Transcript Median sinir sıkışma sendromları

Median Sinir
Sıkışma Sendromları
M. Nazım Karalezli
Türk Ticaret Borsası Özel Kızılay
Hastanesi Konya
Anatomi
• Median sinir fossa
axillaris’te, fasciculus
lateralis’ten ayrılan radix
lateralis nervi mediani
(C5, C6, C7) ile fasciculus
medialis’den ayrılan
radix medialis nervi
mediani (C8, T1)’nin
birleşmesiyle oluşur.
Anatomi
• Kolda hiç dal vermeden
m. biceps brachii ile m.
brachialis arasında a.
brachialis ve n. ulnaris
ile birlikte ilerler
• Kolun ortalarında a.
brachialis’i önden
çaprazlayarak medialine
geçer.
Anatomi
• Art. cubiti’nin
proksimalinde
aponeurosis bicipitalis’i
delerek yüzeyelleşir.
• Fossa cubiti’de a.
brachialis’in medialinde
yer alır.
Anatomi
• Fossa cubiti’den sonra
m. pronator teres’in iki
başı arasına girer
• Daha sonra önkolun
fleksör yüzünün derin
ve yüzeyel kasları
arasında aşağıya el
bileğine uzanır.
Anatomi
• N. medianus, önkolun
alt kısmında yüzeyel
olarak bulunur ve m.
palmaris longus ile m.
flexor carpi radialis’in
kirişleri arasında sadece
deri ve fasia ile örtülü
olarak bulunur.
Anatomi
• N. medianus, canalis
carpi’den geçerek el
ayasına gelir, burada
deri ve aponeurosis
palmaris tarafından
örtülmüştür
• Derininde fleksör kas
kirişleri bulunur
• El bileğine girer girmez
deri ve kas dallarına
ayrılır
Anatomi-rami musculares
• Önkolun fleksör yüzünün
proksimal yarısında, n.
medianus’tan ayrılan
somatomotor dallardır
• M. flexor carpi ulnaris
dışındaki tüm yüzeyel fleksör
kasları innerve eder
–
–
–
–
m. palmaris longus (MPL)
m. flexor carpi radialis (MFCR)
m. pronator teres (MPT)
m. flexor digitorum
superficialis (MFDS)
Anatomi -Nervus interosseus
(antebrachii) anterior
• A. interossea anterior ile
birlikte membrana
interossea’nın ön yüzünde,
m. flexor pollicis longus ve
m. flexor digitorum
profundus arasında el
bileğine kadar uzanır.
• Burada verdiği uç dallar m.
pronator quadratus ile el
bileği ekleminde dağılır.
• FDP’nin radial yarısı
• FPL
• Pronator quadratus’u
innerve eder
Anatomi -Ramus Palmaris Nervi
Mediani
• N. medianus’un önkolun
üçte bir alt parçasında
verdiği en son dalıdır ve
daima n. medianus’un
radial tarafından ayrılır
• Bu dal fascia antebrachii’yi
delerek yüzeyelleşir ve
retinaculum musculorum
flexorum’un yüzeyelinden
geçerek tenar bölge
derisine dağılan medial ve
lateral dallarına ayrılır
Duyu
Sinir Kompresyonu
•
•
•
•
•
20 mmHg epinöral perfüzyon azalır
30 mmHg aksonal ileti azalır
40 mmHg parestezi
50 mmHg epinöral ödem
60 mmHg intranöral iskemi, duyu/motor blok
Etyoloji
• Travma
– Lunatum çıkığı
– RDUK
• Anatomik anomaliler
• Tümörler
• Sinovit:
– Yer kaplayıcı etki ile
– kemik erozyonu veya
eklem deformiteleri
nedeni ile
Etyoloji
• Endokrin ve Metabolik Hastalıklar:
– Diabetes mellitus
– Tiroid hastalıkları
– Akromegali
– Gut
• Gebelik
• Vitamin B6 Yetersizliği
Median Sinir Sıkışma Bölgeleri
•
•
•
•
•
•
•
Brakialis kası
Struthers ligamanı
Bicipital aponevroz
Pronator teres kası
FDS arkı
Damarsal yapılar
FPL aksesuar başı
(Gantzer kası)
• Karpal tünel
• Seviyeyi tayin etmek
mümkün olmayabilir
• Pronator sendromu
• Anterior interosseoz
sinir sendromu
• Karpal tünel sendromu
Pronator Sendromu
•
•
•
•
•
Önkol proksimalinde ağrı
Parmaklarda duyu kaybı
Gerçek insidans net değil
K/E=4
Ayırıcı tanı
– Lateral ve medial epikondilit
– Servikal radikulopatiler
– Nöritler
– Karpal tünel sendromu
Pronator Sendromu-KTS
benzer
• radial 3 parmak ve 4.
parmağın radial yarısında
his kaybı
• tenar zayıflık
farklı
• gece semptomları nadirdir
• palmar duyu dalının da
tutulması nedeniyle avuç
içinde uyuşukluk daha fazla
olur.
