Transcript SEPS*S - mavi lotus

SEPSİS
Dr. Işıl KÖSE
ABD’DE AĞIR SEPSİS SIKLIĞI
100
50
0
AIDS
Cervix
Cancer
Colon
Cancer
Lung
cancer
Prostate
Cancer
Breast
cancer
Severe
Sepsis
ABD’DE AĞIR SEPSİS
MORTALİTESİ
200,000
100,000
0
AIDS
Prostate
Cancer
Breast
cancer
Colon
cancer
Severe
Sepsis
Lung
cancer
 Ağır sepsiste mortalite hızı % 30-50 dir.
 Septik şokta mortalite % 50-60’a çıkar.
 Tüm dünyada sepsisten hergün yaklaşık 1400 kişi
ölmektedir.
TANIM
 SIRS
 SEPSİS
 AĞIR SEPSİS
 SEPTİK ŞOK
Sepsis: Defining a Disease
Continuum
Enfeksiyon/
Travma
SIRS (Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu):
Nonspesifik(İnfeksiyon veya infeksiyon dışı) bir olaya konağın verdiği cevap olup, aşağıdaki kriterlerden 2
ve daha fazlasının bulunmasıyla tanı konur:
 ısı  38 ºC veya  36 ºC
 KAH  90 atım/dk
 Solunum sayısı  20/dk veya PaCO2<32mmHg
 Lökosit say. 12,000/mm3, veya 4,000/mm3, veya >10% immatür nötrofil
1992;101:144.
Bone et al. Chest.
Sir William Osler – 1904
The Evolution of Modern Medicine
"Except on few occasions,
the patient appears to die from
the body's response to infection
rather than from it."
Sepsis: Defining a Disease
Continuum
Enfeksiyon/
Travma
Sepsis:
Bilinen veya tahmin edilen infeksiyon + ≥ 2 SIRS kriteri
(İnfeksiyona bağlı SIRS)
1992;101:144.
Bone et al. Chest.
Sepsis: Defining a Disease
Continuum
Enfeksiyon/
Travma
Ağır Sepsis:
Sepsis + Sıvı resüsitasyonuna cevap vermeyen
hipotansiyon veya
≥ 1 organ disfonksiyonu
(Hipotansiyon, hipoperfüzyon ve organ
disfonksiyonu ile birlikte olan sepsis)
Bone et al. Chest. 1992;101:144.
SEPTİK ŞOK
 Sepsis +
refrakter hipotansiyon* veya
yeterli sıvıya rağmen inotrop gerekliliği
(* SAP<90, MAP<70 mmHg)
SEPSİSE BAĞLI ORGAN
DİSFONKSİYONU

KVS: SAP<90 mmHg veya >40mmHg düşüş
MAP<70mmHg
kapiller dolum süresinde uzama (>2sn)

SOLUNUM: PaO2/FiO2<300

RENAL: idrar çıkışı<0.5ml/kg/sa
kreatinin artışı (başlangıç değerinden veya 24 saat içinde >0.7mg/L artış)

