Transcript Maternal Fetal Enfeksiyonlar DR. FATİH ÇELİK

Maternal Fetal Enfeksiyonlar
DR. FATİH ÇELİK
Gebelikte Fetusu Etkileyebilen
Enfeksiyonlar
• VIRAL
Rubella, CMV, HIV, Hepatitis B, Parvovirus B19,
HTLV, Varicella-Zoster, HSV, Papilloma virus.
• BACTERIAL
Treponema pallidum, N.gonorrhea,
L.monocytogenes, Group B Streptococcus,
E.coli, Chlamydia trachomatis.
• PROTOZOAL
Toxoplasma gondii
Gebelikteki Enfeksiyonlarn Muhtemel
Sonuçları
• Abortus
• Konjenital anomaliler
• Neonatal dönemde akut hastaık veya ölüm
• Uzun dönemde sekel gelişimi
• Asemptomatik enfeksiyon
Klinikte bir gebede Fetal enfeksiyon sorunu üç şekilde
ortaya çıkabilir
1.
2.
3.
Gebede semptomatik enfeksiyon varlığında;
Suçiçeği ve Kızamıkçık
Gebede antenatal serolojik tarama testleriyle saptanan
asemptomatik enfeksiyon varlığında ;
Toxoplazma ve CMV
Fetusda sorun tespit edildiğinde ;
Non-immünhidrops,Hidrosefali,İntrakranial
kalsifikasyon ,IUGR (plasental yetmezliğe bağlı
olmayan)
KLİNİSYENİN CEVAPLAMASI GEREKEN SORULAR ;
• İnfeksiyonun fetusa bulaşma riski nedir?
• İnfeksiyoz ajanın fetus açısından oluşturduğu
riskler nelerdir?
• Fetusa bulaşma ve fetusda oluşacak hasar
açısından infeksiyonun geçirildiği gebelik
haftasının önemi nedir?
• Fetal infeksiyonun tanısı (Prenatal tanı) mümkün
mü ve bunun pratik anlamı nedir?
• Fetal bulaşmayı ve fetusda oluşacak hasarı
önleyici bir tedavi var mıdır?
• Gebeliğin sonlandırılmasına gerek var mıdır?
• Prenatal dönemde rubella, hepatit B, sifiliz
ve HIV için rutin tarama yapılabilir.
• Diğer TORCH enfeksiyonlarının rutin
taraması ise maliyet-yarar analizine göre
ve epidemiyolojik risk faktörlerinin veya
klinik bulguların varlığında yapılır.
TOXOPLASMOSİS
• ETKEN:
-Toksoplasma gondii
-Sadece kedilerde konaklayan ve birçok
memelide bulunan intrasellüler bir
parazit
• BULAŞMA:
-Enfekte kedi fecesi ile kontamine olan
yiyeceklerin yenmesi ile veya enfekte
hayvanların çiğ yada yeterince
pişirilmemiş etlerinin yenmesi
İnsidans
• Gebelikte insidansı %0,2-1
• Fetal geçiş, genellikle primer enfeksiyonun
gebelik sırasında alındığı olgularla sınırlıdır
ve insidans 1/1000-1/10000 canlı doğum
arasında değişmektedir.
Maternal Enfeksiyon Tanısı (1)
• Olguların %90’ı asemptomatiktir.
• Semptomatik olgularda ise mononukleosis
benzeri bulgulara yolaçar:
– servikal lenfadenopati, ateş
– halsizlik, baş ağrısı
– ekzantemler ve splenomegali
• Tanı:
– kültür
– enfekte dokuda antijenin direkt olarak gösterilmesi
– serolojik testler
Maternal Enfeksiyon Tanısı (2)
• Serolojik testler, güvenilirliği ve yorumlanması
konusunda problemler içerse de, günümüzde
tanı için en çok tercih edilen metoddur.
• Seri olarak alınan IgG düzeylerinde dört kat artış
oluşu akut enfeksiyon tanısını koydurur.
• Bu antikorlar enfeksiyon başlangıcından sonra
1-2 ay içinde pik düzeye ulaşırlar ve düşük
titrelerde yıllarca devam ederler.
