Transcript Bispektral Indeks Monitörizasyonu

Bispektral İndeks Monitörizasyonu
DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Yrd. Doç. Dr. Ferim Günenç
SUNUM ŞEMASI
 Anestezi Altında Farkındalık
 BİS Ekipmanı ve Çalışma Prensibi
 BİS Kullanım Avantajları
 Uyumsuz BİS Değerlerinin Nedenleri
 Anestezi altında farkındalık, anestezi derinliğinin
yetersizliği sonucu ortaya çıkan bir durumdur
 Görülme sıklığı→ % 0.1-0.2
 Farkındalık açısından yüksek risk grubunda olan
hastalarda → %1-2
 Post travmatik stres hastalığı (%70)
N Engl J Med 2011;365:591-600
Anesth Analg 2010;110:823-8
Anestezi derinliğinin objektif monitörizasyonunu
sağlamak amacıyla
EEG Monitörüne göre;
 Daha küçük, daha ucuz
 Güvenilir
 Ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerinde
kullanılabilecek monitörler geliştirilmiştir
 BIS Monitörü,1985 yılından beri Aspect Tıbbi
sistemleri tarafından geliştirilen kompleks, özel bir
EEG parametresidir
 1996 yılında FDA tarafından anestezinin sedatifhipnotik komponentinin monitörize edildiği bir
cihaz olarak kabul edilmiştir
BIS Sensörü
Monitör
Arabirim
Kablosu
Hasta Arabirim
Kablosu (PIC)
BISx
Bispektral İndeks Sensörleri
BILATERAL
Sensör Yerleşimi
#1:
Fz
#2 :
F3 - Frontal kasın EMG aktivitesi ve topraklama
#4:
F7
#3:
F9, FT9
Numara çevrelerine basılarak sensörlerin iyice yapışması
sağlanmalı
Numaraların bulunduğu dairelere
5 er saniye basılmalı
BİS teknolojisi temelinde birbirini
tamamlayan üç ana unsur vardır
 Bispektral analiz
 BİS işlem yolu
 BİS indeksi
 BİS analiz ile öncelikle EEG sinyallerinin ortalama
genliği ve varyansı hesaplanarak ‘güç spektral
analiz’ ile her bir frekansın gücü tespit edilir
 EEG örnekleri artefaktlardan arındırılır
 Zaman, frekans ve bispektral eksen parametreleri
kullanılarak Bispektral indeks değeri hesaplanır
 Bu değer her 10, 15 ve 30 saniyede bir kaydedilen
EEG kayıtlarından elde edilen verilerle oluşturulur
 BİS indeksindeki dalgalanmalar önlenmekte ve
devamlılık sağlanmaktadır
 Anestezi derinliğinde ani oluşan değişiklikler 5-10
saniye sonra ortaya çıkmaktadır
 Anestezik ilaçlar, EEG üzerindeki değişiklikleri
serebral kan akımını etkileyerek gösterirler
 Anestezi derinliği arttıkça EEG dalgalarının
genliği yükselirken, frekansı azalır
 EEG dalgasının frekans bandı beta → delta
bandına kayar
Anesteziklere EEG yanıtı
Miller’s Anesthesia, ed. Ronald D. Miller (Philadelphia: Elsevier Inc., 2005), p. 1253.
NC
BIS Örnek Uygulama: GA
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
BİS Klavuzluğunda uygulanan anestezi sırasında
hedeflenen hipnoz seviyesine ulaşmak için ilaç
titrasyonu yapılır
 Serebral ve kardiyovasküler depresyona sebep
olabilecek aşırı derin anestezi seviyeleri önlenir
 Anestezinin yüzeyelleşmesiyle oluşabilecek
farkındalık olasılığı azaltılır
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
Daha az ilaç tüketimi
 Daha hızlı uyanma ve derlenme süresi
 Operasyon sonrası bulantı-kusma insidansında↓
 Hastanede kalış süresinde↓
 Hasta memnuniyetinde ↑
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:177–181
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
Myles ve ark, intraoperatif uyanıklılık riski yüksek
2463 hastada, çok merkezli, randomize olarak
gerçekleştirdikleri çalışmalarında
BİS kontrolünde (40-60), inhalasyon ve intravenöz
ajanlarla gerçekleştirilen anestezinin kontrol
grubuna göre uyanıklılık riskini %82 oranında
azalttığı bildirilmiştir
The Lancet 2004; 363: 1757-63
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
 Dünya genelinde maliyetin kişi başına 15-28 $
farkındalık sonrası gelişebilecek post travmatik stres
hastalığının terapi seanslarının ise yaklaşık 2200 $
olduğu
 Yüksek riskli hastalarda BİS monitörizasyonunun
avantaj sağladığı vurgulanmıştır
