Transcript MEZOTELYOMA

DR. SEVİLAY BİRER
Tanım
Malign mezotelyoma plevra (%90), periton (%610) ve perikardı döşeyen mezotel hücre örtüsünün (
mezotelyum) primer tümörüdür. Nadir olarak testisde
tunika vagina lisden de gelisebilmektedir.

Plevranın primer tümörleri; ortaya çıkış, klinik seyir,
histopatolojik ve prognostik özelliklere göre ‘’ mezotelyoma
‘’ genel başlığı altında iki ana gruba ayrılarak sınıflandırılır.
*Malign mezotelyoma
*Fibröz mezotelyoma ( soliter fibröz mezotelyoma)
Fibröz mezotelyoma, Tüm mezotelyoma olgularının
yaklaşık % 10’undan , Difüz Malign Mezotelyoma (DMM)
olarak adlandırılan malign mezotelyoma ise olguların
büyük kısmından sorumludur.
 ‘’ Fibröz mezotelyoma’’ veya ‘’plevranın benign soliter
fibröz tümörü’’ olarak tanımlanan tümör plevrada lokal
başlayıp gelişir, yavaş seyirlidir.
 Malign mezotelyoma, aynı anda birkaç yerden başlayıp
gelişmesi ve komşuluk yoluyla çepeçevre yayılması
nedeniyle diffüz malign mezotelyoma (DMM) olarak
adlandırılır. Klinik olarak agresif ve fatal seyirli bir
tümördür.
Difüz Malign Mezotelyoma
DMM, etiyolojisinde en önemli neden olan
asbest veya erionit tip mineral lif temasının esas olarak
inhalasyon şeklinde olması nedeniyle en sık plevra,
daha az oranda periton ve perikard mezotelyumundan
gelişir.
.
Etiyoloji
Bugün için DMM etiyolojisinde bilinen iki önemli neden , her
ikisi de mineral lif olan , asbest veya erionit ile temastır. DMM tanısı
almış olguların , serilere göre değişmekle birlikte, % 70-90’ında asbest
teması olduğu bildirilmektedir.
,
*Asbest,
*Erionit,
*SV 40 virüsü infeksiyonu,
*Radyasyon,
* Plevral skarlar,
*Spontan tümör gelişimi,
Asbest lifsi yapıda doğal fibröz
bir silikattır. İki ana gruba ayrılır.
1. Düz (amphibol) asbest
crocidolite (mavi asbest),
amosite (kahverengi asbest),
tremolite,
anthophyllite ve
actinolite


2. Eğri lifli (serpentine)
=Beyaz asbest
chrysotile
Asbest lifleri. Tarayıcı elektron mikroskobunda
(SEM) elde edilmiş görüntü
Amfibol asbest lifleri, serpentine grubunda yer alan
krizolit tip asbest liflerine göre daha uzun, daha sert ve
biyolojik yıkıma daha dayanıklıdır. Karsinojeniteyi sağlayan
kimyasal yapıdan çok fiziksel yapı olarak düşünülmektedir;
boy: en oranı 3:1’den fazla olan liflerin karsinojenik olduğu
gösterilmiştir.
Beyaz asbest (serpentine) endüstride kullanılan
asbest türü olup, diğer asbest türlerinin çıkarılması ve
kullanılması yasaklanmıştır. MPM ile en çok ilişkili olan
asbest türü "amphibole" grubu yani "crocidolite"
asbesttir.
Erionit lifleri, asbest liflerine göre çok daha güçlü
karsinojendir. Bu mineral Nevşehir-Ürgüp civarındaki köylerde
( Tuzköy, Karain ve Sarıhıdır) evlerin duvarlarında kullanılan
taşların yapısında ( akkuşak taşı) ve kiler olarak kullanılan
mağaraların duvarlarında bulunmuştur.
