Transcript Slayt 1

HİPOVOLEMİK
HASTAYA YAKLAŞIM
VE SIVI TEDAVİSİ
Dr.Enver İNCE
ANKARA UMKE
ÖĞRENİM HEDEFLERİ





ŞOKU TANIMLAYABİLMEK
ŞOK ÇEŞİTLERİNİ BİLMEK
FİZYOPATOLOJİSİNİ BİLMEK
TEDAVİSİNİNDE UYGULANACAK İLAÇ
VE SIVILARI BİLMEK
ANJİOKETLERİ TANIMAK
Şok
Yetersiz Doku Perfüzyonu
Hücrelerin Metabolik Gereksinimi
Karşılanamaz
Hücre Membran İşlevleri Bozulur
HÜCRE ÖLÜMÜ
Şok Tipleri
Hipovolemik Şok
Kardiyojenik Şok
Distrübitif Şok
Doku Perfüzyonunun Belirleyicileri
Kan hacmi
Kalp dolma basıncı (Preload)
Miyokard kontraktilitesi
Afterload
Kalp atım hacmi
Kalp atım hızı
Sistemik arteriyal kan
basıncı
Kalp debisi
Periferik vasküler direnç
Doku vasküler
direnci
DOKU PERFÜZYONU
Doku kapiller yatağının
durumu
Hipovolemik Şok
Nedenler
Ani ve Aşırı Kanama
Aşırı Sıvı Kayıpları
Ağır GİS Kanamaları
Geniş Yanıklar
Travmatik Dış Kanamalar
Aşırı Kusma ve İshal
Aort Anevrizması Yırtılması
(Peritonit, Pankreatit, İntestinal
Retroperitoneal Kanamalar …
Obstrüksiyon)
Hipovolemik Şok
Efektif Kan Hacmi
Periferik Vasküler Direnç
Beyin
Kalp
Deri
Splanknik
Böbrek
Kan Akımı
Kan Akımı
Hipovolemik Şok
İntravasküler Hacim
PVR
Sempatik Hiperaktivite
Miyokard Kontraktilitesi
Venöz Dönüş
Atım Hacmi
Kalp Debisi
Kan Basıncı Kontrol Altına Alınır
Miyokardın O2 Tüketimi Artar
Hipovolemik Şok
Dolaşan Kan Hacmi
Kapiller Hidrostatik P
İnterstisyel Sıvı Kapiller Alana
Geçer
Kan Vizkozitesi
Kan Hacmi
Hipovolemik Şok
Kan Hacmi
Katekolaminler
Vazokonstrüksiyon
Taşikardi
Glukoz Mobilizasyonu
Protein Katabolizması
(-) Nitrojen Dengesi
Kalp Debisi
Kan Basıncı
Glukojenoliz
Lipoliz
Kan Yıkımı
İnsülin
Hipovolemik Şok
Hücrede Anabolik Metabolizma
Laktik Asit (Asidoz)
Hemoglobin O2 Affinitesi
Hipoksi
Hiperventilasyon (Resp. Asidoz)
Eritrositte 2,3 DPG Sentezi
Hemoglobin O2 Affinitesi
O2 Dokuya Bırakılır
Hipovolemik Şok
Arteriyal Vazokonstrüksiyon
Dolaşan Kan Hacmi
Renal Kan Akımı
İdrar Miktarı
Na, H2O Tutulumu
Sıvı Tedavisi






Hangi Hastaya ?
Nerede ?
Hangi Yolla ?
Hangi Sıvıları ?
Ne Zamana Kadar ?
Gelecek ?
Hangi Hastaya ?
“ Aksi İspatlanmadıkça Hipotansiyonu Olan Bir
Travma Hastasında Hemoraji Olduğu
Düşünülmelidir.”
Hangi Hastaya ?

Yaralanmanın Tipi
KÜNT
PENETRAN
İnternal veya Kontrol Edilemeyen Bir Kanama Varsa Hasta
Hızla Değerlendirmeli ve Kesin Cerrahi İçin Sevk
Edilmelidir.
Hangi Hastaya ?

Kontrol Altına Alınabilecek Kanamalarda
(İzole Ekstremite Yaralanmaları)

Dolaşım Bozukluğu Gösteren Yaralanmalarda
KÜNT YA DA PENETRAN TRAVMA OLDUĞUNA
BAKILMAKSIZIN HIZLA SIVI İNFÜZYONUNA
BAŞLANMALIDIR
Hangi Hastaya ?

