Transcript Weaning

WEANİNG
Dr. Volkan Hancı
Weaning-Terminoloji
• Weaning: Vazgeçirme, sütten kesme
– Discontinuation
– Liberation
– Removal
– Withdrawal
• Ventilatör tedavisinin sonlandırılması
– MV
– Yapay havayolu
– Terapötik gaz ve aerosol tedavileri
Weaning-Terminoloji
• Spontan ve yeterli solunuma ulaşana dek, MV
desteğinin kademeli olarak azaltılması
• MV toplam süresinin % 40’ı
• 2/3 hastada ilk denemede (T-tüp) başarı
• 1/3 hastada ilk deneme başarısız
• %10 hastada ventilatörden ayırma güç
• Zamanlama, hasta seçimi ve yöntem
Brochard L 1994, Esteban A 1997, Valleverdu I 1998, Esteban A 1999
Weaning-Zamanlama
• Gecikmiş weaning
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Uzamış MV süresi
VIP
Barotravma
Kardiovasküler problemler
Trakeal hasar
Oksijen toksisitesi
GIS kanaması
Tromboemboli riski
Solunum kaslarında atrofi
Aspirasyon riski
Weaning-Zamanlama
• Erken weaning
– Kas yorulması
– MV süresinde uzama
– KAH olanlarda iskemi
X
Cohen 1982, Lemaire 1988, Murciano 1988, Brochard 1989
– Kontraktil güçsüzlük gelişimi nadir
– Weaning - MV süresi uzaması nedeni değil
– İskemi insidansı düşük, klinik tabloya olumsuz
etkisi yok
Chatila 1996, Travalini 1997, Langhi 2000,
Weaning-Zamanlama
• Erken/Başarısız weaning denemesi sonucu
olumsuz etkilemez
• Erken/Başarısız ekstübasyon: Reintübasyon
(%14-24/25-72h)
– Mortalite artışı (%40)
– Morbidite artışı
– Yoğun bakımda kalış süresi artışı
– Hastanede kalış süresi artışı
Esteban 2002, Esteban 1999, Esteban 1997, Epstein 2000, Epstein 1998, Khan 1996, Torres 1995
Weaning-Zamanlama
• Weaning: MV’a başlar başlanmaz
• Hastanın weaning açısından uygun kliniklaboratuvar özelliklere gelmesi
• Weaning uygulanmasını engelleyecek kriterlerin
olmaması sağlanmalı
• Weaning indeksleri kullanılmalı
Weaning - Uygun KlinikLaboratuar Bulgular
• MV’a başlama nedeni düzeltilmeli
• Hiper/hipotermi olmamalı
• Anemi olmamalı
• Yeterli gaz değişimi olmalı
• Son 24 saat içerisinde sedatif verilmemiş olmalı, GKS>13
• Havayolunu koruyabilmeli ve sekresyonları atabilmeli
• LVF, ritm veya ileti bozukluğu, vazoaktif ilaç kullanımı
olmamalı, hemodinamik stabilite sağlanmalı
Conti G 2004, Epstein 2003, Ferrer M 2003, Brochard L 1994
Weaning İndeksleri
• MV uygulamasını en kısa sürede sonlandırmak
• Başarısız weaning ve ekstübasyonu engellemek
• İdeal bir Weaning İndeksi
– Ölçüm tekniği emniyetli olmalı
– Yatak başında uygulanabilir olmalı
– Özel ekipmana ihtiyaç duymamalı
– Hasta kooperasyonuna gerek duymamalı
– Tekrarlanabilir olmalı
Weaning İndeksleri
• Oksijenasyon ve gaz değişimi
– PaO2/PAO2, PAO2-PaO2, SvO2
• Solunum kas gücü
– MIP, MEP
• Santral solunum drive
– P0.1
• Solunum kas rezervi
– MVV/MV (Max Voluntary Vent/Min Vent)
• İntegre
– CROP (compliance,rate,oxygenation,pressure) Cd x MIP x
(PaO2/PAO2) / RR
– Weaning indeks (SWI) [f x (PIP-PEEP)]/MIP x (PaCO2/40)
– İnspiratuar gayret oranı P0.1 X f/VT
• Kompleks ölçümler
– WOB
– Gastrik intramukozal pH
– Gerilim-Zaman İndeksi: (Pi/Pimax) X Ti/Ttot