Bazı DMM olgu serilerinde , çok iyi değerlendirme ve
analizlere rağmen, mineral lif teması olmayan olgu oranının
%30’a ulaşması, DMM etiyolojisinde başka nedenlerin de etkin
olabileceğini göstermektedir. Bu konuda yapılan çalışmalarda
ulaşılan en ciddi bilgi ‘’ Simian virüs-40’’ ile DMM ilişkisidir.
Radyoterapinin daha düşük oranda mezotelyomaya neden
olduğuna dair bulgular yayınlanmıştır.
Sigara içimi tek başına hastalığa neden olmamakta, ancak
sigara ile asbest ya da erionit maruziyeti sinerjik etki
göstermektedir.
Epidemiyoloji
Mezotelyoma, ilk kez 1924 yılında, plevranın primer
tümörü olarak 33 yaşında bir tekstil işçisinde tanımlanmıştır.
Etiyolojisindeki asbest ile olan ilişkisi ise, ilk kez 1960 yılında
kurulmuştur ( Wagner ve arkadaşları tarafından).
DMM, normal populasyon için oldukça ender olarak
beklenen bir tümördür. ; görülme sıklığı, bir yıl için , milyonda
bir ile 2,2 arasında bildirilmektedir. DMM’nın tüm dünya için
belirlenen ortalama yıllık mezotelyoma insidans hızı erkekler
için 1,3/100 000 kişi-yıl, kadınlar için ,2/100 000 kişi-yıl olarak
bildirilmiştir. Erkeklerde yüksek olması mesleki ilişki
nedeniyledir.
DMM , asbest ile ilk temastan ortalama 30-40 yıl sonra
geliştiği ve kullanımının yasaklanması 1980’li yılları bulduğu
için , yasaklanmasından bu yana gelişmiş ülkelerde en yüksek
olgu sayıları yaşadığımız yıllarda oluşmaktadır.
Ükemiz geneli için insidansı bilmiyoruz, ancak DSÖ
tarafından kabul gören İzmir Kanser Kayıt Merkezi (KIDEM)’nin
belirlemelerine göre Ege Bölgemizde ortalama yıllık
mezotelyoma insidans hızı erkekler için 0,7/100 000, kadınlar
için 0,3/100 000 kişi-yıldır.

İnsanlar asbesti, iş ortamında veya çevresel yolla soluyabilir. Az
da olsa, asbest işçisinin giysisine takılmış olan tozu evdeki yakınları olarak
soluyabilmektedir.
Asbestin lifsi yapısı asbeste ısı ve strese yüksek dayanıklılık
gücü verir. Bu nedenle asbest, birçok sanayi kolunda yaygın olarak
kullanılabilmektedir. Örneğin fren balata sistemleri, ısı izolasyon ve
yalıtım materyalleri üreten iş kollarında ve gemi sanayisinde asbest
kullanıldığı bilinmektedir. Ticari değeri olan asbest tipleri amosite,
crocidolite ve chrysolite’dir.
Asbest doğal bir fibröz silikat olduğundan yeryüzünün birçok
yerinde toprak örtüsünde birikimler halinde bulunur. İçinde asbest
bulunan beyaz toprak, "Ak toprak", "Gök toprak", "Ceren toprağı" "Çelpek"
olarak da adlandırılır. Bizim kırsal bölgemizin insanları bu toprağı, ısı ve su
yalıtımı amacıyla evlerin çatısında örtü, duvarlarında sıva-badana amacıyla
yaygın olarak kullanmıştır. Yani, batı dünyasının mesleksel hastalığı, bizim
çevresel hastalığımızdır. İç Anadolu köylerinde bu amaçla kullanılan
toprağın çoğunun içinde hiçbir endüstriyel değeri olmayan tremolite
asbest bulunmaktadır.
Kırsal kesimde evlerin badana ve sıvasında kullanılan ve
“beyaz toprak” olarak bilinen asbest,
Türkiye’de temasın en yoğun olduğu bilinen kırsal alanları
kapsayan iller; Eskişehir, Kütahya,Bilacik, Yozgat, Sivas,
Diyarbakır’dır.
