Transcript Periampüller Bölge Tümörleri

Periampüller bölge tümörleri
Doç. Dr. Pars Tunçyürek
Periampüller bölge tümörleri
•
•
•
•
Pankreas başı
Ampulla Vateri
Distal koledok (Kolanjiokarsinom)
Duodenum
Pankreas kanseri
(Pankreas başı tümörleri)
• Prognozu kötüdür  5 yıllık sağkalım %3-10 arasında
bildirilmektedir.
• Duktus epitelinden köken alan pankreas tümörleri
(adenokarsinom) pankreas başı tümörlerinin %95’ini
oluşturmaktadır.
• Bası bulguları ile (tıkanma sarılığı…), boyutları çok
büyümeden (<3 cm) bulgu verebilirler.
• Tümörün yerleşimi pankreasın gövde bölümüne doğru
kaydıkça semptom kümesi değişir.
Pankreas başı kanserinde tanı
• Ağrı olguların yarısından fazlasına eşlik etmez
• Epigastrik bölgede ve yemekle artan ağrı vardır
• Süreklilik göstermesi kötü bir bulgudur (invazyon ?)
• Kitle basısına bağlı çevrede erozyon veya tıkanma sarılığı ile birlikte
kolesistit, kolanjit tabloya eşlik edebilir.
Kilo kaybı  Genellikle son iki ayda istemsiz olarak 10
kiloya yakın kayıp
 Sarılık (İlerleyicidir…)
• Daha nadir olarak
•
•
•
•
•
Pankreatit
Portalhipertansiyon
GIS kanaması
Yeni ortaya çıkan diyabet
Migratuar trombofilebit ve diğer deri bulguları
Risk faktörleri: Kronik pankreatit, sigara, diyabet, herediter kanser sendromları…
• Olguların yaklaşık %80’inde sarılık erken bir bulgudur. Bu
olgularda rezeksiyon yapılma olasılığı daha yüksektir.
• Olguların yarısından fazlasında safra kesesi palpe edilebilir.
• Nadiren görüntüleme yöntemleri sırasında insidental olarak
ortaya çıkarlar.
• Tanı üç aşamalı incelemeler ile konur
• Laboratuar
• Konvansiyonel görüntüleme
• Girişimsel (Radyolojik ya da endoskopik)
Periampüller bölge tümörlerinin hepsinde benzer
incelemeler yapılmalıdır.
•
CA 19-9, KCFT
–
•
Karın USG
–
–
•
–
İnraoperatif USG’nin duyarlılığına yakın bilgi vermektedir.
Perkutan ince iğne biyopsisi
–
•
Uzak metastazların varlığını belirlemektedir.
Endoskopik USG
–
•
Arteriyel invazyon konusunda bilgi verir
PET scanning
–
•
Biyopsi, sfinkteratomi ve stent uygulamaları için yararlıdır. İnceleme sonrasında asendan kolanjit
rsiski vardır.
Anjiografi
–
•
Safra yollarına yönelik ilk inceleme olarak ERCP’nin yerini almıştır. Tıkanıklığın düzeyini %90
oranında göstermektedir
ERCP
–
•
Portal ven, süperior mezenterik ven ve superior mezenterik arter ile tümörün ilişkisi konusunda bilgi
verir. Akciğer, karaciğer ve diğer uzak metastazların varlığını gösterir
Pankreas’a yönelik BT 1mm kesitler ile yapılmalıdır.
MRCP
–
•
Pankreas başındaki kitleyi gösterebilir ve safra kesesi hakkında ayrıntılı bilgi verir
Karaciğer meatastazlarını gösterebilir.
BT
–
•
Düşüklüğü pankreas kanserini reddettirmemekle birlikte önemli bir göstergedir
Deneyimli sitolog tarafından tanı konabilir
Laparoskopik USG
–
Laparotomi endikasyonu tartışmalı olgularda uygulanmalıdır.
