Transcript Anestezi | İmages | Dosya-yukle | Beslenme

2. ONKOLOJİ VE BESLENME
DESTEK ECZACILIĞI KONGRESİ
05-06 Ekim 2012
TOTAL NÜTRİSYON TEDAVİSİNDE
GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
FARMAKOLOJİK ETKİLEŞMELER
Prof.Dr. Ali GÜNERLİ
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
İzmir
1
Sunu planı
 Total nutrisyon tedavisi tanım
 Parenteral nütrisyon
 Enerji-besin gereksinimleri
 Uygulama yolları
 Vitamin-eser element gereksinimleri
 Hepsi bir arada (All in One) solusyonlar
 Total Parenteral nutrisyon ile birlikte kullanılan vitamin,
eser element, ilaçlarla etkileşim
 Sağlık Bakanlığı Rehberi
 Enteral beslenme, besinler, uygulama yolları,
 İlaç etkileşimi
 Sonuç
 Ek slaytlar Dokuz Eylül Beslenme Destek Ünitesi
Total Nütrisyon Tedavisi (TNT)
Günümüzde yaygın olarak uygulanan modern
beslenme yöntemidir.
Malnütrisyonun organ sistemleri üzerindeki
etkileri, düzeltilmediği taktirde oluşan
komplikasyonlar,Nütrisyonla ilgili teknolojideki
gelişmeler değişik alan uzmanlarının konuya
daha fazla eğilmelerine neden olmuştur.
• Yoğun Bakım Dergisi 2005;5(1):42-49
3
Malnütrisyon riski ?
Malnütrisyon prevalansı (SGD B+C)
Pirlich M et al. German Hospital Malnütrition Study. Clin Nutr 2006; 25: 563-572
4
Total nütrisyon tedavisi (TNT)
Enteral
Parenteral
5
Parenteral Nütrisyon
Hastalara gereksinimleri olan besin
maddelerinin yeterli ve dengeli olarak
kısmen veya tamamen parenteral yolla
verilmesidir.
Amaç:
Malnütrisyon oluşmadan yaşamın sürdürülmesi,
Malnütrisyon oluştuğunda bu durumdan
kurtarılmasıdır.
6
Parenteral
Nütrisyon
Endikasyonları
Malnütrisyonu
olan veya risk
altında olan
+
Yetersiz veya güvenli
olmayan oral veya
enteral nütrisyon
veya
Non-fonksiyone,
ulaşılamayan veya
perfore (kaçak) GİS
PARENTERAL NÜTRİSYON
7
Parenteral Nütrisyon Endikasyonları
Yoğun bakım hastalarında açlık ya da az beslenme morbidite ve
mortalite artışı ile birlikte olduğundan hastalar beslenmelidirler C
3 gün içerisinde normal beslenmeye geçmesi beklenmeyen,
24-48 saat içerisinde EN kontrendike olan ya da EN tolere edemeyen
tüm hastalar PN ile beslenmelidirler C
2 gün sonunda enteral yolla hedeflenenden daha az beslenen
hastalarda PN desteği düşünülmelidir C
2009
8
Enerji gereksinimi
Akut hastalık sırasında negatif enerji
dengesini azaltmak için hesaplanan
enerji gereksinimine en yakın miktarda
verilmesidir.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care, 2009
9
Enerji Gereksinimini
Saptama Yöntemleri
 İndirekt kalorimetri
 Hesaplama yöntemleri
Harris-Benedict formülü
Schofield formülü
 İdeal Vücut Ağırlığına göre
10
Bazal metabolizma hızı(BMH)
Harris Benedict denklemine göre:
BMHerkek = 66 + (13,7 x VA) + (5 x B) - (6,8 x Y)
BMHkadın = 655 + (9,6 x VA) + (1,8 x B) - (4,7 x Y)
VA = kg vücut ağırlığı; B = cm boy; Y = yaş
11
Klinik pratikte, kritik hastalarda İET’ni
tahmin etmede “basit kurallar”
 Az veya orta derecede stresi olan hastalarda
20-25 kcal/kg/gün
 Multipl travma, beyin hasarı, ağır sepsis gibi belirgin
stresi olan olgularda 25-30 kcal/kg/gün
 Ağır yanık gibi aşırı stres durumunda 35-40 kcal/kg/gün
 İndirekt kalorimetri yokluğunda yoğun bakım hastaları
25 kcal/kg/gün ile başlamalı ve izleyen 2-3 günde hedefe
ulaşılmalıdır
ESPEN LLL program, Total Parenteral Nutrition
12
Yoğun Bakım hastasında
enerji tüketimini etkileyen faktörler
İET değişimi
Ateş (her 1o C için)
+ % 10-15
Sepsis
+ % 20-60
Travma
+ % 20-50
Yanık
+ % 40-80
 Tedaviler
 Mekanik ventilasyon
 Nütrisyon desteği (yanık)
-% 25-35
+ % 20
Ajitasyon
+ % 50-100
13
TOTAL PARENTERAL NÜTRİSYON
Su
Yağ
Elektrolitler
TPN
Vitamin &
Eser element
Glukoz
Protein
14
Karbonhidrat gereksinimi
Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları
Tümüyle ya da büyük oranda mitokondriden yoksun dokular
 Oksidatif metabolizma çok zayıf ya da yok
 ATP sadece glikoliz ( yada glikojenoliz) ile sağlanabilir
 Dokular tümüyle glukoz desteğine bağlı;




Eritrositler, immun hücreler
Kemik iliği
Böbrek medullası
Anaerobik kasılma sırasında kaslar
15
Karbonhidrat gereksinimi
Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları
Dokunun tam olmayan ancak güçlü glukoz bağımlılığı
 Beyin metabolizması tüm vücut glukoz
oksidasyonunun (100-120 g/gün) en büyük kısmını
içerir
 Plazma glukozunda hızlı düşme ile koma
 Geri dönüşümsüz nörolojik sekeller
 Uzun süreli açlık durumunda ketonlar ve laktat da
enerji sağlar
16
Karbonhidrat gereksinimi
Günlük minimum karbonhidrat gereksinimi 2 g/kg
Akut stres altındaki hastada glukozun maksimum
oksidasyon hızı 4-7 mg/kg/dk
Maksimum glukoz infüzyon hızı 5 mg/kg/dk
17
Dekstroz
Diyetteki karbonhidrat 4 kcal/g sağlar
Dekstrozun kalorik değeri ise 3.4 kcal/g
Nedeni parenteral nütrisyonda dekstrozhidrat kullanılmasıdır
18
Lipid gereksinimi
Enerji ve esansiyel yağ asidlerinin
sağlanmasında PN’da mutlaka olmalıdır,
İV lipid emülsiyonları (LCT, MCT ya da karma
emülsiyonlar) 12-24 saatte 0.7-1.5 g/kg
aralığında güvenle kullanılabilirler
19
Protein gereksinimi
Yeterli enerji desteği ile birlikte dengeli amino asit
solüsyonu 1.3-1.5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün
olarak infüze edilmelidir
YB hastalarında PN endike olduğunda amino asid
solüsyonu 0.2-0.4 g/kg/gün L-glutamin içermelidir
(Örn; 0.3-0.6 g/kg/gün alanil- glutamin dipeptid)
