Transcript Akut Pankreatit2

AKUT PANKREATİT
İNT. DR. SALİHA TEMEL
EYLÜL 2014
1
ERKEN AGRESİF İNTRAVENÖZ
HİDRASYON
Onlarca randomize çalışma olmasına
rağmen akut pankreatitte effektif bir ilaç
tedavisine ulaşılamamıştır.
 Ancak etkili bir müdahale yöntemi
bulunmuştur: erken ve agresif iv
hidrasyon.
 Hızlıca gelişen hipovolemi (kusma, oral
alımın azalması, solunum kayıpları,
terleme, üçüncü boşluklara kayıp…) erken
agresif iv hidrasyon için yeterli gerekçedir.

2
İnflame pankreastaki mikroanjiopatik etki
ve ödem kan akımının azalmasına, hücre
ölümünün tetiklenmesine, nekroz ve
pankreatik enzim kaskadının kontrolsüz
aktive olmasına sebep olur.
 Pankreastaki inflamasyon vasküler
permeabiliteyi artırır, üçüncü boşluğa olan
kayıplar artar ve kötüleşen pankreas
hipoperfüzyonu hücre ölümü ve nekroza
neden olur.

3
Erken agresif hidrasyon pankreasta
meydana gelen bu komplikasyonlara karşı
makro ve mikro sirkülasyonla destek olur.
 Hidrasyonda rehberlik eden belirteçler;
hct, bun ve yaygın olarak da kreatinin
kullanılması tavsiye edilmektedir.
 Bazı çalışmalar erken agresif hidrasyonun
yararlı olduğunu gösterse de bazı
çalışmalarda morbidite ve mortaliteyi
artırdığı da gösterilmiştir.

4
Erken agresif hidrasyon 6-12 saatler
arasında etkili olup 48 saat boyunca
devam edilmesi uygun bulunmuştur.
 İlk 24 saatte morbidite ve mortaliteyi
azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir.
 Yaşlılar ve belirli hasta gruplarında
(kardiyak ve renal) dikkatli olunmalıdır.
(Hacim yüklenmesi, Ac ödemi ve akut
abdomen kompartman sendromu gibi
komplikasyonlar gelişmesine karşılık)

5

Hasta eğer ilk 6-12 saat içinde yanıt
vermiyorsa hidrasyonun devamı fayda
vermeyebilir.
6
AP’de ERCP
Koledokolityazis ERCP yöntemi ile
tanımlanır.
 Şiddetli ap hastalarında duktal bozulma
major sebeptir. Bu amaçla ERCP rutin
önerilir.

7
Öneriler
1. AP ve eş zamanlı akut kolanjitli
hastalara ilk 24 saat içinde gereklidir.
 2. Safra taşı olan hastalarda pankreatit
için labaratuar veya klinik kanıt eksikliği
durumunda erken dönemde gerekli
değildir. Ancak devam eden safra yolları
tıkanıklığı ERCP yi gerekli kılar.
 3. Kolanjit veya sarılıkta MRCP yokluğunda
koledokolityazis şüphesi varsa ERCP tercih
edilmelidir.

8

4.ERCP sonrası şiddetli pankreatit riskini
azaltmak için pankreas kanal içi stent,
NSAİİ kullanılmalıdır.
9
ERCP’nin ROLÜ

Safra taşlarının çoğu duedonumdan
kolayca geçmekte ve dışkıda
kaybolmaktadır. Ama küçük bir kısmı
koledokolityazise sebep olmaktadır.
Bunlara erken dönemde (ilk 24 saat) ERCP
ile müdahale komplikasyonların önüne
geçebilmektedir. (Biluribin>5 mg/dl
olduğunda ERCP düşünülmelidir.)
10
POST-ERCP PANKREATİTİN
ÖNLENMESİ
ERCP’nin en sık görülen komplikasyonu
pankreatittir.
 Son 15 yılda bu risk azalmıştır. Bu azalma
da post-ercp ve şiddetli pankreatit
olgularının tanınmasıyla olmuştur.
 Ayrıca yüksek risk taşıyan hastalarda EUS
veya MRCP kullanılması da riski
azaltmıştır.(Normal kalibreli safra kanalı ve
normal bilirubin olan hastada dilate
koledok)

11

Terapötik ERCP geçiren hastalarda postERCP pankreatit geçirmesini önlemeye
yönelik üç önemli noktaya dikkat edilmeli:
(i) kılavuz tel kanül
(ii) pankreas kanalı stentler
(iii) rektal NSAİİ'lar
12

Post-ERCP pankreatit’e karşı proflaksi
düşünülmüş. Ancak bu farmakolojik
çalışmalar başarısızlıkla sonuçlanmıştır.
13
ANTİBİYOTİĞİN ROLÜ
Öneriler
1. Antibiyotikler pankreatite eşlik eden
ekstrapankreatik enfeksiyonlar için
verilmelidir: kolanjit, kateter
enfeksiyonları, bakteriyemi, idrar yolu
enfeksiyonları, pnömoni.
 2.Şiddetli hastalarda profilaktik antibiyotik
rutin kullanımı önerilmektedir.
 3. Enfekte nekroz gelişimini önlemek için
kullanımı tavsiye edilmemiştir.