Maternal Enfeksiyon Tanısı (3)
• IgM antikoru ise bir hafta içinde görünür ve
1-2 yıl boyunca sebat eder.
• Tek bir (+) sonuç akut enfeksiyonu
göstermez.
• Bu nedenle, en az üç hafta ara ile alınan
serum örneklerinde antikor titresinde
yükselme(4 kat) olduğunun gösterilmesi
gereklidir.
Maternal Enfeksiyon Tanısı (4)
• IgM(+),IgG(-) =>Olası akut enfeksiyon(IgG)
titreleri 3 hf sonra tekrarlanmalıdır.
• IgM(+),IgG(+)=>Akut Enfeksiyon
• IgM(-),IgG(+) =>Geçirilmiş Enfeksiyon
• IgM(-),ıgG(+) =>Duyarlı,Enfeksiyon geçirilmemiş
IgG ve IgM ‘in müsbetliğinde IgG Avidite Testi yapılır.Avidite
+ ise olgunun 4 aydan daha eski bir enfeksiyonla karşı
karşıya olduğu belirlenir.Eğer gebelik haftası 4 aydan
küçükse korkulacak bir durum yoktur. Fakat eger gebelik
haftası 4 aydan büyükse Amniosentez önerilir ve PCR ile
Toxo DNA araştırılır.Amnion sıvısında PCR (+) sonuç
verirse Terminasyon önerilir.Aksi takdirde medikal tedavi
başlanır.
Avidite Testi (-) ise antikorların yeni olduğunu düşünmek
ve hemen amniosentez önermek gerekmektedir.
Fetal Enfeksiyon (1)
• Konjenital enfeksiyon insidansı
– I. Trimesterde %13
– II. Trimesterde %60
• Konjenital hastalığın şiddeti ise
– I. Trimesterde bulaşma olmuşsa çok ciddi
– II. Trimesterde bulaşma olmuşsa hafif
Fetal Enfeksiyon Sonuçları
• Abortus
• İntrauterin fetus ölümü
• Semptomatik konjenital enfeksiyon
– hidrosefali, koryoretinit, hepatit, pnömoni,
myokardit, mental retardasyon
• Asemptomatik konjenital enfeksiyon
Prenatal Tanı Metodları (1)
• 1) Kordosentezle alınan fetal kan
kültürleri
• 2) Amniosentezle elde edilen
amniositlerde PCR tekniği ile paraziti
aramak
– En erken 18. haftada uygulanır ve %97,4
sensitivite
– Fetal kan örneklemesine gerek olmaması ve
24 saat içinde sonuç vermesi nedeniyle tercih
edilir.
• 3) Fetal kanda IgM (+) ’liğinin
Prenatal Tanı Metodları (2)
• 4) USG bulguları
ventrükülomegali
plasental kalınlık artması
intrakranial kalsifikasyon
asit,hepatomegali
hepatik kalsifikasyon
perikardial,plevral effüzyon
%74
%32
%18
%15
%6
%6
Yaklaşım
• I. Trimesterde enfeksiyonun fetüse geçiş riski
düşük olduğundan, terminasyon kararı
verilmeden önce amniosentez uygulanarak
amniositlerin PCR ile incelenmesi uygun
olacaktır.Amniosentez için uygun zaman akut
enfeksiyondan en az 4 hf sonra ve spiramisin
başlandıktan sonra yapılmalıdır.
• Terminasyon eğer US bulguları majör lezyonları
gösteriyorsa veya maternal enfeksiyon gebeliğin
2-10. haftasında geçirilmiş ise düşünülmelidir.
Tedavi (1)
• Gebeliğin yönetimini prenatal tanıda alınan
sonuçlara göre yönlendirmek gerekir.
• Amaç, parazitin fetusa geçmesini
önlemek, eğer geçmiş ise infekte fetusda
doku hasarını önlemektir.
• T.Gondii akut maternal enfeksiyondan 4-8
hafta sonra plasentadan geçer. Fetusda
infeksiyonu önleyebilmek için antiparazitik
tedaviye bu süre içinde başlanmalıdır.
