Transcript Üst üriner sistem ve üreterin üroepitelyal tümörleri

ÜST ÜRİNER SİSTEM VE ÜRETERİN
ÜROEPİTELYAL TÜMÖRLERİ
Dr. Ayhan Verit, FEBU
İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Araş. Hastanesi
TÜD İstanbul, Mayıs-Haziran-2014
Temel Biyoloji:
Alt üriner sistem (AÜS) tm.lerine göre farklar
• Mesane Değişici Epitel Kanserlerine (DEK) göre
daha az gözükür
• Bazı ailesel sendromlarla birliktelik vardır
• Anatomik zorluklar nedeni ile doğrudan
görülmesi, müdahale edilmesi ve topikal
tedavi uygulaması güçtür
• Anatomik katların alt üriner sisteme göre ince
olması evre tanımlaması ve prognozu
güçleştirir
Epidemiyoloji ve Etiyoloji 1
• Üst ürner sistem (ÜÜS) DEK tüm renal tm.lerin
%5-7’sini oluşturur
• Tüm DEK ise %5’dir
– Ancak bu oran Balkan ülkeleri için %40’a ulaşır !..
• ÜÜS DEK’lerinin sıklığı yıllar içinde
artmaktadır
– Ancak tedavi başarısı ve survey uzaması var
Epidemiyoloji ve Etiyoloji 2
• Erkek/Kadın: 2/1
• Kadınlarda hastalığa bağlı ölüm %25 daha
fazladır
• AÜS DEK sonrası karsinoma in situ ve yüksek
derece olanlarda ÜÜS DEK için risk faktörüdür
• Balkan nefropatisi (Dejeneratif intersitisyel nefropati)
ÜÜS DEK için risk faktörüdür
Epidemiyoloji ve Etiyoloji (riskler) 3
• Sigara: (en önemli risk faktörü) 7 kat
• Kahve: (7 ve üzeri kupa) 2 kat
• Analjezik kötü kullanım: En iyi kanıtlanmış risk
– Latent period 2 yıl
– Renal papiller nekroz birlikte bulunması riski 20
kata çıkarır
– Ör: Fenisetin
Epidemiyoloji ve Etiyoloji (riskler) 4
•
•
•
•
•
•
İçme suyunda Arsenik, Tayvan
Meslek: Kimya, petrol endüstrisi: 4 kat
Anilin boyaları ile temas
KT ajan; Siklofosfamid
Kronik enflamasyon, enfeksiyon, taş
Heredite; genç kolon tm.lerle birliktelik
Doğal süreç: Lokasyon ve dağılım 1
• ÜÜS DEK alt üreterde daha sık bulunur (%70)
– %25 orta, %5 proksimal üreterdedir
– Dolayısı ile Nefroüreterektomi hepsinde endike !..
• ÜÜS DEK’ler 5 yıl içinde %15-75 Metakron
Mesane Ca’ya yol açma riski taşır
• Öte yandan, Mesane Ca’ların ÜÜS DEK riski
%2-4’dür: Bu risk multifokalite, yüksek evre ve
derece, reflüks, karsinoma in situ varlığı,
orifise yakınlık ile ilişkilidir
Doğal süreç: Lokasyon ve dağılım 2
• ÜÜS DEK’lerin %19’u başlangıçta metastatiktir
• ÜÜS DEK’ler daha invazif, daha agresif ve kötü
prognoza sahip gibi gözükmek ile birlikte,
mesane Ca’ya göre progresyon daha az ve
kansere bağlı ölüm eşit olduğu konusunda
güçlü kanıtlar vardır
• Renal pelvis tm’leri üretere göre daha iyi
prognozludur
Doğal süreç: Progresyon, metastaz ve yolları
• Kas tabakasının ince olması penetrasyonu
kolaylaştırır
• Dağılım yolları;
– Epitelyal; mono-multi klonal teori sırası ile
desenden yayılım ve multifokaliteden sorumlu
– Lenfatik; Para/aortik-kaval, common ilyak ve pelvik
nodlar. Rutin lenfadenektomi tartışmalı
– Hematojen; AC, KC ve kemik
PATOLOJİ
• Normal ÜÜS ve AÜÜ aynıdır ancak ince kas
tabakası ve renal pelviste daha belirgin az olan
ürotelyum dikkat çekicidir
• ÜÜS DEK’leri Hiperplazi » Displazi » karsinoma
in situ şeklinde progresyon gösterir
• DEK oranı %90’dır, Uni/multifokal, papillersesil olabilir
PROGNOSTİK FAKTÖRLER
• Survey konusunda en önemli prediktör: Evre !.