Penetran Travmalarda;



Nabız Alınamıyor,
Bilinç Kaybı gibi terminal dönem bulguları var ise hızlı sıvı
infüzyonuna başlanmalıdır.
Aksi takdirde, özellikle penetran gövde
yaralanmalarında sıvı kısıtlamasına gidilmelidir
Hangi Hastaya ?

Künt travmalı hastalarda tabloya özellikle şiddetli kafa
travması eşlik ediyorsa klinik bulgulara göre
perfüzyon devamlılığını sağlayacak kadar sıvı
infüzyonu yapılmalıdır.
(serebral-pulmoner ödem ve sekonder hemoraji riski)
“Kontrollü hipotansiyon”
Cerrahi olarak kanamanın kesin kontrolü sağlanana kadar
penetran gövde yaralanmalarında faydalı olabilir
Nerede ?
Nerede ?




Alanda..
Ambulansta..
Acil Serviste..
Ameliyathanede..
Hangi Yolla ?
Kateter Çapı


Değişik ülkelerde üretilen kateterler için değişik
numaralandırma sistemleri geliştirilmiştir.
Çap büyüdükçe dakikada verilebilecek sıvı miktarı artar
Intravenöz Kateter Yerleştirme
Endikasyonları
Her hangi bir anstabil veya potansiyel
olarak anstabil olan bir hastaya
–Hızla tıbbi tedavi uygulayabilmek,
–İntravasküler Volümü Sağlayabilmek,
–Kan Transfüzyonu uygulayabilmek.
Hangi Sıvıları ?
Ortalama Kan Hacmi

Erişkin
Tüm Vücut Ağırlığının % 7
70cc/kg
( 70kg x 70cc/kg = 4900cc)

Çocuk
80 cc/kg

Yenidoğan
90 cc/kg
Seçenekler (I)

Kristaloidler
0.9 % SF (150 mmol/l NaCL)
 5 % Dekstroz
 0.18 % SF + 0.45 % Dekstroz
 Diğer

Seçenekler (II)
 Kolloidler

Kan

Plazma / Albumin

Sentetik Ürünler
Haemaccel
 Gelofusine

SERUM GLİKOZE % 5
– 5 % Glukoz (Su İçinde)
– 50 Gram / litre
– 200 Kalori / litre
– pH 4.5
– 252 mOsm / litre
NORMAL SALİN, % 0.9 SALİN - NS
–154 meq / litre Na
–154 meq / litre Cl
–308 mOsm / litre
–pH 4 – 5
–Serbest Su Desteği Yok
hypernatremic & hyperchloremic
RİNGER LAKTAT - LR
–130 meq / litre Na
–28 meq / litre laktat
–109 meq / litre Cl
–273 mOsm / litre
–4.0 meq / litre K
–pH 6.5 - 7.0
–3.0 meq / litre Ca
–Ek Olarak 100 cc su /
litre
Şok Resüsitasyonu





Kristaloidler
Kolloidler
Hipertonik Salin
Kan
Kan Ürünleri
Hangi Sıvıları ?
EVRE I








Kan Kaybı
% TKV Kaybı
SSS Semptomları
Sistolik KB
Diastolik KB
Solunum Sayısı
Nabız
İdrar Çıkışı (ml/saat)
Tedavi
< 750 cc
0 -15
Hafif Anksiyöz
Normal
Normal
14-20
100
30
Kristaloid (3:1) IV
Hangi Sıvıları ?
EVRE II

Kan Kaybı

% TKV Kaybı
SSS Semptomları
Sistolik KB
15 -30
Ilımlı Anksiyöz
Normal
Diastolik KB
Solunum Sayısı
Nabız
İdrar Çıkışı (ml/saat)

20 - 30
> 100
20-30 cc/saat






Tedavi
750-1500 cc
Kristaloid (3:1) IV / Kan ?
Hangi Sıvıları ?
EVRE III
Tedavi
Kan Kaybı TKV Kaybı %
30 - 40
 SSS Semptomları
Konfüze,
Anksiyete
 Sistolik KB

 Diastolik KB

 Solunum Sayısı
30 - 40
 Nabız
> 120
 İdrar Çıkışı (ml/saat)
5 - 15
Kristaloid (3:1) IV ve Kan
Hangi Sıvıları ?
EVRE IV