Tedavi (2)
• Spiramisin (3 mg/gün) ile tedavi sonucu,
enfeksiyonun anneden fetüse geçişi %60
oranında azalmaktadır.
• Spiramisin tedavisine, annede akut
enfeksiyonun olduğu ancak fetusda prenatal
tanı ile enfeksiyonun saptanmadığı
durumlarda başlanır ve gebelik süresince
devam edilir.
• Fetusda enfeksiyon tanısı konulursa
Primethamin 1 mg/kg/gün+Sulfodiazin 50100 mg/kg/gün
3 hafta; daha sonra
Spiramisin 3 gr/gün 3 hafta uygulanır.
• Gebelik süresince 3’er haftalık tekrarlar ile
Korunma
• Gebe olmayan enfekte kadınlar 6 ay süre
ile gebe kalmamalıdırlar.
• Gebe kadınlar çiğ ya da az pişmiş etleri
yemekten kaçınmalı ve çiğ eti elledikten
hemen sonra ellerini yıkamalıdırlar.
• Kedi fecesi içerebileceğinden bahçede
çalışmaktan kaçınmalı ve toprakla temas
edilirse eller yıkanmalıdır.
Antenatal Tarama
• Toxoplasmanın antenatal taraması
konusunda, taramanın gerektiğini
savunanlar ve buna karşılık fayda-maliyet
açısından verimli olmadığını düşünenler
vardır.
RUBELLA
• 5-9 yaşlarında görülen çocukluk çağı
hastalığıdır.
• Togavirus ailesine ait bir RNA virusudur.
• Enfekte kişilerin solunum yollarından
bulaşır.
• Klinik bulgular: Makulopapüler döküntü
Lenfadenopati
Ateş
Artropati (%60)
Epidemiyoloji
• Reprodüktif dönemdeki kadınların %10
aşılanmadığı veya aşının etkili olmaması
nedeniyle hastalığa bağışık olmadıkları
tespit edilmiştir.
• Bulaşma; rubella enfeksiyonu geçiren bir
kişiyle yakın temas sonucu oluşur.
• Gebelikte rubella, konjenital rubella
sendromu için belirgin risk taşıdığından
oldukça önemlidir.
Fetal Enfeksiyon
• Fetal geçiş maternal viremi sırasında plasenta
yoluyla olur.
• Virusun fetusa geçişi;
I. Trimesterde
%90
13-16. haftada
%50
16. haftadan sonra
%35
• Ancak gebeliğin son iki ayında tekrar yükselir
ve 36. Haftadan sonra %90’lara ulaşır.
Konjenital Rubella Sendromu
• Transplasental geçiş olmasına rağmen
konjenital rubella sendromu gelişme olasılığı
gebelik yaşına göre farklılıklar gösterir.
• Gelişme olasılıkları;
I. Ayda
%50
II. Ayda %25
III. Ayda %10
IV. Ayda %11-24
V. Ayda
%6
V. Aydan sonra belirgin risk yoktur.
Konjenital Rubella Sendromu
• Klasik olarak 3 semptomdan oluşur.
Katarakt
Kalp defektleri
Sensorinöral sağırlık
Diğer anomaliler geçici, kalıcı ve gelişimsel
olarak 3 gruba ayrılır.
Konjenital Rubella Sendromu
Geçici semptomlar
• Adenopati, hepatosplenomegali
• Trombositopeni
• Ensefalit
• İnterstisyel pnömoni
• Kemik radyolusensi
• IUGR
Konjenital Rubella Sendromu
Kalıcı semptomlar
• Sağırlık
• Kalp ve damar ile ilgili anomaliler
-PDA
-Pulmoner arter stenozu
• Göz ile ilgili anomaliler
-retinopati, katarakt
• Santral sinir sistemi defektleri
-mental, motor retardasyon
Konjenital Rubella Sendromu
Gelişimsel geç başlangıçlı defektler
• Endokrinopatiler
IDDM, Tiroid disfonksiyonu
• İşitme ddefektleri
• Vasküler defektler
• Göz defektleri
Glokom, korneal ve lens anomalileri
• Santral sinir sistemi defektlerinin ilerlemesi
Progresif panensefalit
Maternal Enfeksiyon Tanısı
• Tanı için en çok serolojik testler kullanılır.
