Transcript Vasküler Demans ve İlişkili Diğer Demanslar / Prof. Dr

Prof.Dr. Abdulkadir Koçer-2014
 Demans, tanımlar
 Her unutkanlık demans mıdır ?
 Vasküler demans ?
 Takipte nelere dikkat edelim ?
 Kanıta dayalı değerlendirme
 Tanı algoritması ve özet
OLGOFİRENİ
BUNAMA
AMNEZİ
MENTAL RETARDE
……yerleşmiş, varolan,
edinilmiş olan zihnin
yitirilmesi….
 Yaş ilerledikçe görülme sıklığı
artar.
 65 yaşın üzerindeki nüfusun % 2 -
4’ünde değişik derecelerde demans
görülürken
 80 yaşın üzerindeki bireylerde AH
ile ilgili oran % 20'lere kadar
çıkmaktadır.
- Türkiye’de ortalama 250.000 hasta
ve %10 tedavi alıyor
45
40
35
%
30
25
20
15
10
5
0
70
75
80
Age
85
90
95
Normal
Yaşlanma
Demans
HKY
Zaman (yıl)




(Petersen 2003)
Normal değil, demanslı değil(DSM IV, ICD 10)
Bilişsel defisit
-Bildirme
-Objektif klinik testlerle ortaya konmuş
GYA etkilenmemiş
Geçiş süreci ???
Erken demans ?
MMSE>26
Normal
MMSE>24-26 6-25% yılda
HBY
1-2% yılda
MMSE<24
AH
 Demans, beyin hastalığına bağlı olarak bilişsel
fonksiyonlarındaki kötüleşmeyi ifade eder
 Daha önceki bilinen bir seviyeden geriye gidiş
 Kendine ait bir doğal seyir
( Örn. Yavaş, sinsi başlangıç ve ilerleme)
 Geri dönüşsüz, >6 ay
 Sosyal yaşantıyı ve çalışma kapasitesini olumsuz
etkiler
Kognitif yıkım edinilmiş olmalıdır
 mesleki ve sosyal işlevleri etkileyecek
düzeyde olmalı
 daha önceden varolan daha yüksek bir işlev
düzeyinden düşüşe yol açmalıdır
Tek bir kognitif alandan ziyade birden çok
alanda kötüleşme olmalıdır
Bellek bozukluğunu + aşağıdakilerden az
bir tanesini içeren bozukluk olmalı
 Afazi
 Apraksi
 Agnozi
 Yürütücü işlev bozukluğu
Koma gibi herhangi bir uyanıklık
bozukluğu bu tablonun nedeni olmamalıdır
Diğerleri;
1. Akut konfüzyon
2. Delirium
(Madde kötüye kullanımı, toksinler, genel tıbbi
bozukluk..)
Demans, SSS ve sistemik hastalığa bağlı değildir.
Demans psikiyatrik hastalığa bağlı değildir

Antikolinerjik ilaçlar
 Antihistaminikler





(difenhidramin)
Antispazmodikler
Trisiklik antidepresanlar
Antipsikotikler
Antiparkinson ilaçlar
Oksibutinin
Diğer ilaçlar
 Benzodiazepinler (yoksunluk)
 Alkol (yoksunluk)
 Trazodon ve diğer







antidepresanlar
Narkotik analjezikler
Lityum karbonat
Digoksin, Diüretikier, bazı
antihipertansifler
Antikonvülsanlar
Simetidin
Steroidler
Indometazin ve diğer NSAİD
Demansın
sonsuz yüzü
vardır ve ne çıkacağını
kestirmek zordur
1. Kognitif
2. Davranışsal
3. İşlevsel
(GYA’lar)
Demans sendromu genel çerçevede değerlendirildiğinde
heterojendir:
 Etyoloji (nörodejeneratif, serebrovasküler, metabolik,
vb)
 Klinik sunum (temporo-parietal, frontal, subkortikal)
 prognoz ( yavaş / hızlı progresyon)
 Hastalar ve hasta yakınlarının karşılaştığı problemler
(kognitif defisitler/ davranışsal problemler)
Sınıflandırma

Birincil Dejeneratif Demanslar (70%)




Vasküler Demans (20%)



Alzheimer hastalığı (AH)*
Fronto-temporal lober dejenerasyon
Lewy cisimciği demansı ve Parkinson hastalığı
Küçük damar hastalığı – Stratejik enfarkt
Multi enfarkt demansı
İkincil, demansa neden olan hastalıklar
(10%)

