Transcript yaşlanan erkekte geç başlayan hipogonadizm

YAŞLANAN ERKEKTE GEÇ
BAŞLAYAN HİPOGONADİZM
Prof. Dr. Barış ALTAY
Üroloji Anabilim Dalı
• ADAM: Androgen decline in the aging male
• PADAM: Partial androgen deficiency of the
aging male
• Male climacteric
• Andropoz
YAŞLANAN ERKEKTE GEÇ
BAŞLAYAN HİPOGONADİZM
• Yaşla birlikte serum androjen
seviyelerinde azalma ile karakterize olmuş
klinik ve biokimyasal bir sendromdur.
• Hayat kalitesinde ciddi değişikliklerle
beraber birden fazla organı da etkileyebilir.
Testosteron Salgısı ve
Fizyolojik etkileri
Prof. Dr. Lütfiye KANIT
LEYDİG HÜCRESİ
TESTOSTERON
SALGISI
Testosteronun sentezi:
LH
Kolesterol
Kolesterol desmolaz
Pregnenalon
•%95 Testis kaynaklı
(Leydig hücrelerden)
•%5 sürrenal kaynaklı
17hidroksilaz
17-OH Pregnenalon
17-20 iyaz
Dehidroepiandrosteron
3-hidroksisteroid
Androstendion
dehidrojenaz
17-hidroksisteroid
Testosteron
dehidrojenaz
5redüktaz
(hedef doku)
Dihidrotestosteron
• FSH ve androjenler, testisin gametojenik
işevinin sürekliliğini sağlarlar.
• LH androjen sekresyonunu sağlar.
• Spermatide kadar olan gelişim
androjenden bağımsızdır.
Spermatid spermatozoa dönüşümünde
sertoliye etkili androjenler rol oynar.
Testosteronun etkileri
LH
TESTİS
Gonadotropinlerin
düzenlenmesi
Testosteron
Spermatogenez
Hedef hücre
Testosteron
5 redüktaz
Wolf kanalının
uyarılması
Erkek dış genital
organlarının oluşumu
Dihidrotestosteron
Pubertede cinsel
olgunlaşma
Cinsel
farklılaşma
Androjenlerin etkileri:
• Beyin ve davranış üzerine etkiler
–
–
–
–
–
Beynin maskülinizasyonu
Erkek tipi davranış paternleri
Ruh hali
Saldırganlık
libido
• Erkek ikincil seks karekterlerinin gelişmesi ve
sürdürülmesi
• Protein metabolizması ve kemik gelişimini
uyarır ve büyümeyi destekler
• Kan ve damar sistemi üzerine etkileri
– Eritropoetin salgısını uyarır
• Prof. Dr. Barış ALTAY
• Üroloji Anabilim Dalı
Testosteron
• Testiste Leydig hücrelerden 5 gr/gün testosteron
salınımı vardır. Bunun özelliği, irregüler, pulsatil
olması ve diurnal patern göstermesidir.Sabah
erken saatlarde pik seviyelere ulaşır ve akşam
en alt seviyelere iner.
• Kanda testosteronun %98’i proteine bağlıdır
(%57 SHBG ve %41 albumin).
• %2 serbest testosteron
• Bioavailable (biyolojik olarak kullanılabilen)T:
Serbest+Albumine bağlı T
Testosteron
• Normal değerleri: 300-1000ng/dL
10.4-34.7nmol/L
• Adrenal kaynaklı androjenler %90 albumin ve
%3 SHBG ile bağlıdır
• Yaşla, bağlı T %0.4 ve serbest T %1.2
azalmaktadır.
Yaşlanmayla beraber
• 50yaş>:Yıllık %0.4-1 Total testosteronda azalma
• Biyokimyasal hipogonadizm
<60yaş: %7
60 yaş>: %20 oranında
gözlemlenmektedir.