Çevresel teması kesin olan köylülerden oluşan bir
kohortta, ortalama yıllık mezotelyoma insidansı hızı erkekler
için 114,8/100 000, kadınlar için 159,8/100 000 kişi-yıl olarak
belirlenmiştir.
Asbest nedenli DMM olgularında hastalık ilk asbest
temasından 35-40 yıl sonra ortaya çıkar ( latent süre), bu süre
nadiren 20 yıldır.
Endüstrileşmiş ülkelerden gelen DMM olgu serilerinde
erkek/kadın oranının 10/1—3/1 arasında olduğu bildirilmektedir.
Buna karşın, kırsal alanda erkek/kadın oranı 1 civarındadır.
Patogenez
Asbest lifleri inhale edildikten sonra aerodinamik yapıları
nedeniyle bronşiyal alanda kolayca ilerleyerek akciğerin periferik
bölgelerine ulaşabilir, buralarda interstisyel alana girerek ,
visseral plevraya ulaşabilirler. Visseral plevradan komşuluk
yoluyla paryetal plevraya lifler erişebilir. Ayrıca lenfatik dolaşıma
katılan lifler de paryetal plevraya ulaşabilir.
Lifler bulundukları yerlerde makrofaj nitelikli hücrelerce
fagosite edilmeye çalışılırlar, ancak fiziksel yapıları nedeniyle
fagositoz tam olarak mümkün olmadığı gibi, fagositoz sonrası
seyir makrofaj aleyhine döner. Asbest nedeniyle ortama
enzimler, sitokinler ve superoksit radikalleri çıkar; sonuçta DNA
hasarı ile hem mutajenik hem de fibrojenik aktiviteyi
başlatabilirler. Yine lifler fiziksel temasları ile hücresel hasar,
artmış tamir aktivitesi ve lokal inflamasyonla ‘’scarring’’e veya
‘’carsinogenesis’’e neden olabilirler.
Mekanizma
Asbest
Serbest oksijen radikaller
Aşırı oluşumu
DNA hasarı,
mutasyon,
karsinogenez
Mukosilier aktivite
Makrofaj ve
dokuya penetrasyon
Akciğer 1/3 alt visseral plevraya yakın
bölgede asbets fiberleri birikir
30 yıl
Sitotoksitite
Asbest inhalasyon
Fibroz skar, mezotelial hücreler
malign differansiasyon
Antman, Karen H. Et al. Epidemiology and Cytogenetics of Malignant Mesotelioma. Dana – Farber Cancer
Institute, Harward Medical School. March 30,1992
Patoloji
DMM’da tümör patolojik olarak paryetal plevradan orjin
alan küçük mikroskobik nodüller şeklinde, genellikle tek taraflı
ve hemitoraksın alt yarısından başlar. Tümörün genellikle aynı
anda birkaç yerden başlayarak büyüdüğü düşünülmektedir.
Tümör büyürken plevral boşluğa doğru uzantılartubuler/papiller yapılar oluşturarak gelişir. Bu yapılardan yoğun
bir şekilde malign hücreler soyularak dökülür, yer çekimi
etkisiyle bu hücre kümelerinin özellikle diyafragmatik plevral
yüzey olmak üzere alt plevral yüzeylerde birikerek ekimi yoluyla
yeni tümöral alanlar oluşur. Bir yandan yeni nodüler yapıların
oluşumu , bir yandan da bu yapıların büyüyüp birleşmesi ile
tümör plevral yüzeyler boyunca çepeçevre yayılarak gelişir.
Böylece, olguların çoğunda akciğerleri ve komşu yapıları
çepeçevre zırh gibi saran geniş yüzeyli bir tümöral kitle ortaya
çıkar.
Tanı Konulan Mezotelioma Tipleri
Histolojik Tip
Epidermoid
%
50
Miks
34
Sarkomatoid
16
Hillerdal G. Malign mesothelioma 1982:review of 4710 published cases.
Br J Dis Chest 1983; 77: 321.