The Lancet 2004; 363: 1757-63
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
Ekman ve ark
 BİS klavuzluğunda (40-60) genel anestezi
uygulanan 4945 olgu ile
 Serebral monitorizasyon yapılmayan 7826 kontrol
grubu karşılaştırılmış
 BİS uygulanan grupta anestezi altında farkındalık
oranının % 77 daha düşük olduğu tespit edilmiştir
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
 BİS grubunda farkındalık gelişen her iki hastada
4-10 dk BİS’in 60 ın üzerinde seyrettiği saptanmış
 BİS monitörizasyonunun farkındalık önleme
açısından önemi vurgulanmıştır
Acta Anaeshesiol Scand. 2004;48(1):20-6
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
13 merkezde ve 5228 genel anestezi uygulanan
cerrahi hastasında yapılan prospektif randomize
çalışmada, intraoperatif farkındalık insidensinin
 BİS (40-60) eşliğinde TİVA uygulanan hasta
grubunda rutin TİVA uygulaması yapılan hasta
grubuna göre % 78 oranında daha az olduğu
belirtilmiştir
 Bu çalışmada farkındalık tespit edilen 19 hastanın
altısında BİS değerlerinin 19-106 dk süreyle 60’ın
üzerinde izlendiği önemle vurgulanmıştır
Chin Med J 2011;124(22):3664-69
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
Avidan ve ark
6041 genel anestezi uygulanacak farkındalık riski
yüksek hasta grubunda yaptıkları prospektif,
randomize, çok merkezli çalışmalarında;
 BİS (40-60) ve ETAC (MAC= 0.7-1.3) klavuzluğunda
inhalasyon anestezisi uygulanacak olgular
karşılaştırılmış
 Farkındalık oranları
 Kullanılan sedatif, opioid, kas gevşetici ilaç dozları
 Hastane ve yoğun bakımda kalış süreleri her iki
grupta benzer bulunmuştur
N Engl J Med 2011;365:591-600
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
 TIVA uygulaması sırasında BİS monitörizasyonu ile
avantaj sağlanabileceği
 anestezik ajan konsantrasyonu monitörize
edilemediği
 klinik gözlem dışında kullanılabilecek objektif
bir yöntem olmadığı için
 İnhalasyon anestezisinde;
 ETAC monitörizasyonunun objektif, güvenilir bir
yöntem olduğu
 BİS uygulamasının üstünlüğünün olmadığı
belirtilmiştir
N Engl J Med 2011;365:591-600
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
31 çalışmayı içeren meta-analizde BİS-klavuzlu
anestezinin
 Propofol ihtiyacını ortalama 1.44 mg/kg/h
 Volatil anestezik ihtiyacını ort 0.14 MAC
 Ekstübasyon zamanını 2.87 dk
 Derlenme ünitesinde kalış süresini ort 7.63 dk
azalttığı vurgulanmıştır
Cochrane Database Syst Rev 2007; CD003843
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
Onbir çalışmayı ve 1380 günü birlik cerrahi
hastasını içeren meta-analizde
BİS Monitörizasyon klavuzluğunda (40-60)
uygulanan anestezi ile
 İlaç tüketiminin %19 ↓
 Bulantı/kusma insidansının %32 / %38 ↓
 Derlenme ünitesinde kalış süresini 4 dk ↓
Anesthesiology. 2004;101:311-5
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
 BİS İndeks değerleri - Mortalite arasındaki ilişki
ilk olarak Lennmarken ve ark tarafından rapor
edilmiştir
 BİS Monitörü kullanılan 5057 hastada düşük
hipnotik değerlerde (< 45) izlenen her saatin bir
yıllık mortaliteyi % 20 artırdığı belirtilmiştir
Anesthesiology 2003;99:303
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
Monk ve ark
 Non-kardiyak cerrahi uygulanan 1064 yüksek riskli
hasta grubunda, BİS değeri 45 in altında izlenenlerde,
bir yıllık mortalite oranının daha yüksek olduğu
 Bu değerin altında seyreden her saat için
mortalitenin % 24.4 arttığı belirtilmiş
 BİS değerini optimize etmenin önemi
vurgulanmıştır
Anesth Analg 2005; 100:4-10
BİS Monitörizasyonu Kullanım Avantajları
Yoğun bakım hastalarının sedasyon uygulamasında
 Sedatif ilaçların uygun titrasyonu mortaliteyi, YB
da kalış süresini ve maliyeti azaltır
 BİS Monitörü, yüzeyel ve derin sedasyonu,
subjektif yöntemler olan sedasyon skorlamalarına
göre daha hassas değerlendiren objektif bir
