Transcript Gebelikle Birlikte Tanı Konulan Jinekolojik Kanserlerde Yaklaşım


Gebelikte kanser nadir görülür ve bu konuda
sınırlı bilgi mevcuttur

Kanser yaklaşık 1000 gebelikte bir gözlenir
Weisz B et al. 2001

Jinekolojik malignitelerin %3’ü gebelikte gözlenir
Zanotti et al. 2000


Gebelikte gözlenen kanserler daha çok genç
kadınlarda görülen kanser tipleridir
Günümüzün trendlerine uygun olarak
ileri yaş grubundaki gebeliklerin artmasıyla
gebelikte gözlenen kanser olgularında da artış
beklenmektedir


Gebelikte kanser prognozu değişmez
Gebelikte maternal ölümlerin %5’ini malign
hastalıklar oluşturur


En sık ölüm nedeni olan tümörler:
Merkezi sinir sistemi tümörleri, lösemi, lenfoma
Tedavi bireyselleştirilmelidir:



Hastalığın yaygınlığı
Gebelik haftası
Hastanın istekleri
Gebelikte Jinekolojik Kanser İnsidansları

Gebelerde servikal sitolojik inceleme ilk
trimesterde yapılmalı ve fırça ile endoservikal
kanal örneklemesi yapılmamalı sadece
ektoserviksten Ayre® spatülü ile örnek
alınmalıdır

Gebeliklerin yaklaşık %5’inde anormal servikal
sitoloji bulunur
Pavlidis NA, Oncologist, 2002

Gebeliği komplike eden pre-invazif lezyonların
insidansı 2.000-8.000 / 100.000 gebelik
Hunter MI, Am J Obstet Gynecol, 2008

Kolposkopi ve sitolojinin yorumlanması
gebelerde daha zordur




Artmış servikal hacim
Artmış vaskülarizasyon
Stromal ödem
Glandüler hiperplazi



Kolposkopi endikasyonları gebe olmayanlarla
aynıdır
Çoğu çalışmada kolposkopi eşliğinde punch
biopsi için düşük risk bildirilmiştir
Endoservikal küretaj (ECC) yapılmamalıdır

20 yaşından büyük gebelerde yönetim gebe
olmayanlardan farklı değildir

Kolposkopik ve sitolojik incelemeye gerek yoktur

Postpartum 6.haftaya kadar kolposkopinin
ertelenmesi kabul edilebilir

ECC yapılmamalıdır

ECC yapılmamalıdır
 CIN II, III veya Kanser yoksa takip postpartum döneme bırakılır

Kolposkopik muayene postpartum 6 haftaya ertelenebilir

Gebede HSIL saptanırsa kolposkopi önerilir

CIN2, CIN3 veya kanser kuşkusu olan lezyonlardan
biyopsi önerilir

ECC kabul edilmez

Diagnostik eksizyon invazif kanser kuşkusu olmadığı
sürece kabul edilmez

Biopsi ile doğrulanmış CIN II ve CIN III olgularının:


Sadece %0-10’unun invazif kansere ilerlediği
%47-70’inin regresyona uğradığı gözlenmiştir
Robova H, Eur J Gynacol Oncol, 2005
Serati M, Acta Obstet Gynecol Scand, 2008
Fader AN, Am J Obstet Gynecol, 2010 Jun 2(Epub)


Bariz invazif cx kanserine (>evre Ia2) progresyon
bildirilmemiştir
Bu nedenlerle CIN tanısı varlığında konservatif bir
yaklaşım önerilmektedir


Tedavi postpartum döneme ertelenebilir
Bazı çalışmalarda vajinal doğumda daha yüksek regresyon
oranları bildirmekle beraber bunu teyit eden çalışmalar
bulunmamaktadır
Siristatidis C, Eur J Gynaecol Oncol, 2002
Gebelerde Konizasyon
Yüksek Kanama Oranı
* Ortalama kan kaybı 216 ml.
* Transfüzyon gerekliliği %10
Hannigan, Obstet Gynecol, 1982
Eksizyonel tedavilerin gebelik sonucuna etkisi
< 15 mm
Frencezy A, 1995
Haffenden DK, 1993
Tan L, 2004
< 18 mm
> 15 mm
> 18 mm
olumsuz etki yok
%25 erken doğum
%18 PROM
Sadler L. Et al., Am J Med Ass, 2004
8210 tedavi grubu vs 1058155 kontrol grubu
Tedavi grubu
Kontrol grubu
Erken doğum
%8.8
%4.6
Düşük Doğ. Ağırlık
%5.7
%3.1
Perinatal mortalite
%7.7
%6.7

