Transcript Yaşlılarda Diyabet Yönetimi A

Yaşlılarda Diyabet Yönetimi
Yeter KİTİŞ
Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Fakültesi Hemşirelik Bölümü
[email protected]
Sununun Amacı
 Diyabet hakkında kısa bilgi
 Diyabetin önemi
 Yaşlı ve diyabet
 Yaşlılarda diyabet yönetimi temel farklılıklar
 Hemşirelik bakımı
Diyabet Gerçeği
Dünya çapında 347 milyon insan diyabetlidir.
• 2004 yılında 2.4 milyon insanın yüksek kan şekeri nedeniyle öldüğü tahmin
edilmiştir.
• Diyabetten ölümlerin %80’den fazlası orta ve düşük gelir grubu ülkelerde WHO
2030 yılında diyabetin 7. en büyük ölüm nedeni olacağını tahmin ediyor.
• Sağlıklı beslenme, düzenli fiziksel aktivite, normal vücut ağırlığının korunması ve
sigaradan kaçınmanın tip 2 diyabetin oluşmasını önleyeceği ya da geciktirebilir.
Diyabet Gerçeği-devam
2004 yılında Dünya Sağlık Örgütüne üye ülke verileri ile yapılan
bir projeksiyon çalışmasında 2000-2030 yılları arasında
diyabetin ikiye katlayacağı hesaplanmıştır. Bu özellikle yaşlı
nüfus artışının hızlanması ile gelişmiş ve gelişmekte olan
ülkelerde daha fazla olacaktır.
Diyabet Belirtileri
 İdrar miktarında artma
 Susama
 Tekrarlayan
enfeksiyonlar/mantar
 Yorgunluk uyuklama
 Kilo kaybı
 Bulanık görme
 Hiperglisemi
 Dehidratasyon
 İdrarda keton
 Glukozüri
Yaşlılarda Diyabetin Önlenmesi
Yetişkinler için önerilen genel ilkeler yaşlılar için de geçerlidir. Bozulmuş
glukoz toleransı (BGT) durumunda yaşam şekli değişiklikleri (kilo verme ve
egzersiz) aşikar diyabetin önlenmesinde etkilidir. Yüksek riskli yaşlılarda
Akarboz, Rosiglitazon ve Pioglitazon kullanılması önerilmektedir.
Metformin kullanımının ise etkili olmadığı bildirilmektedir.
Diabetes Prevention Program Researcg Group 2009
Diyabet Tanısı
A1C ≥6.5%
veya
Açlık Glukozu ≥126 mg/dL
veya
OGTT 2. Saat plazma glukozu ≥200 mg/Dl
veya
RAslantısal kan glukozu ≥200 mg/dL
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36 (suppl 1):S13
Prediyabet (BAG, BGT ve HbA1C yüksekliği)
Diyabet riskinde artış (prediyabetler)
AKG 100–125 mg/dL BAG
Veya
75-g OGTT testinde 2. saat glukozu 140–199 mg/dL BGT
Veya
A1C % 5.7–6.4
Asemptomatik kişilerde diyabet test önerileri
 BKI ≥25 kg/m2) olan ve ilave bir ya da iki risk faktörü olanlarda,
 Risk faktörü olmayanlarda 45 yaşında test yapmaya başlanmalı,
 Test sonucu normal ise 3 yıl aralıkla tekrarlanmalı,
 Prediyabetlerde test kontrolü yıllık yapılmalı KVH risk durumu tanılanmalı ve
gerekirse tedaviye geçilmesi önerilmektedir.
Yaşlılarda Diyabet Tanısı
Yaşlanma ile birlikte Hb A1C de progressif bir artış görüldüğünden açlık kan
şekerine dayalı tanı ile HbA1C ye dayalı tanı farklılık göstermektedir. Bu
nedenle tanıda ilave testlere gereksinim duyulabilir.
Türkiye Endokrin ve Metabolizma Derneği 2013; International Diabetes Federation (IDF) 2013).