• Esas değişim SHBG miktarında yıllık %1.2’lik
artışa bağlı olarak bioavailable testosteron
miktarında %1.2’lik azalmaya bağlı
Yaşla birlikte fiziksel değişim
• Bu nedenle serbest testosteron veya bioavailable
testosteron miktarının ölçümü/hesaplanması daha doğru
• Hipogonadizm için bioavalable testosteron testosteron
miktarının ölçümü esas alındığında 60 yaş üzerinde
biyokimyasal hipogonadizm %70
• Bioavailable ve serbest testosteron ölçümü yerine serum
total testosteron, albumin ve SHBG düzeyleri ile bu
değerleri hesaplamak mümkün
Klinik bulgular
• Cinsel istek ve
ereksiyon kalitesinde
azalma (en sık
izlenen semptom)
Klinik bulgular
• Entelektüel aktivitede azalma, yorgunluk,
depresyon
• Kas kitle ve gücünde azalma
• Vücut kıllarında azalma
• Viseral yağ dokusunda artış
• Kemik dansitometrisinde azalma
Tanı
• Geç başlayan hipogonadizmin başlangıcı, hızı
ve derinliği kişiler arasında büyük değişiklikler
göstermektedir.
• Sabah 7-11 arası ölçülen bioavailable veya
serbest Testosteron düzeyi
• FSH, LH ve prolaktin bakısı
• Sorgulama formu
• Genel olarak kabul edilmiş normalin alt sınırı
yoktur.
• Fakat 12 nmol/l (350 ng/dl)’nin üzerindeki total
testosteron değerleri için yerine koymanın gerek
olmadığı şeklinde genel bir görüş birliği vardır.
• Serum total testosteron düzeyi 8 nmol/l (230
ng/dl)’nin altında olan hastaların genellikle
testosteron tedavisinden yarar göreceği şeklinde
bir konsensus vardır.
• Serum total testosteron düzeyi 8 ve 12
nmol/l arasında ise serbest testosteronu
hesaplamak için total testosteron ile
birlikte seks hormon bağlayan globulin
(SHBG)’in veya denge diyalizi ile serbest
testosteron’un ölçümlerinin tekrarı faydalı
olabilir.
• Analiz metotları arasındaki varyasyonlara
dikkat edilmelidir.
AMS SORGULAMA FORMU
Skor
Yok
1
Hafif
2
Orta Şiddetli
3
4
Çok
Şiddetli
5
1-Genel iyilik hissinde azalma (genel sağlık durumu, kendine dair hisler)
2-Eklem ve kas ağrısı (Bel ağrısı, eklem ağrısı, kol ve
bacaklarda ağrı ve yaygın sırt ağrısı)
3-Aşırı terleme (beklenmedik/ani terleme atakları zorlanmadan
bağımsız olarak sıcak basması)
4-Uyku problemleri (uykuya dalmada zorluk, derin uyumada zorluk
, erken uyanma ve yorgunluk hissi, yetersiz uyku, uykusuzluk
5-Uyku ihtiyacında artma, sık sık yorgun hissetme
6-Alınganlık (Saldırganlık hali, küçük şeylerden
kolay etkilenme, karamsarlık)
7-Sinirlilik (Gerginlik, huzursuzluk, yerinde duramama
AMS sorgulama Formu
•
8. Endişe, panik hissi
•
9. Bedensel bitkinlik
•
10. Kas gücünde azalma
•
11. Depresif ruh hali
•
12. En iyi zamanların geride kaldığını düşünme
•
13.Kendin tükenmiş, dibe vurmuş hissetme
•
14.Sakal büyümesinde azalma
•
15.Seks gücü ve yapma sıklığında azalma
•
16.Sabah sertliği sayısında azalma
•
17.Cinsel istekte azalma
• Yaşla beraber diğer endokrin sistemlerde de
önemli değişiklikler olmakta
• DHEA, DHEA-S, melatonin, GH, IGF-1
seviyelerinde yaşlanma ile değişiklikler oluşur
• Yaşlanan erkekte geç başlayan hipogonadizm ile
ilişkileri ?
Tedavi
• Sabah kılsız bölgeye uygulanan jel
formları
• Enjektabl depo etkili formlar
• Oral preparatlar
İDEAL TEDAVİ AJANI NASIL
OLMALI?