Klinik
Hastaların semptomlarının başlaması ile başvurmaları
arasında geçen süre ortalama 5 aydır. Hastaların başvuru
anındaki yaşı ortalama 50 yaştır.
Başvuru semptomları ve sıklığı.
 Semptom
%
 Dispne
80
 Plöretik göğüs ağrısı
70
 Konstitusyonel
64
(Kilo kaybı Ateş Gece terlemesi Karın ağrısı Omuz ağrısı)
 Kuru öksürük
55
 Nadir
5-10
("Wheezing" Göğüs duvarının şişmesi Göğüs duvarında kitle
Metastatik tümöre bağlı Yutma güçlüğü)
Fizik muayene bulguları
Tümörün yerleşimi olguların %95-97’inde tek taraflı, çoğu
olguda (%65) sağ taraftır.
Tümörün kendine özgü davranış biçimine bağlı olarak ‘’hareketsiz
ya da hareketleri kısıtlanmış bir hemitoraks’’ ve bu tarafta ‘’plevral
sıvı/plevral kalınlaşma muayene bulguları ( vibrasyon kaybı, matite,
seslerin alınamaması) ‘’ hemen her olguda saptanan bulgulardır.
Olguların %40-50’inde ‘’ tek taraflı çökük hemitoraks’’ saptanır.
Bu olguların çoğunda da mediastinal plevranın tümöral tutulumu
nedeniyle , sıvı olsun olmasın , mediasten ( paradok olarak) yerindedir.
Çok miktarda sıvısı olan ve plevral kitlenin büyük ya da yaygın
olmadığı olgularda tutulan hemitoraksta genişleme görülebilir (%3-10
arasında)
Radyoloji
 PAAC grafilerinde , plevral sıvı veya plevral sıvı +
plevral kalınlaşma bulgusu alınır.
 Sıvının az olduğu veya olmadığı olgularda nodüler veya
düzensiz bir plevral kalınlaşma bulgusu gözlenebilir.
 Tümör çepeçevre yayılarak mediastinal plevrayıda
tuttuğu için mediastinal yüzde düzensizlik ve
hemitoraksın çökmesi ya da hemitoraksta komple
radyoopak görüntüye karşın mediastenin yerinde
olması da DMM ‘yi düşündüren bulgulardır.

Radyoloji
Toraks BT’de en sık saptanan bulgular;
*Nodüler plevral kalınlaşma,
*Düzensiz yüzeyli plevral kalınlaşma,
*Olguların çoğunda serbest veya ankiste halde
plevral sıvı da vardır. Plevral kalınlaşma olmadan
yalnızca sıvı görünümü nadirdir, sıvı çoğunlukla orta
ve masif miktardadır.
BTT bulgularındaki diğer bazı özellikler de
tanıyı destekler. Bunlar sırasıyla;
1-Plevradaki tutulumun çepeçevre olması (tüm
plevral yüzeylerin tutulması),
2-Mediastinal plevranın tutulumu,
3-Plevradaki kalınlaşmanın 1 cm’den fazla olması,
‘’Çepeçevre plevral tutulum ‘’ ve ‘’ plevranın
nodüler tutulumu’’ esas olarak DMM’yi öneren en
önemli bulgular ve özelliklerdir.
BTT ‘nin diğer avantajları lezyonların dağılımını,
yaygınlığını
gösterebilmesi,
evelemeye
fırsat
verebilmesi ve doku örneği temini için lezyonlara nasıl
ulaşılabileceğini gösterebilmesidir.
 Manyetik Rezonans Görüntüleme; DMM için
BTT
kadar oldukça etkin bir yöntemdir. Ayrıca diyafram
tutulumu, endotorasik fasya tutulumu, perikard
tutulumunu BTT’ye göre daha iyi gösterebilir.
 Pozitron Emisyon Tomografi; Plevradaki patolojinin
malign olduğunun tayininde PET önemlidir. ( DMM ,
benign asbest plörezisi ayrımında). KT veya cerrahi
tedavi sonrası FDG tutulumunda azalma veya yok
olma tedaviye cevap ve nüks tayini için iyi bir kriter
olabilir.
