HİPERTANSİYON, TEDAVİSİ ve CİNSEL İŞLEVLER

Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği 8. Ulusal Androloji Kongresi, Mayıs 2009, İzmir

Sorular

Hipertansiyon veya tedavisinde kullanılan ilaçlar cinsel işlev bozukluğu yapar mı?

Çoklu antihipertansif ilaç kullanan hastada PDE5i kullanılması riskli midir?

Hedef

• Hipertansiyonun ve tedavisinde kullanılan ilaçların erkek hastalarda cinsel işlevlere olası etkilerinin • epidemiyolojisini • fizyopatolojisini • ve bu hastalara tedavi yaklaşımını bilmek.

Plan

• Hipertansiyon epidemiyolojisi ve klinik sonuçları • Cinsel işlev bozukluğu epidemiyolojisi ve klinik sonuçları • Hipertansiyonda cinsel işlev bozukluğunun fizyopatolojisi • Antihipertansif ilaçların cinsel işlevlere etkileri • Antihipertansif ilaç kullanan hastalarda cinsel işlev bozukluğunun tedavisi • Özet

Hipertansiyon tanım

• Kan basıncının, vasküler komplikasyonlar için risk artışına yol açan düzeylere yükselmesidir.

• Erişkinler için sınırlar ≥140 mm Hg ≥ 90 mm Hg

Türkiye’de hipertansiyon prevalansı

20 10 0 50 40 30 31,8 Tüm grup 27,5 36,1 Erkek Kadın

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği

Hipertansiyon sonuçlar

• Vasküler morbidite-mortalite artışı İnme Kalp yetersizliği Koroner kalp hastalığı Periferik arter hastalığı Kronik böbrek yetersizliği

Cinsel işlev bozukluğu

İlaç tedavisinin yararları

Komplikasyon Mortalite Ölümcül inme Tüm inmeler Ölümcül İKH Tüm İKH Risk azalma oranı (%) 21 42 30 23 14

ED-Epidemiyoloji

• Tüm Dünyada • 2025 yılında 150 Milyon erkekte >300 Milyon • İlk çalışma MMAS (40-70 yaş: %52) • %15-74 arasında prevalanslar bildirilmiş Manolis A, et al. J Hypertens 26:2074-2084- 2008 Feldman HA, et al. J Urol 151:54-61, 1994 (MMAS)

ED-Prevalans

(ABD, %22)

Male Attitudes Regarding Sexual Health Survey, MARSH Laumann EO, et al. J Sex Med 4:57-65, 2007

ED-Prevalans

(Türkiye, %69.2)

Akkuş E et al. Eur Urol 41:298-304, 2002

ED-HT / HT-ED Epidemiyoloji

• Hipertansif hastalarda ED sık (%26-79) (Normotansiflerin 2 katı) • ED’li hastalarda HT sık (%24-50) • Her ikisi de yaşla birlikte artıyor • Risk faktörleri ortak

HT-ED

(İlk çalışma-TOMHS)

Grimm RH, et al. Hypertens 29:8-14, 1997

ED risk faktörleri

• Yaş • Hipertansiyon • Diabetes mellitus • Obezite • Dislipidemi • Sigara • Aşırı alkol tüketimi • Sedanter yaşam • Alt üriner trakt semptomları

KV Risk ED gelişimi

• Yaş • Sigara • Hipertansiyon • DM • Obezite • Hiperkolesterolemi • Hipertrigliseridemi 25 yıl sonra ED gelişimi The Rancho Bernardo Study Fung MM, et al. J Am Coll Cardiol 43:1405-1411, 2004

• 27,839 E • Yaş: 20-75 yıl • 3 yıl izlem • ED: 2,912

ED - KV risk

ED ağırlığı sıklıkla DM, HT, Dislipidemi ve Anjina varlığı ile birlikte Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality, MALES Shabsigh R, et al. J Sex Med 5:1237-1243, 2008

ED – KV hastalığın erken göstergesi

• ED olan erkek, kardiyak semptomları olmasa da, aksi kanıtlanmadıkça, bir kardiyovasküler hasta olarak kabul edilmelidir.