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care, 2009
20
Proteinojenik amino asitler









Esansiyel
izolösin
Lösin
Lizin
Metionin
Fenilalanin
Treonin
Triptofan
Valin
 Non esansiyel












Arjinin
Histidin
Alanin
Glisin
Aspartik asit
Asparajin
Glutamik Asit
Glutamin
Sistein
Prolin
Serin
Tirozin
21
TPN için doz gereksinimi
 Gereksinim
 Hafif
g /kg vücut ağırlığı / gün
 Beslenme durumu iyi
 Minör operasyonlar
Amino asit
Glikoz
Yağ
1,0
2,0-3,0
0,7
Toplam kalori
= 1400-1600
 Orta




Ilımlı malnütrisyon
Majör operasyonlar
Pankreatit
Peritonit
Amino asit
1,5
Glikoz
3,0-4,0
Yağ
0,7-1,5
= 1700-2600
Amino asit 1,5-2,0
Glikoz
3,0-5,0
Yağ
1,5-2,0
= 2200-3700
 Yüksek




Ciddi malnütrisyon
Sepsis
Kafa travması
Yanıklar
22
Effects of isoenergetic glucose-based or lipid-based parenteral
nutrition on glucose metabolism, de novo lipogenesis, and
respiratory gas exchanges in critically ill patients
Tappy et al. Crit Care Med 1998
TPN-glukoz grubu; %75 glukoz, %15 aa, %10 lipid
TPN-lipid grubu; %15 glukoz, %15 aa, %70 lipid
Plazma glukoz düzeyinde artma
TPN-lipid grubu %7, TPN-glukoz %26
İnsülin düzeylerinde artma
TPN-lipid grubu %40, TPN-glukoz %248
23
Aşırı Nütrisyonun Zararları
Hiperglisemi
Enerji ve O2 tüketimi ↑, CO2 üretimi ↑
Hipertrigliseridemi, KCFT bozulma
Kolestaz, hepatik steatoz
İmmun disfonksiyon
Azotemi
Sıvı retansiyonu
Hiperinsulinizm
Refeeding sendromu
24
PARENTERAL NÜTRİSYONUN
UYGULAMA YOLLARI
Parenteral nütrisyon tedavisi kısmi veya
tam intravenöz nütrisyondur
Parenteral nütrisyon periferik veya
santral ven erişimi yoluyla kullanılır
Önemli: Verilecek sıvıların osmolaritesi
900 mOsm/L’den fazlaysa mutlaka
santral ven yolu kullanılmalıdır
25
PERİFERİK PARENTERAL NÜTRİSYON
Osmolaritesi < 900 mOsm/L olan solüsyonlar
 Dekstroz solüsyonu < % 15
 Aminoasit solüsyonu < % 3 - 3.5
 Lipidler uygun
Kısa süreli (santral kateter takılana kadar)
destek
Yetersiz enteral nutrisyona destek
Parenteral Nütrisyonda temel hedef
“Santral Parenteral Nutrisyon olmalı
26
 SPN, genellikle juguler veya subklavian venden
uygulanır
 SPN tek lümenli kateter ile uygulanabilir veya
çok lümenli kateterlerin bir lümeni nütrisyon
solüsyonuna ayrılır.
27
28
 Periferal PN (PPN)’un (kısa periferal kanül veya orta hat
kateteri ile verilen) sadece kısıtlı bir süre ve yalnız
osmolaritesi 850 mOsm/L’yi geçmeyen besin
solüsyonları verildiğinde kullanılması önerilir (Düzey C).
 Evde PN, bu kateterler yüksek dislokasyon ve
komplikasyon riski taşıdıklarından, kısa kateterlerle
verilmemelidir (Düzey C).
 İster kısa kanüllerle ister orta hat kateterler yoluyla
verilsin, periferal PN tromboflebit açısından dikkatli
gözlem gerektirir (Düzey C).
29
Glikoz
2- 6 g/kg/gün
Hiperglisemiden kaçın
Düzey A
Düzey B
Lipid
0.7-1.5 g/kg/gün
Düzey B
Aminoasit
1.3-1.5 g/kg ideal
VA/gün
Düzey A
Günlük
mikronütrientler
eser elementler
Düzey C
30
VİTAMİNLER
 Vücudun normal işlev ve gelişimi için çok küçük
miktarlarda gerekli olan organik bileşiklerdir
 Vücut tarafından sentez edilemez ya da yetersiz
miktarda sentez edilir
 Vücutta yeri olan 13 vitamin tanımlanmıştır;
 Dördü (A, D, E, K) yağda; diğerleri (C, B1, B2, B6, B12,
Folik asit, Biotin, Pantotenik asit, Niasin) suda
çözünür
31
Vitamin gereksinimi (günlük)
Vitamin
ABD
İngiltere
Avrupa Birliği
A (retinol) (µg)
900
700
700
5-10
-
-
E (-tokoferol) (mg)
15
>4
0.4 /g PUFA
K (µg)
75
1/kg/gün
-
B1 (tiamin) (mg)
1.2
0.9
100 µg/MJ
B2 (riboflavin) (mg)
1.3
1.3
1.6
B6 (piridoksin) (mg)
1.3-1.7
1.4
15 µg/g
protein
Niasin (mg)
16
16
1.6 mg/MJ
B12 (µg)
2.4
1.5
1.4
Folat (µg)
400
200
200
Biotin (µg)
30
15-100
10-200
C (askorbik asit) (mg)
90
40
45
D (kolekalsiferol) (µg)
32
ESER ELEMENTLER
Erişkinlerde önerilen günlük miktarlar
 Çinko
 Bakır
 Krom
 Manganez
 Selenyum
 Molibden
 Demir
2.5-4.0 mg
0.15-1.5mg
10-15 mg
0.15-0.80 mg
100 mg
20 mg
1.2-2 mg
33
Parenteral Nütrisyon Gelişimi
Çoklu Şişeli Sistemler
Hepsi-Bir-Arada
Sistemler
All in One (AiO)
34
TÜM BESİN ÖGELERİ
TEK TORBADA
All in One(AiO)
 TPN solüsyonları “Compounder Cihazı” ile tek torbada
hazırlanır.
 Bu işlem beslenme destek ekibi tarafından, özel ortam ve
aseptik şartlarda yapılmalıdır
 Kullanılan solüsyonlar birbiriyle geçimli olmalıdır
 Doldurulmuş torbalar kısa sürede kullanılmalıdır
 Gerekiyorsa 4-8°C’de saklanmalıdır
35
TEK TORBA KARIŞIMLARI
All in One(AiO)
AVANTAJLARI
 Kateter problemlerinin azalması
 Bireysel /hastaya özgü formüllerin hazırlanabilmesi
 Konsantre solüsyonların kullanılabilmesi
 İsrafın önlenmesi
DEZAVANTAJLARI
 Partikülleri görmekte güçlük
 Günlük order ve hazırlama gereksinimi
 Stabilite problemleri
36
TÜM BESİN ÖGELERİ TEK TORBADA
(İkili yada üçlü karışımlar)
 Çeşitli miktarlarda aminoasit,dekstroz ve
lipid içeren, kullanılmadan hemen önce
karıştırılarak hazırlanan solüsyonlardır
 Genellikle geçiş dönemlerinde kısa süreli
kullanım için uygundurlar. Yeni bazı
solüsyonlar daha uzun süreli kullanım
için uygundurlar
 Besin öğelerinin oranları her hasta için
Multi-Chamber Bags
spesifik olmayabilir
 Osmolariteleri değişik olmakla birlikte
periferik venlerden uzun süreli
kullanılması sakıncalı olabilir
37
Parenteral Nütrisyon Sistemleri
38
İNFÜZYON SÜRESİ
Hastanın bir günlük gereksinimini
içeren bir torbanın
24 saatte / sabit bir hızla tüketilmesi
substratların maksimum kullanımı
için yeterlidir.