• Derece; Mesane kanserindeki gibidir, progresyonda en
önemli faktör
• Lokasyon: Renal pelvis DEK’ler üreterdekine göre daha
iyi prognozludur
• Birlikte Ca in situ varlığı kötü prognozdur
• Lenfovasküler invazyon kanser spesifik survey için
bağımsız prognostik faktördür
• P53, COX-2, heterozigotide kaybı diğer Ca’larda olduğu
gibi kötü prognozu gösterir
TANI
• Mikro/makro hematüri
• %30 flank ağrı
– Künt; dereceli hidronefroza bağlı
– Kolik; pıhtı koliği
• %15 insidental
• İlerlemiş hastalık; abdominal ve kemik ağrıları,
kilo kaybı
GÖRÜNTÜLEME
• BT IVP’nin yerini almakta
– Ancak BT’nin klasik 5mm.lik kesi formatı bazı tm.leri
atlayabilir
– Bu neden ile BT ürografi tekniği kullanılmalıdır
• Görüntüde;
– Dolum defekti
– Obstrüksiyon
– Nonvizualize toplayıcı sistem, olabilir
• Diğer böbreğin araştırılması fonksiyon ve bilateral
patoloji açısından önemlidir
SİSTOSKOPİ ve ÜRETEROSKOPİ-BİYOPSİ
• Eşlik eden tm olasılığı yüzünden sistoskopi
zorunludur
• Görüntüleme ile tanı konma doğrulu %75 iken
üreteroskopi eklenmesi ile %85-90’a çıkar
• Mesane Ca’lar gibi %55-75 düşük derece ve
evrededir ve yine %85 papillerdir
• Kullanılan aletlerin küçük olması nedeni ile
biyopsi spesmeni bulgusu derece, direkt ve
radyolojik görüntü ile evreleme birlikte
kullanılmalıdır
SİTOLOJİ ve DİĞER TM MARKIRLARININ ROLÜ
• Sitoloji önemlidir
– Doğruluğu Derece 1-3 arası sırası ile %20-45-75’dir
• Kromozom anormallikleri
– Kromozom 3,7, 17
– CDKN2A (9P21)
– Sitolojiye göre çok daha iyidir spesifite %100’dür
EVRELEME
• Kabaca mesane Ca TNM ile benzerlik gösterir.
T’de ince tabakalar nedeni ile A-B ayırımı yoktur
• Multiple rekürensler proksimalde daha çoktur
• İpsilateral rekürens multifokalite nedeni ile sıktır
• Mesane Ca önce ve sonra olması başlangıç tedavi
kararını etkiler
• Balkan nefropatisi ve analjezik kötü kullanımına
bağlı tm.lerde multifokalite ve bilateralite daha
sıktır
TEDAVİ
• ÜÜS DEK’ların nispeten düşük sıklıkla
gözükmesi yeterli bilgi birikimine engeldir
• Kesin önerili tedavi stratejileri oluşmamıştır…
• Tanı, Takip ve tedavide pratik kısıtlamalar söz
konusudur !...
Olası tedavi stratejileri
• Hastaya ve hastalığa özel olarak tedavi
stratejisi belirlenir:
– Açık/Laparoskopik nefrüreterktomi
– Açık/Retrograd endoskopik/Perkütanöz nefron
koruyucu tm ablasyon teknikleri
– En az invazif ve en etkili strateji seçilir
Olası tedavi yaklaşımları
• Renal Pelvis tm.leri için açık nefron koruyucu
cerrahi: Pyeletomi, Tm. Ablasyonu ve parsiyel
nefrektomi
• T2N0M0 büyük bir Tm için yukarıdaki yaklaşım
yerine soliter bir böbrekte bile Radikal
nefroüreterektomi ve diyaliz yerinde olabilir
• Yukarıdaki evrede büyük bir tm. İçin ‘Radikal
nefroüreterktomi’ + ‘Mesane kaf- Bladder cuff’
çıkarımı standarttır
Açık radikal nefroüreterktomi
• Kesi cerrahın tecrübesine göredir
• Standart Flank kesinin pelvise uzanan uzantısını
içerir
• Adrenelektomi gereksizdir
• Mesane kafı mesane içinden veya dışından
kesilerek alınabilir
• Bölgesel lenfadenektomi gereklidir
• Aynı işlemin laparoskopik versiyonu kullanımdadır
Subtotal üreterektomi
• Böbreğin fonksiyon kaygısı nedeni ile bırakılıp
üreterin proksimale kadar çıkarılmasıdır
• Baori flap ile üreter replase edilebilir
• Ancak ipsilateral rekürens %35-55 gibidir
Endoskopik yaklaşımlar
• Daha az invazivdir
• Extraluminal yapılar tm seeding açısından
korunaklıdır
• Ancak retrograd yaklaşımlar ince teknolojik
aletler gerektirir; pahalı ve nazik
instrumanlardır
ADJUVAN TEDAVİLER
• Organ koruyucu yaklaşımlar için
• Perkütan drenden intraluminal
kemo/immunoterapatik uygulaması
• Mesane Ca ile aynı ajanlar kullanılır
• Belli bir protokolü belirlenmemiştir
Adjuvan Radyoterapinin rolü
• Yüksek dereceli tm.de Tek başına radikal
nefroüreterektominin koruyuculuğu yüksektir
• Ek RT uygulaması relaps uzak metastaz
açısından koruyucu üstünlüğü yoktur
• Lokal nüks değil ama uzak metastaz survey ile
ters orantılıdır
TAKİP
• Seçilen tedavi yöntemine göre takip yöntemi
seçilir
• Yüksek dereceli tm’lerde idrar sitolojisi takibin
bir parçası olmalıdır
• Uzak metastazlarda tedavi prensipleri Mesane
Ca’daki gibidir
KAYNAK
• Campbell-Walsh UROLOGY, 2012