Orak Hücre Hastalığı ve Gebelik Dr. Hasan Kaya MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ HEMATOLOJİ ABD.
Download ReportTranscript Orak Hücre Hastalığı ve Gebelik Dr. Hasan Kaya MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ HEMATOLOJİ ABD.
Orak Hücre Hastalığı ve Gebelik Dr. Hasan Kaya MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ HEMATOLOJİ ABD Hastalık ilk defa 1910 yılında Herrick tarafından tanımlanmıştır. Ülkemizde hemoglobinopatiler ile ilgili ilk çalışmalar M. Aksoy tarafından 1950’li yıllarda Çukurova bölgesinde yapılmıştır. Yıllarca, hekimler tarafından orak hücreli kadınlar gebe kalmaması için uyarılmış ve cesaretleri kırılmıştır. Uzun hayat beklentisi ve düzelmiş bir hayat kalitesi ile birlikte, bu hastalarda gebelik oranları da artmıştır. Bu gebelikler anne ve fetüs için artmış risk teşkil etmektedir. Tanım Orak hücre hastalığı HbS ile beraber olan kalıtımsal geçiş gösteren bir grup hastalığı tanımlamaktadır. Orak hücre anemisi ise HbS’in homozigot şeklini tanımlar (HbSS). Orak hücre hastalığının diğer formları HbS ile birlikte klinik olarak anormal olan diğer hemoglobinlerin heterozigot durumlarını içermektedir. Otozomal resesif geçiş gösteren bir hastalıktır. ß globin geninde bir mutasyonla oluşur. Mutasyon neticesinde beta- globin zincirinin 6. aminositi olan glutamik asit valin ile yer değiştirmiştir (β6Glu→V). Epidemiyoloji En sık Afrika’da görülür. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre yılda doğan orak hücre hastası sayısı 275.000’dir. Sağlık Bakanlığı verilerine göre orak hücre hastalığı en sık Mersin (13.6), Hatay (%10.6) ve Adana illerindedir (%10). 2010 YILI SONU İTİBARİYLE TAKİP EDİLEN KALITSAL KAN HASTALIKLARI SAYISI TOPLAM HASTALIK ADI SAYISI SICKLE CELL DISEASE (ORAK HÜCRELİ ANEMİ + ORAK HASTALIKLARI) 1374 TALASEMİ MAJOR 269 TALASEMİ İNTERMEDİA 60 Hb H 224 TOPLAM 1927 HASTA BEBEK SAYISI AİT OLDUĞU YIL SAYISI 2008 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 16 2009 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 15 2010 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 3 Orak Hücre Dağılımı Homozigot Heterozigot (HbSS) HbAS) Çift heterozigot (HbSC,HBSD,…….) Siyah 3-9 8-16 Beyaz 1-8 8-10 8-14 UK 3-7 6-15 10 - 12 2-8 3-8 Karaibler 1-5 3-8 Afrika 1-10 10-25 <1 Kamerun 2-5 10 -15.5 Nadir A.B. D. Avrupa (Pakistan-siyah) Diğer İskemi /Perfüzyon hasarında yer alan olaylar Klinik Orak hücre hastalarında klinik oldukça değişkenlik göstermektedir. Aynı ailenin hasta bireyleri arasında dahi farklı klinik gidiş görmek mümkündür. Amerika yapılan bir taramada 3578 orak hücre anemisi hastasının % 39’unda hiç ağrılı bir atak olmamasına rağmen, bu hastaların %1’inde yılda 6’dan daha fazla ağrılı kriz görülmüştür. Genel olarak fetal hemoglobin düzeyi düşük, lökosit sayısı yüksek, renal yetmezliği olan, akut göğüs sendromu ve konvulsiyon görülen hastalarda ölüm riski yüksektir. Ortalama yaşam 50 yaş ortalarıdır. Hematolojik bulgular 1. Aplastik kriz 2. Hemolitik kriz Splenik sekestrasyon krizi 3. Ağrılı (vazo-okluziv) kriz Hematolojik olmayan bulgular 1. Gelişme geriliği 2. Kemik ve eklem anormallikleri 5. Kardiopulmoner a. Kardiomegali a. Ağrı b. Kalbte üfürümler