Transcript Makroskopik Hematüri ve Hematogloblu Olguya Yaklaşım

Makroskopik Hematüri ve
Hematogloblu Olguya
Yaklaşım
Dr. Sadık GÖRÜR
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Hatay
Hematüri
• Mikroskopik hematüri: her büyük büyütmeli sahada üçten fazla eritrositin görülmesi
• Makroskopik hematüri: gözle görülebilen hematürinin varlığı
• özellikle ileri yaştaki olgularda ürolojik malignensilerin teşhisi açısından önem
arzetmektedir ve asla ihmal edilmemelidir
• Ağrısız hematürili olguların %30’unda ürolojik bir malignensi tespit edilmektedir.
• benign prostat hiperplazisi, üriner sistem taş hastalığı, üriner sistem enfeksiyonları,
genitoüriner sistem travmaları ve nefrolojik problemler gibi benign durumlarda da
makroskopik hematüri görülebilir
Değerlendirme
• belirli bir düzen ve algoritma içinde olmak gerekir.
• Dikkati bir öykü alımı ve fizik muayene yapılması gerekmektedir.
• Ağrısız hematüri genellikle üriner sistem malignensilerine bağlı olarak meydana
gelmektedir.
• Ağrı ile meydana gelen hematüri genellikle üriner sistem taş hastalığını
düşündürmelidir.
• İdrar akımının başlangıcında gözlenen hematüri alt üriner sistem malignensilerini
düşündürmekle birlikte diagnostik değildir.
Öykü Alımı
• Cinsiyet
• 60 yaş üstü erkek olgularda makroskopik hematürinin ürolojik tümörler
açısından pozitif prediktif değeri %22.1 iken, aynı yaş grubundaki kadınlarda
bu değer %8.3 olarak hesaplanmıştır.
• 60 yaş altı tüm olgularda ise bu değerin %2.6’ya düştüğü saptanmıştır.
• 60 yaş altı erkeklerin %10 – 20’sinde ilerleyen dönemlerde ürolojik malignensi
riski bulunmaktadır.
• Hematürinin yapısı
•
•
•
•
Pıhtı içerip içermediği
Ağrı varlığı
İşeme semptomlarının varlığı (Urgency)
Total/kısmi hematüri varlığı
Öykü Alımı
• Meslek
• Kanama diyatezi öyküsü
• Anti-koagülan ilaç kullanımı
• Travma öyküsü
• Yolculuk yaptığı yerler
• Üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü
Fizik muayene
• Batın alt kadranda ağrılı ve palpe edilebilen kitle varlığı akut üriner
retansiyonu düşündürmelidir.
• Böbrek, mesane ve jinekolojik kaynaklı tümörlerden şüpheleniliyorsa
tümör kitlesinin dikkatli palpasyonu yapılmaya çalışılmalıdır.
• Kadın olgularda, idrarda gelen kanamanın jinekolojik kaynaklı olup
olmadığının ayırt edilmesi açısından vajinal muayene mutlaka
yapılmalıdır.
• Erkeklerde ise eksternal genital organlar da dikkatli bir şekilde
muayene edilmelidir.
• Her iki cinste, dikkatli bir parmakla rektal muayene yapılarak prostat
veya Douglas boşluğu değerlendirilebilir
Laboratuvar Analizi
• İdrar analizi
• Acil departmanına başvuran olgularda, dipstick idrar testi yöntemi ile hematürinin tespit
edilmesi hem pratik hem de ucuz bir yöntemdir.
• Makroskopik hematürisi olan olgularda takip eden günlerde alınan sıvı miktarına bağlı olarak
idrar berrak ve açık renkte olabilir ve bu olgularda mikroskopik hematüri tespit edilebilir.
• Hematürinin kesin teşhisi büyük büyütmeli mikroskobik inceleme ile olgunun idrarının tetkik
edilmesi ile konur. Burada daha önce de bahsedildiği gibi büyük büyütmeli her sahada üçten
fazla eritrositin görülmesi ile kesin tanı konur.
•
• Mikroskopik hematürisi olan üreme çağındaki kadınlarda idrarda veya kanda beta-HcG
düzeyine bakılması gebelik şüphesinin eradike edilmesi için önemlidir.
• Olgulardan ortam akım idrarı alınarak mikrobiyolojik inceleme için laboratuvara
gönderilmelidir.
• İdrarın sitolojik incelemesinin acil departmanındaki başlangıç değerlendirmesinde yeri yoktur.
İdrar sitolojisi daha çok ikinci basamak incelemede kullanılmaktadır.