KOAGÜLASYON: aPTT>60sn
INR>1,5
Plt<100.000/mm3

KC: Bilirubin>4mg/dl

ASİT-BAZ: laktat>2,1 mmol/L
SSC
 Surviving Sepsis Campaign (SSC): Sepsiste
Sağkalım Kampanyası
 Sepsiste mortaliteyi azaltmak için profesyonel
organizasyonları biraraya getiren global bir
girişimdir.
SSC AMACI
 Sepsis farkındalığını artırmak
 Tanıyı geliştirmek
 Uygun tedavi sayısını artırmak
 Sağlık profesyonellerinin eğitimini sağlamak
 Yoğun bakım koşullarını geliştirmek.
 Bakım kılavuzları oluşturmak
 Geribildirim için veri toplanmasını özendirmek
SSC
 SSC; her dört yılda bir toplanarak kılavuz yayınlar
 En son yayınlanan kılavuz 2008 kılavuzudur.
 2012’de de toplanan üyeler son kılavuzu 2013’ün ilk
aylarında yayınlayacaklar.
 Surviving Sepsis Campaigne International
Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock
(Intensive Care Medicine 2008;34:17-60)
(Crit Care Med 2008;36(1):296-327)
DERECELENDİRME
 ÖNERİ:
• 1. Derece: güçlü
• 2. Derece: zayıf
 KANIT KALİTESİ:
 A: yüksek
 B: orta
 C: düşük
 D: çok düşük
Başlangıç Resüsitasyonu (ilk 6saat)
ALTIN SÜRE
 Hipotansiyonu olan veya laktat>4mmol/L olan hastalarda
resüsitasyona hemen başla ve YB ünitesine kabulü geciktirme

Resusitasyon Amaçları: (1C)

CVP 8–12 mm Hg*
 MAP ≥ 65 mm Hg
 İdrar Çıkışı ≥ 0.5 ml/kg/hr

ScvO2 (superior vena cava) ≥70% veya SvO2 (mix venöz) ≥ 65%

SvO2 amacına ulaşılamazsa : (2C)
• Daha fazla sıvı vermeyi düşün
• Htc≥ %30 olacak şekilde ert ve/veya max.20 μg/kg/dk dobutamin infüzyonu v
* MV veya ventrikül kompliyansı azalmış hastada daha yüksek CVP değerleri (12-15
mmHg) önerilir.
TANI
 Antibiyotik başlamadan önce eğer antibiyotik başlama
süresini belirgin uzatmayacaksa gerekli kültürleri al (1C)
• İki veya daha fazla kan kültürü al
• Bir veya daha fazla kan kültürü perkütan olsun
• 48 saattir var olan her damar yolundan bir kan kültürü
al.
• Eğer endike ise kan dışı kültürleri de al
 Enfeksiyon yerinin saptanması ve örnek alınabilmesi için
görüntüleme yöntemlerini kullan. (1C)
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ

Ciddi sepsis (1B) veya septik şoktan (1D) şüphelenir şüphelenmez (1 saat içinde)
mümkün olan en kısa sürede iv antibiyotik başla

Geniş Spektrum: Olası bakteri ve mantarlara etkili ve enfeksiyon düşünülen odağa
iyi penetre olacak bir veya iki ajan başla (1B)

Etkinliği optimize edebilmek için antibiyotik tedavisini her gün yeniden değerlendir.
Rezistansı engelle, toksisiteden kaçın ve maliyeti minimalize et (1C)

Pseudomonas enfeksiyonlarında kombinasyon tedavisi düşün. (2D)

Nötropenik hastalarda kombinasyon tedavisi düşün. (2D)

Kombinasyon tedavisini 3-5 günden fazla sürdürme ve etkiden şüphelenildiğinde
ilaç sayısını azalt (2D)

Tedavi süresi tipik olarak 7-10 gündür. Ancak yanıt yavaşsa, drene olmayan
enfeksiyon kaynağı varsa veya immunite bozukluğu varsa daha uzun süre (1D)

Enfeksiyöz olmayan bir neden saptanırsa antibiyotik tedavisini durdur. (1D)
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
 Mümkün olan en kısa sürede (1C) ve ilk 6 saat içinde
enfeksiyon odağı saptanmalı (1D)
 Enfeksiyon odak kontrolü için hastayı değerlendir (abse
drenajı, doku debritmanı) (1C)
 Başlangıç resüsitasyonundan sonra mümkün olan en kısa
zamanda odak kontrolünü gerçekleştir. (1C)

Kural dışı: nekrotizan pankreatit (2B)
ertelemek daha yararlı olabilir)
(cerrahiyi

Enfeksiyon kaynak kontrolünü maksimum etkinlik ve
minimal fizyolojik zararla gerçekleştir. (1D)