14
4. Enfekte nekroz olan hastalarda
düşünülmelidir.
 5.Enfekte nekrozda karbapenemler,
kinolonlar ve metronidazol kullanımının
mortalite ve morbiditeyi azalttığı
gösterilmiştir.
 6. Proflaktik veya terapötik antibiyotik
tavsiye edilmez.

15
İnfeksiyöz Komplikasyonlar
Morbidite ve mortaliteyi artıran major
komplikasyonlar: enfekte nekroz ve
extrapankreatik enfeksiyonlardır(pnömoni,
kolanjit, bakteriyemi, üriner
enfeksiyonlar).
 Extrapankreatik enfeksiyonlar oldukça
tehlikeli olabilirler: erken AP sırasında
oluşabilecek SIRS (ilişkili taşikardi, takipne
ve lökositoz), sepsis sendromu.

16
STERİL NEKROZ
ENFEKSİYONUNUN ÖNLENMESİ
Enfekte pankreatik nekroz hastaları ile
steril nekroz hastalarına oranla daha
yüksek bir ölüm oranına sahiptir. Bu
nedenle, pankreas nekrozunun
enfeksiyonunu önlemek önemlidir.
 Bu komplikasyon hastalığın geç
döneminde ortaya çıkar.

17

Steril nekrozda verilen antibiyotikler
nekrotik bölgeye nüfuz edemediğinden
etkili de olamamışlardır. Bu yüzden yapılan
antibiyotik çalışmaları da başarısızlıkla
sonuçlanmıştır.
18

Yapılan bir çalışmada enfekte nekrozda
verilen antibiyotik sonrası %12’si ölümle
sonuçlanmış, %26’sında ameliyata gerek
duyulmuştur.
19
CT FNA’nın ROLÜ
Bilgisayarlı tomografi eşliğinde ince iğne
aspirasyon biyopsisinin steril ve enfekte
nekroz ayrımında güvenli ve etkili olduğu
kanıtlanmıştır.
 Nekroz ile extrapankreatik enfeksiyon
varlığını ayırmada da bu yöntem tavsiye
edilmekte.

20
BESLENME
Öneriler
1.Hafif AP’de bulantı, kusma ve karın
ağrısı yoksa oral beslenmeye başlanılabilir.
 2. Hafif AP’de, düşük yağlı katı diyet ile
beslenmenin başlatılması tavsiye edilir.
 3. Enfeksiyöz komplikasyonlarda
parenteral beslenme olmalıdır.
 4.Nazogastrik ve nasojejunal yolla
beslenme güvenli bulunmuştur.

21
CERRAHİNİN ROLÜ
Öneriler
1.Hafif AP’li hastaların safra kesesi taşı
olduğu bulunmuştur. Bu hastalarda
kolesistektomi yapılmalıdır.
 2.AP’li hastada nekrotize safra kesesi
varlığında aktif inflamasyon stabilize olana
kadar kolesistektomi ertelenmelidir.
 3. Asemptomatik psödokistleri ve
pankreas ve / veya ekstrapankreatik
nekroz varlığında boyut lokasyon veya
uzanımına bakılmaksızın müdahale
edilmez.

22
4.Stabil enfekte nekroz hastasında cerrahi,
radyolojik işlem ve endoskopik drenaj 4
haftadan fazla geciktirilmelidir(fibröz
duvar oluşumu)
 5.Minimal enfekte nekrozu olan
semptomatik hastalarda nekrozektomi
tercih edilmelidir.

23

Yapılabilecek cerrahi işlemler:
kolesistektomi, nekroz debritmanı.
24
PANKREAS NEKROZUNDA
MİNİMAL İNVAZİV YÖNTEM

Pankreas cerrahiye minimal invaziv
yaklaşımlar anterior veya retroperitoneal
laproskopik cerrahi, perkütan yaklaşım,
radyolojik kateter boşaltma veya
debridman, video yardımlı ya da küçük bir
kesi-tabanlı sol retroperitoneal debridman
ve endoskopi.
25
American College of Gastroenterology
Guideline:
 Management of Acute Pancreatitis

26

Sabrınız için teşekkürler…
27