Kan Testleri
• Makroskopik hematüriyi düşündürecek spesifik bir kan testi yoktur.
• Olgunun takibi ve destek tedavilerinin gereksinimi konusunda
•
•
•
•
•
Tam kan sayımı (Hb, Htc ve trombosit düzeylerinin tespiti)
Kan üre ve kreatinin seviyelerinin tespiti
Karaciğer fonksiyon testleri
Kanama diyatezine yönelik testler (PTZ, aPTT, INR vb)
Kan grubunun tayini
Radyolojik Görüntüleme
• Direkt üriner sistem grafisi
• Tanısal açıdan sınırlı bir değeri olmakla birlikte kolay uygulanabilir olması
açısından çoğunlukla istenmektedir.
• üriner sistem taş hastalığından şüphelenilen olgularda istenebilir.
• Ultrasonografi
• Noninvaziv olması ve tekrarlanabilir olması nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır.
• Acil departmanındaki olgunun ilk değerlendirmesinde ve hematürinin
etyolojisini anlamakta değerli bilgiler sağlar.
• Hematoglobun tanısında da önemli bir yer tutar.
Radyolojik Görüntüleme
• İntravenöz Ürografi
• Genitoüriner sistem travmalarında ve üriner sistemin bütünlüğünün
değerlendirilmesinde önemli bilgiler verir.
• Bilgisayarlı Tomografi
• Kontrastlı olarak çekilmiş bilgisayarlı tomografi ikinci basamak tanı yöntemi
olmakla birlikte hematürinin ayırıcı tanısında önemlidir.
Rijit / Fleksibl Sistoskopi ve Biyopsi
• Minimal invaziv, günübirlik ve üretra ve mesaneyi görerek
değerlendirme şansı vermesinden dolayı makroskopik hematürili
olgulara uygulanabilecek tanısal bir işlemdir.
• Günümüzde tüm üroloji uzmanlarınca başarılı bir şekilde uygulanması
nedeniyle makroskopik hematürili olguların hemen hepsine bu tanısal
işlem uygulanmaktadır.
• Mesane ve üretrada gözle görülebilen lezyonlardan biyopsi alabilme
şansı verdiğinden dolayı da lezyonların patolojik tanısı açısından da
önemli bir avantaj sağlamaktadır.
Ayırıcı Tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Üriner sistem malignensileri (böbrek, renal pelvis, üreter, mesane, prostat ve üretra)
Üriner sistem taş hast.
Enfeksiyonlar: üriner sistem enf.ları, şiştozomiasis
Travma (penetran veya künt)
Benign Prostat hiperplazisi
Hemorajik sistit
Endometriosis
Nefrolojik Hastalıklar (IgA nefropatisi, glomerulonefrit)
Transüretral cerrahi ve girişimler
Kanama diyatezi, antikoagülan tedaviler
Arteriovenöz malformasyonlar, Anjiomyolipoma
Tedavi
• Makroskopik hematürili veya hematogloblu olgulara acil yaklaşım
konusunda yapılacak işlemler bir sıra ve düzen içinde olmalıdır.
• Olgular öncelikle uygun bir şekilde resisüte edilmeli ve başlangıç
değerlendirmesi yapılmalıdır.
• İdrarın üretral kateter ile veya buna ihtiyaç olmaksızın rahatça drene
olduğundan emin olmak gerekmektedir.
• Uygun laboratuvar ve radyolojik incelemelerin ardından olgunun
hospitalizasyona ihtiyacının olup olmadığına karar verilmelidir.
• Son olarak, olgu taburcu edildikten sonra yakın takibe alınmalıdır.
A. Resüsitasyon:
• Aşırı kan kaybına bağlı olarak kardiyovasküler problemleri olan olgular
gerek hemostazın sağlanması gerekse volüm replasmanının yapılması
amacı ile takibe alınmalıdır.
• Aşırı kanamalı olgularda acil cerrahi müdahale gerekli olabilir.
B. İdrar Drenajının Sağlanması
• Üriner retansiyon ve buna bağlı obstrüktif üropatinin önüne geçilmesi için
olguların idrarlarını rahatça boşaltabildiklerinden emin olmak gerekmektedir.
• Makroskopik hematürili olgularda meydana gelebilecek hematoglob nedeniyle
idrarlarını rahatça boşaltamayacakları için dikkatlice muayene edilmelidirler.
•
• Küçük boyutta pıhtıları olan olgular çoğunlukla idrarla birlikte pıhtılarını
atabilmektedirler. Fakat büyük boyutta pıhtısı olan olgularda 18-22 french üç yollu
foley kateter üretral yoldan yerleştirilmeli ve balonu 10-15 cc şişirildikten sonra
pıhtı boşaltılmaya çalışılmalıdır.
