Endometrium Kanseri 2013

Prof. Dr. Turhan USLU Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Postmenopozal Kanama Nedenleri

Ekzojen östrojenler Atrofik endometrit / vaginit

Endometrium Ca

Endometrial / Servikal polip Endometrial Hiperplazi Diğer nedenler (Serviks Ca, uterus sarkomu, üretral karünkül, myom, travma vs.) 30 30

15

10 5 10

2

Postmenopozal Kanama

Menopoz döneminden sonra dışarıdan hormon almayan bir kadında

uterustan kaynaklanan vajinal bir kanama

gerçekleşirse kesinlikle rahim kanseri yönünde araştırmaya başlanmalıdır.

3

Tanı yöntemleri

• • • USG ( abdominal, vajinal) SIS (sonohisterografi)

Endometrial biopsi

– Ofis biopsi: pipelle, novak… – GAA biopsi: Fraksiyone küretaj – Histeroskopi

SIS (sonohisterografi)

• •

Kolay, Ucuz Tanısal değeri yüksek

Histeroskopi

• • • • •

Komplikasyonları

Media ile ilgili Perforasyon İntraop veya postop kanama Gaz embolisi Enfeksiyon • • •

Avantajları

Hem tanı hem tedavi imkanı sağlayabilir Fokal lezyondan görerek biyopsi yapma şansı verir Endoserviksi inceleme olanağı verir

Endometrial hiperplazi sınıflandırması – WHO 1994

• •

Yapısal kompleksite ve sitolojik atipiye göre

Hiperplazi – atipisiz

– Basit – Kompleks

Hiperplazi – atipik

– Basit – Kompleks

Atipisiz Kompleks Hiperplazi

Kansere Progresyon

• • • • Basit hiperplazi Kompleks hiperplazi Basit atipik hiperplazi Kompleks atipik hiperplazi %1 %3 %8 %29

Kurman, Kaminski, Norris. Cancer 56: 403-412, 1985

Endometrial İntraepitelyal Neoplazi ( EIN )

• • • • Stromal kompartmandan çok glanduler volum artışı ile karakterizedir Volume Percentage Stroma (VPS) < % 55 Lezyon Büyüklüğü > 1 mm Atipik sitolojik değişiklikler

Mutter; Gynecol Oncol, 2000

WHO & EIN Sınıflandırması

Hecht JL, Mod Pathol, 2005

Sınıflandırma

WHO Sınıflandırması

EIN Sınıflandırması

Basit atipisiz Kompleks atipisiz

Endometrial hiperplazi

Basit atipili Kompleks atipili

Endometrial intraepitelial neoplazi (EIN) Fonksiyonel Kategori Estrojen etkisi Prekanseröz lezyon Tedavi Hormonal tedavi Hormonal veya CERRAHİ tedavi

Adenokarsinom

Adenokarsinom Kanser Evreye göre tedavi

Tedavi

• • Medikal – Progestin – Danazol – GnRH analogları – Mirena (RİA) Cerrahi – Endometrial rezeksiyon – Histerektomi

Levonorgestrel RİA (Mirena

®

)

• • • 52 mg Levonorgestrel (LNG) içerir Günlük 20 mcg LNG salınımı 5 yıl etkili

Endometrial Hiperplazi

Tedavi

• • • • • • • • Hiperplazinin tipi ve buna bağlı malignite potansiyeli Önceki tedaviye yanıt (persistans, rekürrens, progresyon) Hastanın yaşı ve fertilite arzusu Menopozal status Over tümörü ile birlikteliği Birlikte diğer jinekolojik patolojiler Genel sağlık durumu Hastanın arzusu

Endometrium Kanseri

• • • • • Gelişmiş ülkelerde

en sık görülen

kadın genital organ kanseridir Kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında

7.

sırayı almaktadır Meme, barsak ve Akciğer kanserlerinin ardından kadınlarda

dördüncü

en sık rastlanan kanser Tanı konulduğunda olguların % 75’i uterus içerisinde sınırlıdır. Olguların

%75 ila 80’i menopozdadır

Endometrium Kanseri

Risk Faktörleri ve Etyoloji

• • • • • • • Atipili basit endometrial hiperplazi Atipili kompleks endometrial hiperplazi HNPCC Obezite İnfertilite Karşılanmamış östrojen tedavisi Yetersiz beslenme • • • • • • • • Tamoksifen Doğum yapmamış olmak Erken menarş (menstruasyonun erken başlaması) Geç menopoz Diabet Polikistik over hastalığı Kalın bağırsak kanseri geçirmiş olmak Daha önceden kullanılmış doğum kontrol ilaçlar

Risk Faktörleri ve Etyoloji

Ekjozen Östrojen Obezite +9 Kg.