BT ile pankeas başında kitle portal ven invazyonu (+)
Pankreas başında kitle
• Kronik pankreatit ve pankreas kanserinin
ayırıcı tanısı güç olabilir.
• Ameliyat sırasında alınacak biyopsi her zaman
yol gösterici değildir.
• ERCP ve PET yararlıdır.
Rezeksiyon kararı
• Tüm yöntemler ile kanser tanısı ameliyattan önce
doğrulanmalıdır. Doğrulanamayan, yüksek şüpheli olgularda
rezeksiyon endikasyonu vardır.
• Rezeksiyon hastanın yaşamını tehlikeye atacaksa palyasyon
yapılabilir (R-Y koledokojejunostomi + gastroenterostomi,
veya stent uygulaması)
• Uzak metastaz, vasküler ve ekstrapankreatik yayılım 
Rezeksiyon yapılmaz
• Arteriyel tutulum olmayan, SMV-SV bileşkesinin açık olduğu
durumlarda, ven içinde tümör trombüsü yoksa, seçilmiş
olgularda ven duvarı rezeksiyonu ile birlikte
pankreatikoduodenektomi yapılabilir.
Ampuller karsinom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Papilla vateri’den köken almaktadır.
İnsidansı milyonda 6’dır.
Erken sarılık yaptığı için tanısı erken konur ve %80’i rezeke edilebilir.
Rezeksiyon yapılabilenlerde 5 yıllık yaşam %30-70 arasında.
Duodenum duvarı içine ve pankreas’a hastalığın prognozunda
belirleyicidir.
Uzak metastaz (ör. Karaciğer) varlığında rezeksiyon, sağkalım süresini
değiştirmez. Ancak; kanama gibi komplikasyonların ortaya çıkmasını
engeller.
Bazı olgularda (T1) lokal eksizyon da yapılabilmektedir, ancak bu yöntem
büyük çoğunluk tarafından uygun bulunmamaktadır.
Kötü prognoz göstergeleri  Lenf nodu metastazı, perinöral invazyon,
kötü diferensiyasyon
Kemoterapi ve radyoterapinin sağkalımı uzattığı yönünde kanıt yoktur.
Kolanjiokarsinom
• Asya ülkelerinde daha yaygındır.
• Kolanjiokarsinom  %25 oranında safra
yollarının distalinde görülür. Bulguları
pankreas kanseri ile aynıdır.
• Prognoz kötüdür  5 yıllık sağkalım %15
oranındadır.
Duodenal karsinom
• En az sıklıkta görülen periampüller bölge tümörüdür.
• Duodenal poliplerden köken aldığı düşünülmektedir.
• Sindirim sistemi kanserlerinin %0.5’ini, ince barsak kökenli
tümörlerin %45’ini oluşturmaktadır.
• % yıllık sağkalım yaklaşık %50’dir. Adjuvan tedavinin yararı
tartışmalıdır.
• Segmental rezeksiyon yapılan algular da bildirilmektedir.
Anca; bu olguların “periampuller” olduklarını söylemek
güçtür.
Pankreatikoduodenektomi
Pankreas başı, duodenum, safra kesesi, safra yollarının distali, antrum (?)
Çıkartılır.
Damar rezeksiyonu…(gerektiğinde)
Pankreatikojejunostomi
Hepatikojejunostomi
Gastroenterostomi
• Periampüller bölgeden köken alan tümörler genellikle benzer
semptom ve bulgularla karşımıza çıkarlar.
• En iyi tedavi seçeneği pankreatikoduodenektomi
• Pankreatikoduodenektomi  Yıllar içinde mortalitesi
%25’lerden %5’in altına inmiştir. Ancak; morbiditesi halen
yüksektir.
• Pankreas kanserinde adjuvan tedavinin yararı bilinmektedir,
neoadjuvan tedavi (%10 yararlı ?) tartışmalıdır.