İnfüzyon pompalarının kullanılması
bu konuda önemli bir kolaylık
getirmiştir
39
KORUNMA
 Torbaların laminar akımda hazırlanması
 Kateterin aseptik teknikle takılması
 Pansuman ve infüzyon setleri protokollerine uyulması
 Kateterin sadece beslenme amaçlı kullanılması
 Tek lümenli kateter yerleştirilmesi
Hastayı “Beslenme Destek Ekibi” izlemeli
40
Stabilite:
Total Nütrisyon Karışımlarının (TNK)
hazırlandığındaki halini ,depolandığı ve hastaya
verildiği zaman süresince koruyabilmesidir.
 Stabil bir solüsyon:
Karışımın bileşikleri arasında çözünmeyen
çökelti/presipitat kompleksleri olmaması,
Bileşikler arasında kimyasal reaksiyon olmaması,
Lipid partiküllerinin büyüklük/dağılımında
değişiklik olmaması,
Tüm ürünlerin biyoyararlanımlarının olmasıdır.
 Sobotka L. ESPEN: European Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Basics in
Clinical Nutrition. 2nd ed. 2000.
41
 AiO karışımlar hazırlanırken dekstroz+aminoasit
solüsyonuna lipid eklenmesi karışımın biyokimyasal
özelliklerini değiştirir.
 Dekstroz ve lipidlerin birarada kullanıldıklarında
uyumsuzluğu; dekstroz solüsyonunun düşük pH’sı lipid
formülasyonunda yapısal değişikliklere neden olur.
 Karışıma eklenen aminoasit solüsyonunun tamponlama
özelliği formülasyonun stabilizasyonuna katkıda
bulunur.
 Burada özellikle bazik aminoasitler olarak bilinen
histidin, lizin ve arjininin önemi vurgulanmaktadır.
 Yine bu özellik karışımdaki aminoasit konsantrasyonuyla
doğru orantılıdır.
Gottschlich MM. ASPEN: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. The
Science and Practice of Nutrition Support; Kendall-Hunt Publishing Company,
2000.
42
PARENTERAL NÜTRİSYONA
BAŞLAMA VE SONLANDIRMA
 Hedef doza çıkarken;
 ilk gün
: 1/3 doz
 ikinci gün
: 2/3 doz
 üçüncü gün : tam doz
 Enteral beslenmeye geçilip, parenteral nütrisyon
kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır
 Volüm kısıtlaması gerekenler, insüline bağımlı DM,
steroid kullananlar, refeeding sendromu riski
bulunanlarda hedeflenen miktara daha uzun bir
sürede çıkılmalıdır.
43
PARENTERAL NÜTRİSYON
KOMPLİKASYONLARI
Kateter ilişkili
Metabolik
Teknik (Mekanik)
İnfektif
Gastrointestinal
Periferik Parenteral Nütrisyon gerekebilir !
44
Total Nütrisyon Karışımları (TNK),
birlikte kullanılan ilaçlar vb.
Parenteral Nütrisyon uygulanan hastalar
aynı zamanda parenteral uygulanan ilaçlar
almaktadır.
Elektrolitler,eser elementler, vitaminler vb.
Total Nütrisyon Karışımları (TNK)’na
eklenenler karışımlar ile biyofiziksel ve
biyokimyasal açıdan uyumlu olmalıdır.
45
Total Nütrisyon Karışımlarına (TNK),
Elektrolitler ve eser elementlerin eklenmesiyle
oluşabilecek en önemli sorun?
Çökelti (Presipitat) oluşumu;
İlki karıştırma işlemi sırasında kalsiyum-fosfat
kompleksleri birikir ve bu beyaz çökeltiler
oluşturur,
İkincisi ise zaman aracılı presipitasyon oda
ısısında 24-48 saatlik karıştırma sonrası geçen
sürede Dibazik kalsiyum-fosfat kristalizasyonu
oluşur, bunlar torbanın duvarlarına yapışma
eğilimi gösterir.
46
PN solüsyonlarında binlerce partikülün
olduğu bilinmektedir.
• Bu partiküller akciğer, lenf nodları ve karaciğerde
granülom ve inflamatuvar cevap oluşturur,
• Daha büyük partiküller/presipitatlar büyük risk
oluşturur ve hayatı tehdit edebilir,
• TNT solüsyonları nütrisyon ekibi tarafından ;
alışıldık kıvamdan farklılaşma, bulanıklaşma,
yağlanma, gaz oluşumu ve renk değişikliği gibi
fiziki özellikler açısından değerlendirilir.
• AiO formülasyonlarında oluşan partiküller , lipid
içerikleri nedeniyle yeterince
değerlendirilemeyebilir.
47
İnsan gözü ancak 50 μ’dan daha büyük
çökeltileri fark edebilir.
Çökeltilerin 5-7 μ’dan büyük olanları
pulmoner kapillerlerde tıkanıklığa yol
açıp pulmoner emboli oluşturabilir.
Literatürde çökeltilere bağlı pulmoner
emboli nedeniyle ölümle sonuçlanan
vakalar mevcuttur
 American Journal of Health System Pharmacy 1999;56:815-8.
 Nutrition 2001;17:403-8
48
Çökeltileri saptama
 Işık ve elektron mikroskobu kullanılabilir. Işık mikroskobuyla, in-line
filtrelerin yüzeyinde 5 μ’dan büyük parçacıklar saptanabilir, ancak bu
yöntemin sensitivitesi bilinmemektedir.
 Diğer metod ise solüsyonun kalsiyum-fosfat konsantrasyonu
değişikliklerinin saptanmasına dayanır. Bu amaçla atomik absorpsiyon
spektroskopisi, potensiyomerik titrasyon ya da spektrofotometri
kullanılmıştır.
 Bugün için eldeki hiçbir metod karışımdaki uyumsuzlukları saptamada
tam güvenli bulunmamıştır.
 “Electron Microscopic X-ray Energy Dispersive Spectroscopy
(EDX)” olarak adlandırılan çok gelişkin bir teknikle izole kalsiyum-fosfat
presipitasyonları saptanabilir.
 JPEN 1999; 23:67-74.
 Yöntemlerin çoğunun pratikte rutin kullanımı zordur.
“Food and Drug Administration (FDA)” sorunun
aşılması için PN uygulayan tüm ünitelerde in-line
filtreler kullanılmasını önermektedir.
49
 Nutrition 2000;16:615-8.