Obezite +23 Kg. Tamoxifen X 10 X 3 X 10 X 6

20

Tamoxifenin Uterusta Etki Mekanizması

• • • Olguların 1/3 ünde endometriumda estrojen agonist etki Olguların 2/3 ünde estrojen antagonist etki Nedeni?

•

Endojen estrojen yüksek ortamda TMX, anti estrojen gibi etki eder.

•

Estrojen fakir ortamda agonist gibi etki

KORUNMA

• • • • • Oral kontraseptif kullanımı Normal vücut ağırlığının korunması Karşılanmamış östrojen etkisinden korunma Atipili endometrial hiperplazi gibi öncü lezyonların zamanında tanınması Endometrial Hiperplazinin Tedavisi Endometrium kanseri riskini azaltan faktörler … Multiparite, Oral Kontraseptif Kullanımı

Endometrium kanserinde tarama

• • • Endometrium kanserinde taramanın yeri Bazı risk gruplarında taramanın yeri •

Tamoksifen kullananlar

•

HNPCC

Endometrium kanserinde tarama ve tanı yöntemleri

HNPCC Tanı kriterleri

• • • • Ailede aşağıdaki kanserlerden birine yakalanmış 3 kişinin olması • Barsak kanseri • Endometrium kanser • • Üreter kanseri Renal pelvis kanseri En az birinin 1.derece akraba olması Diğer ikisinden birinin 50 yaşından önce hastalığa yakalanmış olması En az 2 kuşakta görülmesi

Tarama ve tanı için kullanılabilen yöntemler

• • • • • Servikal Smear Intrakaviter sitoloji/fırça TV USG Histerosonografi Küretaj/Biopsi

Endometriun kanseri

Taramanın yeri

• • • • Endometrial kanser için

rutin tarama gereksizdir.

Tamoxifen

yoktur.

kulllanan kadınlarda endometrium kanseri riski hafif artmıştır. Semptomatik olmayan kadınlarda taramanın bir yararı olduğunun kanıtı

HNPCC

sendromlu ailelerde endometrium kanseri riski çok fazladır, tarama programına alınmalıdır.

Postmenopozal kadınlarda

servikal smearlerde endometrial hücre

örneklenmelidir.

görülürse endometrium

Belirti ve Semptomlar

• • Endometrium Ca’lı kadınların %90’ı “

anormal uterin kanama

” ile başvururlar.

Anormal vaginal akıntı ve lökore

diğer semptomlardır.

Klinik

• • • Eksiksiz

anamnez ve fizik muayene

büyük öneme sahiptir. Endometriyal kanserli hastalar sıklıkla yaşlı ve obezdir ve hipertansiyon, DM gibi

cerrahi tedaviyi etkileyen medikal problemleri

vardır. Mesane ya da barsakla ilgili şikayetler gibi anormal her türlü belirti araştırılmalıdır.

28

Klinik

• • • • Fizik muayenede büyümüş ya da şüpheli gözüken

lenf nodlarına, abdominal kitlelere ve pelviste kanser yayılma olasılığı olan alanlara

dikkat edilmelidir.

Uzak metastaz

ya da

bariz servikal tutulum

gibi lokal yayılım tedavi yaklaşımını değiştirebilir.

Gaitada gizli kan

araştırması yapılmalıdır.

Pulmoner metastazları

ekarte etmek ve hastanın kardiyopulmoner durumunu değerlendirmek için akciğer filmi çekilmelidir.

29

Tedavi öncesi değerlendirme

• • •

Rutin preoperatif tetkikler USG ve MRI

myometriyal invazyon?

Tedavi planlaması --

lenf nodu örneklemesi yapılıp yapılmaması konusunda

30

CA125

• • İlerlemiş ya da metastatik endometrial kanserlerin çoğunda da yükselmektedir. Preoperatif CA125 düzeyi cerrahi evrelemenin genişliğini saptama konusunda yardımcı olabilmekte ve

eğer yüksek bulunmuşsa

sonradan yapılabilecek kemoterapiye yanıtı değerlendirmede

tümör belirteci olarak

faydalı olabilmektedir.