Diyabet Tedavisinin Ana Hedefleri
• Semptomları ortadan
kaldırmak
• Kısa süreli
komplikasyonları önlemek
• Uzun süreli
komplikasyonları önlemek
• Yaşam kalitesini
yükseltmek
Yaşlılarda Düşkünlük (Kırılganlık)
Kırılganlık, yaşlanma ile ilgili, sık kullanılan ve çok boyutlu bir sendromu
ifade eden bir terimdir. Kırılganlık biyolojik bazlı klinik bir sendrom
olarak görülebilir. Pek çok tanımı yapılmıştır.
Yaşlılarda Düşkünlük (Kırılganlık) -devam
Fried’in Kırılganlık Fenotipi en fazla kabul gören tanımlamadır. Bu tanımlamaya
göre aşağıdaki üç kriteri taşıdığında hastanın kırılgan olduğu kabul edilir.
Laubscher ve ark 2012; Canadian Diabetes Association (CDA) 2013 a).
1. İstemeden kilo verme ( >4.5 kilo son bir yılda ),
2. Tükenme ve bitkinlik ifade etme,
3. Yürüme hızında azalma ve düşük fiziksel aktivite
İlerleyici kırılganlık mortalitenin artması ve fonksiyonun azalması ile ilgilidir
ve diyabetli yaşlılar kırlganlığa daha fazla eğilimlidirler.
Diyabetli yaşlıda kırılganlık, komplikasyon ve ölümlülük göstergesi olarak
kronolojik yaştan daha değerli kabul edilmektedir.
IDF 2913; CDA 2013; Park ve ark 2006; Kirkman ve ark 2012
• Rockwood ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş dokuz puanlı Klinik
Kırılganlık Skalası kişileri; çoklu komorbiditeli kişiler, yüksek düzeyde
bağımlı olanlar ve yaşam beklentisi sınırlı olanlar şeklinde tanımlar.
CDA 2013 a
• Bu gruplarda sıkı glisemik kontrolün yararının sınırlı olacağına işaret
edilmektedir.
IDF 2913; CDA 2013; Park ve ark 2006; Kirkman ve ark 2012.
Kronik beslenme
yetersizliği
göstergesi olarak
kilo kaybı
Toplam enerji
harcaması
Kırılganlık döngüsü
Sarkopeni
klinik fenotip
Düşük fiziksel
aktivite
Metabolik hızda
azalma
Dayanıklılık
ve güç
Yürüme hızında
azalma
Egzersiz toleransı
Tükenme
Oldukça zinde
İyi durumda
Ciddi derecede kırılgan
Çok ciddi derecede kırılgan
İyi kontrollü
Terminal dönem hasta
Hassas
Hafif kırılgan
Orta derecedekırılgan
Yaşlılarda Kırılganlık ve Diyabet
Klinik açıdan kırılganlık düzeyi glisemik kontrol hedefini belirlemede dayanak
noktasıdır.
IDF Kırılganlık Kriterlerini Kullanarak Yaşlılarda Sağlık Durumunu Üç
Kategoride Değerlendirmektedir.
IDF Sınıflaması
1.Kategori: Fonksiyonel olarak bağımsız grup
2. Kategori: Fonksiyonel olarak bağımlı grup
a) Kırılgan
b) Demanslı
3. Kategori: Yaşam sonu bakım grubu
Kategori 1

Bu grupta birey günlük yaşam aktivitelerinde tam bağımsızdır.

Bakıcı yardımına ya minimal gereksinim duyar ya da hiç gerek duymaz.

Bu gruptakilerde sıklıkla temel sağlık sorunu diyabet olmakla birlikte
diyabet bakımını etkileyen diğer komorbiditeleri de olabilir.
Kategori 2

Bu gruptaki bireyler fonksiyon kaybı ile birlikte günlük yaşam
aktivitelerinde (banyo, giyinme ve kişisel bakımda) başkalarına
bağımlıdır. İlave medikal ve sosyal bakım gereksinimleri artmıştır.

