Transcript noninvazif ventilasyon - Dokuz Eylül Üniversitesi

NONİNVAZİF VENTİLASYON:
PERİOPERATİF DÖNEM
Bahar Kuvaki Balkan
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
20.Kış Sempozyumu
6-9 Mart 2014, Uludağ
SUNUM PLANI
• Postoperatif pulmoner komplikasyonlar
• Non invazif ventilasyon
– Tanım
– NIV araçları
– Endikasyonları /Kontrendikasyonları
– Uygulama önerileri
– Koruyucu uygulama / Tedavi edici uygulama
– Perioperatif uygulama
• Çeşitli cerrahilerde uygulamalar
SUNUM PLANI
• Postoperatif pulmoner komplikasyonlar
• Non invazif ventilasyon
– Tanım
– NIV araçları
– Endikasyonları /Kontrendikasyonları
– Uygulama önerileri
– Koruyucu uygulama / Tedavi edici uygulama
– Perioperatif uygulama
• Çeşitli cerrahilerde uygulamalar
Postoperatif Pulmoner
Komplikasyonlar
PPC (postoperative pulmonary complication)
– Atelektazi
– Pnömoni, bronşit
– Solunum yetersizliği→uzamış mekanik ventilasyon
– Mevcut kronik akciğer hastalığının kötüleşmesi
– Bronkospazm
– Akut akciğer hasarı
D. Chiumello, Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-011-2210-8
M. Cereda, Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:134-140
Canet J, Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com ©2014 UpToDate
Postoperatif Pulmoner
Komplikasyonlar (PPK)
Atelektazi
• Genel anestezi alan hastalarda atelektazi
görülme sıklığı yaklaşık %90
• Herhangi bir cerrahi işlem olmaksızın
sorunsuz bir GA sırasında akciğerlerin
%15-20’si kollabe olmaktadır
• Toraks cerrahisi ve koroner by pass
cerrahisinden sonra kollaps oranı
%50’lerdedir
• Abdominal cerrahi sonrası birkaç gün
kalıcıdır
• Kollaps ve atelektazi alanları genelde
bazallerdedir
G. Hedenstierna,L.Edmark/BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology24(2010)157e169
Atelektazi alanları
G. Hedenstierna,L.Edmark/BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology24(2010)
PPK - Risk Faktörleri
Kanıtlanmış
• Üst batın cerrahisi, torasik
cerrahi, baş ve boyun cerrahisi,
beyin cerrahisi, abdominal aort
anevrizması cerrahisi
• Acil cerrahi girişimler
• Yaş > 65
• Üç saati aşan cerrahiler
• ASA >2, genel durumu kötü
• Kalp yetersizliği
• Serum albumin < 3 g/dL
• KOAH
• Uzun etkili nmb kullanımı
• Fonksiyonel bağımlılık
Olası
• Genel anestezi
• PaCO2 > 45 mmHg
• AC grafisinin normal olmaması
• Son 8 hafta içinde sigara kullanımı
• Mevcut üst solunum yolu
enfeksiyonu
• Postoperatif dönemde
nazogastrik sondanın
çıkarılmaması
Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com ©2014 UpToDate
• 59 hastane (İspanya)
• 2464 hasta / 1 yıl
•
•
•
•
•
•
•
•
242 PPK/123 hasta %5
Postoperatif sol. yetersizliği %2,6
Bronkospazm % 1,8
Plevral effüzyon %1,7
Solunum sist. enfeksiyonu %1,6
Atelektazi %1,4
Aspirasyon pnömonisi %0,4
Pnömotoraks %0,3
Canet J, Anesthesiology, V 113 • No 6 • December 2010
Anestezistin Önemli İki Amacı
Postoperatif pulmoner
komplikasyonların önlenmesi
Endotrakeal entübasyondan kaçınarak
oksijen sunumunun ve karbondioksit
uzaklaştırılmasının sağlanması
Postoperatif Pulmoner Komplikasyonları
Azaltmaya Yönelik Uygulamalar
Preoperatif
• Sigaranın kesilmesi
• KOAH’lı/astımlı hastada inhaler
tedavisi, gerekirse glukokortikoid
• Solunum yolu enfeksiyonu varsa
cerrahi ertelenmeli – alt SY
enfeksiyonunda antibiyotik
tedavisi
• Preoperatif inspiratuvar kasların
çalıştırılması
• Preoperatif solunum fizyoterapisi
Koruyucu noninvazif ventilasyon?