• Önceden bağışık olmadığı serolojik olarak
bilinen gebede serokonversiyonun tesbiti,
klinik bulgular ortaya çıktığında ve bundan
15 gün sonra yapılan iki ayrı testte IgG
titresinde 4 kat artışın görülmesi veya
rubella spesifik IgM’in müsbet olması ile
konulur.
Akut Rubella Enfeksiyonundaki Tipik
Serolojik Değişiklikler
Note that in reinfection, IgM is usually absent or only present transiently at a low level
Prenatal Tanı (1)
• Koryon villusunda ve amnion mayiinde
viral antijenlerin veya virus RNA’ sının
tesbiti veya fetus kanında spesifik IgM
saptanması ile tanı konulur.
• Pozitif sonuçlar fetal viral enfeksiyonu
gösterir ancak fetusda oluşacak hasar
hakkında bilgi vermez. Negatif sonuçlar
ise enfeksiyonu tamamen dışlamaz.
Prenatal Tanı (2)
• Prenatal tanı; maternal enfeksiyonun
geçirildiği gebelik haftasıyla ilgili şüphenin
olduğu durumlarda, asemptomatik
reenfeksiyon saptandığında ve fetal riskin
tam belirlenemediği 12-16. Gebelik
haftalarında önerilir.
• 12. haftadan önce ve 17. haftadan sonra
prenatal tanıya gerek yoktur.
Yaklaşım
• Tüm şüpheli gebeler uygun serolojik
testlerle incelenmeli, non immün olanlarda
testler üç hafta sonra tekrar edilmelidir.
• Hastaya bilgi verilerek alacağı karara göre
yaklaşım belirlenmekle beraber, ilk
trimesterde enfeksiyona maruz kalınmışsa
gebeliğin sonlandırılması yoluna
gidilmelidir.
Korunma
• Serolojik olarak (-) olan kadınlar aşılanmalı
• Aşıdan sonraki üç aylık dönemde
kontrasepsiyon uygulanmalı
• Gebelikte aşılama kontrendike
• Bağışık olmayan gebeler rubella şüphesi
olanlardan uzak durmalı
• Emzirme postpartum aşılanma için
kontrendikasyon oluşturmaz.
• Ig proflaksisi önerilmez.
Antenatal Tarama
• Gebelerde rutin antenatal rubella taraması
önerilmektedir. Taramada amaç,
seronegatif gebeleri belirlemek ve
doğumdan sonra aşılanmalarını
sağlamaktır.
• Seronegatif kadınların, gebe kalmadan
önce belirlenmesi ve aşılanması daha da
yararlıdır ancak pratik uygulanımı zordur.
SİTOMEGALOVİRUS
• Herpes virus grubundan çift sarmal DNA
virusudur.
• Herpes virusleri, latent enfeksiyon
oluştururlar.
• İntrauterin enfeksiyonların en yaygın
nedenidir ve %0,5-2,5 sıklıkta görülür.
• Latent enfeksiyon ise %1 oranında
reaktivasyon gösterebilir.
Bulaşma Yolu
• Fetal geçiş dört yolla olur.
1) Transplasental
2) Serviksten yukarı doğru
3) Doğum esnasında
4) Anne sütü ile
• Neonatal CMV enfeksiyonlarının yarısı
doğum sırasında geçiş nedeniyle
olmaktadır.
• Enfeksiyonun geçirildiği gebelik haftasının
fetal geçiş ve fetal enfeksiyonun şiddeti
üzerine etkisi bilinmemektedir.
Gebelikte CMV Enfeksiyonu
• Primer CMV enfeksiyonu genellikle
asemptomatiktir.
• Semptomatik olgularda ateş, farenjit, servikal
veya generalize lenfadenopati, sarılık, myalji ile
karakterize mononukleosis benzeri sendrom
şeklinde bulgu verir.
• Primer CMV enfeksiyonunu takiben abortus,
IUGR olabilir.