The Second Princeton Consensus on Sexual Dysfunction and Cardiac Risk: New Guidelines for Sexual Medicine

Jackson G, et al. J Sex Med 3:28-36, 2006

Hipertansiyonda ED Fizyopatolojisi

• Hipertansiyona bağlı vasküler yapısal ve işlevsel bozukluklara bağlı ED gelişebilir.

• RAAS (AII, Aldosteron) • Bradikinin • ET1 • NO • Hiperinsülinizm/Sempatik aktivite artışı • NADPH oksidaz aktivasyonu • Seks hormonları • Gen polimorfizmleri (ACE gen, eNOS) Manolis A, et al. J Hypertens 26:2074-2084- 2008

Hipertansiyonda ED Fizyopatolojisi

• ED’li erkeklerin sistemik venöz ve kavernozal kan örneklerinde • ET-1 • AII • NO • PGE 2 El Melegy NT, et al. BJU Int 96:1079-1086, 2005

Hipertansiyonda ED Fizyopatolojisi

• Prostat iskemisi Fibrozis, üretral direnç artışı, LUTS • Penil iskemi Penisde düz adele kaybı, ED • Pelvik iskemi Penis, mesane, prostat NOS azalışı, düz kas gevşemesinde azalma Yono M, et al. Life Sci 81:218-222, 2007

Hipertansiyonda ED Fizyopatolojisi

• DOCA-tuz HT sıçan modelinde cavernosal striplerin ET 1’e kontraktil yanıtı artmış • ICP/MAP azalmış • ET-A reseptör antagonisti ile bu etkiler tümüyle önlenmiş Carneiro FS, et al. J Sex Med 5:2793-2807, 2008

Media/Lümen oranı artışı (Maksimal vazodilatasyonda kan akımına direnç)

Hale TM, et al. J Sex Med 6(Suppl 3):210-220, 2009

Obezite-HT-BPH-ED

Kaplan SA, et al. BJU Int 97:559-566, 2005

SHR: ED özellikleri HT’den önce

Behr-Roussel D, et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 288:R276-R283, 2005

Asetil koline yanıt -

önce corporal!

Behr-Roussel D, et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 288:R276-R283, 2005

Vasküler remodeling -

önce corporal!

Behr-Roussel D, et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 288:R276-R283, 2005

Antihipertansiflerin Etkileri

Hypertension Detection and Follow-Up Program • 5,485 hasta • 5 yıl izlem • Hastaların %32,7’si ilacı kesmiş • Erkek hastaların %8.3’ü ilacı cinsel işlev bozukluğu yüzünden kesmiş Curb JD, et al. JAMA 253:3263-3268, 1985

Antihipertansiflerin Etkileri

(Randomize kontrollü çalışmalar)

• 176 E • Yaş: 35-70 Tiyazid/Plasebo • Tiyazid kullananlarda cinsel işlevlerde plasebo grubuna göre anlamlı kötüleşme (libido azalması, ED’de artış, ejakulasyonda güçlük) Chang SW, et al. Arch Intern Med 151:2402-2408, 1991

Diüretik/Beta bloker

TAIM (Trial of Antihypertensive Interventions and Management) • 697 hasta • Yaş: 21-65 y • DKB: • Obez 90-100 mmHg • Plasebo-Atenolol-Klortalidon (6 ay) • ED’de kötüleşme: %3 - %11 - %28 Wassertheil-Smoller S, et al. Ann Intern Med 114:613-620, 1994

Beta bloker - ARB

160 yeni tanı HT Yaş: 40-49y Çift kör, dönüşümlü Valsartan/Carvedilol (120 hasta), Plasebo (40 hasta) • ED • Carvedilol %13.5 • Valsartan %0.9

Fogari R, et al. Am J Hypertens 14:27-31, 2001

Beta bloker ED: Önyargı?