Depresyon, tümörler, enfeksiyonlar, metabolik
hastalıklar vs.
Primer (Dejeneratif)
Sekonder
Alzheimer hastalığı
Lewy cisimcikli demans
Fronto-temporal demans
FTD-davranışsal varyant
İlerleyici tutuk afazi
Semantik demans
FTD-ALS
Hareket bozukluğuyla birlikte
Parkinson hastalığı demansı
Kortiko-bazal dejenerasyon
Progresif supranükleer paralizi
Huntington hastalığı
Multi-sistem atrofiler
Wilson hastalığı
Nöroakantositoz
Prion hastalıkları
Creutzfeldt-Jacob hastalığı
Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığı
Fatal familyal insomni
Çeşitli pediyatrik demanslar
Kufs hastalığı
Metakromatik lökodistrofi
Gaucher hastalığı
Niemann-Pick hastalığı
Diğer ender demanslar
Limbik demans
Poliglukozan cisimcik hastalığı
Arjirofilik tahıl hastalığı
Vasküler demans
Multi-infarkt demans
Binswanger hastalığı
Stratejik infarkt demansı
CADASIL
Normal basınçlı hidrosefali
Toksik-metabolik demanslar
Wernicke-Korsakoff hastalığı
B12 vitamin eksikliği
Hipotiroidi
Kronik karaciğer hastalığı
Organik çözücülere maruz kalma
İlaçlar
İnfeksiyonlar
Herpes simpleks ensefaliti
Nörosifilis
Kronik menenjitler
HIV-demans kompleksi
Whipple hastalığı
Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklar
Neoplastik durumlar
Subdural hematom
Otoimmun-inflamatuar hastalıklar
Multipl skleroz
Behçet hastalığı
Paraneoplastik limbik ensefalit
VGKC ve NMDAR kanalopatileri
Granülomatöz anjitis
Primer sinir sistemi vasküliti
NAIM sendromu
Tanı amaçlı neler yapılabilir ?
Öykü*
 Erken dönemde önemli bir problem

-Anormal mi ?
-Bellek ? Diğer bilişsel işlevler ?
-İlerleyici mi ?
-İkincil bir nedenle ilişkili mi ?
-Birincil demansı düşündüren yeterli veri var
mı ?
 “Hayat hatırlamaktır”
 Fatura unutma, randevu problemi…
 Dezoryantasyon (kaybolmalar) !
 GYA ve fonksiyonlarını etkileyen bir
sorun !
 “Unutkanlıkla ilgili detayları
akrabalarından aldığımız hastalar” !
Tanı çalışması
“Kaynaklar”
“Kriterler”
Klinik öykü
Muayene
Görüntüleme
MRI veya BBT
SPECT / PET
EEG
BOS / Kan
NPT
DSM-IV/
NINCDS
Tanı
 bozulan zihinsel yeteneklerin (ya da teknik




