Transcript 1301551870_191 - Prof.Dr. Mustafa Bakır

SIK ATEŞLENEN ÇOCUK
Dr. Mustafa Bakır
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göztepe EAH, 22 Mart 2011
Tanımlar
• Rekürran/Periodik Ateş
– Düzenli/düzensiz aralıklarla ve normal vücut ısısı
dönemleriyle birbirinden ayrılan ateş tekrarları
– Kaynağı bilinmeyen ateş (FUO)
– >3 hf süren ve 1 hf yoğun incelemeye rağmen
tanısı belirsiz ateş
Rekürran Ateş
• John & Gilsdorf 2003
– “ 6 aylık periyotta tanımlanmış bir hastalık
olmaksızın en az 7 gün aralıklarla gelen ≥3 ateş
atağı”
Rekürran/Periyodik Ateş
• Long 2005
• Rekürran Ateş
– “Ateş ve diğer belirti ve bulguların azalıp arttığı tek
bir hastalık”
• Periyodik Ateş
– “Ateşin ana belirti olduğu tekrarlayan hastalık
atakları; haftalar-aylar süren tam iyilik dönemleri.
Ataklar düzenli veya düzensiz periyotlarla
gelebilir”
Kaynağı Bilinmeyen Ateş
• Petersdorf & Beeson 1961
– “>3 hf süren, birkaç kez en az 38,3oC ölçülen, >1
hf süren yoğun incelemelere rağmen tanısı
belirlenemeyen ateş”
Etyoloji
• “Nadir belirtilerle seyreden yaygın hastalıklar”
1. İNFEKSİYON
2. İnflamatuar/Otoimmün
3. Tanımlanamamış (rekürran)/Neoplazma (FUO)
Etyoloji
Enfeksiyöz
Otoimmün/
İnflamatuar
Malign
Tanısız
Diğer
McClung 1972 (n=99)
28%
14%
8%
11%
16%
Pizzo et al. 1975
(n=100)
52%
20%
6%
12%
10%
Feigen and Shearer
1976 (n=20)
35%
20%
5%
30%
10%
Lohr and Hendley 1977
(n=54)
33%
21%
13%
19%
15%
Etyoloji
Ciftci et al. 2003
Pasic et al. 2006
• Etyoloji FUO (n=102)
• Etyoloji FUO (n=185)
– İnfeksiyon 44.2%
–
–
–
–
Kollajen vasküler 6.8%
Malinite 11.7%
Diğer. 24.5%
Tanısız 12.8%
–
–
–
–
–
–
İnfeksiyon 37.8%
Otoimmün 12.9%
Kawasaki hastalığı 6.4%
Malinite 6.4%
Diğer. 8.1%
Tanısız 30%
Rekürran Ateş
Ayırıcı Tanı
Ateş Aralıkları
Düzenli?
Düzensiz?
Düzenli Aralıklı Ateş
• Hep düzenli aralık var
–
–
–
–
PFAPA sendromu
Siklik nötropeni
“Relapsing fever” (Borrelia spp. Burgdorferri hariç)
Tanımlanamamış sebep
• Bazen düzenli aralık var
–
–
–
–
–
FMF
Hiper-IgD sendromu,
TRAPS
Kriyopirin sendromları
EBV infeksiyonu
John and Gilsdorf 2002
PFAPA
Periodic Fever
– genellikle 3-5 gün
– 3-4 hf arayla tekrarlar
• Aphthous ulcers
– Küçük, yüzeyel, hızla
düzelir
• Pharyngitis
– + eksüda
• Adenopathy
– Servikal
– Genellikle bilateral ve kısa
süreli
• Cilt, solunum, GI veya eklem
tutulumu yok
• CRP, Lökosit, ESP çok yüksek
Tanı Kriterleri
• Periyodik ateş başlangıcı < 5y
• ÜSYE Sx olmaması ve şunlardan >1 :
– Aftöz stomatit
– Servikal LAP
– Farenjit
• 1-2 doz 2mg/kg prednisolon: dramatik cevap
• Siklik nötropeni ekarte
• Ataklar arasında hasta asemptomatik
PFAPA: Tedavi
• Prednisone
– 2mg/kg/g x 1-2 doz
• Tonsillektomi
• Cimetidine
– 150mg/g
• Kolşisin?