Gebelikte kolposkopik biyopsi sonucu CİS (n= 83)

77 hasta takip edilmiş



%34,2 postpartum regresyon
%63,1 postpartum CIS
2 hastada postpartum konizasyon sonucu
mikroinvazif servikal kanser saptanmış
( 24 ve 38. aylarda hastalık bulgusu yok)

Doğum şeklinin ETKİSİ YOK

Gebelikte CİS olgularında ‘konservatif tedavi’
Ackermann S ve ark; Acta Obstet Gynecol Scand, 2006
Gebelikte Kolposkopi
Flannely G, 2010
Flannely G, 2010
Gebelikte premalign lezyonların yönetimi
•Sadece invazif kanser ekarte edilmelidir
•CIN gebelikte tedavi edilmez
•Gebelikte kolposkopik değerlendirme zor olabilir
•CIN 1 için gebelikte her trimesterde sitoloji ve
kolposkopik muayene kabul edilmez
•CIN 2,3 için her trimesterde sitoloji ve kolposkopi
kabul edilebilir
•Yeniden değerlendirme postpartum 6 haftadan önce
yapılmamalıdır

Gebelikte insidansı: 10-50 / 100.000 gebe



En sık görülen jinekolojik kanserdir
Evre Ia’da belirtiler siliktir
Evre I’de:


Postkoital kanama %20
Anormal sitoloji %63
Sood AK, Gynecol Oncol, 1996

Vajina, parametrium ve pelvik lenf nodlarına
yayılım için MRI kullanılabilir

Tedavide belirleyici etkenler:




Gestasyonel yaş
Evre
Hastanın gebeliğin devamını istiyor olması
Gebeliğin devamı istenmiyorsa standart
tedavi

Gebelik esnasında radyoterapi
 Özellikle 24-34 günde spontan abortusa yol açar
 Bazı otörler fetüs için histerotomiyi önermektedir fakat
pyometra gibi komplikasyonlar gelişebilir
 Radyoterapinin başlamasındaki gecikme 4 haftayla
sınırlanmalıdır
Coles CE, Clin Oncol (R Coll Radiol), 2003


Tanı ilk trimesterde konulmuşsa ve gebeliğin
devamı isteniyorsa tedavi ikinci trimestere
ertelenebilir
İkinci trimesterden itibaren seçilmiş vakalarda
cerrahi ve kemoterapi kullanılabilir


Evreye bağlıdır
Tanı üçüncü trimesterde konulmuşsa fetal
matürite beklenebilir ve doğumdan sonra
tedavi önerilebilir

Geleneksel olarak 20 haftadan sonra tanı
konulduğunda prognoz üzerinde belirgin
etkisi olmadan kanser tedavisi ertelenebileceği
öne sürülmüştür
 Olgu sayısı çok kısıtlıdır
 Bu olgularda yakın takip ve seri MRI görüntülemesi
uygun olacaktır
Hunter MI, am J Obstet Gynecol, 2008

Ekspektan tedaviye alternatif olarak
cerrahi, kemoterapi veya
ikisinin kombinasyonları muhtemelen
daha iyi bir maternal prognozla birliktelik
gösterecektir





Gebelikteki erken Cx kanseri sadece cerrahiyle tedavi
edilebilir
Tedavi stratejisi hastalığın evresi ve cerrahi beceriye
göre değişir
Evre Ia1 için flat konizasyon yeterlidir
Evre Ia2 için konizasyon + pelvik lenfadenektomi ve
doğum sonrasında trakelektomi
Evre Ib1’de yüzeyel büyüme gösteren seçilmiş
olgularda gebelik esnasında serviksin rezeksiyonu ve
retroperitoneal lenfadenektomi mümkündür
Ben Arie A, Obstet Gynecol, 2004
Van Calsteren K, Acta Obstet Gynecol Scand, 2008