Tedavi
Kan Kaybı
% TKV Kaybı
SSS Semptomları
Sistolik KB
Diastolik KB
Solunum Sayısı
Nabız
İdrar Çıkışı
> 2000 cc
> 40
Letharjik / Bilinçsiz


> 40
> 140
Çok Az
Hızlı Kristaloid (3:1) IV / Kan / Cerrahi
Şok Resüsitasyonu

Kristaloidler - İzotonik
ESF’a hızlı geçer
Ucuzdur
Hazır Bekletilir
3:1 Replasman Oranı

Bolus - Erişkin 2 litre
Çocuk 20cc/kg Gerekirse Tekrarlanabilir
Hipertonik Salin
7.5 % ve 12 % NaCl




Hiperosmotiktir. İnterstisiyel alandan ve
hücrelerden sıvıların intravasküler alana
geçişini sağlar.
Myokardiyal Kontraktiliteyi ve Katekölamin
Seviyesini Artırır.
Periferik Vazodilatasyon Yapar, Vagal Refleks
ile Venokonstrüksiyonu artırır.
İntrakraniyal Basıncı azaltır
Hipertonik Salin (HTS)
Prospektif ve Randomize , Çift Kör Çalışmada
 200 Travma Hastası
 250cc 7.5% or 12% hipertonik salin
 Sonuçlar
Tüm Sağ Kalım
LR 49% HTS 60% (NS)
Kafa Travması Sağ Kalım LR 12% HTS 26%

Kan Transfüzyonu





Ototransfüzyon
O Negatif Kan
Tipe Spesifik
Tipine Uygun ve Crossmatch yapılmış
Göz Önüne Alınmalıdır :








2,3-DPG ,
Trombositopeni,
Koagülasyon Defektleri,
Potasyum Anormallikleri,
Sitrat Toksisitesi,
Hipokalsemi,
Hipotermi,
Enfeksiyon Riskleri
Ne Zamana Kadar ?
Monitorizasyon

Mental durum ve konuşma
Nabız, kan basıncı (Wo)
 İdrar çıkışı
 Kapiller geri dolum / deri perfüzyonu
 CVP
 Laktat Seviyesi (Abramson)

İlk sıvı tedavisine yanıt
Hızlı yanıt
Vital bulgular
Tahmin edilen kan
kaybı
Normale döner
Geçici yanıt
Geçici düzelme;
tekrar KB düşer,
nabız artar
Yanıt yok
Anormal kalır
Minimal
(%10 - %20)
Orta derece ve artan
(%20 - %40)
Ciddi
(>%40)
Daha fazla kristaloid
ihtiyacı
Düşük
Yüksek
Yüksek
Kan ihtiyacı
Düşük
Orta - yüksek
Hemen
Kan hazırlığı
Gruba özgü ve
kroslanmış
Gruba özgü
Acil kan verilmesi
(0 Rh -)
Cerrahi girişim
ihtiyacı
Belki
Olasılıkla
Büyük olasılıkla
Cerrahi konsültasyon
Evet
Evet
Evet
Çocuklar İçin 24 Saatte Verilebilecek sıvı
Miktarı(idame)
10 Kg Çocuk 100 cc / Kg
10 – 20 Kg Çocuk 1000 cc + 50 cc / Kg
20 – 30 Kg çocuk 1500 cc + 20 cc / Kg
Erişkinler İçin 24 Saatte Verilebilecek sıvı
Miktarı(idame)
En Az 2 litre / 24 saat (1000 cc idrar + 1000 cc insensible kayıp)
Artmış İnsensible kayıp :
–500 cc / 24 saat /Her derece F ateş (750 - 1000 cc / Santigrad Derece)
–500 cc / 24 saat / Taşipne
–Diğer Sıvı Kayıpları da hesaplanıp eklenmelidir.
(NG, drenler, diare, etc.)
Şok’un Resüsitasyonu
Cerrahi
Olarak
Kanamayı
Durdurmak
Şok Resüsitasyonunu
Sonlandırma Parametreleri





Kalp Hızı, Kan Basıncı,İdrar Çıkışı ve Bilinç
Düzeyi
Baz Defisiti
Laktat Düzeyi
Oksijen Akımı ve Tüketimi
Gastrik Tonometri

CLEVELAND EMS PROTOCOLS