Transcript Yoğun Bakımda Beslenme Desteği

Yoğun Bakım Hastalarında Beslenme
Dr Volkan Hancı
Yoğun Bakımda Beslenme
• Kritik hastaların iyileşmesine katkı;
– Monitörizasyon olanaklarının artması,
– Vital organ ve sistemlerin çeşitli yöntemler ile
desteklenmesi
• Morbidite ve mortalite üzerinde kesin etkili
diğer faktör
– Hastaların nütrisyon durumu
• Hospitalize hastaların bakım ve tedavilerinin
en önemli parçası
Yoğun Bakımda Beslenme
• Beslenme ile;
– Hücre metabolizmasının,
– vital fonksiyonların sürdürülmesi sağlanır
• Kritik hastalarda nütrisyon desteği sağlanarak
– makro ve mikro nütriyentler
– enteral veya parenteral yoldan temin edilmeli
Yoğun Bakımda Beslenme
• Starvasyon
– Beslenmenin yetersizliği / tümüyle kesilmesi
– Karaciğer glikojeni 250-400 g
– 12 h yarısı, 24 h tümü tükenir
– Glukonogenez önemli hale gelir.
– Yanlızca nöral doku, renal medulla hücreleri ve
eritrositler glukoz utilizasyonuna devam eder.
– Katabolizma ile protein yıkımı
– Lipoliz ile yağ dokusunun metabolizasyonu
Yoğun Bakımda Beslenme
• Starvasyon
– İnsülin düzeyinin düşer,
– Adipoz dokuda lipaz enziminin aktivitesini artar
– Trigliseridlerin serbest yağ asitlerine parçalanır
– Keton cisimleri
– Beyin dokusunun keton oksidasyonu ile enerji elde
eder
Yoğun Bakımda Beslenme
• Starvaston
–
–
–
–
–
–
Protein yıkımı ile amino asitler dolaşıma karışır,
Karaciğer ve böbrekte deaminasyona uğrarlar.
Azot, üre ve amonyak şeklinde ekskrete edilir
Karbonlu iskeletleri glikoneojenez ile glukoza dönüşür.
Negatif azot dengesi, kas ve adipoz kitlesi azalması
İlk günlerinde metabolizma ve katabolizma normal
düzeylerde.
– Dördüncü günden itibaren protein yıkımında azalma başlar.
– Metabolizma yavaşlar.
– Enerji tüketimi normalin %20-40 altına düşer.
Yoğun Bakımda Beslenme
• Stres, Travma ve Sepsis
– Katabolik yanıt / hücre yıkımı hızlanır.
– Ebb fazı: metabolizmada önemli değişiklik olmaz
– Ardından hipermetabolik, hiperkatabolik bir süreç
– Vucudun ihtiyacı,
• süratli bir lipoliz ve protein yıkımı ile serbestleşen
• yağ asitleri ve amino asitlerden karşılanmaya çalışılır.
– Starvasyonun aksine hipermetabolizm ve proteoliz
hızlanarak devam eder.