Literatürde:


16 haftalık gebelikte radikal vajinal trakelektomi
Birinci ve ikinci trimesterde radikal abdominal trakelektomi
 Aşırı kan kaybı ve yüksek cerrahi deneyim
 Sağlıklı çocuk doğurma oranı %40
van de Nieuwenhof HP, Int J Gynecol Cancer, 2008
Ungar L, Obstet Gynecol, 2006

Daha ileri gebelikte sezaryen sonrası radikal
histerektomiyle ilgili az sayıda yayın mevcuttur

Kan kaybı (800-1200ml) ve pulmoner emboli veya vezikovajinal
fistül gibi komplikasyonlar
van Vliet W, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998

Final cerrahiyi sezaryenden 2-6 hafta sonrasına
ertelemek değerli bir alternatiftir


Gebelikte standart tedaviye alternatif
olabilecek tüm cerrahi girişimler günümüzde
eksperimental olarak kabul edilmektedir
Fertilite koruyucu cerrahi gebelik süresince
uygulanabilir

Neo-adjuvan kemoterapi hastalığı stabilize
eder ve tümöral kitleyi küçülterek daha iyi bir
cerrahiye olanak sağlar

Fetal matüriteye erişmeye ve sezaryen sonrası
cerrahiye olanak verebilir

Platin bazlı olmalıdır ama paklitaksel eklenmesi
yanıt oranını arttırır
Amant F. Best Practice & Research Clin Obstet Gynecol , 2010
•Gebelikte paklitaksel + karboplatin; cisplatin bazlı
rejimlere alternatif olabilir
•Kabul edilebilir bir toksisite profili vardır
•Siklus sayısı fetal matüriteye bağlıdır
•Fetal matürasyon oluşana dek sadece 1 siklusa
ihtiyaç varsa bekleme politikası daha uygundur
Amant F, Int J Gynecol Cancer, 2009


Evre Ia1 skuamöz hc’li CA’da ideal olarak 14. - 20.
gebelik haftaları arasında fetüs korunarak yapılacak
konizasyon güvenle uygulanabilir
Gebelikte lenfadenektomi gebelik veya fertilite
koruyucu cerrahi mümkün olduğunda uygulanabilir

Yüksek riskli hastalığın tespitiyle gebelik koruyucu yaklaşımın
sınırlarını belirler

Retroperitoneal laparotomik veya laparoskopik yaklaşım uterin
manipülasyon ve dolayısıyla kontraktiliteyi minimalize eder

Patolog, pelvik lenf nodlarındaki desidual değişiklikler malign
hastalığı taklit edebileceğinden, gebelikten haberdar edilmelidir

Evre Ia2 ve Ib1 (<2cm) pelvik lenfadenektomi +konizasyon veya
basit trakelektomi düşünülebilir
Radikal vajinal veya abdominal trakelektomi özel cerrahi ekiplerle
bir seçenek olabilir
 Neo-adjuvan kemoterapiyi takip eden lenfadenektomi ile hastalığın
stabilizasyonu mümkün olabilir

IA2 – IB1
<2cm

Evre Ib1 (>2cm), Ib2 ve IIA’da lenfadenektomi ile neo-adjuvan
kemoterapi + lenfadenektomi arasında seçim yapılabilir

Evre IIB’d sezaryenle doğuma kadar neo-adjuvan kemoterapi
uygulanabilir
Normal doğumda -cx’te tümör varlığında- epizyoda fatal rekürrensler
görülebilir
 NACT”ye yanıt alınmış ve tm < 4cm olmuşsa fertilite koruyucu cerrahi
düşünülebilir



50 yaş altında vulva kanseri sıklıkla multifokaldir ve
HPV ile birliktelik gösterir
VIN’in %26’sı ve invazif vulvar kanserin
%19’u 40 yaş altında görülür
Madeleine MM, J Natl Canc Inst, 1997

VIN için gebe olmayanlarla aynı tedavi modaliteleri:




Lazer vaporizasyon
Lazer skinning
Cerrahi eksizyon
Gebelikte imikimod’un güvenli kullanımı gösterilmiş
olmakla beraber podofilin ve imikimod gebelikte
kontraendikedir
Amant F. Best Practice & Research Clin Obstet Gynecol , 2010