Bakımlarının özel gereksinimleri göz önüne alınarak planlanması ve
bakımda yer alacak bireylerin eğitilmesi gerekmektedir.
Kategori 3
 Bu grup ağır kronik medikal durumlar ya da kanser nedeniyle yaşam
beklentisi 1 yıldan az olan bireyleri içerir. Bu kişilerin ihtiyacı olan öz
bakımın sürdürülmesi, ağrının azaltılması, dehidratasyondan korunma
temel hedeflerdir.
 Diyabet diğer medikal sorunlar nedeniyle ikinci planda kalmıştır. Bununla
birlikte diyabet bakımı semptom kontrolü, rahatlık ve yaşam kalitesi
açısından önem taşır.
Yaşlılarda Diyabet Yönetimi
A- Glisemik Kontrol
• Genel sağlık durumu iyi ve beklenen yaşam süresi uzun olan yaşlılarda
glisemik kontrol hedefleri yetişkin diyabetlilerdeki hedeflere benzerdir Hb
A1C <%7
• Ancak 10 yıllık yaşam beklentisi düşük, bilişsel bozulması olan ve eşlik
eden hastalıkları bulunan yaşlı diyabetlilerde sıkı metabolik kontrol
önerilmemektedir.
A- Glisemik Kontrol devam
• Yapılan çalışmalar yaşlı ve diyabet süresi 10 yılın üzerinde olan gruplarda
sıkı metabolik kontrolün hipoglisemi, serebrovasküler olay ve ölüm riskini
artırdığını göstermiştir.
• Yaşam Beklentisi ve diyabete eşlik eden hastalık varlığı göz önüne alınarak
yaşlılar için özel glisemik hedefler önerilmektedir.
Loubscher 2012; Kirkman 2012; CDA 2013 a; CDA 2013 b
Bunlardan Kanada Diyabet Derneği (CDA)’nin
önerileri:
• Yaşam beklentisi >15 yıl ve komorbidite yoksa A1C ≤%7
• Yaşam beklentisi 5-15 yıl ve orta derecede komorbidite var ise A1C ≤%7.5 -8
• Yaşam beklentisi <5 yıl ve majör komorbidite var ise A1C ≤%8-9 olarak
hedeflenmesi şeklindedir.
CDA 2013 a
B- Beslenme
• Diyabetli yaşlılarda hafif enerji kısıtlaması ve fiziksel aktivite artışı diyabet
kontrolünde yarar sağlamaktadır. Yaşlılarda enerji gereksinmesi aynı ağırlıktaki
genç bireylerden daha azdır.
Diabetes Prevention Program Research Group 2013
• Özellikle enerji alımı az olan yaşlı diyabetlilere günlük multivitamin takviyesi
uygun olabilir.
Loubscher 2012
• Tartışmalı olmakla birlikte bu hastalarda aminoasit takviyesi metabolik kontrolü
ve insülin duyarlılığını artırabileceği bildirilmektedir.
Overland ve Brooks 2005
C- Fiziksel Aktivite
 Birçok
yaşlıda
diyabete
eşlik
eden
durumlar
fiziksel
aktiviteyi
engellemekle birlikte fiziksel aktivite programı başarıyla uygulanabilir.
 Egzersiz programı oluşturmadan önce yaşlı, kendisini bu programdan
alıkoyabilecek olan gizli kardiyovasküler hastalıklar ya da kas iskelet
problemleri açısından dikkatlice değerlendirilmelidir.
 Aerobik egzersizler ve direnç egzersizleri arteriyel direngenliği ve
baroreflex duyarlılığı artırır.