Çökeltilere karşı öneri
İngiltere’den farmasötik nütrisyon çalışma
grubunun hazırladığı bir durum raporu ve
rehberde; üçü birarada formülasyonlarda
1.2 mm’lik çaplı filtrelerin kullanılması,
24 saatte değiştirilmesi,
lipid içermeyen solüsyonlarda ise 96 saatte
bir değiştirilen endotoksin tutan filtreler
kullanılması önerilmiştir.
 Nutrition 2001;17:403-8
50
In-line filtrelerin mutlaka kullanılması
gereken hastalar;
Uzun dönem PN tedavisi alacak hastalar,
İmmün yetersizliği olan hastalar,
Yenidoğan ve çocuk hastalar,
Evde PN tedavisi alan hastalar.
51
Elektrolitler
Genel olarak monovalan iyonlar instabiliteye yol
açmazken, divalan ya da trivalan iyonlarla
instabilite görülebilir.
Klinikte en önemli sorun kalsiyum-fosfat
presipitasyonudur.
Nutrition 1998;14:697-706.
 Presipitasyonu ; solüsyonun pH’sı ve serbest
kalsiyum konsantrasyonu etkiler.
Solüsyonun pH’sı: Solüsyon pH’sı azaldıkça dibazik
fosfat tuzları monobazik (daha çok çözünen) forma
geçerek presipitasyonu azaltır.
52
Eser Elementler
Eser elementler AiO total parenteral nütrisyon
(TPN) solüsyonları içerisinde kimyasal olarak
stabil ve fiziksel olarak uyumlu olmalıdır.
Bu konuda çok az bilgi vardır. Çalışmaların
çoğunda eser elementlerin konsantrasyonlarının
saptanması, atomik absorpsiyon spektroskopisi
yöntemiyle yapılmıştır.
 Nutrition 1998;14:697-706.
53
Eser Elementler
Yorumlar;
Çinko, bakır, manganez, krom, PN karışımlarında oda
sıcaklığında 24 saat bekledikleri halde stabildir.
Bazı çalışmalarda AiO karışımlarda bazı eser
elementlerin (bakır, çinko,manganez gibi) kontaminant
olarak bulunduğu, solüsyonun son konsantrasyonuna
belirgin katkıları olduğu gözlenmiştir.
Bakır ve demir iyonlarının aminoasit
solüsyonları ile presipite olduğunu gösteren
çalışmalar vardır.
Selenyumun düşük pH’lı ve yüksek askorbik asit
bulunan solüsyonlarda çözünür selenit iyonundan,
çözünmeyen elemental selenyuma indirgendiği
gösterilmiştir.
54
Vitaminler
Vitaminler PN karışımlarının en az stabil
olan üyesidir.
Genel olarak karışıma hastaya
uygulamadan hemen önce eklenmeleri
önerilmektedir.
55
Yağda çözünen vitaminler:
Retinol (A vitamini): Piyasadaki multivitamin
preparatlarında retinolün asetat (ABD) ya da
palmitat (Avrupa kaynaklı) esteri şeklinde
bulunmaktadır.
Retinol yapısal özellikleri ve ışığa en duyarlı
vitamin olması nedeniyle instabilitesi yüksektir.
PN torbalarının gün ışığına iki-dört saat kadar
maruziyetiyle retinolün %90’ının inaktive
olduğunu bildiren çalışmalar vardır.
 Int J Pharmaceutics 1986;31:1.
 Evde TPN programı ile beslenen bir hastada
tekrarlayan gece körlüğü oluştuğu da bildirilmiştir.
 Ann Intern Med 1980;93:576-7.
56
Yağda çözünen vitaminler:
AiO uygulamalarda kullanılan lipidlerin bu fotolize karşı
koruyucu olduğu da izlenmiştir, AiO torbaları direkt güneş
ışığına maruz kalırsa bu koruyucu etki ortadan
kalkmaktadır.
Güneş ışığına maruziyetten kaçınılmalı, gündüz
uygulamalarda torbaların etrafına koruyucu bir bant
sarılmalı, güneşten koruyucu torbalar kullanılmalı,
uygulamalar gece yapılmalı!!
Retinolün diğer bir özelliği ise TNK torbalarının PVC
(polivinilklorid) plastiklerine bağlanması/yapışmasıdır.
Asetat esteriyle gözlendiği, ancak palmitat esteriyle
bağlanma olmadığı gösterilmiştir.
57
Tokoferol (E vitamini)
Tüm yağ emülsiyonları biyolojik olarak daha aktif
ya da az aktif izomerlerin bir karışımı olarak bir
miktar tokoferol içerir.
Çeşitli çalışmalarda tokoferolün PN
uygulamalarında göreceli olarak stabil olduğu
bulunmuştur,
Evde PN uygulaması amacıyla depolanan AiO
solüsyonlar için henüz çalışma yapılmamıştır.
58
Ergokalsiferol (D vitamini)
ErgokalsiferolünTPN karışımlarının
depolanması sırasındaki stabilitesi
konusunda yeterli çalışma yoktur.
İnfüzyon durumunda hepsi birarada
(AiO) uygulamalarda stabil olduğu ve
çocuklarda TPN uygulamalarıyla yeterli
bir ergokalsiferol biyoyararlanımı
olabildiği bildirilmiştir.
59
Filokinon (K vitamini)
K vitamininin PN uygulamalarında stabil
olduğu,
AiO solüsyonlarda bile güneş ışığına
direkt maruziyetle %50’lere varan
kayıpların olabildiği bildirilmiştir.
60
Suda çözünen vitaminler:
 Askorbik asit (C vitamini): TPN karışımlarına eklenen
vitaminlerin en az stabil olanıdır. Nedeni C vitamininin
oksijenle direkt teması sonucu oksidasyonla degradasyona
uğramasıdır.
 Oksidasyon için gereken oksijenin kaynağı;
 TPN infüzyonu sırasında Glikoz ve additiflerden açığa çıkan,
 AiO solüsyonlar hazırlanırken additiflerin torba ya da
şişelerden transferi sırasında,
 Paketleme aşamasında rezidüel hava kalmasıyla,
 Torbanın oksijeni sızdırmasıyla,
 Nütrisyonel açıdan anahtar nokta; oksijenin TPN
karışımından uzaklaştırılmasıyla C vitamininin
stabilizasyonunun sağlanabilmesidir ve bu reaksiyon
karışımdaki oksijen konsantrasyonuna bağlıdır, C vitamininin
konsantrasyonuna bağlı değildir.
61
Suda çözünen vitaminler:
Riboflavin: Riboflavin de güneş ışığına karşı hassastır.
Fototerapiye 24 saat maruziyetle konsantrasyonunun
%50 azaldığı tespit edilmiştir.
Piridoksin: Piridoksin de yine ışığa duyarlı
vitaminlerdendir ve ışıktan korunma önerilmektedir.
Tiamin: Piyasadaki bazı aminoasit preparatlarında
antioksidan olarak kullanılan sodyum metabisülfitle
reaksiyona girerek hızla inaktive olur.
Folik asit: Folik asitin çeşitli TPN solüsyonlarında
rölatif olarak stabil olduğunu gösteren birçok çalışma
vardır.