Plevral sıvı laboratuvar bulguları
 Plevral sıvıda DMM için özgün ve/veya duyarlılığı yüksek
parametreler henüz tanımlanamamıştır.
 Plevral sıvı örneği eksuda niteliğinde olup, yaklaşık %50
olguda sıvı hemorajik görünümdedir. Sıvıda lenfositler oran
olarak yüksektir(%50 üstü). Ayrıca, çok önemli bir özellik
sıvıda yer yer kümeler halinde toplanmış, mitoz ve atipi
kriterleri
gösteren
mezotelyal
hücrelerin
kolay
görülebilmesidir ( cell ball). Bu hücreler malign plevral
tutulum ve işlem sırasında plevral yüzeyde oluşan hücresel
soyulma/dökülme ve hızlı mitoz nedeniyledir.
Karsinogenesis seyrinde ortaya çıkabilecek bazı
maddelerin –tümör belirteçleri- tayin edilebilmesi yakın
tarihlerde yoğunluk kazanmıştır. Bu tanımlanan
belirteçlerin duyarlılık e özgüllüğünü belirleme çabaları
devam
etmektedir.
En
çok
çalışılan
belirteç
carcinoembryonic antigen (CEA) ‘dır. Ayrıca CA-15,3, CA
19,9, CYFRA 21,1, TSA, Hyaluronik asit.
Tanı
Her malign işlevde olduğu gibi DMM’da tanı sitolojik
veya
histopatolojik
incelemeye
dayanır.
DMM
histopatolojik tanısı için kuşkusuz doku örneklemesine
gerek vardır ve histopatolojik tanı doku örneklemesi için
kullanılacak invaziv yöntemlerden etkilenir.
Doku temininde kullanılan yöntemler: Sitoloji, kapalı
plevra iğne biyopsisi ( KPİB), Torakoskopi, Torakotomi.
Plevra sıvı örneğinde sitolojik inceleme ile tanı şansı
son derece düşüktür ( duyarlılığı %10’un altındadır).
KPİB
DMM için tanı duyarlılığı serilere göre %7 ile % 71 arasında
rapor edilmiş olmakla birlikte, yaygın kanaata göre %40’ın
altındadır.
Avantajları;
Dezavantajları;
Komplikasyon oranının düşüklüğü
Hastaneye yatış gerektirmemesi,
Tekrar edilebilme kolaylığı,
Ekonomik oluşu,
Alınan örnek küçüklüğü,
İşlemin kör yapılması,
Torakoskopi
DMM tanısında duyarlılığının % 80 civarında olduğu kabul ediliyor.
Avantajları; Kolay, çabuk uygulanabilir, nispeten ucuz ve
komplikasyon oranı düşük bir tanı yöntemidir. En önemli avantajı da
plevral yüzeylerin –patolojik değişikliklerin görülebilmesine imkan
vermesidir. DMM için patolojik yapının makroskopik görünümünün
karakteristik; birleşme eğilimi gösteren gri-açık sarı-beyaz renkte, parlak,
değişik büyüklüklerde nodüllerden oluştuğu belirtilmektedir. Yine bu
lezyonların visseral plevra ve akciğer alanlarında gözlenmesi de önemlidir.
Bu yöntem ile bu lezyonlardan görerek, yeterli büyüklükte ve çok sayıda
doku örneği alınabilir. Ayrıca, tümörün yayımını değerlendirmeye imkan
vermesi, yani evrelemedeki etkinliği ve işlem sırasında plöredezise
yapılmasına, yani bir tedavi girişimine de imkan vermesidir.
Torakoskopi, hastaneye yatırılan hastalarda uygulanır, sıvısı olmayan
veya plevral yapışıklıkları çok olan hastalarda kullanılamaz.
Torakoskopi serilerinde işlem yerinden tümöral yayılım oranı % 30
civarında bildirilmekte ve hastalara, işlem yerine koruyucu lokal
radyoterapi önerilmektedir.