Yoğun Bakım Hastasında Malnütrisyonun Etkileri
• Solunum Sistemi
– Diafragma kas kitlesinde azalma
– Solunum kas gücünde azalma
– Vital kapasitede azalma
• Kardiyovasküler Sistem
–
–
–
–
–
Myokard kas kitlesinde azalma
Sol ventrikül disfonksyonu
Düşük CO
Kalp yetmezliği
EKG değişiklikleri: QT, p
Yoğun Bakım Hastasında Malnütrisyonun Etkileri
•
•
•
•
•
•
•
Yağ ve kas doku kitlesinin azalması ile ağırlık kaybı,
Hipoalbüminemi, Kan onkotik basıncının düşmesi, Ödem,
Metabolik asidoz,
GIS mukoza kaybı,
İmmün yanıtta bozulma,
Enfeksiyon riskinin artması,
Yara iyileşmesinde gecikme, Cerrahi insizyon, sutur ve
anastamozlarda komplikasyonlar,
• Kognitif fonksiyonların bozulması, Yetersiz kooperasyon
• Geç mobilizasyon,
• İyileşme ve Hastanede yatış süresinde uzama
Nütrisyon Durumunun Değerlendirilmesi
• Hikaye
–
–
–
–
Yandaş hastalıklar
Beslenme durumunun değerlendirilmesi
Kilo kaybı
Fonksiyonel kapasite
• Fizik muayene
–
–
–
–
Kas atrofileri,
Ödem,
Glossit,
Cilt döküntüsü
• Antropometrik ölçümler
– Boy,
– Kilo, son ağırlık değişim %’si, mutad ağırlık %’si
– Üstr Kol çevresi, Triceps cilt kalınlığı
Nütrisyon Durumunun Değerlendirilmesi
• Laboratuvar ölçümleri
– Albümin(‹2.2g/dl), prealbumin( Y.Ö:2-3 gün ‹20mg/dl),
– Transferin (Y.Ö:9 gün)
– Prealbümin (yarı ömrü 2-3 gün) (<20 mg/dL)
– Nitrojen dengesi ([Alınan protein/6.25] – [{24 saatlik idrar
nitrojeni/0.8}+2])
• > -5 N, -5 - -10 hafif, -10 - -15 orta, < -15 ağır
– Lenfosit sayısı
• Gecikmiş hipersensitivite
• Lenfosit sayısı( ‹ 1500/ml)
• Bioelektriksel impedans analizi
• İndirekt kalorimetri
Prognostik Göstergeler
SUBJEKTİF GLOBAL DEĞERLENDİRME
A
B
C
İYİ BESLENMİŞ
HAFİF-ORTA MALNÜTR.
AĞIR MALNÜTRİSYON
KİLO DEĞİŞİMİ 6 ayda ve 2 haftada
AĞIZDAN ALIM
GIS semptomları
Fonksiyonel kayıp
Kas kaybı
Subkütan yağ kaybı
Ödem
NRI
SGD
• SGD tek başına bir çok objektif testten daha
duyarlıdır.
• YB mortalitesi prediktörü
Nütrisyon Durumunun
Değerlendirilmesi
• Sonuç olarak,
– İdeal vücut ağırlığının %80'ine sahip veya
– son 6 ay içinde vücut ağırlığının %10'unu
kaybeden,
– Serum albumini 3 g/dl altında olan,
– Serum transferin 150 mg/dl altında olan,
– Derinin antijenik uyarılara cevabı azalmış,
– Lenfosit sayısı 1200 den az olan hastalar
Nutrisyonel destek almalıdır.
Hastanede Malnütrisyon Prevalansı
• İyi beslenen % 69
• Orta derecede malnütrisyon %10
• Ağır malnütrisyon % 21
•
•
•
•
genel iç hast. % 46
Solunum
% 45
Cerrahi
% 27
Yaşlı
% 43
Malnütrisyon riski ?
Malnütrisyon prevalansı (SGD B+C)
Pirlich M et al. German Hospital Malnütrition Study. Clin Nutr 2006; 25: 563-572
20
Hastanede Malnütrisyon Prevalansı
• ‘The skeletion in the hospital closet’
• NRI: % 36.3 malnütrisyon
– % 4.4 hafif, % 21.9 orta, % 10 ağır
• ABD 2485 hasta: % 94.4 malnütrisyon için risk
faktörü
• Dahiliye ve gastroenteroloji: %45-62
• Brezilya 4000 hasta: % 48
– artmış yaş ve yatış süresi ile ilişkili
Enerji gereksiniminin ölçümü
• İstirahat enerji tüketimi (REE) (BEE)