• Recurren enfeksiyonda habitüel abortuslar olur.
Konjenital CMV Enfeksiyonu (1)
•En yaygın ve en ciddi konjenital enfeksiyon
•Primer enfeksiyonlu annelerin %40‘ ında gelişir
• Semptomatik (%10)
•
•
• Prognoz kötü
•
• Sarılık, ateş, HSM,
trombositopeni, anemi
• %20-30 postpartum ex
• Sağırlık, mental ve
motor gerilik
Asemptomatik (%90)
Prognoz daha iyi
%10-15 uzun dönemde
sağırlık, mental gerilik
Konjenital CMV Enfeksiyonu (2)
• Recurren maternal enfeksiyonlu
annelerden doğanlarda %1-2 konjenital
CMV enfeksiyonu gelişir ve genellikle
asemptomatiktir. Uzun dönemli sekeller
%10 olguda gelişir. En sık sağırlık görülür.
• Çocukluk çağındaki sağırlığın majör
nedeni konjenital CMV enfeksiyonudur.
Tanı (1)
• Laboratuar bulguları atipik lenfositosis,
trombositopeni, aminotransferaz
seviyelerinin hafif yükselmesidir.
• Viral kültür tanıda en iyi yöntemdir ancak
enfeksiyonun primer veya recurren
olduğunu ayırt edemez. Kan, idrar,
servikovaginal sekresyonlardan kültür
yapılabilir.
Tanı (2)
• Serolojik çalışmalar da tanıda kullanılır.
CMV IgM primer enfeksiyonların %80’inde,
recurren enfeksiyonların ise %20’inde
bulunabildiğinden negatifliği hastalığın
olmadığını göstermez. IgM primer
enfeksiyondan 8 ay sonra bile kanda
bulunabilir.
• IgG titrasyonunun dört kat veya daha
fazla artması akut enfeksiyonun
belirtecidir.
Prenatal Tanı (1)
• Fetal US bulguları;
intrauterin gelişme geriliği
oligo veya polihidramnios
asit veya hidrops
cerebral ventrükülomegali
hidrosefali, mikrosefali
intrakranial kalsifikasyon
plevral veya perikardial effüzyon
karaciğer ve plasenta kalsifikasyonu
Prenatal Tanı (2)
• Kordosentez ile CMV IgM antikorları saptanabilir.
Ancak 20. Haftada tanısaldır.
• Amniosentez ile CMV kültürü yapılabilir ve
sensitivitesi %50-70’ dir.
• Amniotik sıvı ve fetal kanda PCR tekniği ile CMV
DNA’sı saptanabilir ve sensitivitesi %75-100’ dür.
• Kültür ile PCR tekniğinin birlikte kullanımının
sensitivitesi %80-100’ dür.
• Yanlış(-) oranını azaltmak için prenatal tanı,
primer maternal enfeksiyondan 4-6 hafta sonra
yapılmalıdır.
Prenatal Tanı (3)
• CMV ’in kültür veya PCR ile amniotik sıvıda
tesbiti fetusun etkilenmiş olduğunu göstermez.
• Eğer bir kadında tesbit edilmiş primer CMV
enfeksiyonu varsa, çocuğun enfekte olma
olasılığı %20-25’ tir.
• Doğumda veya neonatal dönemde bulaşan
enfeksiyonların tanısı, Anti CMV IgG titrelerinin
takipte yükselmesi ile konur.
Prenatal Tanı (4)
• İnutero enfeksiyonu belirlemede
amniosentezin değerine ait araştırmalar
devam etmektedir.
• Negatif sonuç fetal enfeksiyonu ekarte
eder fakat pozitif sonuç fetusun
etkilendiğini göstermez.
• %6-7 etkilenme oranı maksimum
beklentidir ve sağırlık riskini taşır.
Yaklaşım
• Aileye bu riskler anlatılarak gebeliğin ilk yarısında
terminasyon yapılabilir.
• Konjenital CMV için antenatal tedavi veya
kemoproflaksi yoktur.
• Gensiklovir veya Foscarnet ile antiviral tedavi
uygulanmakta, tedavi esnasında virus çoğalması
baskılanmakta sonra tekrar başlamaktadır.