Torakotomi
DMM histopatolojik tanısı için ısrarla önerilen yöntemdir. Kesin
tanı oranının % 90 ila % 100 arasında olduğu bildirilmektedir.
Avantajları; Torakotomi sırasında patolojik değişiklikler rahat
görülebilir, görülemeyen bölgeler palpe edilebilir, lezyonlu yerlerden
çok sayıda ve arzu edilen şekilde doku örneği alınabilir. Tanı değerinin
yanısıra evrelemeye de tam olarak imkan verebilmektedir.
Dezavantajları; Müdahale yerinden tümörün lokal göğüs duvarı
yayılımı oranının yüksek olması, anestezi ve cerrahi işleme bağlı
komplikasyon oranının yüksekliği, hastanede kalma süresinin
uzunluğu, ekonomik maliyetin fazla olması,
Akciğer üzerindeki tümör dokusu
Histopatolojik incelemeler
 **Klasik boyalar(haemotoxyline-eosin)-ışık mikroskopisi
 **histokimyasal boyama ( en sık kullanılan boyalaralcian blue/colloidal
iron ve diastase-periodic-acid-Schiff) ve immünhistokimyasal boyama(
en sık kullanılan ve yeterli görülen CEA, B72,3 ve Leu M1).
 **Elektron mikroskop
 İmmünohistokimya
 1. MPM'de sitokeratin kuvvetli olarak pozitiftir.
2. Vimentin değişik laboratuvarlarda değişik sonuçlar
vermektedir.
3. CEA, Leu-M1 ve Ber-EP4 adenokanserlerde tipik olarak
pozitiftir.
4. Epitelyal membran antijeni (EMA) ekspresyonu ile
birlikte CEA, Leu-M1 ve TAG 72 negatifliği MPM tanısını
destekler.
5. Rutin histokimyasal boyalar Pas-D, alsian mavisi ve
musikarminin ayırıcı tanıda değeri sınırlıdır.
6. EMA ve p53 malign ve benign mezotel proliferasyonunu
ayırmada faydalıdır.
Evreleme

DMM ‘nin evrelemesinde uzun süre Butchart’ın sistemi
kullanılmıştır. Ancak bu sistemin prognoz ile ilişkisi yeterli değildir.
Radyoloji ve invaziv tanıda artan yeni uygulamalar ve elde edilen
bilgilerden sonra prognoz ile daha iyi ilişki kurulan UICC (Union
Internationale Contre la Cancer) ‘nin TNM sistemi geliştirilmiştir.
Artan cerrahi işlemlerin öğrettikleri yeni bilgilerden sonra
"International Mesothelioma lnterest Group" (IMIG), yeni bir evreleme
sistemi daha teklif etmiştir. Bu sistemin prognoz ile ilişkisi daha iyi
olarak kabul edilmektedir.

Butchart Evreleme Sistemi
Evre I
Pariatel plevra tarafından oluşturulan kapsül ile sınırlı tümör
(Yalnızca aynı taraflı plevra, akciğer, perikard ya da
diafragmayı tutar)
Evre II Göğüs duvarı ya da mediastinal yapıların invazyonu.
Evre III Diafragmayı geçerek peritonu ya da kontralateral plevra
tutulumu.
Evre IV Uzak metastaz varlığı
Butchart E.G. et al. "Pleuropneumonectomy in the manangement of diffuse malignant mesothelioma of the pleura. Experience with 29 patients.
" Thorax 31:15-24, 1976.
İMİG
T1
T1a : Tümör aynı taraf parietal ve/veya mediastinal ve/veya diafragmatik plevra ile
sınırlı
Viseral plevra tutulumu yok.
T1b : Tümör aynı taraf parietal ve/veya mediastinal ve/veya diafragmatik plevrayı
invaze ediyor
Viseral plevra tutulumu var.