• Bu şekilde pıhtı boşaltıldıktan sonra olguya serum fizyolojik ile devamlı mesane
irrigasyonu sağlanmalı ve tekrar pıhtı oluşumunun önüne geçilmelidir.
B. İdrar Drenajının Sağlanması
• Eğer olguda Suprapubik sistostomi takılı ise irrigasyon sıvısı buradan
verilebilir ve bu şekildeki olguya üç yollu kateter yerine uygun kalınlıkta iki
yollu üretral kateter takılabilir.
• Fakat burada akılda tutulması gereken bir konu, mesane veya üst üriner
sistem tümörleri olan olgulara tümör ekilmesi riski varlığından dolayı
suprapubik sistostomi takılması kontrendikedir.
• Eğer mesanede meydana gelen pıhtı üretral foley kateter ile tam
boşaltılamıyorsa sistoskopi ve evakuatör araçlar aracılığı ile pıhtı tam olarak
boşaltılabilir.
C. Taburcu Olduktan Sonra Takibi
• Eğer olguda kanamaya bağlı kardiyovasküler bir problem, sepsis, akut
böbrek yetmezliği, idrar yapmada güçlük veya idrar yapamama, pıhtı
formasyonu veya hastaneye yatmasını gerektiren diğer durumlar yok
ise gerekli teşhis yöntemleri ve müdahaleler yapıldıktan sonra bol su
içmesi ve poliklinik kontrolüne gelmesi tavsiye edilerek taburcu
edilebilir.
Asemptomatik Mikroskopik Hematüri
Teşekkürler…
Ürosepsis
Dr. Sadık GÖRÜR
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Hatay
Üriner Sistem Enfeksiyonları
• Piüri ve klinik semptomlar eşliğinde böbrekte, toplayıcı sistemde ve/veya
mesanede bakteri bulunmasıdır.
• Asemptomatik bakteriüriden pyelonefrite kadar çok çesitli klinik durumlar için
kullanılmaktadır.
• Üroloji pratiğinde en sık karşılaşılan hastalık grubunu oluşturmaktadır.
• Acil departmanlarına başvuran olguların ise yaklaşık üçte birinde ise sebep bir
enfeksiyon hastalığı olmakla birlikte bu olguların önemli bir çoğunluğunda ÜSE
saptanmaktadır.
• Bu olgularda ana bulgu ateş olmakla birlikte enfeksiyonun yerine ve
lokalizasyonuna göre lomber veya suprapubik ağrı ve dizüri görülebilmektedir.
• Bu enfeksiyonların tedavisinde sıklıkla antibiyoterapi gereksinimi olmaktadır.
• Uygun şekilde tedavi edilmedikleri taktirde sepsise ve buna bağlı kompikasyonlara
neden olabildikleri için önem arz eden bir konudur.
Sepsis
• Sepsis tanımlamasında henüz tam bir fikir birligi olmamakla birlikte
bir olguya sepsis tanısının konulabilmesi için öncelikle olguda sistemik
inflamatuvar yanıt sendromu bulgularının olması ve bu bulguların
idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle gelişmiş olması gerekmektedir.
İnsidans
• Amerika Birleşik Devletleri kaynaklı çalışmalarda hastanelere yapılan
ortalama her 100.000 başvurunun 42’sinde Gram negatif
mikroorganizmalara bağlı bakteriyemi tanısı konulduğu
bildirilmektedir.
• Kadınlarda ÜSE sıklığı erkeklerden çok daha yaygındır ve yaşla birlikte
artış gösterdiği saptanmıştır.
• 20-40 yas arası kadınların yaklaşık %25-35’inin ÜSE geçirdiği
bildirilmektedir.
• Erkeklerde ise yenidoğan ve yaşlılık dönemi dışında 50 yaşından önce
ÜSE görülme sıklığı %1’in altındadır.
Patofizyoloji
• ÜSE’nda konak yanıtı ve farklı bakteriyel virulans, patogenezi ve hastalık sırasında
oluşan değişik tabloların klinik görünümlerini belirler.
• Gram negatif bakterilerin üroepitelyal hücrelere adheransı bu enfeksiyonun
gelişmesinde en önemli faktördür.
• Ancak enfeksiyonun meydana gelmesinde adherans dışında pek çok faktör rol
oynar.
• Konağa ait en önemli faktörler; idrar yollarında anomalinin bulunması, yüksek
idrar osmolaritesi, idrarda üre ve organik asit düzeyinin artısı ve buna baglı idrar
pH’sının azalması, idrarda artmıs glikoz miktarı, vajinada Gram negatif enterik
bakteri kolonizasyonu sayılabilir.