Schaffer ve ark 2013
Fiziksel aktivite -devamAerobik egzersiz programının glukoz ve lipit metabolizması üzerine etkileri
çelişkili iken, direnç egzersizleri glisemik kontrolde orta derecede iyileşme
sağlar. Direnç egzersizleri aynı zamanda dayanıklılıkta artma, vücut
kompozisyonunda ve mobilitede ilerleme sağlar
Overland ve Brooks 2005; Villareal ve ark 2011
Egzersiz programı düşme riskini azalmasında ve nöropatili hastalarda
dengenin iyileşmesinde yarar sağlar
Villareal ve ark 2011
Her şeye rağmen yaşlılarda bu yaşam şekli değişikliklerinin gözetimli
alanların dışında sürdürülmesi zordur .
D- Oral Antihiperglisemiklerle Tedavi
• Tip 2 diyabetli kişiler yaşlandıkça başlıca metabolik defekt glukozla
indüklenen insülin sekresyonunda azalmadır. Bu nedenle bu kişilerde
başlangıçta tedavisi insülin salgılatıcılar tercih edilir.
• Obez yaşlılarda ise ana defekt insülin sekresyonunun nispeten korunduğu,
insüline bağlı glukoz taşınmasına karşı direncin oluştuğu bir metabolik
defekttir
American Diabetes Association (ADA) 2014
• Obez yaşlılarda başlangıç tedavisi olarak insüline duyarlılığı artıran ilaçlar
tercih edilir.
E- İnsülin tedavisi
• Yaşlıda insülin tedavisi bireyselleştirilmeli ve hasta güvenliğini dikkate alarak
seçilmelidir. Bilişsel gerilemesi olan yaşlılarda insülinin doğru satalerde
uygulanması için gerekli önlemler alınmalıdır.
Tanwani 2011
• Premix insülin analoglarının(premix lispro % 25, premix lispro % 50 gibi)
kullanılmasının yaşlı diyabetlilerde glisemik kontrolün sağlanmasında
ilerleme sağladığı ve daha uygun olduğu belirtilmektedir.
Tanwani 2011
E- İnsülin tedavisi-devam
Ayrıca konvansiyonel şırıngaların kullanımının zorluğundan dolayı,
doldurulabilir insülin kalemleri doz hatalarını azaltmak ve glisemik
kontrolü iyileştirmek için önerilmektedir.
Villareal 2011; Schafer 2013;Tanwani 2011
Diyabetli Yaşlıda Komplikasyonların
Önlenmesi ve Tedavisi
A- Hipertansiyon
• Diyabetli yaşlılarda hipertansiyonun önlenmesi serebrovasküler olay ve
mikrovasküler olayları önler.
• Tuz kıstlaması tansiyon kontrolünde önemlidir
• İzole sistolik tansiyonun tedavisi yaşlı bireyde renal fonksiyonların
korunmasında önemlidir. Pek çok antihipertansif ajan serebrovasküler olay
ve son dönem böbrek yetmezliğini etkili şekilde azaltmaktadır.
• Birden fazla risk faktörü olan diyabetli yaşlılarda anjiotensin – koverting
enzim (ACE) inhibitörleri kullanımı koruyucudur
A- Hipertansiyon
Bununla birlikte hipertansiyonun sıkı kontrolü ilaç yan etkilerine bağlı sorunlara
yol açabileceğinden sistolik kan basıncı sınır değerinin 140 mm Hg olarak
yükseltilmesi önerilmektedir.
CDA 2013 a
B-Dislipidemi
• Kolesterol içeriğinin azaltılması, yağ tercihi önemlidir
• Dislipideminin statinlerle (Ör Atorvastatin) tedavisinin SVO’ların primer
ve sekonder önlenmesinde etkili olduğu pek çok çalışmada elde edilmiştir.
• Fibratların (ör. Lipanthyl) da bu hastalarda kullanımı nın SVO önlenmesi
açısından benzer etkiye sahip olduğu, ancak fibratların glomerüler
filrasyonda azalma ve albuminüriye neden olabileceği bildirilmektedir.