(Harris-Benedict, Aub-Dubois, Schoefield)
kcal x stres faktörü
•
•
•
•
İndirekt kalorimetri (VO2 ; VCO2)
25 – 35 kcal/kg (kısa yol)
İdeal Vücut Ağırlığına göre
Diyete bağlı termojenez (DIT)
yağ karbonhidrat  protein
• Aktiviteye bağlı enerji gereksinimi
Nütrisyonel Gereksinimlerin Saptanması
HARRIS-BENEDICT DENKLEMİ
• BEH
• ERKEK:
• KADIN:
•
•
•
•
•
66.5 + 13.7VA + 5B – 6.78Y
655 + 9.56VA + 1.85B – 4.68Y
AÇLIK
ELEKTİF CERRAHİ
TRAVMA
SEPSİS
CİDDİ YANIK
- % 10-30
+ % 10-20
+ % 10-30
+ % 30-60
+ % 50-120
VA: Vucut ağırlığı, B: Boy, Y: yaş
Schofield eşitliği
Bazal Enerji Gereksinmesi
Beden Kitle İndeksi Yaklaşımı
BKI(kg/m²)
‹ 15
15-19
20-29
› 30
Enerji gereksinmesi(kcal/kg/g)
35-40
30-35
20-25
15-20
900 kcal/m²/g(E), 850 kcal/m² /g (K)
25-35 kcal/kg
Klinik pratikte, kritik hastalarda İET’ni
tahmin etmede “basit kurallar”
• Az veya orta derecede stresi olan hastalarda
20-25 kcal/kg/gün
• Multipl travma, beyin hasarı, ağır sepsis gibi belirgin
stresi olan olgularda 25-30 kcal/kg/gün
• Ağır yanık gibi aşırı stres durumunda 35-40 kcal/kg/gün
• İndirekt kalorimetri yokluğunda yoğun bakım hastaları
25 kcal/kg/gün ile başlamalı ve izleyen 2-3 günde hedefe
ulaşılmalıdır
27
Nütrisyon Amacıyla Kullanılan
Makronütriyentler
• Karbonhidrat gereksinimi
Tümüyle ya da büyük oranda mitokondriden yoksun dokular
• Oksidatif metabolizma çok zayıf ya da yok
• ATP sadece glikoliz ( yada glikojenoliz) ile sağlanabilir
• Dokular tümüyle glukoz desteğine bağlı;
•
•
•
•
Eritrositler, immun hücreler
Kemik iliği
Böbrek medullası
Anaerobik kasılma sırasında kaslar
Karbonhidrat gereksinimi
Vücut dokularının glukoza olan bağımlılıkları
Dokunun tam olmayan ancak güçlü glukoz bağımlılığı
• Beyin metabolizması tüm vücut glukoz
oksidasyonunun (100-120 g/gün) en büyük kısmını
içerir
• Plazma glukozunda hızlı düşme ile koma
• Geri dönüşümsüz nörolojik sekeller
• Uzun süreli açlık durumunda ketonlar ve laktat da
enerji sağlar
29
Dekstroz
• Günlük minimum KH gereksinimi 2 g/kg
• Akut stres altındaki hastada glukozun
maksimum oksidasyon hızı 4-7 mg/kg/dk
• Maksimum glukoz infüzyon hızı 4-5 mg/kg/dk
• Diyetteki karbonhidrat 4 kcal/g sağlar
• Aşırı KH: karaciğerde steatoz
• Volüm yüklenimine sebep olmamak için %3050 konsantrasyonlarda dekstroz (TK %70)
• Santral venöz yol.
30
Lipid gereksinimi
• Yağ: 9 kcal/g enerji sağlamaktadır
• Total kalorinin % 30’u lipidlerden sağlanmalıdır
• Max yağ miktarı: 2.5g/kg/gün
• Total kalorinin en az % 7’si esansiyel yağ asitlerini
içermelidir.
• Enerji ve esansiyel yağ asidlerinin sağlanmasında
PN’da mutlaka olmalıdır,
• İV lipid emülsiyonları (LCT, MCT ya da karma
emülsiyonlar) 12-24 saatte 0.7-1.5 g/kg aralığında
güvenle kullanılabilirler
31
Protein Gereksinmesi
•
•
•
•
•
•
Protein: 4 kcal/g
Protein, kalori hesabına katılmamalıdır.
1g/kg ( normalde)
1.2-1.4g/kg(orta metabolik stres)
1.5-2g/kg(ağır metabolik stres)
1 g azotun (=6.25g protein) metabolize
olabilmesi için 150 kcal gereklidir.