• Aşı (Towne 125 strain) üzerinde çalışmalar vardır
fakat henüz sonuç elde edilememiştir.
Önleme
• Maternal enfeksiyonların engellenmesi ile
olabilir. El yıkamak, kondom kullanımı,
çocukların sekresyonlarından uzak durmak
dikkat edilecek hususlardır.
• Konjenital CMV hasarlı bebek doğurmuş
kadınlara, bir sonraki gebeliklerinde virus
eksrete edecekleri fakat bu bebeklerin büyük
çoğunluğunun normal olacağı söylenmelidir.
Antenatal Tarama
• Amaç primer maternal enfeksiyonun tanısını
koymaktır.
• IgM hem primer hem de sekonder maternal
enfeksiyonda (+) saptanabilir. Özellikle
seropozitif oranının yüksek olduğu gebelik
populasyonlarında, CMV enfeksiyonu nedeniyle
fetusda ciddi hasar riski çok düşüktür.
• Sonuç olarak gebelikte maternal CMV
enfeksiyonu için rutin antenatal tarama
önerilmemektedir.
HERPES SİMPLEKS VİRÜS
• Çift sarmal DNA virusudur ve iki tipi
insanlarda hastalık oluşturur.
HSV Tip I: Oropharyngeal enfeksiyon
HSV Tip II: Genital enfeksiyon
• Ancak her iki serotipi de her bölgede
enfeksiyona neden olabilir.
İnsidans
• Gebeliklerin yaklaşık %1’ ini etkiler.
• Neonatal HSV enfeksiyonu nadirdir ve
1/15000 doğumda görülmektedir.
• Çoğu enfekte infantlar asemptomatik
kadınlarca doğurulmaktadır.
• Semptomatik lezyonu olan hastaların
%15’inde HSV enfekte infantlar
doğmaktadır.
Maternal Enfeksiyon (1)
• Klinik olarak yetişkinlerde üç şekilde
ortaya çıkar:
1) Gerçek Primer HSV Enfeksiyonu
2) İnisial nonprimer HSV Enfeksiyonu
3) Recurren Genital HSV Enfeksiyonu
Maternal Enfeksiyon (2)
Gerçek Primer HSV Enfeksiyonu:
• Enfeksiyon anamnezi yoktur ve ilk tanıda
seronegatiftirler.
• %75 aktif lezyonla temas sonrası gelişir.
• Inkubasyon peryodu 2-10 gündür
• Ağır lokal semptomlar görülür. Bunlar;
ağrı, yanma, hassasiyet ve kaşıntıdır.
Maternal Enfeksiyon (3)
• Herpetik lezyonlar eritamatöz lekeler şeklinde
başlar, papül, vezikül ve ülser şeklinde ilerler.
• Vulva, vajen ve serviks tutulabilir.
• Inguinal LAP sıklıkla görülür.
• Primer Herpes genellikle 2-3 hafta sürer.
• Eğer primer lezyonlarla temas doğumda
oluşursa, tahmin edilen neonatal enfeksiyon riski
%50’ dir.
Maternal Enfeksiyon (4)
• Primer Herpeste spontan abortus, IUGR
ve preterm eylem bildirilmiştir.
• Asendan koryoamnionitis ve
transplasental enfeksiyonla sistemik viremi
bu tür durumlar için fizyopatalojik
mekanizmalar olarak düşünülmüştür.
Maternal Enfeksiyon (5)
İnisyal nonprimer Herpes:
• Enfeksiyon anamnezi vermeyen fakat ilk tanı
esnasında seropozitif bulunan şahıslardır.
• Hafif lokal semptomlar görülür.
• Perinatal transmisyon nadirdir.
• Neonatal atak oranı %2-5’dir.
• Spontan abortus, IUGR ve preterm doğum ile
ilişkisi yoktur.
Maternal Enfeksiyon (6)
Recurren Genital Herpes:
• Recurren epizodların süresi ve şiddeti
daha azdır ve ortalama üç gün sürer.