• ağrı kolun ön yüzünde
• tinel bulgusu proksimalde
• negatif Phalen testi
Brakialis Kası
• Median sinirin normalde biceps ile brachialis
arasında seyreder
Struthers Ligamanı
• Medial humeral kondilin palpasyonuyla ele
gelen kemik çıkıntısı suprakondiler proçes’i
(%13) akla getirmelidir
• Tanı X-ray
• Bazen çıkıntı olmadan ligaman olabilir
• Dirence karşı 120-135° dirsek fleksiyonunda
semptomların olması Struthers ligamanı
altında sıkışmayı düşündürür
Bicipital Aponevroz
• Önkol pronasyonda
iken dirsek dirence
karşı fleksiyonda ağrı
bicipital aponevroz
altında sıkışmayı
düşündürür
Pronator Teres
• El bilek fleksiyonda (FDS
rahatlar) önkola dirençli
pronasyonda ağrı
• Veya önkol maksimum
supinasyonda pronator
üzerine basmakla ağrı
pronator teres altında
sıkışmayı düşündürür
FDS Arkı
• 3. parmak dirence karşı
fleksiyonunda
semptomların artması
FDS arkında sıkışmayı
düşündürür
Gantzer Kası
• FPL nin aksesuar başıdır
• Medial epikondil veya
coronoid proçesten
başlar FPL nin ulnar
tarafında uzanır
• %52?
Damarsal Yapılar
Pronator Sendromu
Tanı - Tedavi
• EMG çalışmaları diagnostik değildir, ancak ikili
yada üçlü sıkışmaları ayırt etmede kullanılabilir.
• Tedavide istirahat, fizik tedavi, antiinflamatuar
tedavi ve lokal enjeksiyonlar denenebilir.
• Karpal tünel sendromunu eşlik ettiği ikili
sıkışmalarda önce karpal tünelin gevşetilmesini
takiben bekleme tavsiye edilirken, bazı otörler iki
prosederün aynı anda yapılmasını önermektedir.
KTS- Etyoloji
• Genellikle idyopatiktir
(%85)
• Romatolojik
• Post travmatik -colles
• Kronik nonspesifik
tenosinovit
• Akut piyojenik
enfeksiyon
• Şişmanlık
• Gut
• DM
• Hipotiroidi- hipertiroidi
KTS Patofizyoloji
• Karpal tüneldeki artmış basınç venöz dönüşü
engeller (N 2-10 mm Hg.)
• Bilek ekstansiyonu karpal basıncı en çok
arttıran pozisyondur
• Sonuçta intranöral mikrosirkülasyon ve sinir lif
yapısı bozulur, vasküler geçirgenlik artar
• Kompartman sendromuna benzer
KTS Klinik
• Parmak uçlarında iğnelenme, keçelenme,
elektriklenme, yanma, kramp olur
• Gece uyuşmaları ile uyanma ve ellerini havada
sallama ihtiyacı olur
• Parmaklarda sabah sertliği olabilir?
• Otonomik fonksiyonların bozulmasına bağlı
parmaklar soğuk ve şiş olabilir
• Güçsüzlük ve ellerden bir şeyler düşürme
olabilir
KTS Sıklık
•
•
•
•
•
Avrupa’da K=%5.8, E=0:6
Amerika’da %3.4
Diabetlilerde %14
Nöropatili diabetlilerde %30
Hamilelerde %2
Muayene
• Tenar kas gücü azalmıştır,
ileri vakalarda tenar atrofi
görülebilir (kötü prognoz)
• Karpal tünelde ve hemen
proksimalinde Tinel
bulgusu(%34) ve Phalen
testi (%56) pozitiftir.
• Abd . pol. brevis zayıflığı
Tanı
• EMG de yanlış (+) veya yanlış (-) lik olabilir
• Erken evrede bulgu vermeyebilir
• Duyu için Semmes Weinstein testi güvenilirdir
Tedavi
Konservatif
• Splint ekstansiyonda
olmamalı
• >50 y?