Protein gereksinimi
• Yeterli enerji desteği ile birlikte dengeli amino asit
solüsyonu 1.3-1.5 g/kg ideal vücut ağırlığı/gün
olarak infüze edilmelidir
• YB hastalarında PN endike olduğunda amino asid
solüsyonu 0.2-0.4 g/kg/gün L-glutamin içermelidir
(Örn; 0.3-0.6 g/kg/gün alanil- glutamin dipeptid)
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care, 2009
33
ENERJİ ve PROTEİN GEREKSİNİMİNİN
BELİRLENMESİ
• Enerji:
–
–
–
–
–
25-30 kcal/kg
KH  1g = 4 kcal
Protein  1g = 4 kcal
Yağ  1g = 9 kcal
Yağ / KH = 30 - 50 / 70 50
• Protein:
– Sağlıklı = 0.8 g/kg
– Hafif metabolik stres (elektif
hospitalizasyon) = 1.0-1.1
g/kg
– Orta metabolik stres
(komplike postop;
infeksiyon) = 1.2-1.4 g/kg
– Ağır metabolik stres (majör
travma, pankreatit, sepsis) =
1.5-2.0 g/kg
VİTAMİNLER
• Vücudun normal işlev ve gelişimi için çok küçük
miktarlarda gerekli olan organik bileşiklerdir
• Vücut tarafından sentez edilemez ya da yetersiz miktarda
sentez edilir
• Vücutta yeri olan 13 vitamin tanımlanmıştır;
• Dördü (A, D, E, K) yağda; diğerleri (C, B1, B2, B6, B12, Folik
asit, Biotin, Pantotenik asit, Niasin) suda çözünür
35
Vitamin gereksinimi (günlük)
Vitamin
ABD
İngiltere
Avrupa Birliği
A (retinol) (µg)
900
700
700
5-10
-
-
E (-tokoferol) (mg)
15
>4
0.4 /g PUFA
K (µg)
75
1/kg/gün
-
B1 (tiamin) (mg)
1.2
0.9
100 µg/MJ
B2 (riboflavin) (mg)
1.3
1.3
1.6
B6 (piridoksin) (mg)
1.3-1.7
1.4
15 µg/g
protein
Niasin (mg)
16
16
1.6 mg/MJ
B12 (µg)
2.4
1.5
1.4
Folat (µg)
400
200
200
Biotin (µg)
30
15-100
10-200
C (askorbik asit) (mg)
90
40
45
D (kolekalsiferol) (µg)
36
ESER ELEMENTLER
Erişkinlerde önerilen günlük miktarlar
•
•
•
•
•
•
•
Çinko
Bakır
Krom
Manganez
Selenyum
Molibden
Demir
2.5-4.0 mg
0.15-1.5mg
10-15 mg
0.15-0.80 mg
100 mg
20 mg
1.2-2 mg
37
Yoğun Bakımda Nütrisyon Kontrendikasyonları
• Metabolik asidoz
• Respiratuar asidoz
• Hipoperfüzyon
– Hipovolemi
– Şok
Serum Laktat > 3-4 mmol/L
Hipoksi PaO2 < 50 mmHg
Asidoz pH < 7.2
Hiperkapni PaCO2 > 80 mmHg
Kontrendike
Düzeltilmeden Nütrisyonel Destek Tedavisi
Başlatılmamalıdır
Beslenme Yolunun Seçilmesi
•
•
•
•
•
Oral
Oral +Enteral
Enteral
Enteral + Parenteral
Total Parenteral
Enteral Nütrisyon
•
•
•
•
•
•
•
GI mukozal atrofiyi önler
İmmün bütünlüğün sürdürülmesi,
Sindirim sistemi florasını koruma,
bakteriyel translokasyonu azaltma,
Hepato splahnik kan akımını arttırma,
Gastrointestinal kanama insidansını azaltma,
İntestinal pH dengesini düzeltme ve böylece bakteriel
artışı engelleme,
• İnfeksiyon ve MOF riskini azaltma,
• Ucuz maliyet gibi
Kritik hastalarda resüsitasyondan
sonra ilk 24-48 saat içinde
EN başlanmalıdır
Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support
in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355.
Enteral beslenmenin
Endikasyonları
• Oldukça geniş bir yelpazede
• GIS normal veya normale yakın olduğu her
durumda
• Nütrisyonel destek ihtiyacı olan hastalar için
uygulanacak ilk yöntemdir.