Potansiyel olarak enfekte ise damar yollarını çıkar
SIVI TEDAVİSİ
 Kristaloid veya kolloidlerle sıvı resüsitasyonunu sağla
(1B) ?
 Hedef CVP≥ 8mmHg (mekanik ventile edilen hastalarda
≥12mmHg) (1C)
 Hemodinamik iyileşme sağlıyorsa sıvı yükleme tekniği
kullanın. (1D)
 30 dk içinde 1000 ml kristaloid veya 300–500 ml kolloid
ver. Sepsise bağlı doku hipoperfüzyonunda daha fazla
volümlere gerek duyulabilir. (1D)
 Hemodinamik gelişme olmaksızın kardiyak dolum
hacmi yükselirse sıvı hızı azaltılmalıdır. (1D)
VAZOPRESSÖR TEDAVİ
 MAP ≥ 65mmHg.(1C)
 Norepinefrin veya dopamin seçilecek başlangıç
vazopressörlerdir. (1C) ?
 Epinefrin, fenilefrin veya vazopressin septik şokta
başlangıç vazopressör olarak verilmemelidir.(2C)
 NE veya dopamine BP yanıtı azsa epinefrini ilk
alternatif seçenek olarak kullan. (2B)
 Renal koruma için düşük doz dopamin kullanma(1A)
 Vazopressör tedavi alanlarda en kısa zamanda arteriel
kateter yerleştir. (1D)
İNOTROP TEDAVİ
 Kardiyak dolum basıncı yüksek ve kardiyak
outputu düşük olan myokard disfonksiyonlu
hastalarda dobutamin kullan.(1C)
 Kardiyak indeksi önceden belirlenmiş supranormal
düzeylere çıkarma. (1B)
KORTİKOSTEROİDLER
 Yeterli sıvı ve vazopressör tedaviye rağmen
hipotansiyon düzelmezse iv hidrokortizonu düşün. (2C)
 Kimlerin hidrokortizon alması gerektiğini belirlemek
için ACTH stimulasyon testi önerilmez. (2B)
 Hidrokortizon deksametazona tercih edilir. (2B)
 Vazopressör kullanımına gerek kalmadığında steroid
tedavi kesilebilir. (2D)
 Hidrokortizon dozu <300mg/G. (1A)
 Septik şok yoksa kortikosteroid kullanmayı
düşünme(1D)
Recombinant human activated protein C
(rhAPC)?XIGRIS® Drotrekogin α
 Kontrendikasyon yoksa rhAPC’yi yüksek ölüm riski
olan sepsise bağlı organ disfonksiyonlu hastalar için
düşün. (APACHE II ≥ 25 veya multipl organ
yetmezliği durumlarında) (2B; postop hastalar için
2C)
 Ciddi sepsis ve düşük ölüm riski olan hastalar
(APACHE II<20 veya tek organ yetmezliği olan)
rhAPC almamalıdırlar.(1A)
KAN ÜRÜNLERİ
 Hb<7.0 g/dl olduğunda Hb 7.0-9.0 g/dl olacak şekilde eritrosit
transfüzyonu düşünün (1B)
 Özellikli durumlarda (örn: myokardial iskemi, ciddi hipoksemi, akut
kanama, siyanotik kalp hastalığı, laktik asidoz) daha yüksek Hb
düzeyleri hedeflenebilir.
 Sepsis ilişkili anemide eritropoietin kullanma. (1B)
 Kanama olmadıkça ve invaziv girişim gerekmedikçe labaratuar
pıhtılaşma bozukluklarını düzeltmek için TDP kullanma. (2D)
KAN ÜRÜNLERİ
 Trombosit transfüzyonu(2D)
- Kanama yoksa PLT<5.000/mm3 olduğunda.
- belirgin kanama riski varsa PLT 5.000-30.000/mm3
ise
- Cerrahi gerekiyorsa daha yüksek düzeylerde PLT
(>50.000/mm3) gereksinim duyulur.
MEKANİK
VENTİLASYON
 ALI/ARDS olan hastalarda Vt’yi 6mL/kg (IBW)
olacak şekilde ayarla (1B)
 Plato basıncının üst sınırını başlangıçta ≤30cmH2O
olarak hedefle.
 Plato basıncını ölçerken göğüs duvarı
kompliyansını değerlendir. (1C)
 Gerekli olduğunda plato basıncını ve Vt’yi
düşürebilmek için PaCO2’nin normalin üzerine
çıkmasına izin verin. (1C)
MEKANİK
VENTİLASYON
 Atelektaziden korunmak için PEEP
eklenmelidir.(1C)
 Ciddi hasarlanma yapabilecek kadar yüksek
düzeyde FiO2 veya plato basıncı gerektiren
hastalarda yüzüstü pozisyon düşünülmelidir. (2C)
Ancak pozisyonel zararlardan sakınılmalıdır.
 Kontrendikasyonu yoksa mekanik ventilasyon
uygulanan hastalar yarı oturur pozisyonda
olmalıdırlar.(1B)
 Önerilen elevasyon düzeyi 30 - 45 derecedir.(2C)
MEKANİK
VENTİLASYON
 ALI/ARDS’li hafif-orta hipoksemik solunum yetmezliği olan küçük bir
hasta grubunda noninvaziv ventilasyon düşünülebilir. Bu hastaların
stabil, rahat, kolay hareket edebilir olmalı, solunum yollarını koruyabilir
ve temizleyebilir olmalı ayrıca çabuk iyileşmesi umulan hastalar
olmalıdır.(2B)
MEKANİK
VENTİLASYON