31

Evreleme

• • • 1988 yılına kadar klinik evreleme kullanıldı 1988 yılından itibaren cerrahi + patolojik kullanılmaktadır evreleme 2010 da tekrar bir revizyon geçirmiştir

Neden Cerrahi Evreleme?

Klinik ve cerrahi evrelemeler arasında

uyumsuzluk vardır.

Cerrahi evrelemede klinik evrelemeye oranla olguların

%20-25’i daha yüksek evrede

çıkmaktadır

Neden Cerrahi Evreleme?

Cerrahi evreleme ayrıca

• • Prognostik faktörler hakkında bilgi verir Adjuvan tedavi konusunda yol göstericidir

Cerrahi Evreleme/Tedavi

• • • • • • • • Vertikal insizyon Peritoneal sitoloji Tüm batının gözlenmesi Tip I Ekstrafasial Histerektomi Bilateral Salpingo-oferektomi Bilateral Pelvik Lenf Nodu Örneklemesi Paraaortik Lenf Nodu Örneklemesi Omentektomi

2010 FIGO evreleme sistemine göre Endometrium kanseri evrelemesi

IA Tümör uterusa sınırlı, < ½ myometrial invazyon IB Tümör uterusa sınırlı, > ½ myometrial invazyon II Tümör uterusa sınırlı Servikal stromal invazyon var IIIA Tümör seroza veya adnekslere yayılmış IIIB Vajinal ve / veya parametrial tutulum var IIIC1 Pelvik lenf nodu tutulumu IIIC2 Para-aortik lenf nodu tutulumu, pelvik lenf nodu tutulumu olan veya olmayan IVA Mesane mukozası ve / veya barsak mukozasının tutulumu IVB Uzak metastaz. Karın metastazı ve / veya kasık lenf düğümleri de dahil olmak üzere

36

• • •

Klinik evreleme

Cerrahinin uygun olmadığı hastalarda

FIGO 1971 sistemine göre

klinik evreleme yapılır

Primer radyoterapi

endometrium Ca tedavisinde tek başına kullanılabilir, ancak tüm Evre I olgular için %80 olan kür oranı sadece radyoterapi uygulandığında %50’ye düşer. Preoperatif ve postoperatif bakım, anestezi verme ve cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler sayesinde

hemen hemen tüm hastalar için operatif tedavi medikal yönden uygun hale gelmiştir.

38

Endometrium kanseri (Klinik evreleme) 1971

Evre 0: Karsinoma in situ Evre I: Karsinom korpusda lokalize Evre Ia: Uterus kavitesinin boyu 8 cm den kısa Evre Ib: Uterus kavitesinin boyu 8 cm den uzun Evre I hastalar histolojik olarak aşağıdaki gradeleri gösterirler G1: İyi diferansiye adenomatöz karsinom G2: Kısmen solid alanların bulunduğu orta derecede diferansiye adenomatöz karsinom G3: Genel olarak solid veya indiferansiye karsinom Evre II: Karsinom korpus ve serviksi içine almıştır ancak uterus dışına taşmamıştır.

Evre III: Karsinom uterus dışına yayılmış ancak gerçek pelvis dışına yaylımamıştır.

Evre IV: Karsinom gerçek pelvis dışına yayılmıştır veya belirgin olarak mesane veya rektum mukozası tutulmuştur.

Evre IVa: Komşu organlara yayılma vardır.

Evre IVb: Uzak organ metastazı vardır.

Yayılım Yolları

• • • •

Komşu organlara direkt yayılım

(En sık yayılım şekli budur)

Tubal yolla

hücrelerin eksfoliye olması

Lenfatik

– – yayılım Paraservikal ve parametrial lenfatikler Ovaryan lenfatikler – – Round ligamentin lenfatikleri Paraaortik lenf nodları

Hematojen

yayılım

Endometrium kanserinde lenfatik yayılım

1) Femoral 2) İnteriliak 3) Aortik

41

Endometrium Kanserinin Histolojik Tipleri

• • • • • • • %80 Endometrioid adeno ca %3-4 Seröz papiller karsinom %5> Berrak hücreli karsinom %5 Musinoz adenokarsinom nadir Indiferansiye nadir Squamoz adenokarsinom nadir Adenosquamoz karsinom

Ayrıca hücre diferansiasyonuna göre Grade 1-2-3

Tip I Endometrium Ca Tip II Endometrium Ca

• • • • • Östrojen bağımlı bir proçes sonucunda meydana gelir İyi ve orta dercede differansiye endometrioid karsinomları temsil eder.