EN KONTRAENDİKASYONLARI
• Mutlak
– Mekanik obstrüksiyon
– Paralitik ileus
– Duodenum distalinde fistüI (debisi > 500 mI/gün ise)
• Relatif
– Ciddi enterit, peritonit
– Ciddi diare
– Üst GI kanama
– Malabsorbsiyon
– Pankreatit
– Inflamatuar barsak hastalıkları
Enteral Beslenme Yolları
• Kısa süreli beslenme (4 haftadan az)
– Oro/nazogastrik tüp
– Oro/nazoduodenal tüp
– Oro/nazojejunal tüp
• Uzun süreli beslenme (4 haftadan fazla)
– Gastrostomi
– Duodenostomi
– Jejunostomi
Enteral Formül Seçilmesi
1) Hastanın Değerlendirilmesi
–
–
–
–
–
–
–
Geçmişte ve halen var olan medikal problemleri,
yaş,
kalori ve nütrient gereksinimi,
hidrasyon durumu,
gastrointestinal fonksiyonları,
renal fonksiyonları,
pulmoner fonksiyonları
ENTERAL ÜRÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ
• Protein, Karbonhidrat, Lipid
kaynağı
• Kalori/ Nitrojen oranı
• Elektrolit, Vitamin, Eser Element içeriği
• Lif içeriği
• Fiziksel özellikler
Osmolalite (270-700 mosm/kg H2O)
Renal solüt yük (protein, Na, K, Cl)
pH >3.5
Rezidü
Viskozite
Kalorik yoğunluk
• Bakteriyolojik güvenlik
• Maliyeti
47
ELEMENTAL FORMÜLLER
• Kısmen hidrolize protein veya serbest amino asit,
esansiyel yağ asidleri, MCT içerirler
• Kolay ve tama yakın emilim
• Safra ve pankreas salgılarına çok az gereksinim
• Pankreatik, biliyer ve intestinal salgıların
inhibisyonu
Endikasyonlar
-İBH
-Çölyak hastalığı
-Kısa barsak sendromu
-Malabsorbsiyon sendromu
Polimerik Formüller
• Gastrointestinal sistem, bilier ve pankreatik
fonksiyonları normal olan hastalarda
• Standart
1 ml/1 kkal
• Konsantre
1 ml/1.5 kkal protein, enerji
• Lif ilaveli
1 ml/1 kkal, 15 gr/L Lif
• Hastalığa özel
• Travma-stres (qlutamin,n-3 yağ a,arginin,RNA vb.)
• Böbrek disfonksiyonu (düşük protein,elektrolit,
enerji az sıvı)
• Pulmoner disfonksiyon (yağ oranı yüksek)
• KC hastalıklarında (Dallı zincirli aminoasitler)
MODÜLER FORMÜLLER
•
•
•
•
•
Protein
Glikoz polimerleri
Toz formdadırlar.
Spesifik gereksinmeleri karşılarlar
Yardımcı ek kullanım içindir
İMMÜNNÜTRİENTLER
• Glutamin
•
•
•
•
•
•
Arginin
Omega – 3 yağ asitleri
Nükleotidler
A, C, E Vitaminleri
Posa
Zn – Cu – Se gibi oligo elementlerdir
Enteral Ürünler (örn: Abbott)
EN ÜRÜNLERİ
• Standart ürünler: 1 kcal/1 mL, 250-320 mosm
• Enerji plus ürünler: 1.5 kcal/1 mL, hacim kısıtlaması gereken
hastalar
• Lifli ürünler, Yüksek proteinli ürünler, -3 yağ asidi içeren
ürünler (ARDS hastaları için)
• İmmünonütrisyon ürünleri
• Diabetik ürünler: 0.9-1 kcal/1 mL, %40-55 KH (yavaş salınımlı),
%45-60 yağ (tekli doymamış yağ asidi), lif
• Kronik böbrek hastalığı için ürünler: yüksek kalori, düşük
protein, sıvı ve K+
• Kronik akciğer hastalıkları için: %35 KH, %65 yağ
• Ventilatör bağımlı hastalar için ürünler
• Glutamin içeren ürünler: travma ve yanık hastasında
Enteral Beslenme Yöntemleri
• Bolus beslenme:
– Her 3-4 sa bir 200-300ml, 30 dk aşacak şekilde. 350 ml’den
fazla önerilmez.