T2
Tümör aynı taraflı plevral yüzeylerin birini tutuyor (parietal, mediastinal,
diyafragmatik ya da viseral plevra) ve şu özelliklerlerden en az birini gösteriyor:
Diyafragma kasını tutulumu
Tümör viseral plevrayı geçerek alttaki parenkimin invazyonu
T3
Lokal olarak ileri ancak potansiyel olarak cerrahi rezektabl tümör
Tümör, aynı taraflı tüm plevral yüzeyleri tutuyor (parietal, mediastinal,
diyafragmatik ya da viseral plevra) şu özelliklerlerden en az birini gösteriyor:
Endotorasik fasya tutulumu
Mediastinal yağ dokusu içine uzanım
Göğüs duvarının yumuşak dokusu içine uzanım gösteren tamamen rezektabl soliter
tümör
Mural tabakayı geçmeyen perikard tutulumu
T4
Lokal olarak ileri ve teknik olarak rezektabl olmayan tümör
Tümör, aynı taraflı tüm plevral yüzeyleri tutuyor (tutuyor (parietal, mediastinal,
diyafragmatik ya da viseral plevra) şu özelliklerlerden en az birini gösteriyor:
Göğüs duvarına diffüz uzanım ya da göğüs duvarında multifokal kitleler. Kosta
destrüksiyonu bulunabilir
Diyafragmayı geçerek peritona uzanan tümör
Karşı taraf plevrasına direkt uzanım gösteren tümör
Mediastinal organlara invazyon
Vertebraya direkt invazyon
Perikardın iç yüzünü invaze eden ya da myokardı invaze eden tümör (perikard
efüzyonu bulunması şart değil)
N (Lenf nodları)
Bölgesel lenf nodları saptanamıyor
Bölgesel lenf nodu yok.
Aynı taraf bronkopulmoner ya da hiler lenf nodu tutulumu
Aynı taraf subkarinal ya da mediastinal lenf nodu ya da aynı
taraf internal meme
Nodlarının tutulumu
N3
Kontralateral mediastinal, internal mem nodları, aynı taraf ya
da kontralateral
supraklavikuler lenf nodu tutulumu
Nx
N0
N1
N2
M (Metastaz)
MX
M0
M1
Uzak metastaz varlığı saptanamıyor.
Uzak metastaz yok
Uzak metastaz mevcut
Evre
Evre I
Ia
Ib
T1a
T1b
N0
N0
M0
M0
Evre II
T2
N0
M0
Evre III
T3
T3
N0
N1
M0
M0
Evre IV
T3
T4
T1-4
T1-4
N2
N0-3
N3
N0-3
M0
M0-1
M0-1
M1
Prognoz;
DMM’ın prognozu genel olarak iyi değildir. Geniş olgu
serilerinde yaşam süresi 6-17 ay arasında, ortalama 12 ay civarındaveya
altında verilmektedir.
Sağkalım üzerine olumlu etkisi olan faktörler şunlardır:
1. Epitelyal tip
2. Yaşın < 50 olması
3. Kadın cinsiyet
4. Dispne, kilo kaybı olmaması
5. Trombosit sayısının < 400.000 olması
6. Asbest ve erionit teması öyküsü olmaması (erionit teması
köfü prognoza işaret eder).
7. Yüksek performans skoru
8. Erken evrede tanı konması ve tümörün cerrahi olarak tam
rezeksiyonu
 Mezotelyoma’da teşhis anındaki kötü prognostik faktörler:
Sarkomatöz histoloji
Kötü performans durumu
Plevranın primer tutulumu
Kilo kaybı
Laktat dehidrogenaz düzeyi>500
İleri yaş
İleri evre
Yüksek trombosit sayısı
Göğüs ağrısı
Tedavi
DMM’nın halen standart bir tedavisi yoktur. Hiçbir tedavi
seçeneğinin sağkalıma katkısı olmadığı konusunda yakın zamana değin
gelen yaygın bir kanaat vardır. Bu nedenle birçok klinik destek
tedavisini yeterli görmektedir.