CDA 2013 a
Diyabetli Yaşlılarda Geriatrik Problemler
• Bilişsel Bozulma
• Depresyon
• Çoklu ilaç kullanımı
• Düşmeler
• Üriner inkontinans
A- Bilişsel Bozulma
Yapılan çalışmalar diyabetli yaşlılarda demans sıklığının diyabet olmayan
akranlarına göre daha yüksek olduğunu göstermektedir
Hill ve ark 2013
Özellikle erken evrelerde demanslı birçok hastaya tanı konulmamaktadır.
Bilişsel bozulma yaşlı diyabetlilerde hastalığın kontrolünü zorlaştırmakta,
hipoglisemi, tedaviye bağlılıkta azalma, glisemik kontrolde
açıklanamayan bozulma ile sonuçlanmaktadır.
CDA 2013 a; CDA 2013 b
B- Depresyon
Diyabetli
olmayan
akranlarıyla
karşılaştırıldığında
diyabetli
olanlarda
depresyon daha sık görülmektedir. Depresyon bu yüksek risk grubunda
sıklıkla tanısız ve tedavisiz kalmaktadır.
Depresyon kötü glisemik kontrolle ilişkili ve koroner arter hastalığını artıran
bir faktördür. Erken tanılanması ve tedavi edilmesi daha iyi glisemik
kontrol sağlamaya, yaşam kalitesini artırmaya ve mortaliteyi azaltmaya
yardımcı olur.
Chao ve ark 2011
C-Çoklu İlaç Kullanımı
Çoklu ilaç kullanımı yaşlılarda çok sıktır. Diyabetli yaşlılarda kullanılan ilaçların
sayısı da artışa neden olan faktörlerin başında gelmektedir. İlaç yan etkileri
eşlik eden başka sağlık sorunlarının oluşmasına ve diyabet kontrolünün
bozulmasına neden olabilir.
İlaç yan etkilerini kontrol altına almak için ilaç tedavisinin bireyselleştirilmesi
gerekir.
İlaçlar yaşlılarda düşmelerin, konfüzyonun ve diğer kognitif değişikliklerin, acil
başvurularının
en
önemli
nedenidir.
İlaç
listelerinin
her
vizite
değerlendirilmesi önemlidir.
Villareal 2011; Loubscher 2012; IDF 2013
D- Düşmeler
Diyabetli yaşlılarda düşme sıklığının fazla olması multifaktöriyel bir
durumdur.
Periferik ve otonom nöropati, renal fonksiyonda azalma, kas güçsüzlüğü, çoklu
ilaç kullanımı, görmede zayıflama, osteoartritler ve hipoglisemi bu
nedenler arasındadır.
D- Düşmeler
Sıkı glisemik kontrolün yararlarına rağmen düşmelere yol açacağı göz önünde
bulundurularak dengelenmesi önemlidir.
Yapılan bir çalışmada sıkı glisemik kontrolün (HbA1C≤ 6->8)
insülin
kullanan yaşlılarda düşme riskini 1.3 kat artırdığı saptanmıştır.
Park ve ark 2006; Tanwani 2011;CDA 2013 a; Schafer ve ark2013
E- Üriner İnkontinans
•
Diyabetli kadınlarda Üİ sıklığı artmaktadır.
•
Risk faktörleri üriner enfeksiyonlar, vajinal enfeksiyonlar, otonomik
nöropatidir.
•
Otonomik nöropati fekal inkontinansa da neden olmaktadır.
•
Yaşam kalitesini iyileştirilmesi için tedavisi gereklidir
Kuchel GA. DuBeau C E. 2009
DÖY
Pisikososyal bel:
Bilgi
Davranış:
Kan şekeri izlemi
Diyet
Sigara
Fiziksel aktivite
Kısa süreli çıktılar
Kan basıncı
Lipit düzeyi
Glisemik kontrol
Ağırlık
İnaçlar
Tutumlar
Başetme becerisi
Uzun süreli çıktılar
Morbiditye
Mortalite
Yaşam kalitesi
Diyabet Öz yönetim Eğitimi
• DÖYE yaşlının yaşam beklentisi, fonksiyonel durumu, bilişsel durumu,
yaşlının tercih edeceği öğrenme şekli, okuryazarlık durumu, eğitim durumu göz
önüne alınarak planlanmalıdır.