b. Salmonella enfeksiyonu c. c. El-ayak daktilitis d. Femur başı aseptik nekroz Pulmoner infarktasyon: Akut Göğüs Sendromu 6. Santral Sinir Sistemi: e. Osteoporoz a. İnme f. b. Konvulsiyonlar Artropatiler 3. Genitoüriner a. Renal papiller nekroz b. Priapism 4. Karaciğer-dalak: a. Otosplenektomi b. Splenik sekestrasyon c. Hepatomegali d. Kolelithiazis c. Koma 7. Göz a. Retinal hemoraji b. Skleralarda ikter 8. Cilt: a. Bacak ülserleri Hemoglobinopati Tanısında Kullanılan Testler Oraklaşma (sodyum metabisufit kullanarak) veya solubulite testi (konsantre fosfat tampon,hemolizat ajan ve sodyum ditiyonate kullanarak) testi Elektroforez (selüloz asetat elektroforezi (pH 8.4) veya agaroz jel elektroforezi (pH 6.0-6.5), İzoelektrik fokuslama Yüksek basınçlı likit kromatografisi (HPLC) DNA analizi Hemoglobinlerin Göç Etme Paternleri Prenatal Tanı Birinci trimesterde koryon villustan veya ikinci trimesterde amniyosentezden elde edilen fetal DNA kullanılarak prenatal tanı yapılabilir. Aynı zamanda: preimplantasyon tanı maternal kandaki fetal hücreler Gebelikte Orak Hücre Hastalarının Takibi Gebelik öncesi Gebelik Doğum Doğum sonrası Anne ve bebek için ilave risk faktörleri Perinatal mortalite, prematüre doğum, fetal büyüme geriliği ve annede akut ağrılı kriz sayısında artış saptanmıştır. Spontan düşük, hastanede yatma süresinde artış, anne ölümü, sezaryen ile doğum sayısında artış, infeksiyon, tromboembolik olaylar ve gebelik esnasında kanamalarda artış bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda preeklampsi ve gebelik ilişkili hipertansiyon oranlarında artış olduğu rapor edilmiştir. OH kronik, hayat boyu süren bir durumdur ve gebe kalmayı planlayan kadınlar da dahil olmak üzere başvuran her hasta bilgilendirilmelidir. Kronik hastalık komplikasyonlarının izlemi ve bilgi edinme amacıyla, bu hastalar en azından yılda bir defa hematoloji uzmanı tarafından kontrol edilmelidir. Repredüktif plan ve kontraseptif seçimi düzenli ayaktan takiplerin bir parçası olmalıdır. Gebelik planlayanlara verilecek bilgiler Dehidratasyon, soğuk, hipoksi, aşırı efor ve stressin orak hücre kriz sıklığını arttırdığı, Gebelikteki bulantı ve kusmanın dehidratasyona yol açtığı ve krizleri presipite edeceği, Ağırlaşan aneminin riskleri, olabilecek krizlerin ve akut göğüs sendromun (ACS) artmış riskleri ve gebelik süresince artmış enfeksiyon riski (özellikle idrar yolu enfeksiyonu), OH hastalığının bebeklere olası etkileri, Kronik hastalık komplikasyonları için güncel değerlendirmenin gerekliliği. Kronik hastalık komplikasyonları değerlendirmesi Ekokardiyografi ile pulmoner hipertansiyon taraması • OH'li hastalarda pulmoner hipertansiyon insidansı artmıştır ve artmış mortalite ile ilişkilidir. • ECHO’da triküspit geri akım hızının (tricuspit regurgiant jet velocity) 2,8 m/saniye’den fazla bulunması pulmoner hipertansiyonun bir göstergesidir. Kan basıncı ve idrar analizi • hipertansiyon ve/veya proteinüriye sahip kadınları belirlemek amacıyla yapılmalıdır. Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri Retinal tarama • proliferatif retinopati özellikle HbSC’li hastalarda olmak üzere OH'li hastalarda sıktır ve görme kaybına yol açabilir. Demir yüklenmesi için tarama • belirgin demir yükü olan kadınlarda gebelik öncesi agresif demir şelasyonu tavsiye edilebilir. Kırmızı hücre antikorları için tarama • alloimmünizasyon gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonları ve yenidoğan hemolitik hastalığı için risk oluşturabilir. Genetik tarama • OH'li hastaların eşleri mutlaka hemoglobinopati yönünden değerlendirilmelidir. Antibiyotik proflaksisi ve immünizasyonun önemi OH'li hastalar hipospleniktir ve özellikle N. menengitis, S.pneuomonia ve H. influenza gibi kapsüllü bakteriler ile enfeksiyon riskleri mevcuttur. OH'li çocuklarda penisillin proflaksisinin yararına dair açık kanıtlar mevcuttur; fakat diğer yaşlardaki hastalarda veya gebe kadınlarda kullanılmasına dair yeterli kanıt mevcut değildir. H. influenza ve meningokok aşısı tek doz olarak; önceden yapılmadıysa primer aşılamanın parçası olarak yapılmalıdır. Pnömokok aşısı 5 yılda bir yapılmalıdır. Hepatit B aşısı tavsiye edilmektedir ve kadının immün durumu gebelik öncesi belirlenmelidir. Vitamin replasmanı Folik asit (5 mg) günde tek sefer hem gebelik öncesi hem de gebelik süresince nöral tüp defekt riskini azaltmak ve artmış folat gereksimini karşılamak amacıyla verilmelidir. OH'li kadınlarda gebelik dışında kronik hemolitik anemi folat eksikliği için risk oluşturduğundan günlük en az 1 mg dozunda önerilmektedir. Gebelik öncesi gözden geçirilmesi gereken ilaçlar Hidroksiüre kullanılıyorsa gebe kalmadan 3 ay önce kesilmelidir. • OH veya başka bir endikasyonla hidroksiüre kullanan kadınların bir kısmının gebelik süresince ilaca devam ettiği ve bunlarda bebek üzerinde bir yan etki oluşmadığını gösteren raporlar da yayınlanmıştır. • Hidroksiüre kullanırken gebe kalan kadınlarda ilaç hemen kesilmeli ve yapısal bir anomali araştırmak amacıyla USG yapılmalıdır; fakat sadece hidroksiüre maruziyetinde terminasyon endike değildir. ACE inhibitörleri ve ARB’ler kesilmelidir. • anlamlı bir proteinürisi olan OH'li hastalarda (protein-kreatinin oranı 50 mg/mmol üzerinde) rutin olarak kullanılmaktadır. Antenatal bakım Antenatal bakım kadın doğum uzmanı, yüksek riskli antenatal bakım deneyimi olan ebe ve hematoloji uzmanından oluşan bir multidisipliner takım tarafından sağlanmalıdır. Multidisipliner bakımdaki gelişmeler maternal ve fetal sonuçların düzelmesi ile ilişkili görülmektedir. Afrika bölgesinde; OH ile ilgili bilgilendirme ve eğitme; beslenme durumunu geliştirme, sıtmadan korunma ve bakteriyel enfeksiyonların erken tesbitini içeren aktif prenatal yönetimin; OH ile ilişkili morbidite ve mortalite üzerine olumlu etkileri görülmüştür. ABD’de ülke çapında 2000-2003 yılları arasında OH tanılı bütün gebeliklerin retrospektif verileri multidisipliner bakım uygulamaların sonuçları olumlu yönde etkilediğini göstermiştir. Çoğu kadın gebelik öncesi bakım olmadan hamile kalmaktadır. Bu nedenle aşılama, aşırı demir birikimi incelemesi ve kırmızı hücre otoantikorların araştırılması antenatal dönemde en kısa sürede yapılmalıdır. Canlı aşı doğumdan sonraya bırakılmalıdır. Antenatal hemoglobinopati taraması OHA’li hasta gebelik öncesi görülmedi ise; eşine de elektroforez yapılmalıdır. Eş taşıyıcı ise • Prenatal tanı • Gebeliğin sonlandırılması (ideal olarak