Weaning İndeksleri
Vital Kapasite
Tidal Volüm
Tidal Volüm/ağırlık
Dakika Ventilasyonu
Solunum Hızı
Dinamik komplians
Statik komplians
PaO2/PAO2
Pik negatif basınç (NİF)
P0.1
f/VT
>10 mL/kg
>325 ml
>4 mL/kg
<10L/dk
<38 soluk/dk
>22mL/cmH2O
>33mL/cmH2O
>0.35
>22-25 cmH2O
<6 cmH2O
<105 soluk/dk/L
Weaning İndeksleri
Indeks
Sensitivite Spesifite
PPD
NPD
VE (>10)
0.78
0.18
0.55
0.38
MIP (>-15)
1.00
0.11
0.59
1.00
Cd (> 22)
0.72
0.50
0.65
0.58
PaO2/PAO2 (>0.35)
0.81
0.29
0.59
0.53
CROP (>13)
0.81
0.57
0.71
0.70
f /VT (RSBI<105)
0.97
0.64
0.78
0.95
Yang, Tobin 1991 NEJM
Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI
(rapid shallow breathing index) (f/VT)
• Tüm indeksler içerisinde
– En fazla araştırılan
– En iyi sonuçlar alınan
– En kolay ölçülen
– Teorik, fizyolojik ve klinik açıdan en güçlü olan
– Weaning başarısının öngörülmesinde konvansiyonel
tekniklere göre üstün olan indeks
Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI
(rapid shallow breathing index) (f/VT)
• Weaning
– Mekanik Ventilatör
•
•
•
•
•
•
•
•
Solunum mekaniği değişiklikleri
Mekanik yük artışı, PaCO2 artışı, kemoreseptör uyarısı
Akc hacim değişimi, solunum kası kaynaklı refleks
Solunumla ilgili motor nöron deşarj değişiklikleri
Zorlanma hissi, subjektif etkenler
Artmış PEEPi
Solunumsal drive: patolojik artış
Hızlı-yüzeyel solunum, P0.1
– Yapay Hava Yolu
• Üst hava yolu obstrüksiyonu
• Aspirasyon
Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI
(rapid shallow breathing index) (f/VT)
Çalışmacı
Yang, Tobin
Gandia, Blanco
Sassoon, Mahutte
Yang
Mohsenifar
Lee
Capdevila
Epstein
Chatila
Dojat
Mergoni
Baumeister
Jacob
Krieger
Farias
Vallverdu
Hasta sayısı Sensitivite Spesivite
64
0.97
0.64
40
0.89
0.83
45
0.97
0.40
31
0.94
0.73
29
1.00
0.27
52
0.72
0.11
67
0.73
0.75
94
0.92
0.22
100
0.98
0.59
38
0.94
0.81
75
0.65
0.58
47 ped
0.79
0.78
183
0.97
0.33
49
0.93
0.89
84 ped
0.48
0.86
217
0.90
0.36
Martin J. Tobin, Crit Care Med 2008
Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI
(rapid shallow breathing index) (f/VT)
• Öneriler:
– Sınır değer 105
– 30. ve 60. dk sonuçları 1. dk’dan iyi
– 15. dk sonuçları 60. ve 120. dk’dan farksız
– Cerrahi hastalarda 1. ve 30. dk arası fark yok
– 70 yaş üzeri hastalarda 180. dk, sınır 130
– Ekstübasyon 140
– KOAH 84
Weaning-Metodlar
•
•
•
•
•
•
T-Tüp
PSV
CPAP
SIMV
NIMV
Kapalı döngülü kontrollü modlar
Weaning-Metodlar-T-tüp
• Gün içinde bir ya da birden fazla 30 dk-2 saat süreli
deneme
• FiO2, ventilatör ayarından %10 fazla (KOAH dışında)
• Daha az yanılma
• Solunum iş gücü ani olarak hastaya yüklenir
• ET tüp resistansı
Weaning-Metodlar-PSV
• SIMV+PSV veya PSV
• Solunum hızını 20-30 arasında sağlayan
basınç desteği ile başlanır
• Basınç desteği 2-4 cmH2O azaltılır
• Basınç desteği 5-8 cm H2O: weaning
• Senkronizasyon
• Solunum iş yükünün hastaya yavaş
yüklenmesi
• PS endpoint değişken
Weaning-Metodlar-CPAP
• 3-7 cmH2O CPAP ile başlanır
• Gün içinde bir ya da birden fazla 2 saat süreli
deneme