• Kanda fizyolojik düzeyde T
konsantrasyonu sağlamalı
• Günlük T salınım ritmini oluşturmalı
• DHT/T ve Estradiol/T oranlarını
koruyabilmeli
• İlacın ilk metabolizasyonu K.C.’de
olmamalı
• Fiyatı düşük olmalı
Tedavi-1
• Tedavinin çoğunlukla asıl amacı seksüel
fonksiyonun, libidonun ve kendini iyi hissetme
halinin iyileştirilmesi
• Osteoporozun durdurulması ve kemik mineral
dansitesinin artırılması
• Kas gücünün ve ruh sağlığının korunması
Tedavi-2
• Testosteron yerine koyma tedavisi ile sadece
serum testosteronunu fizyolojik düzeylere
getirmekle kalmamalı,
• Bu sayede kas ve kemik kitlesi, libido,
virilizasyon ve seksüel fonksiyon en iyi şekilde
yerine konulmuş olur
Tedavi-3
• Tedaviye başlamadan önce mutlaka kesin
endikasyon (Hipogonadizmin biyokimyasal
kanıtları ile birlikte olan bir klinik tablo) mevcut
olmalı
• Bilinen bir kontrendikasyon dışında, yaş
hipogonadal erkeklerde androjen yerine koyma
tedavisi için sınırlayıcı bir faktör değil
Tedavi-4
• Enjektabl formların temel dezavantajı enjeksiyon sonrası
gelişen, 48-72 saatte en üst düzeye ulaşan suprafizyolojik
testosteron deriveleri
• Takip eden 10-14 gün içinde testosteron seviyeleri sürekli
düşer ve normalin alt sınırına subfizyolojik seviyelere
kadar geriler
• Bu formun en büyük avantajı
Düşük maliyet
Tedavi-5
• Oral formlarda en önemli sorun büyük oranda
KC’den ilk geçiş yıkılımına uğramaları
• Bu etkiyi aşabilmek için 200 mg gibi
hepatotoksik dozlar gerekli
• Alkillenmiş form ise KC üzerine karsinojenik etkili
Tedavi-6
• Skrotal yapışan testosteron bantları
– Sürekli skrotum bakımı gerekli
– Skrotal ciltteki yüksek 5 alfa redüktaz aktivitesi
nedeniyle testosteron konsantrasyonuna orantısız çok
yüksek dihidrotestosteron düzeyleri
Tedavi-7
• Non-skrotal yapışan testosteron bantları
– Sirkadiyen ritmi taklit
– Fizyolojik sınırlardaki testosteron seviyeleri ile
virilizasyonu sağlar, kemik dansitesini arttırırlar
– İçerdikleri emilimi arttırıcı ajanlar nedeniyle %60’a
varan allerjik deri reaksiyonu- %9 tedaviyi bırakma
Tedavi-8
• Testosteron jelleri
– Sirkadiyan ritmi taklit, kolay uygulama, güvenli
– Daha seyrek cilt reaksiyonu
– Enjektabl formlara göre daha az oranda
gonadotropinleri baskılarlar; sadece 100 mg dozunda
SHBG düşüşü yaparlar
Uzun etkili (3ay) depo testosteron
Yaşlanma
Kas kitlesi
↓
Testosteron
replasmanı
↑
Kas gücü
↓
↑
Yağ kitlesi
↑
↓
Kemik yapı
↓
↑
Libido
↓
↑
•
Erektil
↑
Disfonksiyon
İyi hissetme ↓
hali
↓?
↑
Tedaviye bağlı yan etkiler
•
•
•
•
•
•
•
Sıvı Retansiyonu
KC toksitesi
Göğüslerde hassasiyet veya jinekomasti
Polisitemi
Prostatta değişiklikler
Uykuda apne
Trigliserid ↑, HDL ↓
Hastaların takibinde nelere dikkat
edilmelidir?
• KC fonksiyon testleri
• Lipid profili ve kardiyovasküler sistem
bakısı
• Eritropoez
• Uyku bozuklukları
• Prostat bakısı
• Hematokrit takibi
• Sosyal davranış ve duygulanım
değişiklikleri
Kontrendike durumlar:
•
•
•
•
•
Prostat kanseri tanısı almış hastalar
Meme kanseri
Polisitemi
Tedavi edilmeyen uyku apnesi
İleri derecede alt üriner sistem
semptomları
Göreceli kontrendike olduğu
durumlar
• Semptomatik BPH
• PSA yüksekliği
• Uykuda apne (obstrüktif tip)
• KKY, BB ve KC yetmezliğine bağlı ödem
artışı