gestasyonun 10. haftasına kadar). Pre-eklampsi riski artmış olan kadınlarda, aspirin duyarlılığı yoksa gebeliğin 12. haftasından itibaren düşük doz aspirin alması önerilmelidir. • OH'li hastalarda aspirinin pre-eklampsi riskini azalttığını gösteren bir kanıt bulunmamakla birlikte bu kadınlar muhtemelen pre-eklampsi gelişimi için artmış riske sahiptirler. Gebelik süresince kullanılabilecek ilaçlar OH'li gebe kadınlarda venöz tromboembolizm riskinin arttığına dair bazı kanıtlar mevcuttur. • 1977-1989 yılları arasında Bahreyn’de maternal ölümleri inceleyen bir çalışmada OH'li kadınlarda ölümlerin 5/12’si pulmoner emboliye atfedilmiştir. Venöz tromboembolizm açısından riskli olduğu düşünülen gebelerde varis çorabı önerilmektedir. Hastalara hastanede yatışları süresince düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanımı uygulanmalıdır. Demir durumu değerlendirilmeli ve sadece demir eksikliği tespit edildiğinde demir replasmanı önerilmelidir. NSAİİ’lar fetal gelişim üzerine olumsuz etkileri ile ilgili endişeler nedeniyle sadece 12 -28. haftalar arasında önerilmelidir. Günlük folik asit alımı önerilmelidir Antenatal dönemdeki ek değerlendirmeler OH'li kadınlar sıklıkla düşük kan basıncına sahiptirler; bu nedenle kan basıncındaki artma eğilimi, hafif bile olsa dikkatlice takip edilmelidir. Her vizitte proteinüri varlığı araştırılmalıdır. Daha önceden bilinen proteinürisi veya renal bozukluğu olan kadınlar daha sık izlenmelidir. İdrar yolu enfeksiyonu ve bakterüri insidansında artış olduğu göstermiştir, bu nedenle idrar analizi her vizitte yapılmalı ve orta akım idrarı aylık olarak kültüre gönderilmelidir. Gebelikte ultrason takibi Kadınlara viabilite gestasyonun yönünden 7-9. USG haftalarında görüntülemesi yapılmalıdır. Rutin birinci-trimester görüntüleme gebeliğin 11-14. haftalarında yapılmalı ve anomali yönünden ayrıntılı görüntüleme gestasyonun 20. haftasında önerilmektedir. Gebeliğin 24. haftasından sonra her 4 haftada bir seri fetal önerilmektedir. büyüme görüntülemesi Gebelikte kan transfüzyonunun rolü Gebelikte rutin profilaktik kan transfüzyonu önerilmemektedir. Komplikasyonlardan dolayı exchange transfüzyon gerekiyorsa, gebelik döneminde de sürdürülmelidir. Alloimmünizasyon OH’de sıktır ve hastaların %18-36’sında oluşur. Rh subgrup ve Kell uyumlu kan transfüzyonu yapılmalı. Transfüzyonda kullanılan kan CMV negatif olmalıdır. • Transfüzyon için kabul görmüş mutlak bir hemoglobin seviyesi yoktur ve karar klinik bulgularla birlikte verilmelidir. • Hemoglobinin 6 g/dl altına düşmesi veya bazal seviyeden 2 g/dl’den fazla azalması sıklıkla transfüzyon ihtiyacı için rehber olarak kullanılabilir. Gebelik süresince akut ağrılı krizin optimal yönetimi Ağrılı krizler gebelik süresince OH’nin en sık görülen komplikasyonudur, kadınların %27-50’si gebelik süresince ağrılı kriz geçirir ve bu hastane başvurularının en sık nedenidir. Soğuk çevre, aşırı egzersiz, dehidratasyon ve stress gibi presipite edici faktörlerden kaçınmak önemlidir. OH'li gebe yönetimini kontrollü kadınlarda ağrılı inceleyen randomize çalışmalar yoktur; kriz bu nedenle gebelerde akut ağrılı kriz tedavisi gebe uygulanan yapılmalıdır. olmayan öneriler takip kadınlara edilerek