İntraoperatif
• Mümkünse cerrah işlem 3-4
saati geçmemeli
• Mümkünse üst batın veya
torasik cerrahiden kaçınılmalı
• Mümkünse rejyonal anestezi
(periferk bloklar) tercih edilmeli
• Epidural/spinal anestezi ?
• Uzun etkili nmb uygulanmamalı
• Laparaskopik girişim tercih
edilmeli
• AC koruyucu ventilasyon (Düşük
TV+PEEP+RM)
Noninvazif ventilasyon?
Postoperatif Pulmoner Komplikasyonları
Azaltmaya Yönelik Uygulamalar
Postoperatif
• Derin solunum egzersizleri
• Parenteral opioid yerine
epidural analjezi
• İnterkostal blok
• Postoperatif dönemde
nazogastrik sondanın
mümkünse çıkarılması
Noninvazif ventilasyon?
SUNUM PLANI
• Postoperatif pulmoner komplikasyonlar
• Non invazif ventilasyon
– Tanım
– NIV araçları
– Endikasyonları /Kontrendikasyonları
– Uygulama önerileri
– Koruyucu uygulama / Tedavi edici uygulama
– Perioperatif uygulama
• Çeşitli cerrahilerde uygulamalar
Anestezi ve cerrahinin solunum üzerine
olan etkileri nedeniyle derlenme
ünitelerinde NIV uygulamaları giderek
yaygınlaşmaktadır.
Morbid obez ve OSA’sı olan olgularda
postoperatif NIV önemli bir yer
almaktadır.
ICU Director published online 16 September 2013
Noninvaziv Ventilasyon
• Hastaya nazal maske, yüz maskesi veya başlık aracılığı ile
uygulanan solutma desteğidir
• Az kaçak oluşturacak maskeler ve tutucu bantlar geliştirilmiştir
NIV Uygulama Cihazları
Kaçakları tolere edecek ve hasta ile uyumda
sorun yaratmayacak ventilatörler mevcuttur
NIV için hangisi?
• BIPAP?
• CPAP?
• PSV + PEEP?
NIV’in Amaçları / Endikasyonları
• Solunum işini hafifletmek
• Azalmış solunum fonksiyonlarını
kompanze etmek
• AC gaz volümlerini artırmak
• Alveoler recruitment sağlamak
• Gaz alışverişini iyileştirmek
• Orta ağır dispne
• Solunum sayısı > 25/dak
• Aksesuvar solunum
kaslarının kullanılması
• Paradoksal solunum
• Gaz-alışverişinde bozulma:
– PaCO2 >45 mmHg
– pH < 7.35
– PaO2/FiO2 < 250 mmHg
Jaber S, Anesthesiology, V 112 • No 2 • 2010
NIV Kontrendikasyonları
Mutlak
• Kardiyak ve solunumsal arrest
• Çoklu organ yetersizliği
• Ağır ajitasyon/ensefalopati
• Koyu sekresyonlar
• Hava yolunun korunamaması
• Ciddi üst GIS
kanaması/hemoptizi
• Acil endotrakeal entübasyon
gereksinimi (preoksijenasyon
hariç)
• Yüz travması, yüz/üst hava
yolu cerrahisi
• Hemodinamik instabilite
Göreceli
• Bilinç düzeyinde hafif bozulma
• İlerleyen ciddi solunum
yetersizliği
• Kooperasyon sağlanamayan
hasta
Jaber et al. Anesthesiology, V 112 • No 2 • February 2010
NIV Komplikasyonları
• Bölgesel bası etkileri
• Maskenin tolere
edilememesi
• Gastrik distansiyon
• Aspirasyon
NIV uygulaması için öneriler -1
• Yeterli monitörizasyona olanak sağlayan ortam
sağlanmalıdır
• Hasta yatakta 30 oturtulmalıdır
• Kullanılacak olan maskenin hastaya uyumlu olması
sağlanmalıdır
• Ventilatör hastaya bağlamadan, ayarlar kontrol