• Bakteriyel faktörler içinde ise üroepitelyal adherans artışı dışında Escherichia coli
O, K, H antijenleri, bakteriyel K kapsüler polisakkarit, serumun bakterisid
aktivitesine direnç, hemolizin olusturma, aerobaktin olusturma önemli
faktörlerdir.
Patofizyoloji
• İnvazyon ile enfeksiyonu oluşturan bakteri özellikle pyelonefrit
sırasında böbrek parankim tutulumu nedeniyle kolaylıkla kan
dolaşımına geçebilmekte ve bakteriyemi oluşturmaktadır.
• Bakterinin kana ulaşması sepsis patogenezinin başlaması anlamına
gelir.
• Gram negatif bakterilerin endotoksini (lipopolisakkarid) bakterinin
parçalanması ile dolaşımda bulunan mononükleer fagositleri, endotel
hücrelerini ve diğer hücreleri etkileyerek inflamatuvar mediyatörlerin
açığa çıkmasına neden olur.
• Özellikle TNF, IL-1, PAF, lökotrienler, tromboksan-A2 aktivasyonu ile
endotel hasarı oluşur ve endotel geçirgenliğinde artış olur.
Patofizyoloji
• Endotoksinler kompleman sistemini de aktive eder. Koagülasyon
sistemi ve fibrinolitik sistemin aktivasyonu ile yaygın damar içi
pıhtılaşma ve sonuçta dissemine intravasküler koagülasyon (DIC)
gelişir.
• Ayrıca ortaya çıkan bu sitokinler kalp kası üzerine negatif inotropik
etkiye sahip olduğundan kalp yeterli güçte çalısamaz.
• Sonuçta hem hipovolemi ile hem de kalbin pompalama işlevini
yeterince yapamaması sonucu gelişen hipotansiyon ile organ kan
akımları azalarak çoklu organ yetmezliği tablosu gelişir.
Klinik ve Tanı
• Gerek sepsis gerekse ÜSE tanısı özellikle klinik bulgular ile konulur.
• Laboratuvar bulguları tanıyı destekler.
• Sepsis tanısının konulabilmesi için öncelikle hastaya sistemik
inflamatuvar yanıt sendromu (SİYS) tanısının konulması gerekir.
• Vücut ısısının 38°C’nin üzerinde veya 36°C’nin altında olması,
• Kalp hızının 90/dk. olması,
• Solunum hızının 20/dk. üzerinde veya PaCO2 basıncının 32 mmHg’nın altında
olması
• Lökosit sayısının 12000/mm3 üstünde veya 4000/mm3 altında olması
• Bu bulgularından en az ikisinin saptanması SİYS tanısını koydurur.
Tanı
• Tüm bulguların bir enfeksiyon hastalığı nedeniyle ortaya çıkması
sepsistir.
• Sepsise bağlı bulguların yanında organ fonksiyon bozuklukları,
hipoperfüzyon ve hipotansiyon olması ve oligüri, laktik asidoz ve
mental durum değişikliklerinin gelişmesi ağır sepsisi düşündürmelidir.
• Yeterli sıvı tedavisine karşın hipotansiyon ve perfüzyon bozukluğunun
sürmesi ise septik şoktur.
• Gelişen sepsisin ÜSE nedeniyle olduğu kanıtlanmışsa tanımız
ürosepsis olacaktır.
Tanı
• ÜSE’nda tanı hastanın idrar yollarındaki yakınmaları ile düşünülür.
• ÜSE tanısı için üç önemli parametrenin olması gerekir. Bunlardan birincisi
• üriner siteme ait yakınma veya bulguların olması
• piüri varlığı
• uygun koşullarda alınmış idrar kültüründe bakteri saptanmasıdır.
• Üriner sisteme ait yakınmaların en önemlisi hastanın idrar yaparken ağrı
ve/veya yanma hissetmesi ve/veya böbrek lojuna uyan vücut bölgesinde
ağrısının olmasıdır.
• Hastada fizik bakı bulgusu olarak en önemli bulgu ise kostavertebral açı
hassasiyetidir.
• Bu bulgular bize böbrek parankimine bakteri invazyonunu ve hastanın
pyelonefrit geçirmekte olduğunu düşündürmelidir.
• Suprapubik hassasiyet genellikle sistit bulgusudur ve sistit lokal bir
enfeksiyon olduğundan genellikle sepsise yol açmaz.
Laboratuvar
• En önemli laboratuvar bulguları ise piüri varlığı ve uygun alınmış idrar örneğinde
bakteri üretilmesidir.