Hasta değerlendirilip ve mümkün olan en kısa sürede ağrı tedavisine başlanmalı. Analjezik ilacın etkiliği, hastalığın komplikasyonları ve hipoksi yönünden hasta düzenli bir şekilde monotirize edilmeli. Oksijen inhalasyonu ağrının süresini etkilemez. Yüksek doz kortikosteroid ciddi ağrının süresini azaltabilir, ancak bu ilacın kesildikten sonra ribaunt atakların görülmesi nedeniyle bu ilacın kullanımı sınırlıdır. Hafif ağrılar sıklıkla dinlenme, oral sıvı ve parasetamol veya zayıf opioidler ile tedavi edilir. NSAİİ’lar sadece gebeliğin 12-28. haftaları arasında kullanılabilir. Basit analjezi ile ağrıları geçmeyen tüm kadınlar, ateşi olanlar, atipik ağrısı, göğüs ağrısı veya nefes darlığı semptomları olanlar hastaneye sevk edilmelidirler. Sıvı alımı en az 60 ml/kg/24 saat olacak şekilde sağlanmalıdır, sıvı oral olarak da alınabilir; eğer kadının oral alımı yeterli değil ise inravenöz olarak da verilebilir. Pre-eklampsili kadınlarda sıvı yüklenmesi riski mevcuttur. Oksijen saturasyonu monitörize edilmelidir ve eğer oksijen saturasyonları hastanın bazalinin altına veya %95’in altına düşerse hastaya maske ile oksijen verilmeli ve bu uygulamayla yeterli oksijen saturasyonu sağlanamıyorsa hasta erkenden yoğun bakıma alınmalıdır. Hasta enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir. Hastanın ateşi varsa veya enfeksiyona dair yüksek klinik şüphe bulunuyorsa hastaya terapötik antibiyotik verilebilir. Beyaz hücre sayıları OH'li hastalarda sıklıkla yükselir ve bu her zaman enfeksiyonu işaret etmez. Hastaneye ağrılı krizle başvuran OH'li kadınlara tromboflaksi sağlanmalıdır. Yatış Endikasyonu Akut göğüs sendromu, pnömoni gibi anormal akciğer bulguları olanlar Anormal nörolojik muayene bulguları olanlar Ciddi infeksiyon bulguları olanlar Dalakta sekestrasyon krizi olanlar Aplastik krizi olanlar Vazo- oklüziv ağrılı krizi olup, 4-6 saatte 2’den fazla opioid ilaç gereksinimi olanlar Sıvı verilemeyen hastalar (örneğin kalp yetmezliği gibi) Kesin tanı konulamayan hastalar Opiatlar teratojenik değil ve konjenital malformasyon yapmaz. Ancak, fetal hareketlerinde geçici süpresyona ve fetal kalp atımında azalmaya neden olabilir. Eğer anne gebeliğin geç dönemlerinde uzun süreli opiat tedavisi almış ise yenidoğanın opiat kesilme belirtileri açısından izlenmesi gerekir. SICKLE CELL DISEASE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: DIAGNOSIS, GUIDELINES FOR COMPREHENSIVE CARE, AND PROTOCOLS FOR MANAGEMENT OF ACUTE AND CHRONIC COMPLICATIONS. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC) Practice Guidelines Workgroup sponsored by the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN) Akut Göğüs Sendromu Akut göğüs sendromu; göğüs radyografisinde yeni bir infiltratın eşlik ettiği, ateşle birlikte öksürük, takipne ve göğüs ağrısı gibi respiratuar semptomların kombine olduğu klinik bir durumdur. Akut ağrılı krizden sonra, en sık görülen komplikasyondur ve gebeliklerin %7-20’sinde rapor edilmiştir. Hastaneye en sık 2.yatış nedenidir ve ölümlerin % 25’inden sorumludur. Akut Göğüs Sendromunda Tedavi Oksijen tedavisi; hipoksemi, taşikardi, taşipne. Analjezi; NSAİİ ile kontrol altına alınamayan ağrılara narkotik ajanlar. Hidrasyon; özellike