• İnfüzyon ile beslenme:
– 20cc/sa infüzyon başlanır, 4 saatte bir gastrik rezidü bakılır,
rezidü‹150-250ml doz iki katına çıkarılarak arttırılır. Hedef
80-120ml/sa, 24 saat devamlı
• Periyodik beslenme:
– Barsak istirahati ve postabsorptif süreye izi verecek şekilde
periodik aralıklı beslenme
Enteral beslenmeye başlama
• Seçilen solüsyon ve hastanın gereksinimlerini
karşılayacak miktar belirlenir
• Sulandırmadan, 25-50 ml/saat ile başlanır
• Enteral
beslenme sırasında hastanın başını en az 300
45 yükselt
• Sorun çıkmadığı sürece her 8-12 saatte bir infüzyon
hızının iki katına çıkılır veya her 8 saatte bir 10 ml
artırılır
• Gastrointestinal intolerans (karın ağrısı, bulantı,
diyare, distansiyon) gelişirse bir adım geri dönülür,
sorun düzeldikten sonra tekrar artırılır
• Hedef miktara ulaşılıncaya kadar gerekli ilaveler ek
olarak parenteral yolla yapılır
55
EN KOMPLİKASYONLARI
• Metabolik
– Hipernatremi, Aşırı hidrasyon, dehidratasyon, hiperglisemi,
elektrolid dengesizlikleri
• Non-metabolik
– İshal (> 1 L/gün)
– Aspirasyon (pnömoni)
– Rezidü (Verilen miktarın >%50’si veya >150-250 mL)
• Mekanik
– Obstrüksiyon
– Özofajit
• Stoma infeksiyonu
Parenteral Nütrisyon
• Hastalara gereksinimleri olan besin
maddelerinin yeterli ve dengeli olarak kısmen
veya tamamen parenteral yolla verilmesidir.
• Amaç:
• Malnütrisyon oluşmadan yaşamın sürdürülmesi,
• Malnütrisyon oluştuğunda bu durumdan
kurtarılmasıdır.
57
Parenteral Nütrisyon Endikasyonları
•Yoğun bakım hastalarında açlık ya da az beslenme morbidite
ve mortalite artışı ile birlikte olduğundan hastalar
beslenmelidirler C
•3 gün içerisinde normal beslenmeye geçmesi beklenmeyen,
24-48 saat içerisinde EN kontrendike olan ya da EN tolere
edemeyen tüm hastalar PN ile beslenmelidirler C
•2 gün sonunda enteral yolla hedeflenenden daha az
beslenen hastalarda PN desteği düşünülmelidir C
2009
58
PARENTERAL NÜTRİSYONUN
UYGULAMA YOLLARI
• Parenteral nütrisyon tedavisi kısmi veya tam
intravenöz nütrisyondur
• Parenteral nütrisyon periferik veya santral ven
erişimi yoluyla kullanılır
• Önemli: Verilecek sıvıların osmolaritesi
900 mOsm/L’den fazlaysa mutlaka santral ven
yolu kullanılmalıdır
59
PERİFERİK PARENTERAL NÜTRİSYON
• Osmolaritesi < 900 mOsm/L olan solüsyonlar
• Dekstroz solüsyonu < % 15
• Aminoasit solüsyonu < % 3 - 3.5
• Lipidler uygun
• Kısa süreli (santral kateter takılana kadar)
destek
• Yetersiz enteral nutrisyona destek
• Parenteral Nütrisyonda temel hedef “Santral
Parenteral Nutrisyon olmalıdır
60
Parenteral Nütrisyon Ürünleri
TÜM BESİN ÖGELERİ TEK TORBADA
All in One(AiO)
• TPN solüsyonları “Compounder Cihazı” ile tek torbada
hazırlanır.