62
İLAÇLAR
TPN solüsyonlarının erişim yolu, ilaç uygulama yolu
olarak kullanılmamalı, parenteral ilaçları uygulamak
için başka yol yoksa, nütrientlerin verildiği yol
kullanılabilir.
Bu gibi durumlarda öneriler;
 PN karışımları ile uyumlu olduğu gösterilmiş ilaçlar
dikkatli klinik kontrolle kullanılabilir.
 PN karışımları ile uyumsuzluğu bildirilmiş ilaçlar kesinlikle
kullanılmamalı,
 PN karışımları ile uyumluluğu kesinlik kazanmamış ilaçlar
için; orjinal bilgiler ve kılavuzlar gözden geçirilmeli ve
ilacın araştırıldığı şartlarla hastanın şartlarının uyumlu
olup olmadığı değerlendirilmelidir.
 Matarese LE, Gottschlich MM. Contemporary Nutrition Support Practice:
A Clinical Guide. 2nd ed.2002:234.
63
 “Compatibility of Medications with 3 in 1
Parenteral Nutrition Admixtures” isimli çalışmada
106 ilacın Y şeklinde enjeksiyon modeli (iki ayrı
torbada saklanan ilaçların iki ayrı yoldan gittiği ve
yolların birleştiği, hemen damara giriş anına kadar
karışmadığı bir yöntem) simülasyonu
oluşturulmuş,
 Santral yol, periferik yol ve kemik iliği transplant
hastalarında kullanılan üçer değişik TPN
formülasyonuyla ilaçların uyumu araştırılmıştır.
 JPEN 1999; 23:67-74.
64
Tablo 3. AiO solüsyonlarla uygulamada uyumsuz
olduğu saptanmış ilaçlara bazı örnekler.
 Etkileşme
 Anında çökelti/presipitat oluşumu
 Emülsiyonda çözülme ve yağlanma
 Propofol ile etkinlikte azalma
 Tiamin ile stabilizasyonun bozulması
 Kalsiyum-fosfat presipitasyonu
 İlaçlar
 Asiklovir, amfoterisin B,
doksisiklin, dopamin, fluorourasil,
gansiklovir, minosiklin, siklosporin
 Doksorubisin, droperidol,
fenobarbital, haloperidol,
heparin, hidromorfon, levorfanol,
lorazepam, midazolam, morfin
sülfat*, pentobarbital, potasyum
fosfat, sodyum fosfat
 Warfarin
 Ranitidin
 Bikarbonat, demir, dekstran
•* Morfin sülfatın 1 mg/mL’si tüm karışımlarda uyumlu iken, 15 mg/mL’si
uyumsuz bulunmuştur.
65
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü
TOTAL PARENTERAL NÜTRİSYON İÇİN
GÜVENLİ UYGULAMALAR REHBERİ
2010
66
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ
2.BİRİNCİ BÖLÜM: DOLUM ÜNİTELERİ
3.İKİNCİ BÖLÜM: DEPOLAMA, SAKLAMA ve TAŞIMA 7-8
4.ÜÇÜNCÜ BÖLÜM: PN UYGULAMASINA YÖNELİK ÖNERİLER
5.DÖRDÜNCÜ BÖLÜM: TESLİM ALINAN PN TORBALARININ SERVİS/ÜNİTEDE
SAKLANMASI
6. BEŞİNCİ BÖLÜM: PN İLE İLAÇ ETKİLEŞİMİ
7.ALTINCI BÖLÜM: PN’DA KULLANILAN TIBBİ MALZEMELER
8.YEDİNCİ BÖLÜM: STABİLİTE ve GEÇİMLİLİK
9.KAYNAKLAR
3-4
5-7
8
8
9
9-10
10-11
12
67
BEŞİNCİ BÖLÜM: PN İLE İLAÇ ETKİLEŞİMİ
1. PN'un kompleks yapısı ve ilaç, besin ögesi etkileşiminin potansiyel riski nedeni ile PN
torbalarına ilaç katılmamalıdır.
2. PN ile birlikte ilaç verilmesi kaçınılmaz ise, ilacın PN ile uyumluluğu ve geçimliliğinden emin
olunmalıdır.
3. Verilecek ilacın geçimliliği ile ilgili hiçbir bilgi yoksa, kesinlikle ayrı damar yolundan verilmelidir.
4. Geçimlilik ile ilgili bilgiler kullanılan ilacın konsantrasyonu dikkate alınarak
değerlendirilmelidir.
5. PN'a vitaminler ve eser elementler eklenirken çökelme ve parçalanmayı engellemek için önce
fosfor ve arkasından kalsiyum eklenmelidir. Eser elementler ve fosfat eklendiğinde torba 24 saat
içinde kullanılmalıdır.
6. Etkinliği azalacağı için PN'ye insülin eklenmemelidir.
7. Servis ortamında PN torbasına ilaç eklenmemelidir.
8. Zorunluluk olduğunda PN torbasına bir ilaç eklerken aşağıdaki durumlar göz önünde
tutulmalıdır;
8.1. PN formülasyonunun emülsiyon karakterinin değişebileceği,
8.2. İlacın, torba materyali (EVA, PVC, polyolefin gibi) ile reaksiyona girebileceği,
8.3. Bazı besin ögelerinin reaksiyonu (oksidasyon gibi) ile ilacın aktivitesini kaybedebileceği,
8.4. Bileşenlerle reaksiyona girmesi (çökelti, radikal oluşumu gibi) sonucu toksisiteye neden
olabileceği.
68
YEDİNCİ BÖLÜM: STABİLİTE ve GEÇİMLİLİK
1. Hepsi bir arada karışıma en son lipid eklenmelidir. Elektrolitler ve eser elementler asla doğrudan lipid
emülsiyonlarının içine (dolumdaki başlangıç maddesi olarak veya çok bölmeli torbalarda lipid bölmesine)
karıştırılmamalıdır.
2. Pulmoner arter embolisi riskini azaltmak amacıyla, lipid emülsiyonunda çapı 6 μm’den büyük partikül olmamalıdır.
3. pH 5.0’ın altına düştüğünde lipid emülsiyonunun stabilitesi bozulacağından, bu konuda dikkatli olunmalıdır.
4. Çoklu-doymamış esansiyel yağ asitleri peroksidasyonla oksidatif strese ve toksisiteye neden olabilir. Oksijen, eser
elementler, ısı ve güneş ışığına maruziyet ile peroksidasyon önemli ölçüde artabilir. Tokoferol olumlu etkisi vardır. Daha
az hava geçiren çok katlı torba kullanmak, ışıktan korumak, buzdolabında saklamak, eser elementleri infüzyondan
hemen önce ilave etmek, torbalara kılıf geçirmek ve sarı veya turuncu uygulama setlerini kullanmak ile peroksidasyon
azaltılabilir.
5. Amino asit solüsyonları, mekanik bariyer, tamponlama kapasitesi ve elektrolitlerin çökelti oluşumuna karşı koruyucu
etki göstermektedirler. Bu nedenle karışıma ilk olarak amino asitler eklenmelidir.
6. Çökelti oluşmasını engellemek amacıyla, artı 2 değerlikli katyonlar amino asit solüsyonlarının içine eklenmelidir.