yaşlı hastalarda akciğer ödemi yönünden dikkat. Bronkodilatatör ve kortikosteroidler; havayolu obstrüksiyonunu düşündüren hastalarda düşünülmelidir. Antibiyotik; klamidya ve mikoplazmayı içerecek spektruma sahip makrolid ve kinolon grubu antibiyotikler seçilebilir. Kan transfüzyonu, hafif derecede hipoksi bulguları olan hastalarda basit transfüzyon düşünülmelidir. Hastanın takibinde radyolojik olarak multipl lob tutulumun oluşması, hastalığın hızlı bir seyir göstermesi veya solunum yetmezliği bulgularının gelişmesi (PaO2 < 70 mm Hg in an adult) exchange transfüzyonunu gerektirir. OH'li kadınlar arasında artmış pulmoner emboli riski mevcuttur. Eğer kadın başvurmuşsa, akut hipoksi pulmoner ile emboli olasılığı mutlaka akılda tutulmalıdır. Bu durumda tanıyı kesinleştirecek araştırmalar yapılıncaya kadar terapötik olarak düşük-molekülerağırlıklı-heparin başlanmalıdır. Akut inme Hem emboliye hem de kanamaya bağlı akut stroke gelişebilir ve akut nörolojik bozukluk ile başvuran her OH'li kadında bu tanı düşünülmelidir. Akut stroke acildir ve hızlıca exchange kan transfüzyonu yapılması uzun vadeli nörolojik hasarı azaltabilir. Eğer stroke’tan şüpheleniyorsa, acil kranial görüntüleme yapılmalı ve transfüzyon gereksinimini acil exchange değerlendirmek amacıyla hematoloji uzmanı aranmalıdır. OH’ye sekonder akut stroke durumlarında tromboliz gerekli değildir. Risk faktörleri Artmış serebral kan akım hızı (> 200 cm/sn) Daha önce geçirilmiş iskemik atak Düşük hemoglobin seviyesi Yeni gelişen akut göğüs sendrom epizodu ve sayısı Genetik faktörler; Hb SS, Sessiz infarkt Yüksek lökosit sayısı Geçirilmiş bakteriyel menenjit öyküsü Nokturnal hipoksemi Artmış kan basıncı Akut anemi OH'li kadınlarda akut anemi eritrovirüs enfeksiyonu kaynaklı olabilir. Retikülositopeni ile karakterize aplastik kriz oluşur. Tedavisi kan transfüzyonudur ve kadın izole edilmelidir. Eritrovirüs enfeksiyonunda ek risk fetüse vertikal geçiştir ve bu hidrops fetalis ile sonuçlanabilir. Aneminin diğer nedenleri de sorgulanmalıdır. İntrapartum bakım Doğum için doğru zamanı gösteren kontrollü randomize çalışmalar yoktur. Mevcut çalışmalar özellikle gebeliğin ileri dönemlerinde olabilecek komplikasyonların perinatal mortaliteyi arttırdığı yönündedir. Genel fikir, çoğu yüksek-riskli durumda olduğu gibi, gestasyonun 38-40. haftalarında bebeği doğurtmanın hastayı geç gebelik komplikasyonlarından koruduğu ve hastalıkla ilişkili olumsuz perinatal olaylara engel olduğudur. OH’nin kendisi vajinal doğum veya sezaryen sonrası vajinal doğum girişimi kontrendikasyon için olarak kabul edilmemelidir. Eğer atipik antikorlar mevcutsa, doğum öncesi kross uygun kan hazırlanmalıdır. Kalça protezi olan kadınlarda (avasküler nekroz nedeniyle) doğum için uygun pozisyonları tartışmak önemlidir. OH’li kadınlarda doğum yapılacak yeri gösteren randomize kontrollü çalışmalar yoktur. OH komplikasyonlarını ve yüksek riskli hamilelikleri yönetebilen hastanelerde doğum yapmaları tavsiye edilmektedir. Doğum sırasında kadınlar sıcak tutulmalı ve yeterli sıvı verilmelidir. Sezaryeni gerekli kılabilecek artan fetal distress riski sürekli intrapartum fetal kalp atım monitörizasyonunu gerekli kılar. Uzun süren doğumlarda (12 saatten fazla) ağrılı kriz riski artar, fakat bu sıklıkla dehidratasyona sekonderdir. Kadın iyi hidrate edilmiş ve doğum ilerlemekteyse takibe devam, eğer doğum iyi ilerlemiyor ve doğum yakın değilse sezaryen düşünülmelidir. Doğum esnasında, eğer oral hidrasyon tolere edilmemiş veya yetersizse, sıvı uygulanmalıdır. dengesi gözetilerek intravenöz sıvılar İntrapartum periyot süresince oksijen ihtiyacı artar ve doğumda annedeki hipoksiyi saptamak için pulse oksimetre kullanmak uygundur. Oksijen satürasyonu %94 ve daha az ise arteriyel kan gazı bakılmalı ve oksijen tedavisi başlatılmalıdır. Doğumda rutin desteklenmemekte, antibiyotik fakat vital proflaksisi kanıtlarla bulgular yakından gözlemlenmelidir. Yüksek ateş (37,5 oC’den fazla) araştırma gerektirir. Analjezi ve anestezi OH'li kadınlara gebeliğin 3. trimesterinde anestezik değerlendirme önerilmelidir. Pethidine kullanımından kaçınılmalıdır, fakat diğer opiatlar kullanılabilir. Genel anestezi normal doğumlardakine ek riskler taşımaktadır ve mümkünse kaçınılmalıdır. Regional analjezi sezaryen için tavsiye edilir. Doğumda orak hücre krizi antepartum kriz rehberindeki gibi tedavi edilir. Postpartum bakım Vajinal doğum sonrası 7 gün, sezaryende 6 hafta düşük moleküler ağırlıklı heparin uygulanmalıdır. Puerperium süresince akut kriz ve OH’nin diğer komplikasyon riski bulunduğu için antenatal bakımda tanımlandığı gibi eşit derecede bakım ve dikkat sağlanmalıdır. Puerperium süresince antitrombotik çoraplar gereklidir. Ağrılı kriz bir çalışmada %25 olarak rapor edilmiştir ve genel anestezi sonrası daha sıktır. Krizler gebe olmayan kadınlardaki gibi yönetilmelidir. NSAİİ’lar postpartum dönemde rutin olarak uygulanır ve emzirme süresince kullanılabilir. Emzirme OH’si olmayan kadınlardaki gibi teşvik edilmelidir. Yenidoğanda Tarama Taramanın amacı yenidoğan döneminde orak hücre hastalığı olan infantları belirlemektir. Yenidoğan taraması ile erken tanı koyularak zamanında proflaktik penisilin tedavisine başlanılması, aşıların erkenden uygulanması, splenik sekestrasyon yönünden anne ve babaların eğitilmesi ve hasta bulunan çocuklara daha kapsamlı dikkat verilmesi gibi bir çok avantajlar sağlar Postpartum kontrasepsiyon Kontraseptif tavsiyeler sıklıkla primer bakımın sorumluluğudur. OH'li kadınlarda oral kontraseptif ilaçların venöz tromboembolizmi arttırdığına dair yeterli kanıt yoktur. Progesteron içeren ilaçlar güvenli ve etkilidir (oral, parenteral, rahim içi araçlar) Bir randomize çalışmada intramusküler depo-medroxyprogesteron-asetat (DMPA) alan kadınların daha az ağrılı epizodlara sahip olduğu gösterilmiştir. Östrojen içeren kontraseptifler 2.kuşak ajanlar olarak kullanılabilir. OH'li kadınlarda genel popülasyondaki gibi bariyer metodları güvenli ve etkilidir. Sonuç Orak hücre hastalığı perinatal morbidite ve mortalite yönünden önemli bir risk faktörüdür. Bakım multidisipliner olmalıdır. Riskli çiftler için genetik danışmanlık ve prenatal tanı mutlaka sağlanmalıdır. EVLİLİK ÖNCESİ TARAMA SAYISI 2005 2006 2007 2008 2009 2010 28.261 28.839 30.733 32.016 28.199 24665 2005 26.852 EVLENEN KİŞİ SAYISI 2006 2007 28.296 30.094 2008 28.730 2009 27.696 2010 27.042 TOPLAM TARAMA SAYISI 2006 2007 