32’şer hastalık 3 grupta Atenolol etkisi (%3.1 - %15.6 - %31.2) Silvestri A, et al. Eur Heart J 24:1928-1932, 2003

Beta bloker-ED: Metaanaliz

Ko DT, et al. JAMA 288:351-357, 2002

Alfa adrenerjik bloker-Doxazosin

The Medical Therapy for Prostatic Symptoms (MTOPS) 3,047 erkek 4.5 yıl izlem ED • Doxazosin %3.56

• Plasebo: %3.32

McConnell JD, et al. N Engl J Med 349:2387-2398, 2003

KKB-ACEi

451 hasta 50 hafta izlem Amlodipin-Enalapril • Cinsel işlevler üzerine olumsuz etki yok, • İki ilaç da iyi tolere edilmiş Omvik P, et al. J Hypertens 11:103-113, 1993

ARB

• 1,069 hasta • ED+Metabolik sendrom • İrbesartan (±HCTZ) • IIEF skoru 6 ay sonunda anlamlı düzelmiş • ED prevalansı %78,5 %63.7

Baumhäkel M, et al. Int J Impot Res 20:493-500, 2008

Antihipertansifler-ED

MMAS 1,476 erkek Yaş: 40-70 y • Sadece diüretikler ED ile ilişkili • ACEi, Beta blokerler, KKB ilişkili bulunmamış Derby CA, et al. Pharmacotherapy 21:676-683, 2001

Antihipertansifler-ED

VA Cooperative Study 1,192 hasta Yaş: 59 ± 10 y • Prazosin, Clonidine, Diltiazem, HCTZ, Atenolol, Captopril ED’ye yol açmamış (plasebodan farksız).

Materson BJ, et al. New Engl J Med 328:914-921, 1993

ED’nin bağımsız belirleyicileri (RR) ONTARGET

ACEi ve/veya ARB Yararlı olacak mı?

2010’da!

Böhm M, et al. Am Heart J 154:94-101, 2007

Çoklu antihipertansif+Sildenafil

120 HT+ED Erkek Yaş: 30-81 y ≥2 antiHT Sildenafil/Plasebo (8 hafta) • ED düzelmesi: %87 - %37 (p<0.0001) • KB düzeyi değişmiyor • Yan etki: Baş ağrısı, dispepsi Albuqerque DC, et al. Int Braz J Urol315:342-355, 2005

Çoklu antihipertansif+Sildenafil

%86.3 ED’de düzelme IIEF 3: 2.3

3.8 ; IIEF 4: 1.8

3.4

Park HJ, et al. J Sex Med 5:2405-2413, 2008

Antihipertansif+Sildenafil/Plasebo Metaanaliz

35 RCT 8,115 hasta 2,388 hasta ≥1 antiHT 6 hafta-6 ay Sildenafil veya Plasebo • İyi tolere ediliyor • Yan etkiler her iki grupta aynı • Farklı antihipertansif gruplarında farklı değil Böhm M, et al. Curr Drug Saf 2:5-8, 2007

Antihipertansif+Vardenafil/Plasebo Metaanaliz

8 RCT 2,427 hasta 839 hasta (%35) HT Vardenafil veya Plasebo • HT olsun olmasın etkin • IIEF 8.9 puan artmış Shabsigh R, et al. Curr Med Res Opin 23:2453-2460, 2007

Antihipertansif+Tadalafil/Plasebo Metaanaliz

14 RCT 2,501 hasta 163 hasta tiyazid diüretik altında Tadalafil veya Plasebo IIEF • Tadalafil ED ağırlığına bakılmaksızın tiyazid grubunda da anlamlı etkin (p<0.001) Kloner RA, et al. Int J Impot Res 17:450-454, 2005

Antihipertansif + PDE5 inhibitörleri (Havuç-Sopa/Demokles’in Kılıcı)

PDE5i reçete edilen 6,768 erkek Yaş: 61.6 ± 9.9 y %50 HT • KB ölçümü %42 artmış • Hastaların %42.2’si yeni antihipertansif ilaç eklemiş • SKB 1.43 mmHg düşmüş Scranton RE, et al. Am J Cardiol 100:459-463, 2007

SONUÇ

• Hipertansiyon ve antihipertansifler ilaçlar cinsel işlev bozukluğuna yol açabilir.

• Antihipertansif ilaçlar uygun seçilmelidir.

• PDE5i kullanılabilir.

• Cinsel işlev bozukluklarının kardiyovasküler hastalığın erken bir göstergesi olabileceği akılda tutulmalıdır.