• Tidal volüm monitörize edilebilir
• Solunum iş yükünün aniden hastaya
yüklenmesi
Weaning-Metodlar-SIMV
• AC %50-80 ile başlanılır
• Zorunlu frekans 1-2 soluk/dk olarak azaltılır
• Solunum frekansı 4 ve altı, 2 saat yeterli
solunum: weaning
• Tidal volümler monitörize edilebilir
• Gerekli minimum ventilasyon
• MV ile uyum problemleri
Weaning-Metodlar
Kapalı döngülü kontrollü modlar
• Kapalı halka-bilgiye dayalı sistem (KBS)
– PSV; Paw, PEEP, f, Vt, ETCO2 ölçümü
– PS; A/C
PSV
• Adaptif akciğer ventilasyonu (ALV)
– SIMV, PC; VA, f, I:E,
Weaning-Metodlar-Çalışmalar
• 426 hasta, T-Tüple
ekstübe olamayan 109
hasta
• T-tüp (n:35)
• SIMV (n:43)
• PSV (n:31)
• 21. gün MV
ayrılamayan hasta
Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903.
Weaning-Metodlar-Çalışmalar
• 546 hasta, T-Tüple
ekstübe olamayan
130 hasta
• Aralıklı T-tüp ya da
CPAP (n:33)
• Günde bir kez T-tüp
ya da CPAP (n:31)
• SIMV (n:29)
• PSV (n:37)
Esteban et al. N Engl J Med 1995; 332:345-50.
Weaning-Metodlar-Çalışmalar
• 526 hasta, Spontan solunum denemesi 30 dk & 2 h
• Başarılı ekstübasyon, reentübasyon, YBÜ ve hastane
mortalitesi benzer
• 30 dk grubu, YBÜ ve hastane kalış süresi kısa
Sonuç
30 dakika
(n=270)
2 saat
(n=256)
p
Başarılı ekstübasyon (%)
75.9
73.0
N/S
Reentübasyon (%)
13.5
13.4
N/S
ICU mortalitesi (%)
13
9
N/S
Hastane mortalitesi (%)
19
18
N/S
ICU’da kalış süresi (medyan gün)
10
12
0.005
Hastanede kalış süresi (medyan gün)
22
27
0.02
Esteban A ve ark. Am J Respır Crit Care Med 1999;159:512-518
Weaning-Metodlar-Çalışmalar
• PSV 30 dk & 2 h
• Başarılı ekstübasyon, reentübasyon, YBÜ ve
hastane kalış süresi ve mortalite benzer
Perern ve ark. İnt Care Med 2002;28:1058-63
• 484 hasta, T-tüp (n:252), PSV (7cmH2O, n:232)
• Başarı oranları aynı
Esteban A ve ark. Am J Respır Crit Care Med 1997;156:459-465
• T-tüp & PSV (6cmH2O)
• Başarı oranları aynı
Vittaca M, Am J Respır Crit Care Med 2001;164:225-30
Weaning-Metodlar-Çalışmalar
• Hastaların %70-80’i 2 saat T-tüp/CPAP/PSV
denemesi sonrasında ekstübe
• İlk denemede başarısızlık: T-tüp/PSV
• SIMV ayrılma süresini uzatabilir
• Günlük weaning uygunluğu, SBT taraması (A)
• Standart protokoller: komplikasyon düşer,
weaning süresi kısalır
Weaning-Metodlar-NIMV
• T-tüp ile weaning başarısız 43 hasta
• 22’si NIMV-weaning, 21’i konvansiyonel
(2 h/gün T-tüp) weaning
• NIMV-weaning grubunda; invaziv ventilasyon,
ventilatör desteği, YBÜ yatış, hastane yatış
süreleri kısa
• Trakeostomi ihtiyaçları, komplikasyon,
pnömoni ve septik şok gelişme oranı az
Ferrer M ve ark. Am. J Respir Crit Care Med 168;70-76, 2003
Weaning-Metodlar-NIMV
•
•
•
•
KOAH alevlenme, 68 hasta,
MV 36-48. saat, başarısız T-tüp, 50 hasta
Ekstübasyon+NIMV (n:25)
PSV (n:25)
Sonuç
NIMV(n=25)
PSV(n=25)
p
22 (88)
17 (68)
<0.05
Mekanik ventilasyon süresi (gün)
10.2+/-6.8
16.6+/- 11.8
0.021
YBÜ’de kalış (gün)
15.1+/-5.4
24.0+/-13.7
0.005
0
7
<0.05
92
72
0.009
Başarılı ayırma (n, %) 60 saat
Nozokomiyal pnömoni (n)
Sağkalım (%) 60. gün
Nava ve ark., Ann Int Med 1998;128:721.