• Bu işlem beslenme destek ekibi tarafından, özel ortam ve
aseptik şartlarda yapılmalıdır
• Kullanılan solüsyonlar birbiriyle geçimli olmalıdır
• Doldurulmuş torbalar kısa sürede kullanılmalıdır
• Gerekiyorsa 4-8°C’de saklanmalıdır
62
TEK TORBA KARIŞIMLARI
All in One(AiO)
AVANTAJLARI
•
•
•
•
•
Kateter problemlerinin azalması
Bireysel /hastaya özgü formüllerin hazırlanabilmesi
Konsantre solüsyonların kullanılabilmesi
İsrafın önlenmesi
DEZAVANTAJLARI
• Partikülleri görmekte güçlük
• Günlük order ve hazırlama gereksinimi
• Stabilite problemleri
63
Parenteral Nütrisyon Ürünleri
• Hazır ürünler: Tamamen fabrikasyon hazırlandıkları için
kontaminasyon riski çok azdır
• Çeşitli miktarlarda aminoasit,dekstroz ve lipid içeren,
kullanılmadan hemen önce karıştırılarak hazırlanan
solüsyonlardır
• Compaunder’da hazırlanan torbalara göre daha ekonomiktir
• Hastanın bir günlük gereksinimini içeren bir torbanın 24 saatte
ve sabit bir hızla tüketilmesi substratların maksimum
kullanımına fırsat tanır
• Genellikle geçiş dönemlerinde kısa süreli kullanım için
uygundurlar. Yeni bazı solüsyonlar daha uzun süreli kullanım
için uygundurlar
• Bireye özgül değildir, Besin öğelerinin oranları her hasta için
spesifik olmayabilir
PARENTERAL NÜTRİSYONA
BAŞLAMA VE SONLANDIRMA
•
Hedef doza çıkarken;
– ilk gün
: 1/3 doz
– ikinci gün
: 2/3 doz
– üçüncü gün
: tam doz
•
Enteral beslenmeye geçilip, parenteral nütrisyon kesilirken
de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır
•
Volüm kısıtlaması gerekenler, insüline bağımlı DM, steroid
kullananlar, refeeding sendromu riski bulunanlarda
hedeflenen miktara daha uzun bir sürede çıkılmalıdır.
66
TPN Eklemeyi Unutma !!!
• TPN alan hastada günlük nütrisyon
protokolüne:
– Suda ve yağda eriyen vitaminler
– Eser elementler (Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, I)
– Glutamin
PN ÖRNEĞİ
25 kcal. x 80 kg = 2100 kcal/gün
• Protein: 1g/kg = 80 g =
1000 mL %8.5 Protein (%8.5
Freamin)
• KH: 2100 x [0.6-0.7] =
1260-1470 kcal = 300-350g Dx
1000 -1200 mL %30 Dx
• Yağ: 2100 x [0.3-0.4] =
630-840 kcal = 70-95 gr lipid
400-475 L %20 Lipid
•
•
•
•
•
•
Na: 1 mMol/kg
K: 1 mMol/kg
Ca: 10 mMol
Mg: 5 mMol
P: 0.1 mMol/kg
Vit+eser element: Günlük
–
–
–
–
Cernevit
Tracutil
Omegaven
Dipeptiven
PN KOMPLİKASYONLARI
• Mekanik (pnömotoraks, emboli)
• İnfeksiyöz (kateter ilişkili sepsis)
• Metabolik
– Hiperglisemi, hipernatremi
– Elektrolit dengesizliği (“Refeeding sendromu”)
– Karaciğer fonksiyonlarında bozulma (karaciğer
yağlanması)
– Üre miktarında artış
– Mikrobesin eksikliği
YBÜ Beslenme Desteğinin İzlenmesi
Saatlik
• Glukoz
Günlük
•
•
•
•
Endikasyonlar
Erişim yolu/yolları
Komplikasyonlar
Vücut ağırlığı ?
Haftalık
• Prealbümin
• Nitrojen dengesi
Duruma göre
• Kan biyokimyası
Sonuç
• Hospitalize hastalarında malnütrisyon önemli bir
sorundur
• Yoğun bakım hastalarına hemodinamik olarak stabil
olmalarını takiben nütrisyonel açıdan destek
başlanmalıdır
• GI Traktüsü çalışan olgularda Erken Enteral Nütrisyon
önemlidir
• Enteral beslenme kontraendike ve yetersiz ise ek
/tam parenteral beslenme uygulanmalıdır
• Komplikasyonlar yakından izlemelidir.