• Spontan abortus veya IUGR için risk
faktörü değildirler.
• %2’ inde doğumda asemptomatik yayılım
görülür.
• Neonatal enfeksiyon oranı %3’ tür.
Neonatal Herpes Enfeksiyonu
• Doğumda aktif lezyonlarla temas sonucu
gelişir (nadiren EMR sonrası).
• Morbidite ve mortalitesi yüksektir.
• Üç klinik şekilde görülür:
%15 cilt, göz, mukoza tutulumu
%15 SSS tutulumu (mortalite %40)
%70 dissemine enfeksiyon (mortalite%60)
Konjenital Herpes Enfeksiyonu
• Çoğu vakalar primer enfeksiyondan sonra
gelişir.
• Kutanöz, okuler ve/veya nörolojik
malformasyonlar görülür.
Tanı (1)
Viral Kültür:
• Tanıda altın standart
• Şüpheli tüm lezyonların tabanı örneklenmeli
• Amnion mayisinin kültür sonuçları yanlış (+)
ve (-) sonuçlar verdiği için konjenital
enfeksiyon tanısında yararlılığı tartışmalı
Tanı (2)
Serolojik Testler:
• Gebelikte inisyal klinik hastalık oluşursa
maternal antikor durumunun tesbiti kullanışlı
olabilir.
• Asemptomatik olgularda, reaktivasyon veya
recurrensi belirlemede kullanılmaz.
• HSV DNA’ sının analizi için PCR kullanımı
daha yüksek sensitivite sağlar fakat klinik
değeri tam belirlenememiştir.
Tanı (3)
Sitoloji:
• Sitolojik değerlendirme Tzanck smear ve
Papanicolou smear ile yapılır.
• Multinukleuslu dev hücrelerin ve intra
nükleer inkluzyon cisimciklerinin görülmesi
%85-95 sensitiftir ve %95 spesifiktir.
• Papanicolou smear ile sitolojik tesbit %5070 sensitif, %95 spesifiktir.
• Yüksek oranda yanlış(-) sonuçlar
içerdiğinden tanısal kullanımı yoktur.
Tedavi
• Tedavide Asiklovir (400 mg X 4/gün) ile
lezyonlardan yayılım önlenebilmekte ancak
hastalık tedavi edilememektedir.
• Prospektif insan çalışması yapılmamış
olmasına rağmen gebelikte asiklovir kullanımı
kabul edilebilmektedir.
• Asiklovir kullanımı fetal transmisyonu veya
enfeksiyonun fetal-neonatal komplikasyonlarını
azaltır gibi görülmektedir.
Doğum Şekli (1)
• Gerçek primer enfeksiyon doğum öncesi
4-6 haftada oluşursa neonatal
transmisyon riski yüksektir. Sezaryan
yapılmalıdır.
• Vagen üst kısımda ve serviksde bulunan
gerçek primer herpeste EMR gelişirse
gebelik haftasına bakılmaksızın C/S
yapılır.
• Genital trakttan uzak bölgelerdeki
(perianal, kalça, kasık vb) aktif lezyonlu
Doğum Şekli (2)
• Nonprimer herpesin intrapartum menajmanı aktif
lezyonların varlığına bağlıdır.
• Herpetik lezyonları belirlemek için rutin dikkatli bir
vulvar-vaginal ve servikal muayene uygulanmalıdır.
• Semptomatik olgularda vaginal doğumla perinatal
transmisyon riski düşük olmasına rağmen sezaryen
ile doğum tercih edilmelidir.
• Asemptomatik olgularda vaginal doğum
yaptırılabilir.
• Erken eylemdeki rekürren lezyonlu hastaların
membranları intakt ise tokoliz uygulanımı kabul
• Herpesli olgularda neonatlar 7-14 gün gözlenir.
• Eğer neonatal enfeksiyon bulguları gelişirse
antiviral tedavi başlanılır.
• Neonatlar için proflaktik asiklovir kullanımının
etkinliğini gösteren veri bulunmamaktadır.
• Emziren olgularda asiklovir kullanımı
tartışmalıdır. Asiklovir süte geçer, fakat infanttaki
etkileri bilinmemektedir.