• Bireysel gereksinimlere göre özelleştirilen eğitim basit ve adım adım
yapılmalıdır.
• Yaşlı bireye bakım veren aile üyeleri ve bakıcılar eğitime dahil edilmelidir.
• Yaşlının öz bakım davranışları DÖYE nin çerçevesini belirler.
DÖYE
geliştirilirken glisemik hedefler de dikkate alınmalıdır.
TEMD 2003; IDF 2013; Overland ve Brooks 2005; Schafer ve ark 2013
Diyabet Öz Yönetim Eğitimi
Yapılandırılmış hasta eğitimi programı diyabet yönetiminin
bir parçasıdır
Uygun kişi tarafından
Uygun ortamda
Uygun teknikler kullanılarak
Hasta ve bakım vericilerin aktif katılımı ile
yapılmalıdır. SÜREKLİ OLMALIDIR
WHO ve IDF DÖYE’nin minimum ve optimal standartlarını
belirlemişlerdir.
TEMD 2003; IDF 2013; Overland ve Brooks 2005; Schafer ve ark 2013
DÖYE Çekirdek ekip
• Hekim
• Hemşire
• Diyetisyen
Gerekli durumlarda diğer sağlık
profesyonelleri katılabilir.
Tip 2 Diyabetli Bireyin Yıllık Muayenesinde
Kontrol Edilmesi Gereken Başlıklar
• Özbakım bilgi ve inançları
• Yaşam tarzı, uyumu ve istekleri (beslenme,
fiziksel aktivite ve sigara kullanımıa)
• Psikolojik durum
• Kendi kendine izlem ve ekipmanın durumu
• Vücut ağırlığı
• Kan glukoz kontrolü
Tip 2 Diyabetli Bireyin Yıllık Muayenesinde
Kontrol Edilmesi Gereken Başlıklar
•
•
•
•
•
•
•
•
Kan yağları kontrolü
Kardiyovasküler risk değerlendirmesi
Erektil disfonksiyon
Nöropati
Ayakların durumu (ısı, renk, görünüm)
Gözler
Böbrekler
İlaç tedavisinin gözden geçirilmesi
Diyabetli Yaşlılarda Ayak Bakımı
• Diyabetli yaşlılarda ayak problemleri sıktır. Görme bozukluğu ve güçsüzlük
ayak kontrolü ve bakımını zorlaştırır.
•
Her vizitte ayak kontrolü yapılması önerilir.
• Doğru ayakkabı seçimi ve
• Ayak bakımının öğretilmesi önemlidir.
Bulton ve ark 2008 Diabetes Care ; 31(8):1679-1685.
Ayak deformiteleri ayakta bası noktalarını
değiştirir
Bulton ve ark 2008 Diabetes Care ; 31(8):1679-1685.
Monoflament İle Duyu Kontrolü
Bulton ve ark 2008 Diabetes Care ; 31(8):1679-1685.
Ankle Brakial İndeks
Bulton ve ark 2008 Diabetes Care ; 31(8):1679-1685.
Diyabetli Bireyin Ayağında
Oluşan Bası Yarası
KAYNAKLAR
•
Abdelhafiz AH. Sinclair AJ(2013) Management of Type 2 Diabetes in Older People
Diabetes Ther; 4 (1):13–26 DOI 10.1007/s13300-013-0020-4.
•
American Diabetes Association 2014. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes
Care; 37 (Supple 1): 14-80.
•
Boulton A. Armstrong, DG.Albert Robert G. Frykberg RG. Hellman R. KirkmanSM.