• Hastadan alınan idrar örneğinin 2000/devir/dk., 5 dk. santrifüje edilerek sediment
yaymasında büyük büyütme ile yapılan mikroskopik incelemesinde 5’den fazla
lökosit görülmesine piüri denir.
• Bu yöntem dışında idrarda lökosit esteraz aktivitesinin saptanması amacıyla
üretilmiş dipstick yöntemi de benzer şekilde piüri olduğunun göstergesidir.
• ÜSE semptomları olan bir hastada piüri saptanması ve klinik bulguları olan
hastadan steril olarak alınmıs orta akım idrarın mm3’ünde saf kültür olarak 103
koloni oluşturan birim kadar bakteri üremesi günümüzde ÜSE göstergesi olarak
kabul edilir.
• Bakteriüriyi saptamanın diğer bir yolu da yine steril koşullarda alınmış olan orta
akım idrarın Gram boyama yöntemi ile yapılmış yaymasında bakteri görülmesidir.
Laboratuvar
• eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein yüksekliğinin olması
da sistemik enfeksiyonun önemli belirteçleridir.
• Sepsis göstergeleri olarak hastalardan mutlaka fibrin yıkım ürünleri
fibrinojen düzeyi ve protrombin zamanı istenmelidir.
• Son yıllarda prokalsitonin düzeyinin yüksekligi de iyi bir sepsis
göstergesi olarak kabul edilmektedir.
Etkenler
• Toplum kökenli ÜSE tanısı almış hastalardan en sık izole edilen (%5090) bakteri E.coli’dir.
• Sağlık bakımı ile ilişkili ÜSE’nda da E.coli en sık etken olarak karsımıza
çıksa da bu grup hastalarda Pseudomonas aeruginosa, Enterokoklar ve
Stafilokoklar da enfeksiyon etkeni olabilirler.
• Ayrıca sondalı ve uzun süreli antibiyotik kullanımı olan hastalarda
candidalar da etken olarak idrar kültürlerinden izole edilebilir.
Tedavi
• Ürosepsis tanısı almış olan olgular mutlaka hastaneye yatırılmalı ve uygun
parenteral antibiyotik tedavisi ile birlikte destekleyici tedaviler başlanarak
takip edilmelidir.
• Destekleyici tedaviler olgunun yaşam fonksiyonlarının korunması ve
sürdürülmesi açısından oldukça önem arz etmektedir.
• Septik şok tablosu içinde olan olgular destekleyici sıvı tedavisi ile birlikte
dopamin, dobutamin gibi sempatomimetik ilaç tedavileri ile kardiyojenik
tablo açısından takip edilmelidir.
• Bunların dışında son zamanlarda klinik olarak kullanıma giren
antiendotoksinler, kor epitopları, Lipit A’ya karşı antikorlar, antisitokinler,
nitrik oksit sentaz ve siklooksijenaz inhibitörleri gibi ajanlar da olguların
tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.
Tedavi
• ÜSE ve ürosepsis olgularında tedavinin ana kısmını antibiyotik tedavisi
oluşturmaktadır.
• Bu enfeksyonlara yol açan patojenler genellikle Gram negatif
bakteriler oldukları için verilecek antibiyotiklerin de buna uygun
olması gerekmektedir. Bu nedenle, çoğunlukla kotrimaksozol veya
florokinolonlar ilk basamak tedavide en sık önerilen antibiyotiklerdir.
• Olgudan alınan idrar örneklerinden yapılan kültür ve antibiyogram
testi sonucunda üreyen mikroorganizmanın tipine ve ilaç duyarlılığına
göre ilaç tedavisi yeniden düzenlenebilir.
Tedavi
• Toplum kaynaklı mikroorganizmalar için yukarıda bahsedilen
moleküller genellikle yeterli olmakla birlikte son zamanlarda yapılan
çalışmalar ile florokinolona karşı direncin %26.7 – 32.7 seviyelerine
kadar çıktığı gösterilmiştir.
• Üçüncü kuşak sefalosporinler ise direnç oranlarının düşüklüğü ile
toplum kaynaklı ÜSE için halen güvenilir bir seçenek olma özelliğini
sürdürmektedir.
• Hastane kaynaklı ÜSE veya ürosepsis olgularında ise, olması muhtemel
etkenler göz önüne alınarak antipsödomonal bir beta laktam
antibiyotik ile tedaviye başlanması ve olgunun kültür sonuçlarına göre
tedavinin yeniden düzenlenmesi en uygun seçenek olacaktır.
Teşekkürler…