edilmelidir
– Mod: PS
– İnspiratuvar trigger -1/-2 l/dak veya -1/-2 cmH2O (ototrigger
oluşturmayan en düşük düzey)
– Basınç eğimi orta veya maksimal
– Başlangıç PSV 3-5 cmH2O
– Ekspiratuvar trigger (ayarlanabiliyorsa): akım olarak %40-60 veya
inspiraturvar süre olarak 1 sn
– Başlangıç PEEP düzeyi 3-5 cmH2O
– Başlangıç FiO2 %50-60
Jaber et al. Anesthesiology, V 112 • No 2 • February 2010
NIV uygulaması için öneriler -2
• Hastaya uygulama anlatılarak yavaşça maske
sabitleştirilip ventilatöre bağlamadan önce birkaç sn
hastanın maske ile soluması istenebilir
• Maske ile ventilatör hortumunun bağlantısı
sağlandıktan sonra ventilatör çalıştırılmalıdır
• Başlangıç için önerilen basınçlarda başlayıp yavaş
yavaş artırılmalıdır (PSV genelde 10-15 cmH20 ve
PEEP 5-10 cmH2O) TV 6-10 ml/kg olacak şekilde ve
hastada rahatlama görülecek şekilde uygundur.
İnspiratuvar toplam basınç (PSV+ PEEP) >25
cmH2O’yu geçmemelidir
Jaber et al. Anesthesiology, V 112 • No 2 • February 2010
NIV uygulaması için öneriler -3
• FiO2 SpO2 > %95 olacak şekilde belirlenmelidir
• Kaçakları kontrol ederek, maskenin daha iyi oturması
sağlanmalıdır
• Nemlendirici eklenmelidir
• Hasta sık sık kontrol edilmeli, cesaret verilmeli,
gerekli düzenlemeler yapılmalıdır
• İlk 1-2 saat içinde KGA yapılmalı daha sonra
gerektikçe tekrarlanmalıdır
• Başlangıçta 2-3 saat ara ile 60-90 dak süreli
uygulamalarda bulunulmalıdır (8-12 sa/gün)
Jaber et al. Anesthesiology, V 112 • No 2 • February 2010
NIV uygulaması için öneriler
S. Jaber./BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology 24(2010)
NIV Uygulamaları
• Koruyucu
• Tedavi edici
• Preoperatif
• İntraoperatif
• Postoperatif
(Postoperatif)
Noninvaziv Ventilasyon
Tedavi edici
Koruyucu
Akut Solunum Yetersizliği:
Akut Solunum Yetersizliği:
Evet
Hayır
(bulguları var)
(bulguları yok, ancak risk var)
Amaç:
Entübasyonun önlenmesi
Amaç:
Akut solunum yetersizliğinin
gelişmesinin önlenmesi
NIV
CPAP
NIV
PSV+PEEP
NIV
CPAP
NIV
PSV+PEEP
Jaber et al. Anesthesiology, V 112 • No 2 • 2010
Preoperatif NIV
5 dak %100 O2
10 cmH2O PEEP
Gander S, Anesth Analg 2005;100:580–4
5 dak Preoksijenasyon
SV grubu (n=14) spontan solunum
NPPV grubu (n=14) PS 8 ve PEEP 6 cmH2O
MO hastalarda ameliyathanede NPPV ile O2
uygulaması güvenli, etkili ve uygulanması
kolay bir yöntemdir
Delay JM, Anesth Analg Vol. 107, No. 5, 2008
Risk değerlendirmesi yapınız
Morbid obezite
Üst batın/bariyatrik/majör abdominal cerrahi
Uyku apnesi öyküsü
İndüksiyondan önce NIV (CPAP)
PEEP 6-10 cmH2O ± PS mümkünse
İntraoperatif PEEP (10 cmH2O) ve recruitment manevrası
Ekstübasyondan sonra erken dönemde derlenme ünitesinde 2 saat CPAP (10 cmH2O) ± PS
Gece boyunca CPAP ± PS > 8 saat
Düzenli aralıklarla yeniden değerlendirme
FiO2 > 0,5 → SaO2< %93 ?