terminolojiyle kognitif işlevlerin) sayısı,
bu bozulmanın başlangıç tarzı,
şiddeti,
süresi
doğal seyri,
Öykü
özellikleri
 üç kardinal alana (bilişsel, davranışsal ve işlevsel)
özgü yakınmaların bir sistematik içinde sorgulanması
 AH - esas olarak primer sensoryel-motor alanlarla
ilintili bölgeleri değil, fakat zihinsel işlevlerin alt yapısı
olan bölgeleri (limbik ve asosiasyon alanları) tutulur
 Subkortikal demans/PH Demansı/NBH –
motor bozukluk, otonom bozukluk, uyku bozukluğu
(REM)
 etkilenen çekirdek bilişsel fonksiyon bozukluğu !
 “Beyindeki kan dolaşımı problemine (ateroskleroz,
vasülit, kanama) bağlı olarak beyin hücrelerinin
hasara uğraması ve zamansal olarak ilişkili bir
süreçte ortaya çıkan demans sendromudur. “
 "Vasküler demans", beyin kan dolaşımı
bozukluğundan kaynaklandığına inanılan ve
Alzheimer tipi demanstan sonra en sık görülen
demans formudur. Demans hastalığı bulunan
olguların %20’si vasküler demans tanısı alır. Erken
teşhis ve doğru tedavi metotlarıyla hastalığın
ilerlemesi önlenebilir.
1. DEMANS
Bilinç bozukluğu, delirium, psikoz, nöropsikolojik
muayeneyi engelleyecek nitelikte ağır afazi veya
sensoryal-motor değişiklikler, kognitif değişiklikleri
açıklayabilecek
nitelikte
sistemik
veya
beyin
(Alzheimer hastalığı gibi) hastalıkları ekarte etmek
gerek
Sadece inme ile açıklanamayacak şekilde ortaya
çıkan entellektüel yıkım
2. SVH
İnmenin hikaye, muayene ya da görüntüleme ile
ortaya konması.
3. <3 AY, BASAMAKLI GİDİŞ
SVH ile demansın zamansal ilişkili olması.
Vasküler Demans
Multipl büyük
damar
infarktları
Bilateral stratejik
talamik infarktlar
Binswanger
hastalığı
çekirdek
kognitif
bulgu
 Kişilik veya duygudurum değişiklikleri,
 Abuli, apati
 Depresyon,
 Emosyonel inkontinans veya psikomotor retardasyon
 Yürütücü işlevlerde bozuklukları da içerecek şekilde
 Dizartri
 EPS bulguları (yürüyüş bozuklukları)
 İpucuyla hatırlama (süreç yavaşlamış)
*Ani
başlangıç
*Fokal nörolojik bulgular
*Hastalığın erken evrelerinde
nöbetler ve/veya denge ve
yürüyüş bozukluğu
1.Beyin görüntülemesinde karşılık gelecek
lezyonlar olmaksızın, bellek bozukluğu ve
kognitif işlevlerde ilerleyici bozulmanın
erken dönemde mevcudiyeti.
2.Kognitif bozukluk dışında diğer fokal
nörolojik bulguların bulunmaması.
3.BT
veya
MRG’de
serebrovasküler
lezyonların bulunmaması.
Klinik Özellik
Ani başlangıç
Basamaksı kötüleşme
Dalgalanan seyir
Noktürnal konfüzyon
Kişiliğin göreli korunması
Depresyon
Somatik yakınmalar
Emosyonal inkontinans
Hipertansiyon öyküsü
İnme öyküsü
Jeneralize ateroskleroz
Fokal nörolojik belirtiler
Fokal nörolojik bulgular
Hachinski
(1975)
2
Loeb-Gandolfo
(1983)
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
2
2
Bilgisayarlı Tomografi
Hipodens alan – izole
2
Hipodens alan – multipl
3
Maksimum skor
18
10
Vasküler sınır
7-18
5-10
Karma sınır
5-6
3-4
Dejeneratif sınır
0-4
0-2
 Aniden / Tedrici kötüleşme gösteren / Deliryumlarla
seyreden / Yavaş ilerleyen bir süreç
 Nedenleri ve risk faktörleri (Koruyucu yaklaşım)
 Özellikle yüksek yaşlarda ortaya çıkan diğer demans
hastalıklarının aksine vasküler demansın ana nedeni
oldukça belirgin olmakla birlikte neden bazı
insanlarda demansa yol açtığı ve bazılarında demansa
yol açmadığı sorusu ise net bir şekilde
yanıtlanamamaktadır.
 Kronik hipertansyon
 Diyabet
 Kardiyak aritmiler ve atriyal fibrilasyon gibi diğer kronik kalp








hastalıkları veya bir uyku apnesi
Tekrarlayan inmeler (Yeni bir inme ile risk >%30 oranında artış
gösterir)
Yaşam tarzı (Sedanter, Karbonhidrat ağrılıklı)
Sigara kullanımı
Kilo
Alkol kullanımı
Kronik stres (Depresyon, Şizofreni)
Erkek olma (Alzheimer tipi demansta ise kadınlar)
Genetik (CADASIL-subkortikal infarktlar ve lökoensefalopati ile
serebral otozomal dominant arteriyopati): Vasküler risk
faktörlerinin mevcut olmamasına rağmen orta yaşlarda ailesel
eğilimli inmelere yol açar.
 Bireysel yaklaşım (Risk faktörlerinin tespiti ve tedavi
edilmesi)
 Yaşam tarzının değiştiirlmesi (Egzersiz,
Karbonhidrattan kaçınma)
 Nörorehabilitasyon: Nöropsikologlar, ergoterapistler,
logopedi uzmanları ve fizyoterapistler tarafından
uygulanmalıdır.
 İlaç tedavisi: Anti-demans ilaçlar, Vasküler dolaşım
düzenleyiciler, Antidepresanlar
“Demans, erişkin MSS’nin hasarlanması sonucu,
-bilinç bulanıklığı olmaksızın,
-birden fazla kognitif alanın bozulması,
-bununla ilintili olarak GYA’nin eski
düzeyinde sürdürülememesine neden olan,
-doğal seyri açısından kalıcı,
-sıklıkla da ilerleyici bir klinik tablodur”