Endometrial hiperplazi zemininde meydana gelir Tip II’ye göre daha genç hastalarda görülür Prognoz iyidir.

• • • • • • • Östrojen bağımsızdır De novo olarak gelişir Kötü histolojik özelliklere sahiptir Daha yaşlı (ortalama yaş > 70) bir hasta grubunu tutar Berrak hücreli ve uterin papiller seröz karsinomlar (UPSC) bu grup içinde yer alırlar.

Atrofik endometrium zemininde gelişir Prognoz kötüdür.

Prognostik faktörler

• • • • • • • • • Yaş Histolojik tip Histolojik grade Myometrial invazyon lenfo-vasküler alan inazyonu istmus-serviks yayılımı Adneksiyal tutulum Lenf nodu metastazı İntraperitoneal tümör • • • • • • Tümör büyüklüğü Periton sitolojisi Hormon reseptör yapısı DNA ploidi/proliferatif indeks Genetik/moleküler tm markerları Tedavi şekli (cerrahi veya primer radyoterapi)

44

Prognostik faktörler değerlendirilerek olgular 2 gruba ayrılır

• • Düşük Riskli Grup – – Evre IA Gr 1 ve 2 Endometroid AdenoCA Yüksek Riskli Grup – Tüm G3 ler – Evre IB Gr1- 2 – Tüm Clear cell, seröz papiller ve adenoskuamöz histolojik tipler

Servikal yayılım?

preoperatif önemi

• • • • 10% - 15% Lenf nod metastaz riski artmaktadır Cerrahi tedavi şeklini direkt olarak etkiler • Radikal histerektomi  Normal histerektomi Yöntemler • Endoservikal küretaj • Transvaginal sonografi • Histeroskopi • MR

Lenfadenektomi

• • Belirtilen risk faktörlerinden biri veya daha fazlası bulunan hastaların tümünde klinik olarak negatif olan

retroperitoneal lenfadenektomi

yapılmalıdır.

Tümör histolojisi

ve

derinliği myometriyal invazyon

lenf nodu metastazı riskini belirleyen en önemli iki faktör olarak gözükmektedir

48

Endometruim kanserinde cerrahi evreleme (Konvansiyonel – Endoskopik)

• • • • Sitoloji TAH + BSO İnfrakolik omentektomi Pelvik – Paraaortik lenf nod disseksiyonu

49

Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi Endikasyonları

• • • • • Ekstrauterin hastalık Tümör büyüklüğü >2cm İsthmus-serviks yayılımı Myometrial invazyon >1/2 Tümör histolojisi • berrak hücreli • grade 2-3 Endometriod Endometrial karsinom

50

İleri Evre Endometrium Kanserinde Tedavi

Her bir hasta için değişir

Cerrahi

TAH +BSO Sitoredüksiyon Pelvik& paraaortik lenfadenektomi Adjuvan Tedavi (RT, KT, Hormon)

LS Lenfadenektomi

Topografik anatomi 52

Paraaortik LND

Vajinal histerektomi

Tek başına?

<1990

Laparoskopi

Endometrium CA’da L/S ilk 1987 yılında gündeme gelmişsede evrelemedeki kullanımı ilk 1993 yılındadır İki amaçla kullanılabilir 1. Primer evrelendirme (Düşük riskli hastalıkta) 2. Restaging (sitoloji, BSO, LND)

56

LS Lenfadenektomi

57

Endometrium Kanserinin Tedavisi Evre IV

Sitoredüksiyon

Rezidü tm < 2 cm Rezidü tm > 2 cm

Sitotoksik Terapi

Tüm batın-pelvik Radyoterapi

Hormon

Sitotoksik Terapi

Evre IV Endometrium Kanseri

En önemli bağımsız prognostik faktör cerrahi sonrası rezidü tümör miktarıdır . Bristow RE, Gynecol Oncol, 2000 Goff BA, Gynecol Oncol, 1994 Chi DS, Gynecol Oncol, 1997

Erken evre endometrium kanserinde nod negatif olgularda önerilen adjuvan RT I A I B Gr 1 Yok Yok Gr 2 Yok İKRT Gr 3 ERT ?

ERT ?

I C Yok ?

ERT ?

ERT ?

II A ERT ERT ERT II B ERT ERT ERT

Radyoterapi

• • Radyoterapide amaç vücutta kalabilen kanser hücrelerinin öldürülmesini sağlayarak kanserin tekrarlaması önlenir. Çoğunlukla 6 hafta kadar sürer. Hasta bayanlarda yorgunluk ve diyare (ishal) gibi istenmeyen şikâyetlere neden olabilir.