7. Kalsiyumun ile fosfatın molar konsantrasyonlarının çarpımı 72’yi (Ca++ mmol/L x P mmol/L < 72) geçiyorsa, inorganik
fosfat ve kalsiyum stabilitesi bozulacağından, buna dikkat edilmelidir. Eğer yüksek miktarlarda kalsiyum ve fosfat alımına
gereksinim varsa, organik fosfat tuzları (glukoz-1-fosfat veya fosfat gliserol gibi) kullanılmalıdır.
8. Vitaminler hepsi bir arada karışımlara infüzyondan hemen önce ilave edilmelidir.
9. Uzun tatiller nedeniyle hastaların torbalarını tatil öncesinden hazırlamak zorunda kalan ünitelerde;
9.1. PN torbaları en fazla altı günlük hazırlanmalıdır.
9.2. Hazırlandıktan bir/daha fazla gün sonra verilecek torbalara servislerde yapılacak eklemelerin, infüzyondan hemen
önce ve aseptik kurallara uyularak yapılması gerekir.
10. İlaçların karışıma ilave edilmesi veya karışımla beraber aynı uygulama setinden verilmesi sonucu geçimsizlik ve
stabilite problemleri görülebilmektedir. Bu nedenle, zorunlu durumlar dışında (uyumluluk listeleri güncel hazırlanmış
olsa bile) aynı setten verilmemelidir.
11. Dolumu tamamlanan her bir PN torbası, büyük partiküllerin oluşması açısından kuvvetli ışık altında ve koyu renkli bir
zemin üzerinde detaylı bir şekilde değerlendirilmelidir.
69
Oral beslenme/destek indikasyonları
Malnütrisyonda olan hastalar
Adjuvan nütrisyonel tedavi:
Cerrahi öncesi tümör hastaları
Radyoterapi hastaları
Crohn hastalığında destek için vb.
70
Oral destek ürünleri
 İçmeye hazır olanlar
Sütlü karışımlar
Meyve suyu şeklinde olanlar
Yoğurt şeklinde olanlar
 Diğerleri
Toz formunda olanlar
Yarı katı tatlılar
Proteinden zenginler
Liften zenginler
Modüler süplemanlar
71
ENTERAL ÜRÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ
 Protein, Karbonhidrat, Lipid kaynağı
 Kalori/ Nitrojen oranı
 Elektrolit, Vitamin, Eser Element içeriği
 Lif içeriği
 Fiziksel özellikler
Osmolalite (270-700 mosm/kg H2O)
Renal solüt yük (protein, Na, K, Cl)
pH >3.5
Rezidü
Viskozite
Kalorik yoğunluk
 Bakteriyolojik güvenlik
 Maliyeti
72
ENTERAL FORMÜL SEÇİMİNDE
 Polimerik
 Elemental
 Modüler
Polimerik Formüller
 Gastrointestinal sistem, bilier ve pankreatik
fonksiyonları normal olan hastalarda
Standart
1 ml/1 kkal
 Konsantre
1 ml/1.5 kkal protein, enerji
 Lif ilaveli
1 ml/1 kkal, 15 gr/L Lif
 Hastalığa özel
Travma-stres (qlutamin,n-3 yağ a,arginin,RNA vb.)
Böbrek disfonksiyonu (düşük protein,elektrolit,
enerji az sıvı)
Pulmoner disfonksiyon (yağ oranı yüksek)
KC hastalıklarında (Dallı zincirli aminoasitler)
ELEMENTAL FORMÜLLER
Kısmen hidrolize protein veya serbest amino asit,
esansiyel yağ asidleri, MCT içerirler
Kolay ve tama yakın emilim
Safra ve pankreas salgılarına çok az gereksinim
Pankreatik, biliyer ve intestinal salgıların
inhibisyonu
Endikasyonlar
-İBH
-Çölyak hastalığı
-Kısa barsak sendromu
-Malabsorbsiyon sendromu
MODÜLER FORMÜLLER
Protein
Glikoz polimerleri
Toz formdadırlar.
Spesifik gereksinmeleri karşılarlar
Yardımcı ek kullanım içindir
İMMÜNNÜTRİENTLER
 Glutamin






Arginin
Omega – 3 yağ asitleri
Nükleotidler
A, C, E Vitaminleri
Posa
Zn – Cu – Se gibi oligo elementlerdir
GLUTAMİN
 Barsak (yapısı – bütünlüğü)
 Barsak kan akımını artırır.
 İntestinal mukoza kitlesini artırır.
 Villöz atrofi gelişimini azaltır.
 İnfeksiyon Riskinin Azalması İmmün işlev
 Bakteri translokasyonunu azaltır.
 Lenfosit ve makrofaj işlevlerini düzeltip immün
baskılamayı azaltır.
GLUTAMİN
 Katabolizmanın Düzeltilmesi
 Protein Sentezi
 + N dengesi
 Kas proteinlerinin sentezini artırır
 Arginin ve nükleotid sentezini uyarır.
 Diğer
 Asit-baz dengesini sürdürür.
 Pankreas atrofisini önler.
 Sistein ve glisin ile glutatyon biyosentezinin
prekürsörüdür
ARGİNİN
 Nitrojen tutulmasını artırarak hücresel
immünitenin gelişmesine yardımcı
olur,
 Protein yapımını ve yara iyileşmesini
artırır.
OMEGA 3 – YAĞ ASİTLERİ
Balık yağında bulunan n=3 yağ asitleri
platelet agregasyonunu azaltarak
postoperatif trombozu önlemektedir
FİBER
 Barsağın savunma işlevinde görevlidir
 Bakteri ve toksinlerin bağlanmasını
 Bakterinin mukozaya tutunmasını
engeller
Gastrik Beslenme Teknikleri
Nazogastrik Tüp
Gastrostomi
Kısa süreli
Uzun süreli
El veya radyolojik
olarak
yerleştirme
Endoskopik,
radyolojik veya
cerrahi
yerleştirme
83
Enteral beslenmenin başlatılması
 Önemli
gastrointestinal
disfonksiyon var mı?
Gastrik rezidüel volüm>250 mL?
 İleus şüphesi var mı?
Enteral beslemeye başla(30 mL/saat) ve 4-6 saat
sonra gastrik rezidüel volümü kontrol et
 Başlangıç ayarları
Pompa ile, sürekli, 30-60 mL/saat
 Beslenme tüpünün
pozisyonu
Nazo veya oro-gastrik. Distal uç fundus veya
atriumda
 Kateter tipi
PVC
 Hasta pozisyonu
>30-450
 Hangi formül
Çoğu vakada polimerik, izoenerjik
84
Uygulama teknikleri
Sürekli veya bolus beslenme (her bolus 500mL ve
30 mL/dk’dan fazla değil)
Hemşirelik bakımı gerekir, her 4-8 saatte gastrik
rezidü, 3L/24 saat’ten fazla değil
Sürekli enteral beslenme: pompa yolu ile(volümetrik),
intestinal sekresyonları ve transit zamanını azaltır
Ürünü soğukta tut ve torbaya parçalar şeklinde boşalt
85
Nazo - gastrik/enterik tüpler
 Materyal:
Polivinil (sert)
Silikon
Poliüretan (daha az
travmatik)
 Uzunluk: 90, 105, 120 cm
 Kalınlık: (6-14 Fr)
 Lümen sayısı: 1- 3 lümenli
1 Fr = 0.33 mm
86
Endoskopi/floroskopi
eşliğinde postpilorik/jejunal
tüp yerleştirilmesi
Floroskopik yöntem:
Piloru geçme: >%90
Jejunuma ulaşma: %50
Endoskopik yöntem:
Piloru geçme: >%90
Jejunuma ulaşma: %60 – 100
Endoskopik/floroskopik yöntem seçimi
deneyim/olanaklar doğrultusunda yapılmalıdır.