Solunum sayısı > 30/dak ?
hayır
Standart tedaviyi sürdürünüz
evet
Kurtarıcı CPAP/PSV
Daha sık aralarla klinik ve KGA ile değerlendirme
30-60 dak içinde düzelme olmaz ise reintübasyon uygulayınız
Cereda M, Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:134–140
İntraoperatif NIV
• İntraoperatif NIV uygulaması
– 30 makale
– 618 hasta
• 92 olguda akut solunum yetersizliğinin tedavisi için
• Olguların çoğunda sedasyon sırasında
– Endotrakeal entübasyondan kaçınılmak istendiği
olgularda NIV uygulaması hem yararlı hem de
pratik bir yaklaşımdır.
Cabrini L et al. BJA Advance Access published January 19, 2014
İntraoperatif NIV
• Ağır solunum yetersizliği olan ve cerrahi
sırasında terapötik amaçla NIV uygulanan
olgular
• Ağır kronik solunum yetersizliği olan ve cerrahi
sırasında Koruyucu amaçla NIV uygulanan
olgular
• Derin sedasyon uygulanmış olan sağlıklı
kişilerde koruyucu amaçla NIV uygulanması
Cabrini L et al. BJA Advance Access published January 19, 2014
Postoperatif NIV
Abdominal Cerrahi sonrası
30 dak NIV
(15 cmH2O PSV + 5 cmH2O PEEP)
Jaber ,Anesthesiology, 112 • No 2 • 2010
Risk değerlendirmesi yapınız
Morbid obezite
Üst batın/bariyatrik/majör abdominal cerrahi
Uyku apnesi öyküsü
İndüksiyondan önce NIV (CPAP)
PEEP 6-10 cmH2O ± PS mümkünse
İntraoperatif PEEP (10 cmH2O) ve recruitment manevrası
Ekstübasyondan sonra erken dönemde derlenme ünitesinde 2 saat CPAP (10 cmH2O) ± PS
Gece boyunca CPAP ± PS > 8 saat
Düzenli aralıklarla yeniden değerlendirme
FiO2 > 0,5 → SaO2< %93 ?
Solunum sayısı > 30/dak ?