Lavery LA. LeMaster JW. Mills JL. Mueller MJ. Sheehan P. Wukich DK (2008)
Comprehensive Foot Examiantion and Risk Assessment Diabetes Care. ; 31(8): 1679–
1685.doi: 10.2337/dc08-9021.
•
Canadian Diabetes Association. (2013) Diabetes in the Elderly Canadian Journal of
Diabetes 37 (1): 184-190 .
•
Chau PH. Woo J. Lee CH. Cheung WL. Chen J. Chan WM. Hui L. McGhee SM.(2011)
•
Diabetes Prevention Program Research Group (2009) 10-year follow-up of diabetes
incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. The
Lancet 374(14):1677–1686. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61457-4.
•
International Diabetes Federation (2013). Global Guideline For Managing Older People
With Type 2 Diabetes Belgium. ISBN2-930229-86-1.
•
Kırkman MS. Briscoe VJ. Clark N. Haas LB: Halter JB. Huang ES. Korytkowski MT.
Hunshi MN. Odegard PS: Pratley RE. Swift CS. Diabetes in Oder Adults (Concensus
Report) Diabetes Care 2012 (1):1-15.
•
Kuchel GA. DuBeau C E. (2009) †Urinary Incontinence in the Elderly Geriatric
Nephrology
Curriculum
https://www.asnonline.org/education/distancelearning/curricula/geriatrics/Chapter30.pdf
•
Laubscher T. Regier L. Bareham J. Diabetes in the frail elderly; Individualization of
glycemic management Canadian Family Physician 2012; 58 (5): 243-246.
•
Older people with diabetes have higher risk of depression, cognitive and functional
impairments: implications for diabetes services. J Nutr Health Aging.; 15(9):751-5.
•
Overland J. Brooks B. (2005) Diabetes Nurse Practitioner Guidelines Role and Scope of
Practice.URL
http://www0.health.nsw.gov.au/resources/nursing/practitioner/pdf/bb_jo_diabetes_guideli
nesfinal_april2005.pdf
•
Park SW. Goodpaster BH. Strotmeyer ES. Rekeneire N. Harris TB. Schwartz
AV. Tylavsky FA. Newman AB. (2006) Decreased muscle strength and quality in older
adults with type 2 diabetes: the health, aging, and body composition study.
Diabetes;55(6):1813-8.
•
Park SW. Goodpaster BH. Strotmeyer ES. Rekeneire N. Harris TB. Schwartz
AV. Tylavsky FA. Newman AB. (2006) Decreased muscle strength and quality in older
adults with type 2 diabetes: the health, aging, and body composition study.
Diabetes;55(6):1813-8.
•
Registered Nurses’ Association Of Ontario (2013) Assessment and Management of Foot
Ulcers for People with Diabetes; 37, 121,136. www.rnao.ca/bestpractices
•
Schafer R. Pharm NL. Randal D. Dorey C. Haas L. Barrier P. (2013) (American
Association of Diabetes Position Statement Educators) Special Considerations in the
Management and Education of Older Persons with Diabetes; URL:
http://www.diabeteseducator.org/export/sites/aade/_resources/pdf/Older_Adults.pdf
•
Tanwani LK 2011 Insulin Therapy in the Elderly Patient With Diabetes The American
Journal of Geriatric Pharmacotherapy; 9(1): 24–36
•
Türkiye Endokrin ve Metabolizma Derneği (2013) Diabetes Mellitus ve
Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu Ankara ISBN: 978-605-4011-16-2
•
Villareal, DT. Chode S. Parimi N. Sanicore DR: Hilton T. Armamaento Villareal R.
Napoli N. Qualls C, Shah K. M (2011); Weight Loss, Exercise, or Both and Physical
Function in Obese Older Adults. New England Journal of Medicine 364 (3): 1218-1229
DOI: 10.1056/NEJMoa1008234
•
Wild S. Roglic G. Green A. Sicree R. King H.(2004) Global Prevalence of Diabetes;
Estimates for the year 2000 and projections for 2030 Diabetes Care; 27(5: 1047-53.