2008 37.255 36.345 35.255 2009 33.304 2010 34635 2005 - 2005 TAŞIYICI SAYISI 2006 2007 2008 2009 2010 3135 4899 6039 7704 5562 4603 ÇİFT TAŞIYICI 2008 1935 598 2009 644 2010 491 ÇİFT TAŞIYICI SAYILARI ALFA TALASEMİLER DAHİL SAYILARDIR.BUNLARI ÇIKARDIĞIMIZDA TAKİP EDİLEN TOPLAM ÇİFT TAŞIYICI SAYIMIZ 2010 YILI SONU İTİBARİYLE 1150 DİR. TÜRKİYE GENELİ 2002 VERİSİ : 4512 VAKA %57' Sİ TALASEMİ MAJOR %23 'Ü ORAK HÜCRE ANEMİSİ % 11'İ TALASEMİ İNTERMEDİA 2010 YILI SONU İTİBARİYLE TAKİP EDİLEN KALITSAL KAN HASTALIKLARI SAYISI ANTAKYA TALASEMİ HASTALIK ADI SAYISI ORAK HÜCRE HASTALIĞI 977 TALASEMİ MAJOR 203 TALASEMİ İNTERMEDİA 47 Hb H 195 KAYITLI TOPLAM HASTA 1467 HASTA BEBEK SAYISI AİT OLDUĞU YIL SAYISI 2008 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 15 2009 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 14 2010 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 3 2010 YILI SONU İTİBARİYLE TAKİP EDİLEN KALITSAL KAN HASTALIKLARI SAYISI İSKENDERUN TALASEMİ HASTALIK ADI SAYISI SİKLE CELL DİEASE (ORAK HÜCRELİ ANEMİ + ORAK HASTALIKLARI) 397 TALASEMİ MAJOR 66 TALASEMİ İNTERMEDİA 13 HB H 29 KAYITLI HASTA TOPLAM SAYISI 505 HASTA BEBEK SAYISI AİT OLDUĞU YIL SAYISI 2008 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 1 2009 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 1 2010 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 0 Orak Hücre Anemisinde ideal ilaç nasıl olmalıdır? Genel özellikler: Tek ajan, ucuz, oral uygulanan, günlük tek dozda kullanılan Laboratuvar etkinliği: Hb F ve total hemoglobin miktarını arttıran, lökosit ve retikülosit sayısını azaltan, LDH miktarını düşüren Klinik etkinlik: Anemiyi düzelten, hastaneye başvurma sayısını, vazo-oklüzyon ve hemolizi azaltan Hedeflenen tedavi: Tüm yaş gruplarında etkili olan, akut olayları ve kronik organ hasarını önleyen Süreklilik: Rezistans ve tolerans gelişmeyen Yan etkiler: Çok az, kısa süreli ve sınırlı toksisite, geniş terapötik indeks Güvenirlik: Major, kısa süreli toksik etkisi olmayan ve uzun dönem sekel ve komplikasyon göstermeyen Hidroksiüre Hücre döngüsünün S fazına spesifik antineoplasitk bir ajandır. Ribonükleotid redüktaz enzimini inhibe ederek DNA sentezini bozar. Daha matür eritrosit prekürsörlerin gelişimini durdurur ve ihtimalen Hb F sentezi için daha yüksek kapasiteye sahip olan erken eritroid progenitörlerin proliferasyonunu indükler. Hb F üretimi artar (α2γ2) . Hidroksiürenin diğer etkileri: ◦ Nötrofil sayı ve aktivasyonunu azaltır. ◦ Retikülosit sayısı ve retikülosit adezyonunu azaltır, MCV’yi azaltır. ◦ Endotel adezyon moleküllerini (VCAM-1, laminin, thrombospondin) azaltır. ◦ Eritrosit hidrasyonunu ve deformebilitesi arttırır. ◦ Hemoglobin miktarını artırır. LDH ve bilirübin seviyesi düşürür. ◦ NO salınımını arttırır. Hidroksiüre Uzun süreli takip neticesinde çocuklarda mükemmel bir büyüme, normal bir seksüel maturasyon, mortalitede azalma ve yaşam kalitesinde düzelme gözlenmiş. İnfertilite yapıp yapmadığı tartışmalıdır. Eşlerden birinin hidroksiüre kullandığı 94 gebelik olayının hiç birinde teratojenik durum saptanmamıştır. Varılan nokta orak hücreli hastalarda tedavi dozlarında hidroksiüre kullanımının malignite riskini artırmadığı yönündedir.