hayır
Standart tedaviyi sürdürünüz
evet
Kurtarıcı CPAP/PSV
Daha sık aralarla klinik ve KGA ile değerlendirme
30-60 dak içinde düzelme olmaz ise reintübasyon uygulayınız
Cereda M, Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:134–140
SUNUM PLANI
• Postoperatif pulmoner komplikasyonlar
• Non invazif ventilasyon
– Tanım
– NIV araçları
– Endikasyonları /Kontrendikasyonları
– Uygulama önerileri
– Koruyucu uygulama / Tedavi edici uygulama
– Perioperatif uygulama
• Çeşitli cerrahilerde uygulamalar
Çeşitli Cerrahilerde NIV
1996-2010 MEDLINE
1950-2010 EMBASE
COCHRANE
29 Araştırma
19’unda CPAP
9’unda PSV + PEEP
1’inde ikisi
‘7’sinde tedavi edici
Diğerleri koruyucu
D. Chiumello, Intensive Care Med 2011, DOI 10.1007/s00134-011-2210-8
Kardiyak Cerrahi
• Genelde tedavi edici amaçlı uygulama
• Genelde Yoğun Bakım Ünitesinde
• Başarısızlık oranı %10-55
– İleri yaş, pnömoni majör risk
• Hemodinamik komplikasyon bildirilmemiş
• Özel alt gruplara yönelik çalışma yok
Cabrini L, HSR Proceedings in Intensive Care and Cardiovascular Anesthesia 2013; 5(2)
Kardiyak Cerrahi
postoperatif koruyucu
• Kardiyak cerrahiden sonra YB’dan servise çıkan hastalarda%7 SY
gelişebilmektedir
• Yoğun Bakım Ünitesi dışında NIV uygulaması yararlı olabilir
• Gereksiz YB yatışı önlenebilir
• Ancak genel servislerde NIV uygulaması koşulları uygun
olmayabilir
– monitörizasyon olanakları
– ekibin deneyimi, eğitimi
• Herhangi bir NIV tedavisi başlanmadan önce hastanın durumu,
NIV’a yanıt verememe olasılığı gözden geçirilmelidir
• Tüm hastalar ve tüm servisler NIV uygulaması için uygun değildir
• Geciktirilen endotrakeal entübasyon daha kötü sonuçlara neden
olabilir
Olper L, Minerva Anestesiol 2011;77:40-5)
Kardiyak Cerrahi
intraoperatif
• Perkütan aort kapak replasmanı
(TAVI) daha az invazif bir
kardiyak girişim
• Hafif sedasyon + NIV
– PEEP 4-6 cmH2O + PS 8-12 cmH2O
– SpO2 %92 /PaCO2 50 mmHg
• Endotrakeal entübasyona
üstünlük ?
• Daha çok hasta içeren
çalışmalara gereklilik var
Guarracino F, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 25, No 6 2011:
Kardiyak Cerrahi
• Kardiyak cerrahiden önce ve sonra NIV uygulaması çok yararlı
olabilir
• Günümüze kadar olan sonuçlar umut verici ancak sınırlı
• Uygulama sıklığı ve deneyim artırılarak daha olumlu
sonuçların elde edilmesi ve komplikasyonların önlenmesi
mümkün olacaktır
• Daha ileri çalışmalar ile bu alanda NIV uygulama
endikasyonları ve kontrendikasyonları daha iyi anlaşılacaktır
Kardiyak
Cerrahi
Landoni G, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 26, No 5 2012
Göğüs Cerrahisi
postoperatif tedavi edici
• AC rezeksiyonundan sonra PPK gelişmesi en önemli ölüm
nedenidir ve akut SY gelişmesi %60-80 fatal seyretmektedir
– postoperatif reintübasyon ve mekanik ventilasyona bağlı
komplikasyonlar suçlanmaktadır
• Postoperatif reentübasyondan kaçınılmalıdır
Auriant I, Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 1231–1235, 2001
Göğüs Cerrahisi
preoperatif ve postoperatif koruyucu
• AC kanseri, FEV1< %70,
elektif lobektomi (n=32)
• İki grupta benzer