Cerrahi tedavi:
Cerrahi iki teknik uygulanabilir: Plörektomi/dekortikasyon,
ekstraplevral pnömonektomi,
Birincide sadece plevradaki tümör mümkün olduğunca geniş
bir şekilde çıkarılır. İkinci teknikte ise plevral tümör, komşu göğüs
duvarı, o taraf akciğer, o taraf diyafram ve perikard çıkarılır, ayrıca
mediastinal kürataj yapılır. ekstraplevral pnömonektomi, uygulanması
zor bir tekniktir ve mortalite ve morbiditesi daha yüksektir.
DMM’da cerrahi için son derece iyi bir hasta seçimi
önerilir; bu öneri kısmen evreden bağımsızdır.
-Son 3 ayda MI geçirmemiş olması
-Hayatı tehdit eden aritminin olmaması
-postop FEV1’in ‹ 1 litre, Po2 ‹ 55 mmHg , pCO2›45 mmHg
beklentisinin olmaması,
-Pulmoner hipertansiyonun olmaması
- Tümörün bir hemitoraks dışında olmaması,
-BTT veya MR’da diyafram, ekstraplevral yumuşak doku veya
yağ dokusu invazyonu olmaması,
-Kosta tutulmunun olmaması,
Ayrıca, ekstraplevral pnömonektomi için evre 1 hasta,
epitelyal hücre tipi, yüksek performans indeksi, ve 60 yaş altında
olma özellikleri genel olarak istenir.
Kemoterapi
DMM’li olgularda, tek veya kombine kemoterapi rejimleri
uygulanmıştır. Tek ajan tedavilerde cevap oranı %5-37 arasında,
ama sıklıkla %20’nin altındadır. Kombine ajanlarla yapılan
kemoterapilerde ise cevap oranları biraz daha yüksek, genel
olarak %20-30 arasında bulunmuştur. Kemoterapi alan hastalarla
destek tedavisi alan hastaların yaşam süreleri farklı olmamıştır.
Antrasiklinler, alkilleyici ajanlar, platinler diğerlerine göre
daha etkin olarak sınıflandırılmıştır. Ancak bugün için
mezotelyoma kemoterapisinde kullanılması gereken rejim FDA
onayı olan cisplatin + pemetrexed’dir.
Radyoterapi
Eksternal radyoterapi, DMM’da yalnızca ağrı kontrolü amacıyla ya
da invaziv işlem bölgelerine tümörün lokal yayılımını engellemek
maksadıyla kullanılır.
Son yıllarda fotodinamik tedavi, gen tedavisi gibi yeni umut verici
çalışmalarda halen sürmektedir.
Destek tedavisi;
1-Ağrının kontrolü,
2-Sıvının kontrolü,
3-Beslenme,
Fibröz Mezotelyoma
 Mezotelyumda
mezotel
dışı
hücrelerden,
submezotelyal mezenşimal doku hücrelerinden köken
alır. Lokal büyür. FM %70-80 oranında visseral
plevradan köken alır. Olguların %10-20’inde tümörün
malign nitelik ve seyir gösterdiği belirlenmiştir.
 FM için etiyolojik ilişki bilinmemektedir. Tümörün
erkek/kadın görülme oranı hafifçe kadınlar lehine
yüksektir ve en sık görülme aralığı 50-7 yaştır.
 Hastalar tesadüfen saptanır. Olguların %20-30’unda
paraneoplastik bulgular vardır ( çomak parmak,
hipoglisemi, hipertrofik osteoartropati).
 PAAC grafi ve BTT’de plevral yerleşimli, solid
nitelikli, düzgün kenarlı, lokal bir kitle bulgusu
gözlenir. Kitle hafif lobüle görünüm verir. Az
miktarda plevral sıvı olabilir.
 Tanı; histopatolojik inceleme için büyük doku
parçaları geekir ve cerrahi rezeksiyon genel
tercihtir.
 FM’da , malign nitelikli olanlar da dahil , cerrahi
tam rezeksiyon genel tedavi şeklidir. Cerrahiden
sonra nüks oranı %10 civarındadır.
TEŞEKKÜRLER