yöntemdir
Minerva anestesiol.2006;72:329-36
J Anesth. 2010 ;24(3):394-8
Uyumsuz BİS Değerlerinin nedenleri
BİS algoritması ilk versiyonundan itibaren gelişim
göstermekte ancak hatalı değişkenler
görülmeye devam etmektedir
Hasta takibinde uyumsuz BİS değerlerinin
farkedilmesi ve hatalı ilaç uygulamasının
önlenmesi gerekmektedir
Monitörle ilişkili durumlar
 Ortamdaki gürültü seviyesi, elektrikli cihazlarla
etkileşimler, elektromyografik aktivite → ↑ BİS
 Elektrot empedansının yükselmesi → ↑ BİS
(yanlış yerleşim, yerinden çıkması)
Rev Bras Anestesiol.2009;59:1:99-109
Monitörle ilişkili durumlar
Stabil propofol/remifentanil anestezisi ve rokuronium
bloğu sırasında,
 Sugammadex (n=24)(4mg/kg)(5.dk)→ n=11
↑ BİS 50.1→ 61.7
 Neostigmine (n=24)(50µg/kg)(15.dk)→ n=13
↑ BİS 51.9→ 63.9
** Elektromyografik aktivite → ↑ BİS
** Nöromuskuler blokerler → ↓ BİS
BrJ Anaesth 2012;6:1-5
Anestezik ve diğer ilaçların etkisi
Azot Protoksit
 Zayıf kortikal etkiye sahip → BİS algoritmasınca
tespit edilemez
 %70 konsantrasyon uygulamasında → verbal
uyarıya yanıt alınamadığı halde BİS değişmez
Rev Bras Anestesiol.2009;59:1:99-109
İnhalasyon Anestezikleri
 Halotan uygulaması sırasında BİS değeri, eşit etki
dozlarındaki sevofluran ve isoflurana göre belirgin
olarak yüksek değerlerde seyretmektedir
 BİS Algoritmasıyla halotanın hipnotik etkisinin
tespit edilemediğinin göstergesidir
Rev Bras Anestesiol 2009;59:1:99-109
Opioidler
Etkilerini subkortikal yapılarda gösterirler
EEG de tespit edilemez
 Propofol uygulamasına ilave edilen opioidlerin
BİS değerini etkilemediği
 Ağrılı uyaranlarla oluşabilecek BİS değer artışını
baskılayabildiği gösterilmiştir
 Klinik gözlem önem kazanmaktadır
Ketamin
 Preemptif amaçla, sevofluran veya propofolfentanil anestezisi eşliğinde 0.5 mg/kg ketamin
uygulaması → EEG aktivitesini , BİS↑
 Sedasyon düzeyini artırmak için yüksek ilaç
dozu uygulamasına sebep olabileceği
vurgulanmıştır
Br J.Anaesth 2005; 94: 336–40
Otonom sinir sistemini etkileyen ilaçlar
 β adrenerjik (İsoprotorenol) → BİS ↑
 β antagonistler (Esmolol) → BİS↓
 Deksmedetomidin ve diğer α2 agonistler→ BİS↓
Anormal EEG paterniyle oluşan BİS
değişiklikleri
Beyin fonksiyonlarındaki patofizyoloji sebebiyle
Klinik durum - BİS değerleri uyumsuz olabilir
 Genetik olan ve %5-10 oranında görülen düşük
voltajlı EEG varyantında → BİS↓
 Alzheimer, serebral palsi gibi nörolojik
bozukluklarda → BİS↓
BİS Değerini Değiştirebilen Klinik
Durumlar
Kardiyak debi ve beyin perfüzyonunun azalmasına
sebep olan durumlarda,
 Hipovolemi, Hipotansiyon
 Global veya fokal iskemide (karotis cer),
 Hipotermi
 Hipoglisemi
 Hipoksemi, Hiperkarbi
BİS ↓
SONUÇ
Uyanıklık ve farkındalık insidansında
azalma
(yüksek risk grubu hasta p=0.02)
Uyanıklık ve farkındalık insidansında
azalma (genel hasta populasyonu p<0.05)
Safe-2 Çalışması
B-Aware Trial
0,2%
0,1%
0,0%
82%
77%
1.0%
14
Hasta
2
Hasta
Alışkanlık
Uygulaması
n=7,826
BIS
0.5%
n=4,595
11
Hasta
n=1,238
2
n=1,227
Hasta
0.0%
No BIS
BIS
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48 (1): 20-6.
The Lancet 2004; 363: 1757-63.
SONUÇ
İlaç Tasarrufu
(Gan, 1997; Bannister, 2001; Wong 2002; White 2004; Liu ,2004)
Azalmış PONV (Post-Op
Nausea and Vomitting)
(Nelskya, 2001; Luginbühl, 2003)
Isoflurane
Propofol
Sevoflurane Desflurane
Control
Hızlı Uyanma
(Gan, 1997)
BIS Titrated
Kısa PACU Süresi
(White, 2004)
Standard Practice
Standard Practice
BIS-Titrated
BIS-Titrated
SONUÇ
 Prospektif randomize çalışmalarla avantajları
kanıtlanmış BİS Monitörizasyonunun, genel anestezi
uygulamalarında, özellikle farkındalık riski yüksek
olan hastalarda kullanılma çabası artırılmalıdır
 Ancak tüm monitörizasyonlarda olduğu gibi hatalı
sonuçlar göz önünde bulundurularak klinik izlem ön
planda tutulmalıdır