87
Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG)
 2 Temel teknik:
 Çekme “pull”
 İtme“push”
 En sık kullanılan çekme “pull” tekniği uygulanır
• (1980 - Gauderer ve ark.)
88
Enteral beslenmeye başlama
 Seçilen solüsyon ve hastanın gereksinimlerini
karşılayacak miktar belirlenir
 Sulandırmadan, 25-50 ml/saat ile başlanır
 Sorun çıkmadığı sürece her 8-12 saatte bir
infüzyon hızının iki katına çıkılır veya her 8 saatte
bir 10 ml artırılır
 Gastrointestinal intolerans (karın ağrısı, bulantı,
diyare, distansiyon) gelişirse bir adım geri
dönülür, sorun düzeldikten sonra tekrar artırılır
 Hedef miktara ulaşılıncaya kadar gerekli ilaveler
ek olarak parenteral yolla yapılır
89
Bolus /devamlı beslenme
Bolus beslenme; aspirasyon riski düşük
hastalarda uygun olabilir
Devamlı beslenme; aspirasyon riski yüksek
olgularda (ventilatöre bağlı) ve bolus
beslenirken gastrointestinal intolerans
bulguları gelişen olgularda tercih edilir
Bolus ya da devamlı beslenme kararı
hastanın klinik durumuna göre verilmeli
90
Pratik öneriler
 Enteral beslenme sırasında hastanın başını en az
0
30-45 yükselt
 En az her 8 saatte bir gastrik rezidüyü kontrol et
 Eğer olası ise daima gastrik yolu tercih et
 Eğer jejunal tüp ise: 10-20 mL/saat’ten başlayarak
hızla artır
 Bolus beslenmede:
Her bolus 500 mL’dan fazla olmamalı
Ürün soğuk olmalı
91
ENTERAL NÜTRİSYONUN
KOMPLİKASYONLARI
 Mekanik
 Gastrointestinal
 Metabolik
 Sorunların büyük kısmı önlenebilir
92
ENTERAL ÜRÜN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ
Enteral ürünlerin ilaçlarla etkileşimi hastaların
tedavi kalitesini ve tedavi sonuçlarını etkiler.
Enteral beslenme ürünleri ile ilaç tedavisinin
aynı anda verilmesi kaçınılmazdır.
Bu durum ilaç beslenme etkileşiminin
potansiyel riskini arttırır. Beslenmenin yeterli
yapılamaması kadar, farmakolojik tedavide
amaçlarına ulaşamaz.
 Kepan 2000 Kongre Özet Kitabı. 2000:100-5.
93
İLAÇLAR VE ENTERAL NÜTRİSYON
 Sıvı preperatlar tercih edilmeli
 İlaçtan önce ve sonra tüp 20 mL ılık suyla yıkanmalı
 Tabletler toz haline kadar ezilmeli, kapsüllerin
içerisindeki toz ilaç çıkarılmalı, sıvı kapsüller delinerek
içeriği çıkarılmalı,uygun miktarda sıvı ile karıştırılarak
beslenme tüpünden uygulanmalı,
 İlaçların önerilen veriliş şekline (aç, tok) dikkat edilmeli
 Birden fazla ilaç verilecekse ayrı ayrı verilmeli,
 Yerleştirilen enteral tüpün distal ucunun lokalizasyonu ,
verilen ilacın emildiği ana bölgenin yukarısında olmalı,
 İlaçlar ürünle karıştırılmamalıdır
94
Enteral Yol ile Tedavide Genel Yaklaşımlar
İlaçlar, kural olarak enteral torba içine konulmamalı,
çünkü ilaç ile enteral ürün arasındaki kimyasal
etkileşimler hakkında çok az bilgi vardır.
Hastanın tüple beslenmesi sırasında GİS ile ilgili
komplikasyonlar (bulantı, kusma, diyare, kramplar vb.)
gelişirse hastanın aldığı ilaçlar tekrar gözden geçirilip,
gerekirse ilacın veriliş yolu değiştirilmelidir.
Nurse Pract 1997;22:98-104.
95
Tablo 4. İlaçlar ve enteral ürünlerin birlikte kullanımları
ve etkileşmeyi azaltmak için yapılması gerekenler
Enteral ürünler ile birlikte kullanım
Beslenme ilaç alımından 30-60
dakika önce kesilmeli ve 30 dakika
sonrasına kadar yapılmamalıdır.
İlaçlar
Penisilin ve
türevleri
Beslenme ilaç alımından 30-60
dakika önce kesilmeli ve 30 dakika
sonrasına kadar yapılmamalıdır.
Sefalosporinler
Beslenme ilaç alımından 30-60
dakika önce kesilmeli ve 30 dakika
sonrasına kadar yapılmamalıdır.
Tetrasiklinler
Beslenme ilaç alımından 30-60
dakika önce kesilmeli ve 30 dakika
sonrasına kadar yapılmamalıdır
Makrolidler
Mide dolu iken absorpsiyon hızı
düşer.
Florokinolonlar
Beslenme ilaç alımından 30-60
dakika önce kesilmeli ve 30 dakika
sonrasına kadar yapılmamalıdır.
Rifampisin
İlaç-ilaç etkileşimleri
Alüminyum, magnezyum tuzu, sükralfat, kalsiyum, çinko
, demirle şelat yaptıkları için beraber verilmemeli,
Penisilin ve aminofilin ile kimyasal geçimsizlik gösterir, bu
ilaçların solüsyonları karıştırılmamalıdır
96
Tablo 4. İlaçlar ve enteral ürünlerin birlikte kullanımları
ve etkileşmeyi azaltmak için yapılması gerekenler
Mide dolu iken absorpsiyon hızı
düşer.
Tiroid tedavisinde
kullanılan ilaçlar
Siklik enteral beslenme uygulanıyorsa
beslenmeden 30 dakika önce verilmelidir.
Sürekli beslenen hastalarda doz
arttırılması gerekebilir.
Bu ilaçlara terapötik yanıt, enteral
üründeki K vitamini düzeyi ile ilişkilidir.
Gerektiğinde K vitamini düzeyi
düşürülmelidir.
Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika
önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına
kadar yapılmamalıdır.
Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika
önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına
kadar yapılmamalıdır
Beslenme ilaç alımından iki saat
önce kesilmeli ve iki saat sonrasına
kadar yapılmamalıdır
Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika
önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına
kadar yapılmamalıdır.
Oral antidiyabetikler
Birlikte metal bileşiklerin
alınımında (sükralfat,
demir)emilimi azalır.
