Transcript *ntra-abdominal enfeksiyonlar

İntra-abdominal
enfeksiyonlar
Prof Dr Tahsin ÇOLAK
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD.
Neleri bilmeliyiz?
• Enfeksiyon nasıl oluşur
• Oluşumunu nasıl engelleriz
• Oluşursa nasıl tedavi ederiz
Hayatı tehdit eden cerrahi
enfeksiyonlar
• İki Temel tip mevcut:
• İntra-abdominal enfeksiyonlar
– Peritonitler
– apseler
• Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları
Gross:
I.
Supra-mesokolik
boşluklar: falciform
lig.
a)
sağ sub-frenik boşluk:
suprahepatik boşluk
/infrahepatik boşluk
b)
sol subphrenif boşluk: KC sol lobu ile & mide
arasındaki boşluk
- lesser sac
Gross:
1.
Infra-mesokoloik alanlar:
a)
b)
Sağ lateral parakolik / sağ medial parakolik oluk
Sol medial parakolik / sol lateral parakolik oluk
Fizyoloji
A. Peritoneal sıvılar:
–
–
–
Mesothel hücrelerinden; 50-100ml; plasma eşdeğeri
Bu sıvı mesothel hücrelerinden ve sub-diafragmatik
lenfatiklerden emilir
Sıvı değişimi splanchnic kan akımı ve permiabliteyi
değiştiren faktörlerden etkilenir (intra-peritoneal
inflam.)
B. Peritoneal sıvı akımı:
–
Sıvı akımını yöneten güçler
1. boşluklar: Fowler position ----> pelvise doğru akım
(abscess)
2. Diafragmanın altında negatif basınç oluşumu:
– Intra-abd.basınç expirasyon sırasında
diafragma altında azalır
– Supine: supramesocolic / interloop apseler
Fizyoloji
C. Peritoneal defense mekanizması:
3. Peritoneal defans vs. intra-abdominal infection:
a. Lenfatikler aracılığıyla bakterilerin mekanik temizliği
b. immune hücreler le bakterilerin fagositozu. Bu
hücrelerin salgıladığı mediatörler aracılığıyla intra-abd.
infectiona karşı vücudumuzun lokal ve sistemik cevap
doğurmasına neden olurlar
– Major hücre tipleri:
a. Macrophages
b. Mesothelial cells
c. Capillary endothelial cells
d. Görevlendirilmiş neutrophil
İntra-abdominal enfeksiyonlarda
lokalizayon
Primer
Sekonder
Tersiyer
Peritonitlerin
klasifikasyonu
İmmun
Göreceli
İmmun
Hasta tipi
baskılanmış
Sirozlu
çocuk
normal
hastalar
baskılanmış
Yoğun bakım
hastası
MODS/MOF
Bakteri
kaynağı
Eksojen
Endojen
Endojen
Bakteri
çeşitliliği
Tek
Çeşitli
Çeşitli
Cerrahi
ihtiyacı
Çok nadir
Sıklıkla
Değişken
Intra-abdominal Infection Bakteriolojisi
A. Normal barsak florası:
B. Gastrointestinal Perforationun düzeyi:
–
–
GIS perforasyonun düzeyine göre mortalite ve
morbidite değişir
Proximal barsak – 10 /mm ; gm (-) aerobic bac.
Terminal ileum - 10 /mm
Colon
- 10 /mm gm (-) aerobic &
anaerobic
4-5
9
3
3
10-12
3
C. Virulence:
–
opsonization veya phagocytosis bozulması ve
abscess formation.-------> B. fragilis
(polysaccharide capsule)
Intra-abdominal Infection Bakteriolojisi
D. Peritona bakterial yapışma:
–
–
Peritoneal sıvıdaki bakterilerin aksine peritona
yapışan bakteriler peritoneal lavajla temizlenmeye
dirençlidir.
1.ci 4h ----> aerobic E. coli, etc
8h. -------> B. fragilis
E. Microbial sinerji:
a) Aerobic gm(-)bacteria – oksidasyon-redüksiyon
potansiyelini azaltır; endotoksin lokal konakçı
defansını baskılar
b) B. fragilis – kapsüler polisakkaridler lokasit
fonksiyonlarını baskılar ve compleman aktivasyonu
arttırır
Intra-abdominal Infectionun
bakteriolojisi
Bakterial çoğalmaya konakçının etkisi :
F.
–
Konakçının nörohumoral cevabı bakterial çoğalmayı arttırabilir (NE,
Cortisol)
G. Adjuvant substances:
–
–
Adjuvantlar bakterial virulansı arttırabilir veya konakçı defansını
bozabilir.