61

Endometrium kanseri

Nüks olgularda Kemoterapi

• • Standart ikili • • cisplatin + doxorubicin carboplatin + paclitaxel Marjinal performans durumu veya komorbid medikal sorunlar varsa tek ajan • • • doxorubicin paclitaxel carboplatin • cisplatin

Rekürrensler

• • • %50 pelviste, %50 pelvis dışı Pelvik rekürrenslerde 5 yıllık sağkalım %23-59 arasında değişmektedir.

İleri evre ya da rekürent Endometrium kanserinde ortalama sağkalım 1 yıldan kısadır.

Survival after relapse in patients with endometrial cancer: results from a randomized trial.

C.L. Creutzberg, W.L.J. van Putten, P.C. Koper, et al., Gynecologic Oncology 89 (2003) 201-209

Endometrium kanseri

Progestagenlerin kullanımı

• • Gestagen tedavisi ile sağkalım oranları değişmemektedir Endometrium kanseriyle ilgili olmayan ölümlerde artma söz konusudur (Emboli vb.) Cochrane Gynaecological Cancer Group trials

Endometrial kanser tedavisi sonrası hormon replasman tedavisi (HRT)

• • • • HRT de ara yol östrojenin

tedaviden sonra 1-3 yıl süreyle verilmemesi

şeklinde bulunabilir. Bu sayede

nükslerin çoğunun görüldüğü dönem atlatılmış olur

ve residiv kanserli hastaya östrojen verme riski ortadan kalkar.

Bu zaman aralığında

,

sıcak basmaları günde 10 mg oral ya da 3 ayda bir 150 mg i.m medroksiprogesteron asetat gibi gestagen ile veya Bellergal, clonidine ve venlafaksin gibi non-hormonal ajanlar

kullanılabilir.

66

Tedavi sonrası takip

Öykü ve fizik muayene

endometrium kanseri nedeniyle tedavi görmüş hastaların takibinde en etkin metod olma yerini korumaktadır. Hastalar

ilk 2-3 yıl 3-4 ayda bir , daha sonra 6 ayda bir

görülmelidir.

Nüks tümör

saptanan hastaların

yaklaşık yarısı semptom verirken

, nükslerin %75-80’ı ilk olarak fizik muayene ile saptanmaktadır.

Periferik lenf nodlarına abdomene ve pelvise

özellikle dikkat edilmelidir.

Her vizitte vaginal sitoloji

alınmalıdır. Vajinal sitoloji ile çok az asemptomatik nüks tespit edilmekle beraber, bu erken nüksler başarılı bir tedavi ile düzeltilebilir.

67

İZLEM

• Remisyondaki olgular ilk iki yıl üç ayda bir, sonraki iki yıl altı ayda bir ve daha sonra yılda bir kontrole çağrılır. Kontrollerde; • Pelvik muayene • PAPS

her muayenede

• PA akciğer grafisi

her sene

• CA 125

eğer başta yüksekse

• Tam Kan ve biokimya • Tüm karın USG

her muayenede

•

Nüks şüphesinde

- Tüm karın CT veya MR veya PET

Evrelere Göre 5 Yıllık Yaşam

Evre I Evre II Evre III Evre IV %75 %60 %30 %10

SONUÇ

• • • • • • Endometrium karsinomlu olguların yönetimi jinekolojik kanserler içinde belkide en karışık olanıdır Etkin bir tedavi için intraoperatif frozen-section mutlaka çalışılmalıdır Hastalık yayılımını ve adjuvan tedavi şeklini belirlemek için lenf nodları değerlendirilmelidir.

İleri evre endometrium kanserinin tedavisini standardize etmek zordur. Radyoterapi, kemoterapi ve hormon tedavisinin etkileri sınırlıdır ve sonuçları tatmin edici değildir. Endoskopik yöntemler standart değildir , araştırma bazında ilgili merkezlerde kullanılabilir Olguların adjuvan tedavisinin yönetimi için takım çalışması ( KONSEY ) gerekir

Son söz

Tüm Endometrium kanserli hastalar cerrahi olarak evrelendirilmelidir Sistemik Lenfadenektomi Standart cerrahi uygulanabilmesi ve sağkalım avantajı sebebiyle bu hastalar Jinekolog Onkolog lar tarafından tedavi edilmelidirler 71