Mekanik ventilasyonun sonlandırılma olasılığını değerlendirmek için bir weaning
protokolü olmalı ve spontan solunum denemeleri(SBT) yapılmalıdır.(1A)
• SBT; düşük seviyede PS + CPAP (5 cmH2O) ile ya da T-parçası.
• SBT için hasta;
– hareket edebilir olmalı
– vazopressör olmadan hemodinamik olarak stabil olmalı
– yeni ciddi potansiyel sorunu olmamalı
– düşük düzeyde solunum desteği ve PEEP’e gereksinim duymalı
– gerekli FiO2 düzeyi nazal kanül veya yüz maskesi ile rahatlıkla uygulanabilir
olmalı

ALI/ARDS’li hastalarda rutin monitorizasyon için PAK kullanılmamalı(1A)

Doku hipoperfüzyon belirtisi olmayan ALI hastalarda konservatif sıvı tedavisi
uygulanmalı.(1C)
SEPSİSDE SEDASYON,
ANALJEZİ VE KAS
GEVŞETİCİLER
 Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda amaca
yönelik sedasyon protokolleri kullanılmalı.(1B)
 Aralıklı bolus veya sürekli infüzyon şeklinde
sedasyon uygulayın.
 Sedasyona günlük ara vererek ve sedasyon skalaları
kullanarak amaçlanan sedasyon düzeyine ulaşın.
Gerekliyse yeniden doz ayarlayın. (1B)
 Mümkünse kas gevşetici kullanma. Sürekli
infüzyon kullanıyorsan TOF kullan.(1B)
Glikoz Kontrolü
 Yoğun bakımda stabil hale getirildikten sonra hiperglisemi
kontrolü için iv insülin kullanın. (1B)
 İnsülin doz ayarlaması için geçerli bir protokol kullanarak
KŞ düzeyini <150 mg/dL tutmaya çalış. (2C)
?
 Bir glikoz kalori kaynağı sağla ve iv insülin alan hastalarda
KŞ düzeyini 1-2 saatte bir (stabil hastalarda 4 saatte bir ölç)
(1C)
 Hasta başı ölçülen KŞ düzeylerini dikkatle değerlendir
çünkü plazma KŞ düzeyleri daha düşük olabilir. (1B)
RENAL REPLASMAN
TEDAVİSİ
 Intermittan hemodializ ve sürekli venövenöz
hemofiltrasyon(CVVH) eş etkinliktedir.(2B)
 CVVH hemodinamik olarak stabil olmayan
hastalarda daha güvenle uygulanır. (2D)
BİKARBONAT TEDAVİSİ
 Hipoperfüzyona bağlı laktik asidemiyi düzeltirken
vazopressör gereksinimini azaltmak veya
hemodinamiği düzeltmek için pH ≤7.15 olmadıkça
bikarbonat tedavisi başlamayın. (1 B)
TROMBOFLAKSİ
 Kontrendike değilse düşük doz unfraksiyone heparin
(UFH) veya düşük moleküler ağırlıklı heparin
(LMWH).(1A)
 Heparin kontrendike ise kompresyon çorapları veya
intermittan kompresyon cihazları gibi mekanik
profilaktik cihazlar kullanın.(1A)
 DVT açısından yüksek risk altında olan hastalarda
farmakolojik ve mekanik tedaviyi birlikte kullanın.
(2C)
 Çok yüksek riskli hastalarda UFH yerine LMWH
kullanılması daha uygundur. (2C)
ÜLSER PROFİLAKSİSİ
 H2 bloker(1A) veya proton pompa inhibitorü(1B) ile