bronkodilatör tedavi +
solunum fizyoterapisi
• NIV grubunda (n=14)preop
7 gün süreyle IPAP+EPAP,
5x1sa/gün, FiO2: 0,21
• Postop ilk 2 sa hariç 3 gün
aynı şekilde NIV
Perrin C, Respiratory Medicine (2007) 101, 1572–1578
Göğüs
Cerrahisi
Landoni G, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 26, No 5 2012
Abdominal Cerrahi
• Abdominal cerrahi sonrası hipoksemi görülme
sıklığı %30-50, %8-10 endotrakeal entübasyon
• Hem Koruyucu hem de tedavi edici uygulama ile
ilgili çalışmalar mevcut
• Tedavi edici uygulamalar ile entübasyon %70
önlenebilmekte
• Bariyatrik cerrahi sonrası NIV uygulaması ile ilgili
çalışmalarda artış
Abdominal Cerrahi
postoperatif koruyucu
• Batın cerrahisi sonrası salonda ekstübasyon (toplam 65 olgu)
• 4 saat sonra çalışma başlatılıyor – 72 saat sonra bitiriliyor
• 2 saatte bir 15 dak süreyle (gece uykusu dışında)
– Öksürük ve derin nefes alma (CDB)
– İnsentif spirometre (IS)
– Yüz maskesi ile CPAP 7,5 cmH2O (CPAP)
Stock Ch, CHEST / 87 / 2 / 1985
Abdominal Cerrahi
postoperatif tedavi edici
Major abdominal cerrahi sonrası FiO2 0,3 venturi maskesi ile O2
uygulamasına rağmen PaO2/FiO2 <300 olan olgular
N=105 FiO2 0,5 CPAP 7,5 cmH2O
N=104 FiO2 0,5 Venturi maskesi
7 gün içinde
ETT gereksinimi
→ 1 olgu
→ 10 olgu
Squadrone V,JAMA. 2005;293(5):589-595
postoperatif tedavi edici
Prospektif gözlemsel çalışma – 2 yıl – postoperatif hastalar – 99 hasta
10L/dak O2 ile PaO2/FiO2 200 – SS 25/dak – aksesuvar kasların katılımı
7-10 cmH2O CPAP
Entübasyon %74 önlenebilmiş, önlenemeyenlerde 3 bağımsız etken olarak
ARDS, pnömoni ve NIV ile 1 sa içinde iyileşme görülmemesi saptanmış
Redondo JF, Respir Care 2012;57(5):743–752
Uygulanan NIV yöntemleri ve
süreleri standart değil, tedavi
edici, koruyucu uygulamalar
var
Postoperatif NIV uygulaması
ile ilgili belirsizlikler olmakla
birlikte
•
•
•
•
Hastanede kalış süresi 
Reentübasyon oranı 
Pnömoni 
Hastaneden sağ çıkış ↑
Glossop AJ, British Journal of Anaesthesia 109 (3): 305–14 (2012)
Minör periferik cerrahi /60 hasta /VKI: 30-45
NIV: 120 dak (TV:6-8 ml/ideal kg / PEEP 8-10 cmH2O / PS 0-10 cmH2O)
Obez hastalarda PACU’da erken dönemde NIV başlatılması ile
postoperatif AC fonksiyonlarının ve oksijenasyonun daha erken
derlendiği saptanmıştır. Bu etki NIV sonlandırıldıktan 24 saat
sonrasına kadar korunabilmiştir.
Zoremba et al. BMC Anesthesiology 2011, 11:10
Her iki grup indüksiyonda PEEP + PS
SG (n=20): standart O2 tedavisi ve 30 dak sonra BIPAP
IG (n=20) : ekstübasyondan hemen sonra BIPAP
Her iki grup ilk gece 8 saat BIPAP
Neligan PJ,Anesth Analg 2010;110:1360–5)
Keenan et al. CMAJ, 22, 2011, 183(3)
SONUÇ
• Anestezi, postoperatif ağrı ve cerrahi girişimin kendisi akut
solunum yetersizliğine yol açabilecek solunum
değişikliklerine neden olabilmektedir
• NIV ile akut solunum yetersizliği önlenebilir veya tedavi
edilebilir ve endotrakeal entübasyon veya reentübasyon
önlenebilir
• Başarılı bir NIV uygulaması için hasta önceden
bilgilendirilmelidir
• Optimal NIV ve uygulama süresi?
• Optimal ventilatör ayarları?
• Hangi alt gruplar en çok yararlanabilir?