Antikoagülan tedavi
Antimetabolitler
Barbitürat
Fenitoin
Levadopa
Yoğun Bakım Dergisi
2005;5(1):42-49
97
Sıvı kısıtlaması / renal yetersizlik
Parenteral
solüsyon
seçimi
EVET
Düşük nitrojen
HAYIR
Yüksek kalorili solüsyon
HASTANIN DURUMU
Barsak atrofisi
Santral yol var mı?
Kemik iliği alıcısı
Lökopeni
Yanık?
Major (oksidatif) stres?
HAYIR
EVET
Osmolaritesi düşük solüsyonlar
HAYIR
Standart 3’ lü solüsyonu
EVET
3’ lü solüsyon+glutamin
98
Tıbbi öykü:
Enteral Solüsyon
Seçimi
Pankreas yetersizliği
Bilier yetersizlik
Malabsorbsiyon
EVET
HAYIR
Semi-elemental veya
elemental diyet
Mevcut durum
Sıvı kısıtlaması:
Yüksek enerjili formüller
Yüksek gastrik rezidüel volüm:
İshal: Fiberden zengin
Hiperosmolar formüllerden kaçın
formüller deneyin
SIVI KISITLAMASI YOK:
NORMAL GASTRİK REZİDÜEL VOLÜM
İSHAL YOK
İZO-ENERJİK FİBER İÇERMEYEN SOLÜSYONLAR KULLAN
99
SONUÇ
Gustave KLIMT - Death and Life






Enteral beslenme ilk tercih
olmalı
Enteral beslenme
kontraendike ve yetersiz ise
ek /tam parenteral
beslenme uygulanmalı,
AiO ürünler (Compounder)
tercih edilmeli,
İlaç etkileşimleri bilinmeli,
Komplikasyonları yakından
izlenmelidir,
TEŞEKKÜR EDERİM !
100
101
T.C
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESI
ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESI
BESLENME DESTEK ÜNİTESİ
(BDÜ)
2001-…….
Beslenme Destek Ünitesi
Tel: 0 232 412 23 68
Faks: 0 232 259 97 23
Beslenme Destek Ünitesi (BDÜ)
 2001 yılında Başhekimliğe bağlı olarak hastane Eczanesi içinde
kuruldu,
 2003 yılında Compounder Cihazı (Eczacıbaşı) ile dolum işlemleri
başladı,
 2008’de Baxa firmasının modern 24 kollu Exacta-Mix (EM) 2400
cihazı kuruldu.
EKİP;
 Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı,
 Onkoloji/Hematoloji Bilim Dalı,
 Gastroenteroloji Bilim Dalı,
 Pediatrik Gastroenteroloji /Bes. ve Met. Bilim Dalı,
 Genel Cerrahi AD,
 Diyet ve Beslenme birimi
 Hemşirelik Hizmetleri
103
Beslenme Destek Ünitesi :
 Kuruluşunu takiben Üniteye özgü işleyiş yönergeleri hazırlandı,
 Sağlık Bakanlığının ’(2010)’da yayımlanan “Total Parenteral
Nütrisyon İçin Güvenli Uygulamalar Rehberi” doğrultusunda
ünite işleyişi ile ilgili güncellemeler yapıldı,
 BDÜ hastanemizde enteral ve parenteral beslenme uygulamaları
konusunda danışmanlık hizmeti vermekte,
 Her ay düzenli olarak Total Parenteral Nutrisyon (TPN) dolum
içeriklerinden ve temiz odadan ortam kültürü alınmakta, sonuçlar
Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından izlenmektedir.
 Kuruluşundan bugüne değişik bölümlere beslenme ile ilgili
sunumlar yapıldı,
 Dekanla yapılan görüşme sonucu beslenme konusunun Asistan
eğitiminde yer alması için mutabakat sağlandı.
 Beslenme Destek Ünitesi Ekibi haftada iki gün düzenli olarak
toplanmakta, ünitenin işleyişi,sorunlarını tartışmakta, olgu ve
makale tartışmaları vb. şeklinde planlı eğitim yapmaktadır.
104
BESLENME DESTEK ÜNİTESİ YÜRÜTME KURULU
Prof. Dr. Ali GÜNERLİ
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.
Yard. Doç. Dr. Rüksan ÇEHRELİ
Onkoloji/Hematoloji BD
Prof. Dr. Hale AKPINAR
Gastroenteroloji BD.
Prof. Dr. Nur ARSLAN
Pediatrik Gastroenteroloji ve Metabolizma BD
Ecz. Gülay KAYA
Baş Eczacı
Prof. Dr. A. Necati GÖKMEN
Başhekim Yardımcısı
Uzm. Hemş. Şule BAYSAK
Hemşirelik Hizmetleri Md. Yard.
BESLENME DESTEK ÜNİTESİ EKİP ÜYELERİ
Dyt. Sezer KIZILGÜNEŞLER
Diyet ve Beslenme Birimi
Dyt. Ferya BERTAN
Diyet ve Beslenme Birimi
Uz. Hemş Türkan KORUK
Beslenme Destek Ünitesi Hemşiresi
Uz. Hemş. Necmiye KILIÇASLAN
Anestezi Y.B. Sorumlu Hemşiresi
Hemş. Candan EĞİN
Nöroloji Servis Sorumlu Hemşiresi
Uz. Dr. Göksel BENGİ
Gastroenteroloji BD.
Uz. Dr. Seda Akkaya ÖZDİNÇ
Gastroenteroloji BD.
Leyla KÜPELİ
TPN Hazırlama Görevlisi
Hatice DOĞAN
TPN Hazırlama Görevlisi
Biy. Derya ARSLAN
TPN Hazırlama Görevlisi
Biy. Hülya ÖNCÜ
TPN Hazırlama Görevlisi
Biy. Nermin TUNÇSİPER
TPN Hazırlama Görevlisi
“
2003 İlk Compounder cihazımız (Eczacıbaşı)
2008 Compounder cihazı Baxa 24 kollu Exacta-Mix (EM) 2400
Transport çantası
Hasta ziyareti
Yıllara göre hazırlanan TPN solüsyonu
Konsültasyon Sayıları
TPN hazırlanan toplam hasta sayısı
YIL
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
TPN SOLÜSYON
2626
6277
8454
12017
10476
11152
15076
15073
KONSÜLTASYON
125
117
223
207
226
197
178
200
HASTA SAYISI
766
1145
1496
1305
1398
1873
1987
TPN SOL./HASTA
8.19
7.38
8.03
7.53
8
8.1
7.5
2010 Yılında Konsültasyon ve Hazırlanan TPN Sayılarının
Kliniklere Göre Dağılımı
HAZIRLANAN
TPN
YOĞUN
BAKIMLAR
CERRAHİ
KLİNİKLER
DAHİLİ
KLİNİKLER
TOPLAM
5625
5159
4289
15073
%37.3
%34.2
%28.5
100
118
77
5
200
%59
%38.5
%2.5
100
KONSÜLTASYON
**BDÜ üyelerinin çalıştıkları bölümlerden konsültasyon
girilmediği için konsültasyon sayısı azdır ???.
Beslenme Destek Ünitesi Ekibi
Teşekkür ederiz