Adjuvants:
1. Kan (hgb, fibrin, platelet)
2. Safra tuzları
3. İdrar
4. Pancreatik salgılar
5. Gastrik müsin
6. Barsak içeriği
Intra-abdominal Infection Bakteriolojisi
H. Yabancı cisimler:
–
Makroskopik:
•
•
•
•
•
–
Cerrahi drenler
Sütürler
Laparatomi gaz ve kopresleri
Hemostatik pedler ve pudraları
Cerrahi klipler
Mikroskopik:
•
•
•
•
Barium sulfate
Giysi parçacıkları, fekal material
Nekrotik dokular
Eldiven pudraları
3
Intra-abdominal enfeksiyonlarda tanı
Anamnez:
– Hastanın hasta olduğu zamanın uzunluğu
– Üşüme titreme ve ateş, iştahsızlık,bulantı-kusma, ileus
– Ağrı: - lokalizasyon (değişiklikler)/ karakter (değişimler)/yoğunluğu
• Visceral ağrı –içi boş organların distansiyon ve traksyonlarına bağlı
- künt, tam lokalize edilemeyen, kramp tarzı
• Somatik ağrı – iyi lokalize, gerilmeye duyarlı ağrı, Ribaunt tenderness ve
müsküler defansın eşlik ettiği keskin ağrılar
Öz geçmiş:
– Daha önce hastaneye yatmışmı (operation)
– İlaçlar
– Kronik hastalıklar
Intra-abdominal enfeksiyonlarda tanı
Laboratuar testleri:
1.
2.
3.
–
Tam kan sayımı
Serum electrolit/kreatinin/lKCFT/amilaz
Radiolojik değerlendirme
ADBG : a) pneumoperitoneum
b) intestinal pneumatosis
c) barsak obst.
d) looplar arası mesafe artışı
e) kitle görüntüsü – apse işaret eder
f) psoas gölgesi silinmesi
Kontrastlı grafiler kullanılabilir
Apseden şüpheleniliyorsa:
•
•
USG ve BT
- Tanı ve tedavi edici
– Perkutan apse drenajı
– Peritoneal sıvıdan kültür için sıvı
aspirasyonu
İntra-abdominal sepsiste tanı
modalitelerinin yararlılığı
Modalite
Erken
Geç
FM
++++
++
++
+/+
++++
++
++++
+/++
++
++
+
BT
Laparoskopi
DPL
USG
Laparotomi
Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi
• Eğer kaynak erken cerrahi müdahaleyle
kontrol edilirse, peritonitis güçlü antibiyotik ve
destek tedavisine cevap verir.
• Çözümde başarısızlık ---> peritoneal akıntı
devam eder ----> ÖLÜM
Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi
Pre-operative hazırlık:
1. Intravasküler volüm yüklemesi
• Düşük doz dopamin ---> renal kan akımını düzeltir
2. İntra vasküler volüm düzelinceye kadar yüksek O2
konsantrasyonu
3. Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi (AC grafisi)eğer fonksiyonlar bozulmuşsa:
• Ventilasyon desteği gerekir:
1. PaCO2 50mmHg veya daha yüksek
2. PaO2 60mmHg altı ----> hipoksemi
3. Hızlı nefes alıp verme, yüzeyel solunum, solunum
kasları yorgunluğu veya yardımcı kaslar kullanılıyorsa
Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi
Pre-operative hazırlık:
Geniş spektrumlu antb. verilmeli
NGT mideyi boşaltmak ve kusmayı engellemek için
Santral kateterizasyon, yada geniş damar yolu
OPERASYONA KARAR VERDİĞİNDE ağrıyı kontrol
et:
- Morphine IV 1-3 mg/kg 20-30 dk
8. Monitorizasyon: biokimyasal ve hemodinamik veriler:
• İdrar miktarı – foley kateter
• Peritonite renal yetmezlik:
4.
5.
6.
7.
1)
2)
3)
4)
Hipovolemik şok
Septik sok
Artmış intra-abdominal basınç
Nefrotoksik ilaçlar (aminoglycoside)
Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi
Abdominal kavitenin temizliği:
1. Tüm pürülan kolleksiyonun acil boşaltılması
•
•
•
Tüm perfore barsakların rezeksiyonu /kapatılması
Pürülan peritonitte primer anastomoz anastomotik
kaçak olması nedeniyle önerilmez
Radikal debritman
2. Intra-operative bol sıvı ile lavaj:
•
•
Pus, feçes ve nekrotik materyalin yıkanması; temiz
sıvı aspire edene kadar devam
8 – 12 L
Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi
Abdominal insizyonun primer kapatılması
zordur veya akıllıca değildir
–
intra-abdominal artar ---> mezenterik ve renal ven
baskılanır ---> renal yetmezlik ve barsak nekrozu
–
Tekrar laparotomi yapılması planlanıyorsa fasyal
protezler (sentetik veya biyolojik mesh) kullanılır.
Cerrahi Müdahalenin zamanlaması
• Sonuçları dramatik olarak etkiler
– Örnek:
– Mide veya proksimal IB perforasyonu ≤ 24 saat
– Kolon perforasyonu ≤ 12 saat kapatılırsa mortalite
nadirdir
• Sepsis veya organ yetmezliği gelişimi ?