stres ülser profilaksisi sağla. Üst GİS kanamasından
korunmanın avantajları VİP gelişme
potansiyelinden fazladır.
DESTEĞİN
SINIRLANDIRILMASININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
 Hasta ve yakınlarıyla gelişmiş tedavi planlarını
konuş.
 Olası sonuçları tanımla, gerçekçi açıklamalar yap.
(1D)
2012 Kılavuzunda
Değişiklikler
 Dr. Tiffany M. Osborn
 2012 kılavuz eşyazarı
2012 Kılavuzunda
Değişiklikler (antibiyotik)
 Mümkünse birinci saatte antibiyotik başlanmalı
 Her bir saat gecikmede mortalite 4%artıyor.
 Bu artış kümülatif
 2. saatte mortalite %8, 3. saatte %12……..
 Bu durum ağır sepsis ve septik şokda geçerli.
2012 Kılavuzunda
Değişiklikler (sıvı)
 Yeni kılavuzda da başlangıç resüsitasyon sıvısı
kristoloidler. (1A)
 2012 kılavuzunda en farklı yenilik; başlangıç
resüsitasyon sıvılarına albümin eklenmesi.(2B) (2000
hastayla yapılan 17 metaanaliz sonucu belirgin
koruyucu etki bildirilmiştir.)
 Crit. Care Med. 2011;39:386-91
2012 Kılavuzunda
Değişiklikler (sıvı)
 Panelde en büyük değişikliklerden biri; HES gibi
LMW kolloidlerin kullanımına karşı öneri
getirilmesiydi. Oysa bu sıvılar ABD’de yaygın
resüsitasyon sıvıları olarak kullanılırlar. Son
çalışmalar ise bu sıvıların RL ile karşılaştırıldığında
90 günlük mortalite ve BY riskini artırdığını
göstermiştir.
2012 Kılavuzunda
Değişiklikler (vazopressör)
 2008 kılavuzunda vazopressör tedavi için NE ve
dopamin önerilirken 2012 panelinde ilk seçenek NE
olarak önerilmiştir.
 Çünkü son 4 senede yapılan pek çok çalışma
dopaminin aritmi insidansının yüksek olduğunu ve
bazı çalışmalar da mortalitesinin daha yüksek
olduğunu bildirmişlerdir.
2012 Kılavuzunda
Değişiklikler (vazopressör)
 2012 kılavuzunda ilk seçenek vazopressör NE
olarak önerilecektir. (2B)
 Dopamin ancak aritmi riski çok az, düşük kardiyak
outputlu ya da bradikardisi olan seçilmiş hastalar
için önerilecektir. (2C)
 Kılavuzda başka bir önemli değişiklik de yeterli
arter basıncını sürdürmek için gerekirse NE’e
adrenalin eklenebileceğidir. (2B)
2012 Kılavuzunda
Değişiklikler
 Sıvıları fazla verme: 2012 kılavuzunda sıvıların;
verildiğinde gösterdiği etkiye göre titre edilmesi
önerilmektedir. (fluid challenge test)
 Bolus sıvı uygulamalarında amaç hemodinamik
iyileşmeyi gözlemek olmalıdır.
 Bunun için nabız basıncı, strok volum değişiklikleri,
arter basıncı ya da kalp hızı izlenebilir.
 Bolus sıvıya bu parametrelerde iyileşme görülmezse
sıvı hızı kısıtlanmalıdır.
2012 Kılavuzunda
Değişiklikler