Weaning-NIMV-Dışlama Kriterleri
• Nörolojik hastalık
• Kanser ve diğer sistemik
hastalık
• Kardiyak arrest
• Kardiyojenik pulmöner ödem
• Kardiyojenik şok
• Aort anevrizması
• Akut MI
• GI obstrüksiyonu,
perforasyonu ya da kanaması
• Sepsis
• Travma
• Metabolik koma
• Diabetik ketoasidoz
• İlaç entoksikasyonu
• Koagülopati ve diğer
hematolojik hastalık
• Postoperatif hasta
• Fasiyal / kranial travma ya da
cerrahi
• Yakın zamanda gastrik ya da
özofagus cerrahisi
• Trakeotomi
• Aktif GI kanama
• Aşırı sekresyon
• Kooperasyon yokluğu
Ferrer M 2003
Weaning-Trakeotomi
•
•
•
•
•
•
•
Hasta rahatlığı
Hava yolu aspirasyonu daha etkin
Hava yolu direnci azalır
Hasta mobilizasyonu kolay
Konuşma ve oral alım
Daha stabil hava yolu
MV >10-14 gün
Weaning-Başarısızlık Göstergeleri
• Oksijenasyon: FIO2>0.4 ile PaO2<60mmHg veya
SaO2<%90
• Ventilasyon: PCO2 artışı>%10 ve/veya pH
azalması>0.1,
• SAB<70 mmHg, >180mmHg, değişim>%20
• KAH<50/dk, >140/dk, değişim>%20
• Solunum hızı>35/dk
• Aşırı solunum işi belirtileri, terleme, ajitasyon,
mental durum değişimi-depresyonu
Conti 2004, Ferrer 2003, Nava 1998, Esteban 1997
Weaning Başarısızlığı
• Kas iskelet sisteminin etkin fonksiyonu sağlanmalı:
–
–
–
–
–
–
Sepsis tedavisi
Yeterli beslenme
Elektrolit replasmanı
Solunum kas istirahati, solunum yükü azaltılması
Nöromusküler bloker, aminoglikozid, lityum, kinidin
Ekarte edilmesi gereken durumlar
•
•
•
•
•
Nörolojik hastalıklar
Hipotiroidi
Aşırı sedasyon
Steroid miyopatisi
Kritik hastalık miyopatisi / nöropatisi
Weaning Başarısızlığı
• Solunum iş yükünün azaltılmalı
– Rezistansın azaltılması
• Bronkodilatör, Kortikosteroid, Sekresyonların tedavisi
• ETT çap/tıkanıklık
– Kompliyansın artırılması
• Pnömoni, Pulmoner ödem, Plevral efuzyon,
Pnömotoraks, PEEPi
• İleus ve abdominal distansiyon
– VE ihtiyacının azaltılması
• Sepsis, hipertermi tedavisi, Aşırı beslenmenin önlenmesi
• Metabolik asidozun düzeltilmesi
• Bronkodilatör tedavi,
• Şok, hipovolemi, LVF, PE tedavisi
Weaning Başarısızlığı
• Günlük T-tüp/SBT (kanıt düzeyi A)
• Ventilatör desteğinde;
– Spontan solunumu destekleyen modlar
– Oto-PEEP
– Basınç tetikleme ayarı ve akım paterni
•
•
•
•
•
Ventilatöre bağımlılığı sebebi ?
Düzeltilebilecek durumların düzeltilmesi
Pulmoner bakım
Hemşire bakımı
Psikolojik destek