PFAPA: Tonsillektomi sonrası düzelme
PFAPA: Prognoz
• 1/3 1 yılda iyileşiyor
• 1/3 2-5 yıl devam
• Uzun süreli sekel yok, gelişim iyi
Siklik nötropeni
•
•
•
•
Nadir
Ateş 5-7 gün, 21 günde bir, ANC <200/mm3
Gingivitis
Tanı:
–
–
•
CBC X2-3/hf, 6 hf süreyle (ANC <500) ve spontan
iyileşme
KİA
Tx: Semptomatik ise, G-CSF
Düzenli Aralıklı Ateş
“Relapsing Fever”
– Borrelia türü spiroketler (burgdorferi dışı)
– Ateş 1-6 gün, 4-14 gün aralıkla
– “kriz” (KB,kalp hızı) sonrasında aşırı terleme,
ateşin düşmesi, KB 
• Kriz sırasında tedavi edilmemiş. ateşe bağlı mortalite
– Tx: penicillin veya tetracycline
FMF
• Sık rastlanan periyodik ateş sendromu
• Otozomal resesif
• Yahudi, Ermeni, Kuzey Afrikalı, Türk, Yunan, İtalyan
• Pyrin proteinini kodlayan MEFV geninde mutasyon
• Pyrin: IL-1 üretimi regülasyonunda rol alır
• 1-3 gün süren ateş + Karin ağrısı +serozit, sinovit
• Persistan inflamasyon: Sekonder Amiloidoz
• Kolşisin
Hiper IgD Sendromu
•
•
•
•
Otozomal resesif
Mevalonat kinaz (MVK) geninde mutasyon
>2/3’si 1 yaşından önce
3-7 günlük ateş atakları
–
–
–
–
–
Titreme
Servikal LAP
Karın ağrısı, bulantı-kusma, başağrısı,
Artralji, artit, aftöz stomatit, pleomorfik döküntü
Splenomegali
Hiper IgD Sendromu
• Atak aşılama, viral infeksiyon, travma ve stres ile
uyarılabilir
• Çoğu hastada IgD >100 IU/ml, %80’inde yüksek
IgA düzeyi
• Akut faz reaktanları yükselir
• Tedavi: NSAD, Oral kortikosteroid
– TNF-alfa inhibitörleri: olgu sunumları
– Rekombinant human interlökin 1 reseptor antagonisti
(anakinra)
TRAPS
(TNF receptor-1 associated periodic syndrome)
•
•
•
•
•
•
•
Familial Hibernian ateş/ familial periyodik ateş
Otozomal dominant, inkomplet penetrans
55 kDa TNFR-1 gen defekti
Sütçocukluğu – 40’lı yaşlar arasında başlayabilir
İrlandalı (Hibernian) ve İskoç orijinlilerde daha sık
Ateş 5 gün - >2 hafta sürer
Konjonktivit, periorbital ödem,
–
–
–
–
fokal migratuar miyalji
Döküntü
karın ağrısı
monoartrit
TRAPS (Tedavi)
• Semptomatik: Glukokortikoidler ve NSAID’ler
• Kronik tedavi: Anti-TNF (Etanercept)
– Amiloidozu önler?
• Anti-TNF’e dirençli ise IL-1 ra (anakinra)
• Kolşisin’e cevap zayıf
Kriyopirin ile birlikte periyodik
sendromlar
• Mutant kriyopirine bağlı aşırı IL-1 beta üretimi
• Ailevi soğuk otoinflamatuar sendrom
• Muckle-Wells sendromu
– Intermittent ateş, urtiker, artralji/artrit
– Progressif sensörinöral işitme kaybı
– Sekonder amiloidoz ve nöropati
• Neonatal başlangıçlı multisistem inflamatuar hastalık
• Anakinra: amiloidozu da önleyebiliyor
Periyodik Ateş Sendromları
Periyodisite
Diğer Sx
Kalıtım
Etyoloj_______
H
H
PFAPA
E
H
S. Nötropeni
E
Gingivitis
OD
AOM, Sinus
ELA2
Apop Kİ
FMF
H
Poliserözit
Döküntü
OR
MEFV
Pyrin
HIDS
E/H
Karın Ağr.
Döküntü
Artrit
OR
MVK
MVKase
Isoprenoidler
TRAPS
H
Miyalji
OD
Periorb ödem
TNFRSF1A
TNF reseptör
Düzensiz Aralıklı Ateş
John and Gilsdorf 2002
Yaklaşım
• Dikkatli öykü & FM
– Ateş paternine karar ver
(ateş günlüğü)
• Sabit mi? Rekürran mı?
• Süre
• Eşlik eden belirtiler
– Hematolojik muayene
• HSM
• LAP
Ne zaman konsültasyon?
• Pediatric Infectious Diseases:
• ≥3 rekürran ateş atağı
Hangi Testler İstenmeli?
• İnfeksiyonhastalıkları
– Testler:
•
•
•
•
•
•
CBC
TİT
Kan Cx
ESR/CRP
EBV serolojisi (IgM/IgG)
QIG
– Duruma göre:
– AC Gr – solunum belirtileri
– Gaita incelemesi – ishal
– İnce/kalın kan yayması –≤1 yıl endemik bölgeye seyahat
Hangi Testler İstenmeli?
• Pediatrik GI:
– Ek olarak:
• Hepatobiliyer (ALT, GGT, ALP, lipaz)
• Fe testleri (ferritin, Fe)
• Albumin (kayıplar/azalmış. üretim)
• Gaita testleri (antijen)
Hangi Testler İstenmeli?
• Pediatrik Romatoloji:
– Doğrudan romatoloji kliniğine
gönderilecekse:
– CBC
– Kreatinin, Üre
– ESR/CRP ateşin 1, 5, 10. günleri
– Ferritin
– IgD
– İdrar Rutin+Mikroskopi
– İdrar Mevalonik Asid
Hangi Testler İstenmeli?
• Pediatrik Onkoloji:
– Testler
• CBC
• AC grafisi
– LAP, HSM, SM, karında kitle vs varsa
Sık Ateşlenen Çocuk: Prognoz
• Genellikle çok iyi
– İncelemelerden sonra tanı yoksa
• Ateş düşmüş
• Büyüme/gelişme etkilenmemiş
– Yeni belirti/bulgu olmadıkça başka teste
gerek yok