Gebelikte invazif vulva kanseri (>1mm) nadirdir

Literatürde şu ana dek 32 vaka bildirilmiştir


Serviks kanserinin aksine gebelikte standart tedaviye
alternatif-tedavinin geciktirilmesi de dahil- tedavilerle
ilgili bilgi yoktur
Standart tedavi uygulanmalıdır

Kesin cerrahi 36. gebelik haftasından önce yapılması
önerilmektedir
Bakour, Gynecol Oncol, 2002


Hemostaz artmış vaskülarizasyona bağlı olarak zordur
Post-op takip gebelik sırasında bile rekürrens
gösterildiğinden önemlidir
Ogunleye D, Gynecol Oncol, 2004

Sezaryen obstetrik endikasyonlara bağlıdır


Gebelikle ilişkili endometrium kanseri,
gebelikte veya puerperiumda tanı
(postpartum 6 hf)
Literatürde bu tanıma uyan 28 olgu mevcuttur
Ayhan A, Gynecol Oncol, 1999

Tanı:
Küretaj (n=17, %61)
 2.-3. trimesterde ve doğumda (n=8, %28)
 Puerperiumda (n=3, %11)

Amant F., 2010

Patolojik tip ve grade:
Grade I, endometrioid (%75)
 Grade 2-3, endometrioid (%21)
 Seröz (%4)



Biri hariç tüm olgularda tanı esnasında
uterus boştur
Fetüs olmadığında standart tedavi
önerilmektedir
Amant F, Int J Gynecol Cancer, 2009

Gebelikte adneksiyal kitleler 18.391 ve 7.996
hasta içeren iki geniş seride sırasıyla %2.3 ve
%4.1 olarak bulunmuştur
Bernhard LM, Obstet Gynecol, 1999
Giuntoli RL, Clin Obstet Gynecol, 2006


İlk trimesterde gözlenen lezyonların %90’ı
spontan olarak kaybolmaktadır
Kalan %10’da rüptür, torsiyon, kanama ve
malignansi gibi komplikasyonlar yönünden
risk mevcuttur






Fonksiyonel kistler (CL, folliküler) % 5-63
Dermoid kist...........................................% 6-49
Kistadenoma...........................................% 10-31
Paraovaryan kist.....................................% 5-29
Endometrioma.........................................% 3-14
Malignansi................................................% 3-6
Zanotti KM et al,2000

1- Musinöz veya seröz kistadenomlar ..34 %
2- Matür teratomlar .....................,...........27 %
3- Luteal kistler ........................................ 18 %
4- Diğer....................................................... 21 %
Beischer et al, 1971

Kistadenomlar + Matür teratomlar .... 60 %
Hess et al, 1988
Struyk et al, 1984

Cerrahi uygulanan adneksiyal kitlelerin %6’sı malign
olduğu tahmin edilmektedir






Epitelyal (%49-75)
Seks-kord stromal (%9-16)
Germ hücreli tümörler (%6-40)
Gebelikteki kanserlerin %3-6’sını oluştururlar
Gebelikte serum AFP, CA 125, hCG ve inhibinde
dalgalanmalar olacağı için daha az spesifisite
arzederler
Tümörlerin tanı ve karakterizasyonu esas olarak
ultrasonografiye dayanır


Malign kitleler asemptomatik hastalardaki
obstetrik incelemeler nedeniyle
daha erken evrede saptanabilirler
Cerrahi kararında USG bulguları, hastanın
kliniği, adneksiyal kitlenin persiste olması
etkilidir


Gebelikte adneksiyal kitlelerde elektif eksplorasyon
için uygun zaman 16 -18 haftadır
Cerrahiyi ötelemek torsiyon riski (%3-15), rüptür (%917) ve kanama gibi gebelikteki acil cerrahi
endikasyonlarını arttırabilecektir
Giuntoli RL, Clin Obstet Gynecol, 2006


İkinci trimesterde minimal uterin manipulasyon ile
midline laparotomi tercih edilmelidir
Açık laparoskopi, malignite bulgularının olmadığı ve
hücre dökülmesinin önüne geçebilecek deneyimli
cerrah varlığında ideal olarak 16. – 20. gebelik
haftalarında uygulanabilir