• Zamanlama aynı zamanda neyi tedavi ettiğinize de
bağlıdır
– Peritonit vs. apse
İntra-abdominal enfeksiyonlarda
antibiyotik tedavisinin amaçları
• Enfektif mikroorganizmaların eliminasyonlarını
hızlandırmak
• Enfeksiyonun klinik bulgularını kısaltmak
• Reküren enfeksiyon riskini azaltma
– Teşhisten şüphelenildiğinden itibaren başlanmalı
– O bölgede en çok tespit edilen patojeni tahmin et
Intra-abdominal Abseler
•
Intra- abdominal boşluklarda pus birikimi
1. Primer peritonitle birlikte
2. Sekonder peritonitle birlikte
Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi
C. İntra-abdominal apselerin drenajı
–
1.
2.
3.
4.
Perkutan drenaj aşağıdaki kriterler oluşursa
genellikle başarılı olur:
Uniloküle sıvı koleksiyonu
Güvenli perkutan drenaj yolu varsa
Cerrah ve radyolog değerlendirmesi çakışıyorsa
Acil operatif müdahale için koşullar uygunsa ve
bu mümkünse
Intra-abdominal enfeksiyonun tedavisi
C. Intra-abdominal apselerin cerrahi
tedavisi:
1. Perkutan drenajda başarızılık
2. Güvenli perkutan dreanajın sağlanamaması
3. Pankreatik veya karsinomatozise bağlı oluşan
bazı apselerde
4. Yüksek debili barsak fistülü ile birlikte olan
apseler
5. Bursa omentalisin tutulması
6. Multiple isole inter-loop apseler
7. Klinik olarak şüphelenilen fakat BT/USG ile
lokalize edilemeyen apseler
Cerrahi yara ve yumuşak doku
enfeksiyonları
Cerrahi yara enfeksiyonları
• hospitalize hastalar içindeki majör tip
cerrahi enfeksiyonlardır.
• Görülme sıklığı: doğrudan uygulanan
cerrahi işlemin şekline bağlıdır.
Görülme sıklığı
•
temiz operasyon sahası elektif prosedürlerde
vardır (herni onarımı) ve %1-2 yara enfeksiyonu
riski mevcuttur.
•
temiz kontamine operatif alan (histerektomi,
kolesistektomi) %5-15 yara enfeksiyonu riski
vardır.
Görülme sıklığı
• kontamine operasyon alanı kolektomi, kanayan
ülser için yapılan gastrektomi, enfekte safra
bulunan kolesistektomide vardır. Yara
kapatıldığında %10-20 arasında enfeksiyon riski
taşır.
• kirli operasyon Cerrahi girişim öncesi apse veya
penetre yaralanma sonrası cerrahi alanın
bakterilerle kontamine olması ile olur. Yara
enfeksiyonu riski %50’den fazladır. Yara sıklıkla
açık bırakılarak sekonder iyileşme sağlanır.
Klinik görünüm
• yara enfeksiyonu:
– post operatif 5-8. Günlerde yükselen ateş
• Lokal olarak
– yarada duyarlılık
– sellülit,
– yaradan akıntı veya yara ayrılması gözlenir.
SSTIs sınıflaması
Komplike olmayan
• Sellülit
• İmpetigo tipi lezyonlar
• Fronkül
• Basit apse
• Sadece cerrahi insizyon ve
drenajla tedavi edilebilirler
Komplike
• Derin yumuşak doku inf.
• Cerrahi müdahale
gerektirebilir
– İnfekte ülser
– İnfekte yanık
– Major apseler
• Altta yatan önemli
hastalıklar sonucu
ağırlaştırabilir
FDA. Available at: http://www.fda.gov/cder/guidance/2566dft.pdf. Accessed
June 14, 2005.
Nekrotizan yumuşak doku
enfeksiyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
Yaygın doku destrüksyonu
Yüksek mortalite oranları
Anaerobik ve areobik karma flora
Gr(-) ve Gr(+) bakteri
Erken tanı ve hızla tedavi
Cerrahi: tüm nekrotik dokuları debride et
Amputasyon gerekebilir
Sonrada yapılacak rekostüksiyonları da göz önünde
bulundur
• Hiperbarik O2 tedavisi tartışmalı
Dış görünüş aldatıcı olabilir
Nerede görülür
•
•
•
•
•
•
Perineum (fornier tipi)
Ekstremitelerde
Karın duvarı
Tüm cerrahi yaralarda
Baş/boyun (sık değil!!)
Göğüs duvarı (çok nadir)
Fournier gangreni
Massif Skrotal ödem ve yama tarzında deri
nekrozu
Kalçalara yayılan gangren
Yumuşak dokularda gaz (fournier G)
Şiddetli Yumuşak doku
enfeksiyonlarında tedavi
•
•
•
•
•
Agresif resusitasyon
Ameliyathanede debritman
Geniş spektrum antibiyotik
SF’li gazlarla açık yara pansumanı
Yara infeksiyonu kontrol edilene kadar günlük
Ameliyathane debritmanı
• Erken enteral nütrüsyon
• Bu tedavi prensipleri tüm şidetli yumuşak
doku enfeksiyonları için aynıdır
Örnek soru
• İntra-abdominal sepsisin erken döneminde en
yararlı tanı modalitesi aşağıdakilerden hangisidir
*Fizik muayene
USG
BT
DPT
MRI
Son