta
– Düşük infeksiyon riski (GIS vd)
• Fayda yok: yoğun bakım hastası
– Mortalite aynı
– Hastanede kalış süresi aynı
– İnfeksiyon aynı
Heyland, D et al, JAMA 2001;286:944-53
• 39 u ciddi sepsisli randomize 237 hasta PN
ya da immunomodulate EN,
• Ciddi sepsiste mortalite EN grubu %44.4 vs
PN grubu %14.3; p=0.039)
İmmun destekli formüller
• Maliyet ↑↑
ANCAK
• Çalışmalar spesifik hasta gruplarına
odaklanırsa (ciddi travma, malnütrise GIS
cerrahisi), infeksiyon ↓, hastane yatış süresi ↓,
antibiyotik kullanım süresi ↓, ventilatore bağlı
gün süresi ↓ days, MOF ↓
COST-EFFECTIVE
Öneriler
– Ciddi abdominal / torasik travma (ISS>18, ATI>20)
erken beslenme ve yeterli protein/kalori desteği ile
birlikte
– Malnütrisyonlu elektif GIS cerrahisi hastalarında
(albumin üst GIS için < 3.5 g/dL ve alt GIS için <
2.8 g/dL )
İmmunonutrisyon kullanılmalıdır!!
Arginin
 Yara iyileşmesi ve doku tamirinde önemlidir
 Kritik hastalıkta şarta bağlı (Conditionally
essential) esansiyel aminoasit
 Metabolik stres sonrası vücutta tutulan azot
miktarını arttırır.
 Hücresel immüniteyi stimüle eder
 Hücre harabiyeti ve enflamatuar akışı engelleyen
serbest radikalleri uzaklaştırır
Glutamin
 Katabolik durumlarda şarta bağlı esansiyel bir aa halini alır
 Nükleotid sentezinde prekürsörür
 Barsak mukozasının çabuk ve etkili bir biçimde
rejenerasyonunu kolaylaştırır ve emilim kapasitesini artırır
 Lenfosit, fibroblast, enterosit gibi hızlı çoğalan hücrelerin en
önemli yakıttır
 Barsaktaki immün sistemi güçlendirir
Glutamin
• Mukozal atrofiyi ve intestinal permeabiliteyi
azaltır, barsağın iskemiye reziztansı ve
reperfüzyonu artırır
• Bakteriyel translokasyonu engeller
• Anastomozların çabuk iyileşmesine yardımcı
olur
Omega-3 yağ asitleri
 Doku hasarını önler
 Mukoza iyileşmesine yardımcı olur
 İnflamasyonu azaltır
 T hücresi cevabını arttırır (immün sistemi destekler)
 Azot dengesini düzenler ve metabolizma hızını
ayarlar
 Anti trombotik etkili
 Prostosiklinler, tromboksan, prostoglandinler,
lipoksin ve lökotrienler için prekürsör
Diyet nükleotidleri
• DNA ve RNA’nın yapı taşlarıdır, neredeyse tüm
hücre aktiviteleri (kataliz, enerji transferi,
hormanal uyarıların koordinasyonu) için
gereklidirler
• Özellikle lenfositler, GI sistem mukozası,
makrofajlar, gibi hızlı çoğalan hücreler için çok
önemlidirler
• İmmün fonksiyonu geliştirir, enfeksiyonlara karşı
direnci arttırırlar.
Canadian Guidelines for critical ill
adults on mechanical ventilation
•
•
•
Strongly recommend:
– EN use in preference to PN
– Do not use PN with EN
Recommend:
– Start feeds within 48h of admission to ICU
– Arginine – not useful
– Semi-recumbent position
– When PN is used, supplement with glutamine
Consider
– ARDS: fish oils, borage oils, and antioxidants
– Glutamine-enriched formula for patients with severe burns and trauma.
– Strategies that maximize the benefit and minimize the risks of PN
(hypocaloric dose, withholding lipids, and the use of intensive insulin therapy
to achieve tight glycemic control)
DK Heyland, R Dhaliwal, JW Drover, L Gramlich, and P Dodek Canadian clinical
practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically
ill adult patients. JPEN 27:5, 355-373
Değişen konseptler
• 1990 lar
• 2010
• Sepsis enerji açığına yol
açar
• Focus;
• Kas katabolizması
• Kaslarda pirüvat
kullanımında ↓
• Alfa –ketoasit
kullanımında artma
• Karnitin ↓
– spesifik ürünler sonucu
etkiler
– mitokontriler
• Eser elementler
Aynı kalan konseptler son 20 yıl
•Enteral parenteral a ÜSTÜN
•Kaslar aa ve enerjinin major kaynağı
•Gerçek enerji ihtiyacı değişken
Düzey I Öneri
• Yanık hastalarında kalori miktarı
belirlemede rutin kalorimetrenin avantajı
gösterilememiştir.
Düzey II Öneri
• Hafif – orta ciddi travma hastası (ISS
25-30) enerji gereksinimi:
25 - 30 total kcal/kg/gün veya %120%140 BEE (Harris-Benedict)
Düzey II Öneri
• Ciddi kafa travması (GCS <8), enerji
gereksinimi:
- Farmakolojik non paralize hastada
ölçülen “resting energy expenditure” REE in
%140 (30 kcal/kg/gün)
- Paralize hastada ölçülen “resting energy
expenditure” REE in %100 (25 kcal/kg/gün)
Düzey II Öneri
• Spinal kord yaralanmalı hastalarda
yaralanmadan sonra 2 hafta içinde
nutrisyonel destek:
Quadriplejik hastalar için: 20 - 22
kcal/kg/gün (%55 - %80 BEE / HarrisBenedict)
Paraplejik hastalar için: 22 - 24 kcal/kg/gün
(%80 - %90 BEE /Harris-Benedict)
Düzey III Öneri
• Ciddi hastalıklı obez hastalar:
Hipokalorik ( <20 kcal/kg IBW) ve
Yüksek protein ( 2 g/kg of IBW) li
formüllerden fayda görürler.
Düzey II Öneri
• Çoğu travma hastasında ortalama 1.25 gram/kg
protein uygundur
• Ciddi yanıklı hastalarda 2.5 gram/kg/gün protein
• Yanıkta karbonhidratlar maksimum 5 mg/kg/dk
hızında uygulanmalıdır (ortalama 25
kcal/kg/gün), fazlası metabolik komplikasyonlara
yol açar.
Düzey II Öneri
• IV lipid total kalorinin %30 unu aşmamalıdır
• Yaralanmanın akut fazında sıfır yada
minimal yağ infeksiyon ve hastanede yatış
süresini kısaltır.
Düzey III öneri
• Travma hastasında fazla kalori hiperglisemi,
aşırı CO2 üretimi, sıvı/elektrolit dengesizliği,
lipogenez ve hepatosteatoza yol açar.
• %20 - %30 dan daha düşük yanıkta kalori yanık
yok gibi düzenlenmelidir.
• Ciddi yanık ve kafa travmasında protein ihtiyacı
2.5 gram/kg/gün olabilir
TEŞEKKÜRLER