Gebelikte tanı konulan over kanseri 4 -8/ 100.000 gebe
Tanı genellikle erken evrede rutin prenatal
ultrasonografiler esnasında konulur
Borderline tümörler ve non-epitelyal neoplazmlar
(germ hc’li, seks-kord stromal tümörler) genellikle
evre I’de saptanır



Midline laparotomi, USO, omentektomi, peritoneal sitoloji ve
periton biopsileri
Lenfadenektomi intraop. genişlemiş nodlar yoksa endike
değildir
Daha ileri evrelerde: adneksin alınması doğumdan
sonra cerrahinin tamamlanması şeklinde de olabilir

Gebelikte tanı konulan kitlelerin %3-6’sı
maligndir
Germ hücreli ...................................... 30-33 %
disgerminoma.......... çoğunluğu
immatür teratom
endodermal sinüs tümörü
Epitelyal................................................. 35-40 %
LMP............. 66%
invazif ....... 34 %
Seks kord stromal ................................. 17-20 %
Diğer........................................................... 12-13 %



FIGO evre I immatür teratom veya
disgerminom’da adjuvan Ctx endike değildir
Daha ileri evre veya nondisgerminom
tümörlerde adjuvan Ctx gereklidir


Ctx yerine yakın takip, tm markerlarının gebelikte
güvenli olmaması nedeniyle uygun değildir
Gebeliğin devamı isteniyorsa siklus sayısını
belirlemede tm markerları kullanışlı değildir ve
6 siklus Paklitaksel + Karboplatin önerilir


İnvazif epitelyal ovaryan karsinomda tedavi
evre ve grade’e bağlıdır
Evre IA, grade 1’de cerrahi evreleme
borderline tümörler gibidir


Doğum sonrası tekrar evreleme özellikle pelvise
gebelikte tam ulaşılamaması nedeniyle düşünülebilir
Evre IA, grade 2-3, IB, IC ve IIA’da
lenfadenektomi ve adjuvan platin esaslı
kemoterapi mecburidir

Eğer hasta upstage olursa paklitaksel ve platin esaslı
kemoterapi ve doğum sonrası tamamlayıcı cerrahi
yapılmalıdır

İleri evre over kanserinde gebelikte farklı
tedavi stratejileri tanımlanmıştır:





Primer debulking ve gebeliğin terminasyonu
Doğuma kadar ekspektan tedavi
Gebelik esnasında cerrahi ve postpartum kemoterapi
Gebelikte cerrahiyi (sitoredüktif cerrahi de dahil)
takiben kemoterapi ve doğumda/doğumdan sonra
final cerrahi
Eğer postpartum dönemde cerrahi
gerekecekse, fetüsün şansını arttırmak adına
gebelikte uygulanacak cerrahi, mümkün
olduğunca minimal olmalıdır

Tercih edilebilecek tedavi rejimi fetal
matüriteye kadar paklitaksel-karboplatin
kemoterapisidir

Vajinal doğum + postpartum planlı final cerrahi

Sezaryen için planlı laparotomi + (interval)debulking cerrahi




Gebelikte jinekolojik kanser saptandığında
tedavinin bireyselleştirilmesi çok önemlidir
Gebeliği kanser komplike ettiğinde
multidisipliner yaklaşım ve çiftin detaylı
bilgilendirilmesi gerekmektedir
Maternal prognoz üzerinde gebeliğin
terminasyonunun düzeltici etkisi olması pek olası
görülmemektedir
Evreleme incelemeleri yapılabilir ama gebelik daima
göz önüne alınmalı ve gebe olmayan kadınlara
mümkün olduğunca benzer şekilde uygulanmalıdır


Cerrahi ve kemoterapi özellikle ikinci
trimesterden itibaren uygulanabilmektedir
Annenin şansını muhafaza etme adına tedavi
stratejileri ‘mümkün olduğunca’ standart
kanser tedavisine benzer olmalıdır


İlk trimester sonrası kemoterapi uygulaması
konjenital malformasyon insidansını
arttırmamaktadır
Prematüriteye bağlı neonatal ve uzun
dönemdeki kognitif problemleri önlemek için
gebeliklerin mümkün olduğunca terme kadar
sürdürülmesi savunulmalıdır