GENESİS (Generalized Early Sepsis Intervention Strategies) projesinde
laktat klirensinin önemi bir kez daha vurgulanmıştır. . 5 amerikan halk
hastanesi ve 6 üçüncü basamak merkezde yapılan çalışmada, SSC
resüsitasyon demetini uygulamadan önce mortalite oranı %42.8 iken,
resüsitasyon demetinin uygulanmasından sonra mortalite % 28.8’e
düşmüştür. Bu resüsitasyon demetine laktat klirensinin eklenmesi ile ise
mortalite %22’ye gerilemiştir.
(J. Intensive Care Med. 2012 [doi:10.1177/0885066612453025]).

Thus, the coming Surviving Sepsis Campaign 2012 guidelines will
suggest that in patients with elevated lactate levels as a marker of
hypoperfusion, resuscitation should be targeted at normalizing lactate as
rapidly as possible (grade 2C). Having said that, however, a normal
lactate doesn’t indicate absence of shock. Other factors, such as the
patient’s central venous oxygen saturation level, need to be considered as
well, the physicians emphasized
SEPSİS RESÜSITASYON
DEMETİ (BUNDLE)
1.
2.
3.
Laktat ölç
Antibiyotik başlamadan önce kan kültürlerini al.
Acil servise gelen hastalara 3 saat içinde, yoğun bakıma kabülde 1
saat içinde geniş spektrumlu antibiyotik başla.
4. Hipotansiyon ve hiperlaktatemiyi (>4 mmol/L) tedavi et
Kristaloid (20ml/kg)
yanıt yok
vazopressör
MAP>65 mmHg olsun
5. CVP >8 mm Hg
Santral venöz oksijen saturasyonu (ScvO2) >70% veya mix
venöz oksijen saturasyonu (SvO2) >65% olsun
SEPSİS TEDAVİ DEMETİ
1. Düşük doz kortikosteroid (200-300 mg
hidrokortizon 7 gün) (metilprednizolon 30
mg/kg/G, 1-2 G) (dekzametazon 6 mg/kg)
2. rhAPC artık önerilmiyor.
3. KŞ kontrolünü normalin alt sınırlarında sürdür.
Ama <180 mg/dl olsun.
4. MV’da IPP <30 cmH2O olsun.
STERADIN
 1 amp: 8 mg norepinefrin bitartarat, 4 mg NE baz.
 D5W veya %0,45 NaCl D5W ile sulandırılır.
 100 cc ile sulandırıldığında (40μg/ml); başlangıç
dozu (8-12 μg/dk) 12-18 ml/sa.
 Sepsiste 1.5 μg/kg/dk’ya dek çıkılabilir.
 70 kg için ≈ 158 cc/sa. e dek çıkılabilir.
 Yayınlanacak SSC 2012’de laktat seviyesi yükselmiş
hastalarda (hipoperfüzyon göstergesi)
resüsitasyonun amacı mümkün olan en kısa
zamanda laktat düzeyini normalleştirmek olmalıdır.
(2C).
 Ancak yine de normal laktat düzeyleri şok olmadığı
anlamına gelmez. Hastanın santral venöz oksijen
satürasyonu gibi diğer faktörler de
değerlendirilmelidir.