VARİCELLA ZOSTER
VZV Enfeksiyonu
Primer enfeksiyon
Varicella veya
chickenpox
Recurren
enfeksiyon
Herpes zoster
• İnsidans 1-7 olgu/10000 gebeliktir.
• En bulaşıcı enfeksiyon ajanıdır.
• Respiratuar sekresyonların veya vesiküler
sıvı ile direk temaslarından geçerler.
• Klinik bulgular tanıda yeterlidir.
• İnkübasyon periyodu 10-21 gündür. Bunu
takiben ateş, halsizlik, erüptik döküntü
( makülopapüler sonra vesiküller) gelişir.
• Gebelikte %10 varicella pnömonisi gelişir.
Maternal mortalite %3’tür.
• Varicella’ da embriopati riski düşüktür.
• Gebeliğin ilk 20 haftasında olursa %2
oranında kongenital malformasyon gelişir.
• Öykülerinde varicellanın negatif veya
belirsiz olduğu, ancak infekte olgularla
temas etmiş gebelikler değerlendirilmek
zorundadır.
Konjenital VZV Bulguları (1)
Bulgular
Cilt skarları
Göz defektleri
Extremite defektleri
IUGR
CNS defektleri
Zayıf sfinkter kontrolü
Erken ölüm
%
70
60
50
50
46
32
28
Konjenital VZV Bulguları (2)
Ultrasonografi bulguları
polihidramnios
fetal hidrops
el ve ayak deformiteleri
karaciğerde hiperekojenik odaklar
hidrosefali
Tanı
• ELİSA , VZV antikorlarının saptanmasında
en sık kullanılan, sensitif ve spesifik bir
testtir.
• 2 hafta ara ile alınan iki serum örneğinde
serokonversiyon varlığı yada antikor
titresinde 4 kat artışın gösterilmesi tanı
koydurur.
• VZV Ig M antikorlarının saptanması
önemlidir.
Tedavi
• Anneye asiklovir verilmesinin fetal
infeksiyona etkisi tam olarak anlaşılamamıştır.
• Fetal enfeksiyon için herhangi bir tedavi
yöntemi bulunmamaktadır.
• Anne viruse karşı duyarlı ise proflaktik amaçla
VZIG uygulanır (ilk 96 saat içinde).
• VZIG uygulamasının fetal VZV infeksiyonuna
karşı koruyucu olup olmadığı bilinmemektedir.
PARVOVİRUS B-19
• Tek sarmallı DNA virüsüdür.
• Eritema enfeksiyozum (5. Hastalık)
etkenidir.
• Bulaşma, solunum sekresyonları, kan ve
kan ürünleriyle olur.
• Maternal infeksiyona bağlı fetal ölüm oranı
%10
• Fetusda eritrosit üretim arrestine neden
olur. Anemiyi takiben ödem, kalp
yetersizliği ve hidrops fetalis gelişir.
Tanı
• Serolojik yöntemler maternal enfeksiyon
tanısında kullanılır.
• B-19 enfeksiyonlu olgularla teması olan
gebelerde B-19 IgM ve IgG antikoru bakılır.
• B-19 IgM (+) ise
MSAFP düzeylerine bakılmalı
seri ultrasonografik değerlendirme
Prenatal Tanı
• Ultrasonla fetal ascites ve hidrops şüphesi
olduğunda kordosentez ile fetal B-19 IgM,
B-19 IgG değerlendirilir.
• B 19 fetal hidrops olgularında spontan
resolusyon eğilimi bildirilmiştir.
• Parvovirüs B 19 enfeksiyonun
proflaksisinde kullanılabilecek aşı veya Ig
uygulaması henüz yoktur.
Takip
• Haftada iki kez fetal non-stress test ve seri
ultrasonografiler ile takip edilir.
• Doğum, hidropsun artmaya başladığı,
aritmi veya geç deselerasyonun
olduğu
32 haftadan büyük gebeliklerde olur.
• Prematürite varlığında, kordosentez
yapılarak şiddetli anemi saptandığında
(Hb 5gr) transfüzyon uygulanılır.