• Phalen < 30 sn?
• 10 aydan uzun süreli
semptomlar?
• Stenozan tenosnovit?
Cerrahi
• Klasik insizyon
• Mini insizyon
• Endoskopik
– Tek portal
– Çift portal
•
•
•
•
Aksiller anestezi
Kısa kol RIVA
Klasik RIVA
Lokal
Familial Hiperkolesterolemi
KTS-Tetik Parmak
• FDP tendonunun A1 pulleye
giriş açısı değişmektedir
• En çok 3,4 ve 1.parmakta
• Önkol fasiası da
gevşetildiğinde açı daha çok
artmakta
• Sonuçta sürtünme
artmakta???
Anterior interosseous sinir sendomu
(Kiloh-Nevin sendromu)
• AİOS ön kolda medial epikondilden itibaren
6-8 cm distalde sıkışabilir.
• Pronator teresin derin başının tendinöz orijini,
diğer farklı tendinöz yapılar, fibröz bantlar ve
damarlar
• Sinir temel olarak motor bir sinir olup, el bilek
kapsülünün volar tarafının his duyusunu da
alır.
Anterior interosseous sinir sendomu
• Cilde ait bir duyu dalı
yoktur.
• Klinik olarak hastadan
başparmağı ve işaret
parmağını birleştirip bir O
yapması istendiğinde, AİO
felçli hasta bunu
yapamaz.
• Dirsek fleksiyonda önkol
pronasyon yapamaz
• EMG teşhiste ve takipte
yardımcı olabilir.
Tedavi
• Öncelikli tedavi konservatifdir
• Cerrahide gevşetme
proksimalden distale doğru
• lasertus fibrosis
• pronator teresin derin başının
tendinoz arkı
• median sinir ve AİO’nun
üzerindeki fibrotik bantlar
• tendinoz yapılar
• ve bası yapan kollateral
damarlar gevşetilmellidir.
Ayırıcı Tanı
• Tendon rüptürleri
– önkolda FDP üzerine basmakla fleksiyon olması
tendonun sağlam olduğunu gösterir
• Romatoid hastalıklar
• Parsonage-Turner sendromu (Brakiyal Pleksit)
– Haftalar süren ciddi ağrı
– Cerrahi önerilmez
Varyasyonlar
• 28 haftalık fetusta a.
brachialis’in (AB) n.
medianus’un (NM)
önce medialinde
seyrederken daha
sonra
anterior’undan
dolanarak
posterior’una geçişi
Varyasyonlar
• N. medianus’u
oluşturan radix medialis
n. mediani ile radix
lateralis n. mediani’nin
normalden farklı olarak
kolun 1/3 distal
bölümünde birleşmesi
Varyasyonlar
• N. musculocutaneus ile n.
medianus arasında
bağlantı dalının
bulunması;
• Bu bağlantıyı sağlayan dal
14 kolda (%7) n.
musculocutaneus’un
proximalinden (m.
coracobrachialis’e giriş
yeri) çıkarken, 7 kolda
(%3,5) sinirin distalinden
(m. coracobrachialis’ten
çıktıktan sonra)geliyordu.
Varyasyonlar
• Musküler dallarla ilgisi olmayan, önkolun
ortalarında n. medianus’tan çıkan ve çıktıktan 3,8
cm sonra tekrar n. medianus’a katılan bir dalın
varlığı gözlendi
Varyasyonlar
• N. medianus’un kolun fleksör yüzünde (fossa
cubiti’nin üzerinde) dal vermesi ; 2 olgu (%1).
• Her iki olguda da bu dalın m. pronator teres’e gittiği
tespit edildi.
Varyasyonlar
• Normalde ilk çıkan dal m. pronator teres’e gider
• İlk dalın n. interosseus
anterior olduğu bir olgu
MFDS innervasyonu
• M. flexor digitorum
profundus ile birlikte
aynı kökten çıkması
(%4).
• N. interosseous
antebrachii anterior’dan
çıkması (%10).
MFDP innervasyonu
• Epicondylus medialis’ten
başlayan kaslar dışında
m. flexor digitorum
profundus’a giden dalın
(%14) n. interosseous
antebrachii anterior
yerine n. medianus’tan
çıktığı belirlendi
MFDP innervasyonu
• 2 kolda (%27,5) m.
flexor digitorum
superficialis ile, (%27,5)
m. palmaris longus’la
beraber aynı kökten
çıktığı bulundu.
Teşekkürler